2.hemostaza Secundara

FIZIOLOGIE
HEMOSTAZA SECUNDARA
CUPRINS
Hemostaza secundară – date generale
Teste de screening:
- Timpul de coagulare activat
- Timpul de tromboplastină parțială activat – APTT
- Timpul de protrombină – Timp Quick
- Timpul de trombină
-Timpul de reptilază
Teste speciale:
- Teste bazate pe proprietăți vasoelastice ale sângelui –
tromboelastografia, tromboelastometria rotativă
- Testul antifactor Xa
- Mixing studies
- Concentrația factorilor coagulării
Exemple practice

PRINCIPII GENERALE
EFECTORII
•  ZYMOGENII:
ü  enzime sinte2zate hepa2c sub forma inac2va.
ü  Sunt reprezenta2 de: FII, FVII, FIX, FX, FXI. Odata ac2va2, ac2oneaza ca serin
proteaze
ü  FII, FVII, FIX, si FX sunt factorii dependen2 de vitamina K (to2 sufera o modificare
post-‐transla2onala ce consta in carboxilarea unor reziduuri de acid glutamic,
facilitata de vit. K. ) In urma acestei reac2i se creeaza sarcini nega2ve suplimentare
care faciliteaza legarea lor de Ca2+.
•  CO-‐FACTORII:
ü  Se leaga de trombocite si de celulele endoteliale
ü  Servesc drept cofactori pentru reac2ile catalizate de zymogenii ac2va2
ü  Contribuie la amplificarea reac2ei de coagulare
ü  Sunt reprezenta2 de:
ü  FT (factorul Fsular, FIII, tromboplasFna) – se gaseste pe suprafata celulelor
extravasculare, a celulelor din peretele vascular precum si pe micropar2cule
circulante
ü FV si FVIII – Proteine solubile plasma2ce
PRINCIPII GENERALE
•  Hemostaza secundara este o cascada de reactii in lant care duc in final la formarea
cheagului de fibrina.
•  In general transformarea unui factor al coagularii intr-un factor activat presupune

clivarea lui de catre o enzima proteolitica care este factorul precedent din lantul
cascadei coagularii.
•  In cadrul fiecarei etape are loc un proces de amplificare a reactiei de coagulare.
•  Intre cele doua cai de activare, calea extrinseca joaca un rol mai important in
coagulare (deficitul de initiere a caii intrinseci, adica absenta congenitala de Factor
Hageman (FXII) este mult mai putin exprimata clinic prin hemoragii decat cea a
factorilor de initiere a caii extrinseci).
•  Cu toate acestea, este inca neclar de ce o cale extrinseca intacta nu anuleaza lipsa
FVIII, de exemplu.
PRINCIPII GENERALE -‐ EFECTORII
KININOGENII PLASMATICI
-  Proteine cu GM > care contin peptide vasoactive potente (kinine).
-  Plasma umana contine:

-  High molecular weight (HMW) kininogen: contine 1/5 din continutul plasmatic in
kinine.
-  Este cofactor esential in reactiile de activare de contact.
Regiunea carboxi- terminala a moleculei contine o secventa de aminoacizi incarcati
pozitiv (invers decat in cazul celor mai multe proteine plasmatice) ce creaza legatura
cu suprafetele incarcate negativ.
-  Low molecular weight (LMW) kininogen: contine 4/5 din continutul plasmatic in
kinine.
-  Kininele sunt eliberate din kininogeni de catre kalicreina, prin proteoliza
-  Kalicreina poate avea originea in:

-  Plasma: este de 40 de roi mai potenta in eliberarea bradikininei din HMW fata de
LMW kininogen
-  In tesuturi: este la fel de potenta in eliberarea kininei din ambele tipuri de kininogeni
KALICREINA
-  Proteina compusa din 2 lanturi polipeptidice legate prin legaturi disulfidice, un lant
greu de 43 KD si unul usor cu GM intre 33 si 36 KD.
Este o serin-proteaza prezenta in plasma sub forma de prekalikreina, o GPr cu un
singur lant polipeptidic (GM = 85-87 KD), activata de FXIIa (HF).
-  Nivel plasmatic = 2.5 - 4 mg/dL.
Actiunea enzimatica a kalikreinei consta in:

ü Activarea plasminogenul
ü Activarea FXI
ü Producerea de bradikinina din HMWK
In plasma, kalikreina este inactivata de

inhibitori de proteaze plasmatici:
ü C1 - cel mai important
ü Antitrombina III (AT-III)
ü α2-antiplasmina
PAF = PLATELET ACTIVATING FACTOR
-  Factorul activator plachetar este un compus fosfolipidic sintetizat din

fosfatidilcolina in mai multe tipuri de celule stimulate de mediatori ai inflamatiei
sau ai hemostazei (e.g. bazofile, neutrofile, macrofage) sub actiunea PLp-azei
A2 sau de novo (nivelul bazal).
Prin legare de receptorul specific , PAF activeaza PLp-

aza A2 si PLp-aza C citoplasmatice crestere Ca2+
intracelular si activarea Pr-kinazei C.
Are rol de mediator:

in inflamatie
in reactii alergice
in procese non-inflamatorii: degradarea glicogenului,
reproducere, functii cerebrale.
Este un puternic inductor al agregarii plachetare si

actiunea lui e independenta de cea a ADP sau de
metabolismul acidului arahidonic.
FAZELE PROCESULUI DE COAGULARE
Procesul de coagulare
presupune trei etape:
•  INITIEREA (formarea
primelor molecule de
trombina)
•  AMPLIFICAREA
(accelerarea procesului si
formarea cheagului de
fibrina)
•  STABILIZAREA (formarea
cheagului definitiv)
CALEA INTRINSECA
Initierea procesului este datorat unei modificari intravasculare (intrinseci)
1.  Formarea activatorului protrombinei:

•  FXII activat + kininogen (HMW)
•  Activare FXI + Ca2+
•  Activare F IX Activare FX
•  F IX + FVIII + PLp trombocitare +F3
trombocitar
2.  Activarea protrombinei si formarea trombinei:

prin combinarea FXa cu FV si Ca2+
3.  Formarea fibrinei:

•  Faza proteolitica de clivare a
fibrinogenului
•  Polimerizarea fibrinei
•  Stabilizarea fibrinei cu formarea de
legaturi covalente intre molec de fibrina
CALEA EXTRINSECA
Initierea procesului este datorat unei modificari extravasculare (extrinseci)
Presupune distrugerea in intregime a vasului
1.  Formarea activatorului protrombinei:

•  Factorul tisular (=FIII = tromboplastina)
•  Activare FVII
Activare FX
•  Ca2+
2.  Activarea protrombinei si formarea trombinei:

prin combinarea FXa cu FV si Ca2+,
3.  Formarea fibrinei:

•  Faza proteolitica de clivare a fibrinogenului
•  Polimerizarea fibrinei
•  Stabilizarea fibrinei cu formarea de legaturi
covalente intre molec de fibrina
In realitate cele doua cai ac2oneaza SIMULTAN, deoarece orice 2p de injurie distruge sau
altereaza peretele capilarului respec2v.
Orice modificare a celulelor endoteliale poate determina ini2erea coagularii.

ACTIVAREA CAII INTRISECI
•  Faza 1: formarea ACTIVATORULUI PROTROMBINEI

ü  Leziunea endoteliala expune membrana bazala
(in par2cular colagenul din MB) proteinelor din
torentul sanguin.
ü  Colagenul se leaga de FXII (factorul Hageman),

caruia ii modifica conforma2a, transformandu-‐l in
FXII ac2vat (FXIIa).
ü  FXIIa = FXII cu un situs de legare ac2v de FIX.
ü  Prin situsul de legare ac2v al FXIIa se face
legatura cu FXI care devine FXIa.
ü  FXIa ac2veaza FIX, (prin clivare proteoli2ca) iar

FIXa transforma FX in FXa, care este si prima etapa
a caii comune.

