Tamba Mihaela

Trombembolia pulmonara

Notiunea de trombembolism pulmonary defineste conditia clinica care rezulta din obstructia trombotica a
arterelor pulmonare sau a ramurilor acestora.
Odata ce artera este obstruata, de obicei de unul sau mai multi emboli, nivelul de oxigen din sange  scade iar
presiunea pulmonara creste.
Embolismul pulmonar cauzat de trombi mari poate determina moarte subita, de obicei in 30 de minute de la
aparitia simptomelor. Trombii de dimensiuni mai mici pot determina leziuni ireversibile la nivelul inimii si
plamanilor.
Cauza principala a acestei obstructii o reprezinta un tromb care se formeaza intr-o vena profunda de la
nivelul membrelor inferioare si care circula pana la nivelul plamanului, unde ramane blocat la nivelul unei
artere pulmonare mai mici. 
Peste 95% dintre embolii care cauzeaza embolismul pulmonar se formeaza proximal la
nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare (la nivelul coapsei). Embolii mai pot proveni si de la
nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare - distal - (de la nivelul gambei si labei piciorului), dar si de
la nivelul venelor profunde ale pelvisului sau membrelor superioare. Cu toate acestea numai 20% dintre
embolii de la nivelul coapsei cresc in dimensiuni, se desprind si se deplaseaza spre zone mai proximale. 
Rareori embolii se formeaza in venele superficiale, dar acestia sunt cauze rare ale trombembolismului
pulmonar.
In cazuri exceptionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substante decat trombii: 
- tumori rezultate prin cresterea rapida a celulelor canceroase
- embolie gazoasa (bule de aer in sange rezultate in urma unor traumatisme sau manopere chirurgicale) 
- lichid amniotic rezultat in urma unei nasteri normale sau complicate (exceptional) 
- material infectios 
- grasime, care poate ajunge in circuitul sangvin in urma unor fracturi, operatii chirurgicale,
traumatisme, arsuri grave sau alte afectiuni 
- substante straine cum ar fi: ace de cateter (care se poate rupe in timpul unei operatii), mercur, iod, bumbac.
Prezenta unui tromb la nivelul unei vene profunde a membrelor inferioare si existenta in antecedente a unui
episod de embolism pulmonar, sunt cei mai importanti factori de risc pentru embolismul pulmonar. 
Factorii de risc pentru dezvoltarea trombilor (cheagului de sange) sunt: staza venoasa (fluxul sangvin
incetinit), trombogeneza anormala si traumatismele de la nivelul peretilor vaselor.
Staza venoasa
Trombii se dezvolta mai ales atunci cand circulatia sangvina nu este normala. Scaderea vitezei de circulatie a
sangelui se poate datora: 
- repausului prelungit la pat: dupa operatii, traumatisme sau in cazul bolilor grave 
- sederii pe scaun pentru o perioada lunga de timp, ca in cazul calatoriilor lungi cu avionul 
- paraliziei membrelor inferioare, deoarece picioarele nu mai pot fi miscate fara ajutor.
Trombogeneza anormala
Anumite persoane prezinta o stare in care sangele se coaguleaza prea repede sau prea usor. Aceste persoane
sunt predispuse sa dezvolte trombi mari care se rup si circula spre plamani. Conditiile care pot accentua
formarea trombilor sunt: 
- factorii ereditari (mosteniti): unele persoane mostenesc aceasta tendinta la hipercoagulabilitate care poate
duce la embolism pulmonar
- cancerul
- insuficienta cardiaca
- arsuri grave 
- infectii severe 
- folosirea de contraceptive orale sau alte medicamente care contin estrogen sau hormoni estrogen-like

1
(asemanatori ca structura si functie cu estrogenul) 
- fumatul.
Traumatismele la nivelul peretilor vaselor de sange
Sangele coaguleaza la nivelul arterelor sau venelor mai probabil dupa ce acestea au fost ranite. Afectarea
venelor poate fi cauzata de: 
- interventii chirurgicale mari la nivelul membrelor inferioare, abdomenului sau pelvisului 
- introducerea unui cateter venos central (introducerea unui tub intr-o vena de calibru mare).