•  Faza 2: formarea TROMBINEI

ü combinarea FXa cu FV si Ca2+ determina ac2varea trombinei
•  Trombina este o proteaza ce cliveaza fibrinogenul (format din doua domenii
externe (D) si unul intern (E) legate printr-‐o structura fibrilara.
Prin modificarea conforma2onala
indusa de trombina, sunt exprimate
situsurile ac2ve ale fibrinogenului si se
permite structurii fibrilare formarea
de legaturi intre moleculele de
fibrinogen.
•  Faza 3: formarea FIBRINEI
ü  Faza proteoli2ca de clivare a fibrinogenului

ü  Polimerizarea fibrinei permite formarea
unei structuri fibrilare puternice,
asemanatoare ca rezistenta cu cea a
colagenului: polimerizarea fibrinei se
realizeaza in retea
ü  Stabilizarea retelei de fibrina este favorizata
de FXIIIa care ini2aza formarea de legaturi A.  Polimerizarea in vitro a fibrinei
covalente, aleatorii, intre molec. de fibrina [B-‐D] Imagini de ME cu reteaua de nano-‐fibre a
fibrinei, ce permite reten2a celulelor.
si transformarea retelei intr-‐o structura In [D] reten2a inclusiv a unei fibre musculare
stabila, rezistenta. neteda (SMC) imediat dupa gelificarea fibrinei
int reteaua din mediul de cultura
CALEA EXTRINSECA
Este ini2ata de ac2varea factorului 2sular (FIII) care se poate gasi in diferite
celule, fiind localizat:
ü  intracelular,
ü  la nivelul membranei celulare.
ü  se poate gasi si in lichidul inters22al.
•  FIII poate fi ac2vat de:
ü  Citokinele inflamatorii (inflama2a poate ini2a
cascada coagularii) – mecanism important atat
in sepsis cat si in limitarea focarelor infec2oase
(formarea abceselor.)
ü  Leziunea celulara
ü  Leziunea vasculara ce permite contactul direct
intre sange si lichidul inters22al sau cu
suprafata celulelor pe care se gaseste FIII.
•  FIII ac2vat determina ac2varea FVII
•  FVIIa ac2veaza FX, in prezenta Ca2+.
•  Urmeaza apoi calea comuna a coagularii
FIII (FACTORUL TISULAR, TF)
•  TF = FIII, GPr transmembranara exprimata constitutiv in FOARTE MULTE
TESUTURI: fibroblasti, celule musculare netede vasculare, cerebrale,
cardiace, pulmonare, renale, testiculare si placentare.
•  Atât activarea HEMOSTAZEI cât și a proceselor INFLAMATORII induc

expresia FIII in monocite si in celulele endoteliale:
ü  Stimulii inflamatori (eg,lipopolizaharidele bacteriene din sepsis),
ü  moleculele de adeziune (eg, P-selectina exprimata la nivelul plachetelor activate
si ligandul pentru CD40 exprimat pe leucocitele activate),
ü  citokinele inflamatorii (eg, IL-6 și tumor necrosis factor), si
ü  LDL pot induce expresia TF
•  Microparticulele circulante derivate din monocite (sau alte tipuri de celule)

pot exprima pe suprafata TF.
FIII – FACTORUL TISULAR -‐ TROMBOPLASTINA
Proteina transmembranara care actioneza ca receptor si cofactor pentru FVII.
Odata legat de FIII, FVII este rapid convertit in FVIIa prin mecanisme incomplet cunoscute,
implicand probabil FXa sau alte proteaze decat cele ale cailor coagularii.
Complexul rezultant FVIIa/FT catalizeaza activarea FX si activarea FIX.
•  Factorii Xa si IXa formati pe celulele care leaga FVIIa/FT
au functii distincte in initierea coagularii.
ü  FXa format pe suprafața celulelor ce contin FT

interactioneaza cu cofactorul Va pentru a forma
complexe de protrombinaza si pentru a genera un
nivel scazut de trombina pe celulele care exprima FT.
ü  FIXa activat de FVIIa/FT nu actioneaza pe celulele

care leaga FT si nu joaca un rol semnificativ in
initierea fazelor coagularii. Daca insa apare o leziune
si Tr au aderat langa locul in care se gasesc celule cu
FT, FIXa poate difuza la suprafata si sa activeze Tr.
Poate apoi sa se lege de receptorul specific de
suprafata al Tr, sa interactioneze cu cofactorul lui,
FVIIIa, si sa activeze FX direct pe suprafata Tr.
CALEA EXTRINSECA -‐ INITIEREA

HEMOSTAZA LEZIUNEA VASCULARA
PRIMARA
VasoC

Expunerea colagenului Eliberare FvW din endotelii Ac2vare FIII (FT,
tromboplas2na)
Ca2+
Legare GPr Ia/IIa Legare de R pt FvW
trombocitar de colagen trombocitar FVII FVIIa

Complex FT-‐ FVIIa

Legare fibrinogen de Aderarea trombocitelor la
trombocite colagenul 2sular FX FIX

Aderarea trombocitelor Ac2vare trombocite FXa FIXa
intre ele +
Ac2varea caii acidului FVa, Ca2+
arahidonic = Calea
Formarea cheagului protrombinaza
intrinseca
trombocitar Inositol trifosfat (IP3)
TxA2
Calea

Contr miofibrile Tr Elib gran Tr comuna
CALEA EXTRINSECA/INTRINSECA -‐ AMPLIFICAREA
INITIEREA
LEZIUNEA VASCULARA CALEA INTRINSECA

Hemostaza primara Ac2vare FIII (FT, FXII FXI
tromboplas2na)
FXIIa FIX
Ca2+
FVII FVIIa FXIa Ca2+
PLp

Complex FT-‐ FVIIa FIXa

+
FIX FX FVIII

FIXa FXa
+
FVa, Ca2+, Plp Protrombina (FII)
= Calea
protrombinaza comuna
Trombina (FIIa)

COAGULAREA –
AMPLIFICAREA ŞI CONSOLIDAREA
Trombina produsă în faza de iniţiere este insuficientă pentru formarea reţelei de

fibrină, însă va activa factorii plasmatici V, VIII, XI şi plachetele sanguine.
Factorul XIa converteşte IX la IXa. IXa/VIIIa activează factorul X la suprafaţa
plachetelor activate.
Factorul Xa împreună cu Va şi fosfolipidele plachetare formează protrombinaza
care converteşte protrombina la trombină.
Trombina va activa și mai mult factor XI, amplificându-şi astfel propria activare
(feedback pozitiv).
Rolul trombinei:
•  liza fibrinogenului plasmatic solubil cu formarea monomerilor solubili de fibrină
•  asocierea intermoleculară a monomerilor de fibrină ce formează matricea de
fibrină
Matricea de fibrina este stabilizată de factorului XIII activat tot de trombină.

•  Fibrina stabilă aderă la suprafeţele vasculare lezate.
•  In ochiurile reţelei de fibrină sunt prezente trombocite activate şi eritrocite.
CASCADA COAGULARII in vivo
Evenimentul de initiere este expunerea

factorului tisular (TF) la peretele vasului
lezat.
FT formeaza un complex cu FVIIa, care
catalizeaza activarea FX si activeaza
FIX.
Acest dublu rol al complexului FVIIa/FT
contribuie la amplificarea coagularii in
vivo.
(Modificat dupa Furie B si Furie BC. The molecular
basis of blood coagulation. In Hoffman R, Benz EJ,
Shattil SJ, et al, eds. Hematology, Basic Principles
and Practice, 3rd Edition, New York USA, Churchill
Livingstone, 2001:1785.)
From: Chapter 13. Overview of Hemostasis Pathophysiology of Blood Disorders, 2011
ROLUL CELULELOR IN COAGULARE
Celule implicate in coagulare:
ü  Celule ce exprima TF contribuie

la initierea procesului de
coagulare ce duce la formarea
unei cantitati relativ reduse de
trombina, dar suficiente pentru a
declansa amplificarea procesului
ü  Plachetele – suportul principal al

amplificarii coagularii, prin
legarea factorilor plasmatici de
suprafata PLp a plachetelor
SCHEMA COAGULĂRII

FL= forsfolipide
HMWK= kininogen

cu GM mare

PK = prekalicreina
Retracţia cheagului. Spiculii trombocitelor ac2vate prezente în ochiurile reţelei de fibrină
se contractă şi elimină serul în afara cheagului, crescând asiel rezistenţa acestuia şi
gradul de compactare a fibrelor de fibrină.
CALEA COMUNA
FXa + FVa, Ca2+, PLp = protrombinaza

FXIII
Protrombina (FII) Trombina (FIIa)

FXIIIa
Fibrinogen Fibrina solubila Fibrina insolubila
+
Fibrino pep2de
A si B
FIBRINOLIZA
SISTEMELE DE CONTROL AL COAGULARII
Sistemul antitrombinelor
(antitrombina III)
FEEDBACK-‐ul NEGATIV
Proteina C
Proteina S
Procesul de transformare a
DEGRADAREA CHEAGULUI DE FIBRINA plasminogenului in plasmina

FEEDBACK-‐ul NEGATIV
Sistemul antitrombinelor (antitrombina III):
Trombina stimuleaza ATIII care blocheaza:
ü  Formarea FXa
ü  Formarea trombinei
Obs. Antitrombina III este stimulata de heparina
La pacientii cu deficit de antitrombina III, heparina nu are efect anticoagulant, pentru ca
ii lipseste substratul pe care sa actioneze
Proteina C este
ü  activata de trombina după fixarea trombinei la nivelul unei proteine endoteliale
(trombomodulina) si
ü  inactivata de α1-antitripsina
Proteina S amplifică funcția inhibitorie a proteinei C

ü  Ambele au efecte de blocare a transformarii protrombinei in trombina și de inactivare a
FV și a FVIII ( a cofactorilor plasmatici).
ü  Deficitul de proteina S sau C se traduce printr-o deficienta a feedback-ului negativ si
aparitia unui status pro-coagulant
DEGRADAREA CHEAGULUI DE FIBRINA
Este procesul de transformare a plasminogenului in plasmina:

Plasmina = proteaza ce lizeaza cheagul de fibrina si transforma reteaua de
fibrina in factorii de degradare ai fibrinei
Este inactivata de α2-antiplasmina si, cand aceasta este saturata, de α2-
macroglobulina
Transformarea plasminogenului in plasmina este stimulata:

ü  Direct de trombina
ü  Prin intermediul factorului tisular de activare a plasminogenului
ü  Acesta e activat de factori tisulari
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
1. Teste de screening:
–  Timp de coagulare + (T.C.activat)
–  Timpul de protrombină – Timp Quick
–  Timpul parțial de tromboplastină activat - APTT
–  Timpul de trombină
–  Timpul de reptilază
2. Teste specifice:
–  Teste bazate pe proprietăți vasoelastice ale sângelui – tromboelastografia,
tromboelastometria rotativă
–  Mixing Studies
–  Testul antifactor Xa
–  Concentrația factorilor coagulării
–  Factor XIII
–  Fibrinogen
–  Inhibitori ai factorilor coagulării
INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
CALEA INTRINSECA
XII CALEA EXTRINSECA

XI
TC IX III
aPTT TQ (PT)
VIII VII
X
V
II TT
TR
I fibrinogen
CALEA COMUNA
HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING
1.  TIMPUL DE COAGULARE

2.  TIMPUL DE PROTROMBINA (PT, T. QUICK)
3.  TIMPUL DE TROMBOPLASTINA PARTIAL ACTIVATA (aPTT)
4.  TIMPUL DE TROMBINA si TIMPUL DE REPTILAZA
5.  FIBRINOGENUL
1. TIMPUL DE COAGULARE (TC)
-  Explorează calea intrinsecă a coagulării (activarea de contact).

-  Constă în măsurarea timpului scurs între recoltarea unei probe de sânge
şi coagularea acesteia. Se poate realiza pe lamă sau în eprubetă.
-  Valori normale: 6 – 8 minute.
-  Interpretare: Este un test puţin sensibil, poate fi normal la indivizi cu
deficit moderat al coagulării. Modificări ale TC nu indică ce fază a
coagulării intrinseci este afectată (calea comună, calea intrinsecă pana la
nivelul caii comune) şi nici factorul deficitar.
-  TC prelungit indică:
-  un deficit de factori implicaţi în calea comună (I, II, V, X)
-  un deficit de factori implicaţi în calea intrinsecă (VIII – hemofilia A, IX –
hemofilia B, XI, XII),
-  un deficit plachetar (trombocitopenie, trombocitopatie) sau
-  prezenţa unui inhibitor al coagulării (administrarea heparinei ori a derivaţilor
cumarinici, anticorpi anti-VIII etc.).
TESTE DE SCREENING
1. TIMPUL DE COAGULARE ACTIVAT
Reprezintă timpul necesar coagulării sângelui proaspăt recoltat după adăugarea unor
activatori de contact (caolin, bile de sticlă) care activează calea intrinsecă a coagulării
Se lucrează din sânge venos integral recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticlă (activatori
ai coagulării care activeaza coagularea intrinseca prin FXII).
Nu se recoltează din cateter heparinat sau din linia cu heparină.
Avantaj: Se poate determina la patul bolnavului. V.n.= 70-‐180 sec
Permite:
ü  Monitorizarea terapiei cu doze mari de heparină folosită în chirurgia cardio-plumonară.
În chirurgia cardiopulmonară ținta terapeutică este > 480 sec
Dezavantaj:
ü  Influențat de numeroase variabile – număr și funcție Tr, prezența inhibitorilor coagulării
(lupus anticoagulant), deficit de factori ai coagulării, hemodiluție, temperatura mediului
ambiant, hipofibrinogenemie.
ü  Pentru determinări mai precise în monitorizarea tratamentului cu heparine in doze mari
se folosește testul antifactor Xa.
2. TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)
•  Timpul de Protrombina (PT) masoara calea extrinsica si pe cea comuna.

•  Este un test ce masoara timpul necesar formarii cheagului de fibrina dupa
adaugarea:
ü factorului tisular (FT) (tromboplastina tisulara),
ü PLp si
ü Ca2+
la o plasma decalcifiata si saraca in trombocite.
Valori normale: 12 – 15 secunde.
Se poate exprima si ca indice de protrombina (IP)
IP = (T.Quick martor/ T.Quick pacient) x 100
Valori normale IP: 85-100%
OBS: FT (FIII) este specific de specie. Testul necesita folosirea unui FT recombinant uman
cu un index de sensibilitate internationala = 1.
In vivo – coagularea pe calea extrinsica este inițiată prin legarea factorul

tisular de factorul VIIa à complexul enzimatic VIIa-factor tisular activează
FIX și FX à FXa interacționează cu FVa à complexul protrombinazic
rezultat este suficient pentru a genera o cantitate mică de trombină în
vecinătatea celulelor care exprimă factor tisular.
In vitro – tromboplastina tisulară ce se adaugă la plasma anticoagulată cu

citrat, săracă în trombocite este o mixtură de vezicule fosfolipidice și factor
tisular
factorul tisular fiind absent din plasma normală, trebuie furnizat dintr-o sursă
externă și astfel cascada reacțiilor declanșate în TP este cunscută sub
denumirea de “cale extrinsecă”
HEMOSTAZA SECUNDARA– TESTE DE SCREENING
Valori crescute ale PT semnifica:

•  prezenţa anticoagulanţilor medicamentoşi (heparină, cumarinice).
•  diminuarea sintezei unor factori ai coagulării:
–  afecţiunile hepatice
–  deficitul de vitamină K. Inclusiv in Boala biliară obstructivă – vit. K
(liposolubilă) necesită prezenţa bilei pentru a fi absorbită din intestin.
»  Se administrează vit K și se repetă PT la 24-72 de ore de la
administrare.
»  Dacă PT se normalizează pacientul prezintă deficit de vit K
•  Cresterea consumului factorilor coagularii (CID)
•  prezenţa lupusului anticoagulant
•  un deficit ereditar al factorilor coagulării implicaţi în căile extrinsecă şi
comună (factorul VII, FX şi FV sau ai complexului protrombinazic, FII, F I)

PT este testul de screening pentru calea extrinseca si comuna a coagularii
Indicele de protrombina = [PT al plasmei de control/ PT al pacientului] x 100.

Exemplu:
PT pacient = 24s
PT plasma de control = 12s
Indice de protrombina =
12/24 x 100 = 50%

2.TIMPUL DE PROTROMBINA ALUNGIT
EREDITARE DOBANDITE
§  Cauze ereditare – deficit de Cauze mai frecvente decât cele ereditare
ü  Insuficiență hepatocelulară – PT este afectat mai

factori ai coagulării: devreme și mai sever decât APTT – factor VII are
cel mai mic T1/2, factorii XI și XII au cel mai lung
ü  FII, T1/2
ü  FV, ü  Coagulare intravasculară diseminată
ü  Coagulopatia dilutionala
ü  FVII, ü  Lupusul anticoagulant
ü  FX ü  Deficit de vit. K - PT este afectat mai devreme și
mai sever decât APTT
ü  Boala biliară obstructivă – vit. K (liposolubilă)
necesită prezenţa bilei pentru a fi absorbită din
intestin.
Se administrează vit K și se repetă PT la 24-‐72 de ore de la
administrare.
Dacă PT se normalizează pacientul prezintă deficit de vit K
2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ STANDARDIZARE
Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale
ü  Deoarece PT este influențat de tipul de reactiv și de aparatura folosite (în

funcție de producător) – pt monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale
folosim INR (International Normalised Ratio )
International Normalised Ratio (INR) este raportul intre PT al unei probe test
comparata cu un PT normal (derivat din media log PT normale (LMNPT) a
20 donori sanatosi) corectat ISI.
INR = ( TQpacient/TQmartor ) x ISI
ü ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit în laborator
ü  Valori normale INR: 0,8-1,2

2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ STANDARDIZARE
Valori ţintă pentru un tratament anticoagulant oral eficace:

Ø  Profilaxia trombozei la pacienţi cu fibrilaţie atrială cronică: INR 2-3
Ø  Profilaxie trombembolism pulmonar: INR 3-4
Ø  Valori ale INR > 5 – risc de mortalitate ridicată
Obs. Supradozare anticoagulante orale necesita administrare de vit K sau de
plasmă proaspătă
După inițierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea dozei este

necesară o perioadă de câteva zile până la instalarea efectului anticoagulant la
nivelul dorit – se va determina INR zilnic.
După stabilirea dozei de anticoagulant intervalul între determinări va fi alungit

gradual până la determinarea INR o dată pe lună.
ANTICOAGULANTELE ANTI-‐VITAMINA K
Warfarina si Acenocoumarol inhibita vitamin K reductaza, determinand o

depletie in forma redusa a vitaminei K (vitamina KH2).