Alti factori de risc includ: 
- graviditatea: riscul de a dezvolta trombi la o femeie este crescut in timpul sarciniisi imediat dupa nastere.
- varsta: odata cu inaintarea in varsta creste probabilitatea de a dezvolta trombi (mai ales peste 70 de ani) 
- greutatea: persoanele supraponderale au risc mai mare de a dezvolta trombi 
- nerespectarea tratamentului anticoagulant prescris de catre medic. 
Simptome
Simptomele embolismului pulmonar pot include: 
- dispnee  (senzatia lipsei de aer) aparuta brusc
- junghi toracic aparut subit care se accentueaza la inspir adanc sau la tuse
- tahicardie
- tahipnee 
- transpiratii
- anxietate
- tuse cu cu sputa sangvinolenta (secretie cu sange care provine din caile respiratorii) 
- lesin 
- palpitatii
- semne de soc.
Embolismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat, deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu
acelea ale altor afectiuni, cum ar fi infarctul miocardic, atacul de panica sau pneumonia. De asemenea, unii
pacienti cu trombembolism pulmonar nu prezinta nici un simptom. Exista multe alte cauze care pot
determina simptome identice cu cele din trombembolismul pulmonar. 
Mecanism fiziopatologic
Daca un tromb masiv blocheaza artera pulmonara, circulatia sangvina poate fi complet oprita, determinand
moarte subita. Un tromb mai mic reduce fluxul sangvin si poate determina leziuni
ale parenchimului pulmonar. Cu toate acestea daca trombul se dizolva de la sine, s-ar putea sa nu se produca
mari probleme.
De obicei simptomele trombembolismului apar brusc. Reducerea circulatiei sangvine in unul sau ambii
plamani poate cauza dispnee si tahicardie (cresterea frecventei cardiace). Scaderea nivelului de oxigen poate
determina de asemenea junghi toracic si leziuni ale parenchimului pulmonar. 
Embolismul pulmonar poate regresa fara tratament.
Diagnostic diferential
Urmatoarele afectiuni cardiace pot fi confundate de multe ori cu embolismul pulmonar: 
- infarctul miocardic 
- insuficienta cardiaca sau edemul pulmonar 
- aritmia cardiaca (batai neregulate ale inimii) 
- pericardita.
Alte boli pulmonare pot fi confundate cu embolismul pulmonar: 
- pneumonia 
- cancerul pulmonar 
- pleurezia (colectie de lichid intre cele doua foite pleurale) 
- astmul 
- bronhopneumopatia cronica obstructiva 
- pneumotoraxul (acumularea de aer in cavitatea pleurala cu colabarea partiala sau totala a plamanului).
2
Si alte afectiuni pot fi confundate cu trombembolismul: 
- anevrismul disecant de aorta 
- hiperventilatia (ventilatia excesiva) 
- atacul de panica. 
Embolismul pulmonar poate fi suspectat ori de cate ori apare o sincopa (lesin) fara o cauza evidenta. 
Investigatii
Diagnosticarea embolismului pulmonar este dificila, deoarece simptomele pot fi atribuite altor cauze cum ar fi
infarctul miocardic  sau atacul de panica. 
Diagnosticarea corecta se bazeaza pe o anamneza bine efectuata si pe excluderea altor afectiuni. 
Medicul trebuie informat in privinta simptomelor si a altor factori de risc cum ar fi
antecedente heredocolaterale si fiziologice de hipercoagulabilitate sau operatii recente. Aceste informatii,
combinate cu un examen obiectiv bine efectuat, vor putea conduce la gasirea celei mai bune solutii pantru
diagnosticarea trombozei venoase profunde sau a embolismului pulmonar.