-  Cum vitamina K este un cofactor pentru
carboxilarea reziduurilor glutamat ale
regiunilor N-terminale ale factorilor
coagularii dependenti de vitamin K, acesta
inhibiție limiteaza gamma-carboxilarea si
activarea consecutiva a proteinelor
coagulante dependente de vitamina K.
-  Sinteza factorilor II, VII, IX, and X (factorii

dependenti de vitamina K) si a celor
anticoagulanti (proteina C si S) sunt
inhibate ducand la o scadere a nivelului de
protrombina, la scaderea nivelului de
trombina generata si legata de fibrina.
Aceasta reduce trombogenicitatea
cheagurilor.
HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE DE SCREENING
2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ MONITORIZARE TRAT. ANTICAGULANT
Ø  Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale (warfarină și

acenocumarol – Trombostop, Sintrom ) – antagoniști ai vit K (II, VII, X
– vit K dependenți)
ü  După inițierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea dozei

este necesară o perioadă de câteva zile până la instalarea efectului
anticoagulant la nivelul dorit – se va determina INR zilnic.
ü  După stabilirea dozei de anticoagulant intervalul între determinări va

fi alungit gradual până la determinare INR o dată pe lună.
HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE DE SCREENING
2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ MONITORIZARE TRAT. ANTICAGULANT
Factori ce scad necesarul de Factori ce cresc necesarul de

anticoagulante orale anticoagulante orale
Ø  Deficitul de vitamina K prin Ø  Hipotiroidismul
malabsorbție, modificări de dietă,
antibiotice, boală biliară obstructivă
Ø  Polimorfisme genetice
Ø  Hipertiroidismul: ipoteze
Ø  D-tiroxina crește afinitatea
warfarinei pentru receptorii
hepatici
Ø  scade sinteza de fact de cg
dependenti de vit K
Ø  crește catabolismului fact de cg
depemdenti de vit K
Ø  Insuficiența hepatică (deficit de

factori ai coagulări)
3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)
Reprezintă un test funcțional ce explorează calea intrinsecă, inclusiv calea comună

(VIII, IX, XI, XII, fibrinogen, II, V, X), independent de funcția plachetară
ü PTT – timpul de coagulare in absenta activatorului.
Dezavantaj: activarea nu e standardizata
ü aPTT – timpul de coagulare in prezenta activatorului
Măsoară timpul necesar coagulării:

Plasmă săracă în trombocite + fosfolipide + activator al căii
intrinseci (siliciu, caolin) + calciu
•  VN: 20-39 sec
•  După recoltare prin venopunctură, proba de sânge se
trimite la laborator în maxim 1h à în cazul întârzierii,
poate rezulta o falsă alungire a APTT datorită degradării F
VIII
In vivo – sistemul de contact este implicat

atunci când sângele interacționează cu o
suprafață străină

-  FXII se leagă de suprafețe încărcate
negativ (caolin, dextran sulfat,
sulfatide) à are loc autoactivarea FXII
à FXIIa acționează asupra

prekalicreinei si a FXI à kalikreina si

FXIa
-  Kalicreina clivează kininogenul cu
greutate moleculară mare eliberând
bradikinina și kininogen activat
In vitro – activarea este realizată prin adăugarea unei “tromboplastine parțiale”,

compusă doar din fosfolipide (nu conține factorul tisular, ca în “tromboplastina
completă”) și a unui activator de suprafață (silica)
-  Calciul adăugat are rolul de a satura citratul prezent în probă, pentru a se putea
desfășura coagularea
•  Termenul de ’tromboplastina' in acest test se refera la formarea unui complex

format din diferiti factori ai coagularii plasmatici care transforma protrombina in
trombina si formeaza apoi cheagului de fibrina.
•  Termenul de ’timp de tromboplastina partial activat (APTT)' deriva din forma

originala a testului in care numai concentratia de fosfolipide era controlata (iar
cea de activator de suprafata nu era controlata)
•  Termenul 'partial’ semnifica si faptul ca PLp sunt prezente dar nu este prezent si
factorul tisular.
APTT: False modificari
- scurtare: În reacțiile de fază

acută (inflamație) => cresc FVIII și
fibrinogen =>
falsă scurtare/normalizare a APTT
- prelungire: Ht> 55% => in

volumul de sânge recoltat,
cantitatea de plasmă e mai mică
decât în mod normal =>
concentraţia citratului e mai mare
=> nu tot citratul e neutralizat de
cantitatea standard de CaCl2
adaugată probei =>APTT alungire
falsă.
PRELUNGIREA REALA A APTT
Cauze ereditare Cauze dobândite

Deficit al factorilor coagulării implicați Sunt cele mai frecvente cauze
în calea intrinsecă și comună – •  Insuficiență hepatocelulară
deficit de: •  Deficit de vit K (II, IX, X)
•  Kalikreina, •  CID
•  High Molecular Weight Kininogen •  Lupus an2coagulant – inhibitor al
•  Factori XII, XI, coagulării
•  F IX (Hemofilia B), •  Terapie cu inhibitori ai coagulării
•  FVIII (Hemofilia A), ü  Heparină
•  FX, V, II si
•  Fibrinogen
APTT ALUNGIT
•  PAS I. Se verifica tehnica de recoltare – prea puțin sânge recoltat,

coagularea probei, timp îndelungat de la recoltare (> 4 ore)
•  PAS II. Contaminare cu heparină – TEST DE NEUTRALIZARE
HEPARINĂ
•  PAS III. Investigarea funcției hepatice & a deficitului de vitamina K
•  PAS IV. TEST DE PREZENȚĂ A INHIBITORILOR COAGULĂRII (ex.
lupus anticoagulant)
•  PAS V. TESTE PREZENȚĂ DEFICIT FACTORI AI COAGULĂRII
TEST DE NEUTRALIZARE HEPARINĂ
•  Contaminarea probelor cu heparină este o cauză frecventă a alungirii

neașteptate a APTT la pacienții care nu primesc terapii cu heparină.
•  Poate fi folosit și pentru pacienții tratați cu heparină care necesită
efectuarea de teste de coagulare ce pot fi influențate de această
terapie.
•  Se lucrează proba cât mai repede posibil (maxim 1 oră de la recoltare).
Se determină APTT înainte și după tratarea probei cu heparinază.
•  Heparinaza degradează atât heparina nefracționată cât și heparinele
cu greutate mică.
•  Dacă după tratarea cu heparinază, APTT se micșorează, dar rămâne
alungit semnifica prezenta concomitenta și a unei tulburari de
coagulare.
APTT - Monitorizarea terapiei cu heparină
Heparina – amestec heterogen de fragmente polizaharidice cu greutăți

moleculare diferite dar cu activitate biologică similară
-  fragmentele mai mari își exercită efectul anticoagulant interacționând cu

antitrombina III pentru a inhiba trombina
-  ATIII, principalul anticoagulant al organismului, inactivează trombina și inhibă
activitatea FXa
-  Fragmentele de heparină cu greutate moleculară mică inhibă activitatea
FXa
-  Complicațiile hemoragice se asociază în general cu tratamentul cu

molecule de heparină mari, cu greutate moleculară mare
MECANISMUL DE ACTIUNE AL HEPARINEI
Antitrombina este cunoscuta si sub numele de cofactor al heparinei.
Dupa legarea de GLp de pe suprafata celulelor endoteliale sau de heparina,
antitrombina isi modifica conformatia si devine un inhibitor de serin proteaze
(serpin) care inactiveaza nu numai trombina dar si alti factori cum ar fi FXIIa,
FXIa, FIXa si FXa. Antitrombina epureaza astfel plasma de factorii de
coagulare, pe masura ce acestia se formeaza.
Legarea heparinei de
antitrombina induce modificari
conformationale ale acesteia
care o fac sa se lege mai
puternic de trombina
ü  Dozele mici de heparină subcutanată (profilaxie, 5000 UI 2-3 ori/zi) nu

necesită monitorizare deoarece nu influențează APTT – se monitorizează Tr –
pentru a constata ca nu a aparut trombocitopenia indusă de heparină.
ü  Dozele mari de heparină - din 6 în 6 ore în prima zi, apoi o dată pe zi dacă
se atinge intervalul terapeutic al APTT; la 6 ore după orice modificare a
schemei terapeutice.
ü APTT terapeutic - de 1,5 - 2,5 ori mai mare decât valoarea medie normală
ü Heparinele cu greutate mică nu influențează APTT.
ü Doze foarte mari de heparină (intervenții cardiovasculare) - APTT >150 sec -

nu mai poate fi folosit pentru monitorizare terapie (nu se mai coagulează
sângele la acest test) – se folosește timpul de coagulare activat.
ü  Rezistența la heparină – APTT nu crește conform așteptărilor:

– Păstrarea plasmei mai mult de 4 ore la temperatura camerei
-
scurtare falsă a APTT - Tr eliberează factori plachetari care
neutralizează heparina.
– Reacție de fază acută (crește factor VIII, iar proteinele de fază acută
neutralizează heparina) - TEST HEPARINĂ - ANTIFACTOR Xa
MEDICATIA ANTICOAGULANTA
SEDIUL ACTIUNII IN CASCADA COAGULARII
TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT) MODIFICAREA IZOLATA
Modificare
Interpretare
APTT
APTT izolat Deficite unice sau combinate ale FXII, XI, IX si VIII.
prelungit APTT poate fi normal daca deficitul acestor factori este mic. In general factorul
deficient trebuie sa fie < 20-‐40% din v.n. pentru prelungirea APTT
Deficitul de factor de contact e.g. pre-‐kallikreina
Deficit dobandit de inhibitori de factori de coagulare -‐ cel mai frecvent impotriva FVIII
sub forma de autoan2corpi [e.g. Haemophilie A dobandita) sau aloan2corpi (la
indivizi cu Haemophilia A severa dupa expunere la FVIII exogen (e.g. u2lizare de
concentrat de FVIII pentru tratarea sangerarii). Inhibitorii altor factori ai coagularii
sunt rari.
Lupus an2coagulant [LA] -‐ un LA 2nteste PLp si poate duce la o prelungire izolata a
APTT. Desi si PT necesita PLp, concentra2a de PLp ai reac2vilor
pentru PT este mare si frecvent neutralizeaza LA, facand ca PT sa nu fie prelungit.
Scurtarea APTT Un raspuns de faza acuta cu nivele foarte ridicate de FVIII.
Dificulta2 in colectarea probelor ce duc la ac2varea coagularii in tub.
MODIFICAREA CONCORDANTA PT SI APTT
Modificare APTT Interpretare
APTT prelungit Deficitul de vitamina K

+ Boala hepa2ca prin:
PT prelungit 1. Malabsorp2a vit. K cu scaderea γcarboxilarii factorilor de coagulare
dependen2 de vit. K
2. Scaderea sintezei factorilor coagularii
3. Disfibrinogenemia dobandita datorita modificarilor in con2nutul de acid sialic
al fibrinogenului. (asemanator "fibrinogenului fetal”).
Inhibitori direc2 ai trombinei incluzand Hirudin, Argatroban si Dabigatran.
CID -‐ prin consumul factorilor de coagulare
Transfuzie masiva de sange ce duce la coagulopa2e dilu2onala
La pacien2i in tratament tromboli2c, APTT poate fi prelungit prin reducerea
nivelului de fibrinogen.
In deficitele mul2ple ale factorilor coagularii APTT e prelungit la reduceri < ale
nivelului factorilor.
Deficitul combinat de factori ai coagularii s e.g. Factorii V si VIII
Deficitul factorilor caii comune -‐ FV, FX, FII si Fibrinogen.
DIFERENTIERE
INVESTIGARE CALE
EXTRINSECA
INTRINSECA
Timpul de ac2vare par2ala a
tromboplas2nei (aPTT) este
prelungit in anomalii ale tuturor
factorilor de coagulare mai pu2n
FVII.
Timpul de protrombina (PT) este
prelungit de anomalii ale F V, VII,
X, protrombinei (factor II) si
fibrinogenului.

Factorii II (protrombina), VII, IX,si
X sunt factori ai Cg dependen2
de vitamina K.
Deficitul de vitamina K se
traduce prin alungirea ambilor
2mpi de coagulare.
MODIFICAREA DISCORDANTA PT SI APTT
Modificare APTT Interpretare
Heparina nefrac2onata [UFH]: UFH prelungeste semnifica2v

APTT dar PT de obicei e pu2n prelungit. In cazurile de
Cresterea APTT±
hipercoagulabilitate cu UFH, PT va fi prelungit.
Prelungirea PT
AC an2PLp [PT poate fi prelungit (rareori) pentru ca exista o
concentra2e mare de PLp in reac2vii PT ]
Warfarina -‐ APTT poate fi doar prelungit cu cateva secunde la
Prelungirea PT ± pacien2i care sunt stabil an2coagula2 cu warfarina -‐ dar la
Prelungirea APTT pacien2i care au o doza prea mare APTT poate fi semnifica2v
prelungit.
Interpretarea PT si aPTT

PT lung / aPTT =N. PT= N / aPTT Lung PT Lung / aPTT Lung
Nivel scazut de factori VIII, IX,
Nivel de FVII scazut Factor V sau X scazut
XI, sau XII
Nivel scazut de fibrinogen sau
Disfibrinogenemie usoara Lupus an2coagulant
protrombina
Tratament cu heparina Hematocrit crescut (policitemie)
Prekallikreina (PK) scazuta sau

Deficit de vitamina K
(HMWK) crescut
Tratament cu warfarina
Boala hepa2ca
An2coagulante
Coagulare intravasculara
diseminata
Transfuzie masiva de sange
SEVERITATEA MODIFICARILOR FACTORILOR DE COAGULARE
INVESTIGATA PRIN
PT si APTT
Cele doua teste de screening a

coagularii ofera informa2i privind
existenta unei modificari la nivelul
factorilor coagularii

DAR:

•  2 pacien2 cu aceleasi valori ale
acestor teste pot avea riscuri
foarte diferite de hemoragie
•  Valorile normale NU elimina
riscul de hemoragie
4.TIMPUL DE TROMBINA
•  Explorează formarea fibrinei sau prezenta inhibitorilor coagularii => “scurtcircuitarea”
tuturor căilor coagulării, până la activarea fibrinogenului
•  Presupune numai adaugarea de trombina la plasma pacientului (saracita in trombocite) si
CaCl2.
•  Trombina clivează fibrinogenul eliberând fibrinopeptide și convertindu-l la fibrină

Valori normale: 15 – 20 secunde.
1. Este prelungit de:
ü  Md anticoagulanta: activarea
antitrombinei indusă de heparină
ü anomalii calitative sau cantitative ale
fibrinogenului ereditara sau – mai
frecvent – dobandita (B.hepatice, CID,
neoplazii, terapie trombolitica)
ü Prezenta de paraproteine in ser, in
amiloidoza - interfera formarea fibrinei
2. Este crescut în stări de hipercoagulabilitate cauzate de scăderea heparinei fiziologice.

4.TIMPUL DE TROMBINA
•  TT este foarte sensibil la prezența heparinei, putând detecta doze mici de

heparină.
Ø  Nu este insa standardizat pentru monitorizarea terapiei cu heparină
TT prelungit mixare cu un volum egal de plasmă normală
TT amestec alungit TT amestec normal
hipofibrinogenemie
Prezenta de heparina sau disfibrinogenemie
4. TIMPUL DE REPTILAZA
Explorează formarea fibrinei, fiind o varianta modificata a 2mpului de trombina.

•  Modificarea consta in inlocuirea trombinei cu rep2laza
•  Rep2laza, enzima izolata dintr-‐o specie de serpi, cliveaza direct fibrinogenul
eliberand fibrinopep2dul A (FpA) care genereaza fibrina, nefiind influentata
de inhibitorii trombinei.
•  In contrast, trombina cliaveaza atat fibrinopep2dul A cat si fibrinopep2dul B

din fibrinogen pentru a genera cheagul de fibrina.
•  Testul nu este influentat de heparina sau an2trombina.
•  Valori normale: 15-20 sec

DIFERENTIEREA INTRE TIMPUL DE TROMBINA SI TIMPUL DE REPTILAZA

Thrombin Time RepFlase Time
Presence of unfrac2onated heparin ↑ Normal
May show some
Presence of LMWH Normal
prolonga2on
Presence of direct thrombin inhibitors ↑ Normal
Warfarin Normal Normal
Decreased/absent fibrinogen ↑ ↑
Dysfibrinogenaemia ↑ ↑
DIC ↑ ↑
Liver disease ↑ ↑
Heparin-‐like an2coagulants ↑ Normal
Paraproteinaemias ↑ ↑
Thromboly2c therapy ↑ ↑
Neonate ↑ ↑
Amyloid ↑ ↑
Hyperfibrinogenaemia ↑ ↑
Hypoalbuminaemia ↑ ↑
5. FIBRINOGENUL PLASMATIC
Valori scăzute ale

fibrinogenemiei Valori crescute ale fibrinogenemiei
ü  afecţiuni hepa2ce (scade in stadii tardive) ü  inflamaţii/infecţii acute,
ü  coagulopa2e de consum
ü  sarcină,
ü  malnutriţie,
ü  accident vascular cerebral,
ü  deficit congenital de fibrinogen (homo sau
heterozigo2); la cei heterozigo2 sangerarile ü  infarct miocardic acut,
sunt rare ü  arteriopa2e,
ü  heterozigoți – hipodisfibrinogenemie – risc
moderat de sângerare și de tromboze ü  neoplazii,
venoase (avorturi spontane recurente)– ü  trauma2sme etc.
formarea de fibrină cu rezistență crescută la
fibrinoliză.
Fibrinogen <100 mg/dL = tendință la
sângerare Valori normale: 200 -‐ 400 mg/dL