Testele care se efectueaza daca bolnavul acuza lipsa de aer (dispnee) sau junghi toracic sunt: 
- radiografia pulmonara: rezultatul acesteia elimina suspiciunea de cardiopatie dilatativa
sau traumatism pulmonar, conducand la efectuarea altor examinari 
- electrocardiograma (EKG): urmareste activitatea electrica a inimii si poate exclude un posibil infarct
miocardic 
- masurarea gazelor sangvine: scaderea rapida a nivelului de oxigen poate sugera un embolism pulmonar. 
Rezultatele acestor analize initiale pot exclude alte cauze cum ar fi infarctul miocardic si pneumonia. 
Urmatoarele teste care se fac sunt: 
- masurarea D-dimerului: acesta este un test care masoara o substanta care se elibereaza cand trombul se
desprinde; de obicei la pacientii cu embolism pulmonar nivelul D-dimerului este crescut 
- tomografia computerizata: se foloseste adesea pentru diagnosticarea embolismului pulmonar 
- scintigrafia pulmonara de perfuzie: acest test detecteaza un flux sangvin anormal la nivelul plamanilor
dupa injectarea intravenoasa a unui trasor si inspirul unui gaz radioactiv 
- angiograma pulmonara: este cea mai sigura modalitate de diagnosticare a unui embolism pulmonar; ea nu
este disponibila in spitalele mai mici si este mai invaziva decat alte metode de diagnosticare 
- ecocardiograma: acest test detecteaza anormalitatile de marime si functie ale ventriculului drept, care se pot
datora embolismului pulmonar 
- ultrasonografia Doppler: foloseste reflectarea undelor pentru a determina prezenta unui tromb la nivelul
unei vene a membrului inferior 
- rezonanta magnetica nucleara (RMN): poate fi utila in detectarea trombilor de la nivelul venelor profunde
si plamanilor.
Tratament
Tratamentul embolismului pulmonar se bazeaza pe prevenirea unor viitoare episoade de embolism pulmonar
folosind medicamentele anticoagulante: Heparina si Warfarina. Acestea previn cresterea in dimensiuni a
trombilor deja existenti si aparitia altora noi. 
In cazul in care simptomele sunt grave si ameninta viata pacientului este nevoie de un tratament imediat si
agresiv. Tratamentul agresiv poate include medicamente trombolitice care pot dizolva rapid un tromb dar pot
creste de asemenea si riscul unor hemoragii severe. Alta optiune pentru cazurile grave este indepartarea
chirurgicala a trombului, operatie numita embolectomie, dar aceasta procedura se efectueaza doar in unele
spitale mari si creste riscul formarii unor noi trombi care pot cauza alt episod de embolism pulmonar.
Unele persoane pot beneficia de pe urma introducerii unui filtru la nivelul venei cave. Acesta poate impiedica
trombii sa ajunga la nivelul plamanilor. Filtrul este folosit atunci cand nu se pot utiliza anticoagulantele, cand
trombii se formeaza in ciuda existentei tratamentului anticoagulant sau cand exista un risc crescut
de deces daca ar aparea un nou episod de embolism.
Embolismul pulmonar cronic sau recurent
Trombii (cheaguri de sange) care cauzeaza trombembolismul pulmonar se pot dizolva de la sine. Cu toate
acestea, dupa un episod de trombembolism pulmonar creste riscul de recidiva daca nu este instaurat
3
tratamentul. Daca diagnosticul de trombembolism pulmonar este pus rapid, tratamentul cu anticoagulante (de
obicei heparina si warfarina) poate preveni aparitia unor noi trombi. 
Riscul de aparitie al unui nou episod de embolism pulmonar (recidiva) este diferit la celelalte substante
trombogene. Substantele care se resorb cum ar fi aerul, grasimea, lichidul amniotic, nu cresc riscul recidivei
insa cancerul creste riscul aparitiei trombilor. 
Dupa multiple episoade de embolism pulmonar se poate reduce mult fluxul sangvin catre plamani si inima. In
timp aceasta duce la cresterea presiunii pulmonare (creste presiunea in artera pulmonara), insuficienta
cardiaca dreapta si chiar moarte.