Fibrinogenul:
TOP –
polypep2de
organisa2on of
fibrinogen.
BOTTOM -‐
domain
organisa2on of
fibrinogen.
Fibrinogenul = GPr mare compusa din 3 perechi de polipeptide: 2 Aα, 2 Bβ si 2γ legate intre ele
prin 29 de legaturi S-S. Polipeptidele sunt orientate in asa fel incat toate cele 6 capete N-terminal
sa se intalneasca pentru a forma domeniul E central.
2 regiuni ale capetelor α helix-urilor se intind de fiecare parte a domeniului E; fiecare consta intr-
un peptid Aα, unul Bβ si unul γ. Fiecare capat se termina in domeniul globular D ce cuprinde
capetele C-terminale ale Bβ si γ, si o parte a Aα. Capatul C-terminal al Aα protruzioneaza din
fiecare domeniu D ca o catena lunga; aceste protuberante Aα pot interactiona intre ele si cu
domeniul E in timpul legarii incrucisate a cheagului de fibrina.
Capetele N-terminale ale Aα si Bβ sunt clivate de trombina transformand fibrinogenul solubil in
gelul de fibrina. Odata clivate din fibrinogen, capetele N-terminale sunt cunoscute sub numele
de fibrinopeptid A (de la lantul polipetidic Aα) si fibrinopeptid B (de la polipeptidul Bβ).
NIVELUL FIBRINOGENULUI INTERPRETARE

CID prin consumul factorilor de coagulare
Boala hepa2ca avansata prin scaderea sintezei
Disfibrinogenemie: Cresterea con2nutului de acid sialic
Transfuzie masiva cu coagulopa2e dilu2onala
Fibrinogen -‐ nivel scazut in:
Deficiente mostenite e.g. Hipofibrinogenemia,
afibrinogenemia si disfibrinogenemia [scade atat nivelul
cat si ac2vitatea fibrinogenului]
Dupa terapie tromboli2ca
In unii pacien2 in tratament cu asparaginaza
Odata cu inaintarea in varsta
Femei, sarcina, contracep2e orala
Fibrinogen -‐ nivel crescut in: Post-‐menopauza
Reac2i de faza acuta
Neoplazii diseminate [poate fi si scazut prin CID ]
MODIFICARI ALE TESTELOR DE SCREENING
Nr de plachete PT APTT TT Fibrinogen

Normal Normal Normal Normal Normal
Normal ↑ Normal Normal Normal
Normal Normal ↑ Normal Normal
Normal ↑ ↑ Normal Normal
↓ ↑ ↑ ↑ ↑
↓ Normal Normal Normal Normal
Nr de
PT APTT TT Fibrinogen Interpretare
plachete
Normal Normal Normal Normal Normal Profil normal
Deficit de FXIII
Deficit usor de FvW
B. calita2va a plachetelor
B. tesut conjunc2v e.g. Ehlers Danlos
Deficit usor al factorilor de coagulare
Normal ↑ Normal Normal Normal Deficit FVII, lupus an2coagulant
Normal Normal ↑ Normal Normal Deficit FVIII, FIX, FXI sau FXII
Boala vW -‐ daca FVIII este redus
Lupus an2coagulant (rar poate determina si
prelungirea PT sau poate asocia
trombocitopenia).
Nr de plachete PT APTT TT Fibrinogen InterpretaFon
Deficit al caii comune ex. Deficit FII, FV, FX

Deficit mul2plu al factorilor de coagulare e.g.
Deficit combinat de FV si FVIII
Normal ↑ ↑ Normal Normal Warfarina sau antagonist de vit K
Deficit de vit K sau muta2e a unei gene ce
codifica enzime cheie in metabolismul vit K
rar in Lupus an2coagulant
CID
Transfuzie masiva (deficit dilu2onal +
trombocitopenie dilua2onala)
↓ ↑ ↑ ↑ ↑
Boala hepa2ca (in care sinteza fibrinogenului
este pastrata dar fibrinogenul este
disfunc2onal)
Nr de
PT APTT TT Fibrinogen Interpretare
plachete
↓ Normal Normal Normal Normal B. primara a plachetelor e.g.PTI.
Volumul plachetar mediu = Mean Platelet Volume [MPV] poate fi u2l in
dg diferen2al:
•  MPV crescut in distruc2i periferice (PTI)
•  MPV scazut in insuficienta medulara

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE SPECIFICE
1. Trombelastografia
2. Concentrația factorilor coagulării
3. Testul an2factor Xa
4. Factor XIII
5. Fibrinogen
6. Kininogen cu greutate moleculară mare
7. PrekalicreinaMixing Studies
8. Mixing studies
9. Inhibitori ai factorilor coagulării
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
1. TROMBOELASTOGRAFIA, TROMBOELASTOMETRIA
ROTATIVĂ
-  afișează grafic modificările vâscoelastice ale cheagului, pe măsură ce se

dezvoltă și se dizolvă
-  parametrii măsurați includ:
-  timpul de închegare,
-  cinetica cheagului,
-  fermitatea cheagului,
-  amplitudinea,
-  forța maximă și
-  liza cheagului
-  aceste teste se efectuează din sânge total și se pot realiza la patul bolnavului
-  Investighează coagularea în ansamblu, inclusiv funcția plachetară și fibrinoliza
2. FACTORII COAGULARII
Indicatii:
-  Deficit ereditar izolat al unui factor al coagulării este rar, cel mai
frecvent pacienții prezintă deficite multiple dobândite – afecțiuni
hepatice, CID, prezența de inhibitori ai coagulării, etc
-  În general pacienții cu deficit ereditar de factori ai coagulării sunt heterozigoți
si au o simptomatologie ușoară – moderată
-  Se efectuează după ce s-‐au efectuat mixing studies
-  Pentru ca APTT sau PT să se alungească este necesar un deficit izolat al unui
factor al coagulării > 55% sau deficite mul2ple.
2 tipuri de teste de deficit cantitativ și calitativ (au rezultate similare):

-  metode bazate pe PT și APTT
-  testele imunologice (bazate pe Ag).
În deficite calitative ale factorului studiat – testele PT sau APTT sunt

scăzute iar cele imunologice normale
2. FACTORII COAGULARII
Determinarile se realizeaza:

-  evitand contaminarea cu heparină – rezultate fals nega2ve prin inhibarea
factorilor II, X, IX, XI și XII.
-  in plasma săracă în Tr care se păstrează maxim 2 ore de la recoltare (factor VIII
se degradează rapid la temperatura camerei).
-  Se amestecă plasma pacientului cu o plasmă deficitară în factorul de măsurat –
se efectuează PT sau APTT al amestecului -‐ se compară cu o curbă standard.
Pentru:
-  FVIII, FIX, FXI, FXII – test 2p APTT
-  FII, FVII și FX – test 2p PT
-  FV – atât PT cât și APTT.
Evaluare:
-  Nivelul unui factor se exprimă în procente -‐ Normal 100% (1 U/ml) pentru fiecare
factor.
-  Caracterul ereditar se stabilește prin determinări efectuate la rudele
pacientului.
3. TESTUL ANTI-‐ FACTOR X
-  Heparinele cu greutate mică au raspuns terapeutic predictibil în funcție de doză

de aceea nu necesita monitorizarea terapiei.
-  heparina cu greutate moleculară mică (LMWH – low molecular weight
heparine) nu modifică APTT semnificativ
-  monitorizarea terapiei cu heparină cu greutate mică este necesară în:

-  Insuficiența renală (scade clearence-ul medicamentului),
-  sarcină (crește necesarul în trim III),
-  copii, mai ales nou născuți,
-  obezitate, subnutriție,
-  folosire îndelungată,
-  Dacă există un risc crescut de sângerare sau tromboză.
-  nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei de profilaxie a trombozei

venoase profunde
3. TESTUL ANTI-‐ FACTOR X
Principiu: Plasmă FXa în can2tate an2trombină în

săracă în Tr + cunoscută + can2tate cunoscută
La un pacient în tratament anticoagulant – heparina va lega antitrombina și va

inhiba Xa.
•  Cantitatea de Xa care rămâne în plasmă este invers proporțională cu
cantitatea de anticoagulant prezentă în plasmă.
•  Dacă pacientul are deficit de antitrombină - testul nu este afectat deoarece
se adaugă antitrombină în exces.
Dacă probele nu sunt livrate imediat, trombocitele eliberează factori plachetari

ce neutralizează heparina nefracționată sau heparina cu greutate mică.
Valori test:
-  Pacient fără terapie anticoagulantă: 0 U/ml
-  Terapie cu heparină tromboză venoasă: 0,3-0,7 U/ml
FXIII
FXIII plasmatic este un heterotetramer (FXIII-A2B2).
Subunitatea A este produsa in special in maduva si
se gaseste in megakariocite, trombocite, monocite,
macrofage si placenta iar subunitatea B in ficat.
FXIII plasmatic este convertit in FXIIIa de catre

trombina prin indepartarea a 37 de reziduuri de
aminoacizi.
In a doua etapa, in prezenta Ca2+ si a fibrinei sunt

indepartate subunitatile B.
Subunitatea A2 activata va cataliza cros-linkarea La pacientii cu deficit de FXIII:

fibrinei sau a altor proteine din plasma si din zona PT, APTT, nivelul fibrinogenului,
subendoteliala, inclusiv fibronectina, FvWillebrand, numarul de Tr si TS sunt normale.
vitronectina, colagenul, FV, trombospondina PAI-1.
Deficitul sever (FXIII circulant <1% din valoarea

normala) se insoteste de hemoragii severe.
3. FACTOR XIII
Dozare cantitativă și calitativă a factorului XIII

-  XIIIa – stabilizează cheagul fibrino-
plachetar
-  Nu influențează APTT și PT pentru ca
acționează după formarea fibrinei
Testul de liza a cheagului: solutie de acid

monocloracetic 1% sau uree 5M va liza
cheagul daca nu exista FXIII sau daca acesta e
< 1% din v.n)
Test cantitativ fotometric sau fluorometric.
Modificari patologice:
Indicatie: La pacienți cu APTT, PT și panel von -  Deficit ereditar – rar - tendință la
Willebrand normal dar cu tendință la sângerare (bont ombilical, etc),
sângerare. avorturi.
-  Deficit dobîndit – afecțiuni hepatice
(FXIII are T1/2 10-12 zile), CID, LES,
leucemii, boala inflmatorie intestinala.
4. MIXING STUDIES
- Utile pentru stabilirea etiologiei valorilor crescute ale APTT sau PT
- plasmă săracă în trombocite obținută cât mai rapid de la momentul

recoltării - maxim 4 ore
- APTT alungit - inițial se efectuează un test de neutralizare a heparinei
- plasma pacientului se mixează cu un volum egal de plasmă normală

și se reefectuează APTT pentru amestec
4. MIXING STUDIES
-  Plasma pacientului (saraca in Tr.) este amestecata cu plasma normala [raport

1:1]
-  Poate permite distinctia intre deficitul unui factor de coagulare si un inhibitor al

coagularii (stabileste etiologia valorilor crescute APTT sau PT).
-  Un amestec care NU corecteaza APTT in 3-4s semnifica:
-  prezenta unui inhibitor al coagularii e.g. un AC dobandit impotriva FVIII
-  prezenta unui AC anti PLp e.g. un lupus anticoagulant.
-  In practica, in laboratoarele moderne, studiile de mixica au fost inlocuite cu

masurarea nivelului factorilor coagularii sau screening-ul pentru lupus
anticoagulant.
4. MIXING STUDIES
- APTT amestec normal – deficit de

factor de coagulare ce a fost suplinit prin
plasma normală –> sunt indicate teste
de identificare a factorului/factorilor
afectați
- APTT amestec alungit – prezența

unui inhibitor al coagulării –> cel mai
frecvent lupus anticoagulant sau
substanță medicamentoasă
4. MIXING STUDIES
Explorarea APTT alungit inițial testul de APTT se men2ne

neutralizare a heparinei prelungit
Mixing: amestec cu plasma normala +

reefectuare APTT
APTT amestec normal și APTT amestec alungit APTT amestec normal,
rămîne normal după dupa incubare devine
incubare 2mp de 2 ore alungit
lupus an2coagulant
medicament inhibitor al FVIII

teste de iden2ficare a
factorului/factorilor
afectați test de iden2ficare a
inhibitorului
INHIBITORII COAGULARII
EVALUAREA TROMBOFILIEI
TESTAREA ANTITROMBINEI
TESTAREA PROTEINEI C
TESTAREA PROTEINEI S
ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI
FACTORUL V LEIDEN

ANTICOAGULANTII -‐ CLASIFICARE
Ø  Naturali:
–  Fiziologici:
•  Antitrombina
•  Proteina C
•  Proteina S
–  Patologici:
•  Anti-fosfolipidele (AntiPLp) ex: Lupus anticoagulant.,
AC anti cardiolipina
Ø  De sinteza: (Medicamente)
–  Heparinele
FACTORII DE RISC PENTRU TVP SI EP
•  Obezitate
•  Imobilizare prelungita, Interventii chirurgicale, Spitalizare prelungita,
Traumatism
•  Zboruri de lunga durata
•  Fumat
•  Inaintarea in varsta (riscul se dubleaza pentru fiecare decada)
•  Sarcina
•  Boli cronice
•  Insuficienta cardiaca congestiva
•  BPOC
•  Cancer
•  Boala inflamatorie a tubului digestiv: (B. Crohn, colita ulcero-hemoragica)
•  Lupus eritematos sistemic si alte boli autoimune
•  Boli mieloproliferative
•  Tratament hormonal, Contraceptive, Tratament de substitutie la menopauza
•  Alte boli ereditare sau dobandite ale coagularii
ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI
AC Antifosfolipidici (AC- APLp) afecteaza coagularea prin:
1.  prelungirea testelor de coagulare PLp dependente: e.g. APTT in vitro
DAR
2.  in vivo pot promova tromboza (sindromul Antifosfolipidic [APS]).
Pot fi total asimptomatici sau pot provoca tromboze.
Determinarea lor e importanta pentru ca:
-  pot explica avorturile spontane de prin trimestru.
-  pot explica alungirea APTT ce poate fi interpretata ca deficit de factori de
coagulare
Lupus anticoagulant = anticorpi anti PLp si proteine asociate acestora.
ü  Apare mai frecvent la pacientii cu lupus eritematos sistemic sau in B. inflamatorii
ale colonului (B.Chron, Colita ulcero-hemoragica)
ü  Pot apare dupa tratamente cu fenitoina, fenotiazine, amoxicilina
ü  In vitro sunt anticoagulanti, in vivo sunt pro-coagulanti
AC – An2PLp
-  AC Anti-PLp fac parte dintre-o familie larga de autoAC, care recunosc proteine
plasmatice care se leaga de PLp (atat izolat, cat si complexul Pr-PLp).
-  Principalele tipuri:
-  Lupusul anticoagulant – identificat la 50% din pacientii cu LES (lupus
eritematos sistemic) dar mai frecvent la pacienti fara vreo boala
autoimuna
-  AC anti-cardiolipidici – serologie pozitiva pentru lues
-  Indicatii de efectuare a testelor:

-  Pacienti cu trombembolism
-  AVC la un pacient tanar sau la un pacient cu boala autoimuna
-  Tromboza venoasa cerebrala
-  Avorturi spontane repetate
-  Tromboza arteriale la tineri, in absenta ATS (atreosclerozei)
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
CRITERII CLINICE CRITERII DE LAB

(1 sau >1) (1 sau >1)
•  Tromboza vasculara •  AC Anticardiolipinici IgG sau IgM
ü  Unul sau mai multe episoade de prezenti la nivele moderate sau
tromboze arteriale, venoase, sau de inalte in 2 sau mai multe testari
vase mici in orice tesut sau prgan separate intre ele de minimum 6
•  Morbiditate asociata sarcinii sapt (> de 20 U de IgG sau IgM)
ü  Moarte subita a unui fat morfologic
normal la 10 sapt sau > 10 sapt de •  Lupus anticoagulant, diagnosticat
gestatie prin criteriile ISTH, detectat in
ü  Nastere prematura a unui fat sange in 2 sau mai multe testari
morfologic normal la sau inainte de
separate intre ele de minimum 6
sapt 34 datorita unei preeclampsii
severe sau eclampsiei sau unei sapt
insuficiente placentare severe.
ü  3 sau mai multe avorturi consecutive •  Criterii indirecte: alungirea aPTT
fara cauza aparenta, aparute inainte de
sapt 10 de gestatie
ACTIUNEA AC-‐ANTI PLp
AC Anti-PLp:
ü  se leaga de celulele endoteliale si le activeaza,
ü  Interfera caile anticoagulantilor naturali
ü  Intrerup legatura annexinei V cu PLp anionice
ü  Interfera cu fibrinoliza
SEMNIFICATIA CLINICA a acestor mecanisme ramane incerta.
Dar ceea ce este cert, este paradoxul ca AC Anti-PLp:

Ø  Prelungesc timpii de coagulare in vitro
Ø  Determina tromboze in vivo
Criterii ISTH :
[1] prelungirea testului de screening phospholipid-dependent;
[2] evidente ale activitatii inhibitorii la mixing studies;
[3] evidente ca activitatea inhibitorie e phospholipid-dependenta; si
[4] diferentierea fata de alte coagulopatii
MECANISMUL DE ACTIUNE A ANTICORPILOR ANTI-‐PLp
•  Mecanismul de actiune este variat in functie de tipul de AC si tinta
acestuia.
•  De exemplu, proteina C poate fi o tinta a acestor AC sau complexul
Proteina C -Proteina S, sau Proteina C activata.
•  Efecte tot trombotice pot fi datorate si blocarii actiunii activatorului tisular al
plasminogenului sau prekalicreinei.
•  In cascada coagularii, actiunea AC AntiPLp la mai multe nivele (atat pro
cat si anticoagulant) inclina in favoarea actiunii procoagulante.
CRITERII DE LABORATOR PENTRU AC anF-‐PLp
•  Directe: ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)
Cardiolipina se gaseste exclusiv in membrana mitocondriala interna unde regleaza
enzime implicate in metabolismul energetic mitocondrial.
β2-glicoproteina I (Apolipoproteina H) este o proteina multifunctionala care, inafara de
legarea de cardiolipina si inducerea unei modificari conformationale relevante, interfera
cu agregarea plachetara prin inhibarea eliberarii serotoninei si prin interferarea altor
etape din coagulare.
Subsetul de anticorpi care leaga β2GPI se coreleaza foarte bine cu complicatiile

trombotice ale sdr A-PLp.
•  Indirecte: AC Anti-PLp pot prelungi alte teste de coagulare.

Acest fapt poate fi contracarat prin adaugarea unei cantitati suficiente de PLp.
Demonstrarea prezentei AC Anti-PLp necesita:
a) existenta unui test dependent de PLp prelungit
SI
b) Corectarea timpului prelungit prin adaugarea unui exces de PLP
SAU
c) compararea cu un test independent pentru PLp.
DIAGNOSTICUL DEFICITULUI DOBANDIT AL INHIBITORILOR
COAGULARII (Centrul de hemofilie al UK)
Bri2sh Journal of Haematology, 2013, 162, 758–773

EXEMPLE PRACTICE - 1
O pacientă în vârstă de 2 ani, normal dezvoltată, este

adusă pentru un consult de părinții ei, care au observat
că se “învinețește ușor”.
Testele de coagulare arată:
PT = 13s N: 11-14s
APTT = 105s 23-35s
TT = 13s 10-13s
Fibrinogen = 270mg/dl 150-400mg/dl
Cum ați investiga în continuare pacienta?

-  repetarea analizelor pentru excluderea unei erori de laborator

-  La testul de mixare cu plasma normală, APTT se normalizează
à exclude prezența unui inhibitor și sugerează absența unui
factor al coagulării
Ce test de identificare a factorului care este absent ați solicita?
APTT este alungit și PT este normal.
Deficitul de FXII poate prelungi APTT dar nu se asociază cu tendință
de sângerare (are rol important pentru declanșarea coagulării in
vitro, absența sa in vivo este asimptomatică).
Ar putea fi absent unul din factorii: FVIII, FIX, FXI, FvW.

Solicitarea FvW se poate amâna până la primirea rezultatului dozării
FVIII.
Rezultate:
FVIII scăzut < 1 UI/dl
FIX normal
FXI normal
FvW normal
Care este diagnosticul?

Exemple prac2ce -‐ 1

Hemofilia A
- deficitul FVIII plasmatic funcțional
-  boală X linkată recesivă, moștenită sau datorată unor mutații
spontane
-  în funcție de nivelul activității FVIII, se poate manifesta prin
echimoze apărute ușor, coagulare neadecvată în urma injuriilor,
chiar hemoragie sponatnă în cazurile grave
-  Diferențierea hemofiliei A de boala von Willebrand se face
utilizând teste de explorare a FvW
Ce valori vă așteptați să decelați în hemofilia A pentru: Timpul

de sângerare?
Metoda aglutinării plachetare cu ristocetină?
CAZ 2
•  Fetita de 2 ani, cu dezvoltare normala, se prezinta pentru ca parintii
au constatat ca sangereaza usor.
Teste de coagulare:
Test Patient Reference Range
PT 13s 11-14s
APTT 105s 23-35s
Fibrinogen (Clauss) 2.7g/L 1.5-4.0g/L
Thrombin Time 13s 10-13s
1. Ce ati mai intreba parintii?

2. Care e diagnosticul diferential?
3. Ce teste de coagulare solicitati?
CAZ 3
1. Istoric familial de diateza hemoragica
Pedigree familial (pentru consanguinitate)
2. APTT prelungit se corecteaza cu plasma normala.

•  Se exclude un inhibitor (e oricum foarte rar la un copil atat de mic)
deficit de factor.
•  Determinarea testului specific:
•  APTT e prelungit si PT normal.
–  Deficitul de FXII va prelungi APTT dar nu e asociat cu tendinta la
hemoragii
–  Se vor solicita teste pentru FVIII, FIX si FXI si VWF daca FVIII e
modificat.
•  Se poate solicita un kariotip.
CAZ 3
Rezultate:
FIX si FXI – normale
FVIII <1 IU/dl.
Carioptip normal.
FvW – nivel seric normal.
Diagnostic: haemofilia A forma severa

CAZ 2
2.Care e mecanismul?
a.  Mama este purtatoare a unei gene de Haemophilia A severa si tatal are
haemophilia A fetita a mostenit cromozomul anormal X de la ambii parinti.
b.  Rezistenta completa la androgeni (lipsa de sensibilitate completa la

androgeni): absenta receptorilor androgenici determina un fenotip aparent
feminin, desi genotipic sunt XY
c.  Lionizarea extrema: inactivarea unui cromozom X prin procesul de metilare

poate aparea in dezvoltarea embrionara a embrionului feminin in stadiul de
64-128 de celule.
Inactivarea se mentine in toate celulele ce se vor forma ulterior. Procesul
de inactivare este coordonat de o gena numita Xist gene. Mutatiile acestei
gene se asociaza cu lionizarea extrema.
CAZ 3
Barbat de 45 ani cu echimoze si epistaxis;
APP: in urma cu o saptamana o pneumonie tratata cu amoxicilina.
Teste de laborator:
Test Patient Reference Range

PT 45s 11-14s
APTT 79s 23-35s
Fibrinogen (Clauss) 2.9g/L 1.5-4.0g/L
Thrombin Time 13s 10-13s
1.  Care e diagnosticul diferential?

2.  Ce teste recomandati?
Discu2e
-  PT și APTTprelungit nu se corectează cu un amestec de plasmă normală.
-  Faptul ca PT și aPTT nu se corectează sugerează mai degraba un inhibitor al
coagularii decât n deficit multilu de factori ca in deficitul de vitamina K si in
insuficiența hepatică.
-  Cel mai probabil sunt afectați F V, X, II.

-  S-au solicitat măsurători ale ale nivelului de FV, FX si FII .
-  FX și FII sunt normale. FV este 3 IU/dl (scăzut).
Dg: acest pacient are un inhibitor dobândit de FV secundar terapiei antibiotice. Acest tip
de dg e rar si apare doar in tratamentele cu antibiotice cu nuclee β-lactam ice. Pacienții
nu prezintă de obicei sângerare și inhibitorul dispare când antibioticul este sistat.

2.hemostaza Secundara

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2.hemostaza Secundara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FIZIOLOGIE

• In general transformarea unui factor al coagularii intr-un factor activat presupune

• In cadrul fiecarei etape are loc un proces de amplificare a reactiei de coagulare.

- Proteine cu GM > care contin peptide vasoactive potente (kinine).

- Plasma umana contine:

- Kininele sunt eliberate din kininogeni de catre kalicreina, prin proteoliza

- Kalicreina poate avea originea in:

Actiunea enzimatica a kalikreinei consta in:

In plasma, kalikreina este inactivata de

- Factorul activator plachetar este un compus fosfolipidic sintetizat din

Prin legare de receptorul specific , PAF activeaza PLp-

Are rol de mediator:

Este un puternic inductor al agregarii plachetare si

1. Formarea activatorului protrombinei:

2. Activarea protrombinei si formarea trombinei:

3. Formarea fibrinei:

1. Formarea activatorului protrombinei:

2. Activarea protrombinei si formarea trombinei:

3. Formarea fibrinei:

• Faza 1: formarea ACTIVATORULUI PROTROMBINEI

ü Colagenul se leaga de FXII (factorul Hageman),

ü FXIa ac2veaza FIX, (prin clivare proteoli2ca) iar

• Faza 2: formarea TROMBINEI

• Faza 3: formarea FIBRINEI

ü Faza proteoli2ca de clivare a ﬁbrinogenului

• Atât activarea HEMOSTAZEI cât și a proceselor INFLAMATORII induc

• Microparticulele circulante derivate din monocite (sau alte tipuri de celule)

ü FXa format pe suprafața celulelor ce contin FT

ü FIXa activat de FVIIa/FT nu actioneaza pe celulele

Trombina produsă în faza de iniţiere este insuficientă pentru formarea reţelei de

Matricea de fibrina este stabilizată de factorului XIII activat tot de trombină.

Evenimentul de initiere este expunerea

Celule implicate in coagulare:

ü Celule ce exprima TF contribuie

ü Plachetele – suportul principal al

FXa + FVa, Ca2+, PLp = protrombinaza

Protrombina (FII) Trombina (FIIa)

Fibrinogen Fibrina solubila Fibrina insolubila

Proteina S amplifică funcția inhibitorie a proteinei C

DEGRADAREA CHEAGULUI DE FIBRINA

Este procesul de transformare a plasminogenului in plasmina:

Transformarea plasminogenului in plasmina este stimulata:

XII CALEA EXTRINSECA

1. TIMPUL DE COAGULARE

- Explorează calea intrinsecă a coagulării (activarea de contact).

Avantaj: Se poate determina la patul bolnavului. V.n.= 70-­‐180 sec

• Timpul de Protrombina (PT) masoara calea extrinsica si pe cea comuna.

Valori normale IP: 85-100%

In vivo – coagularea pe calea extrinsica este inițiată prin legarea factorul

In vitro – tromboplastina tisulară ce se adaugă la plasma anticoagulată cu

Valori crescute ale PT semnifica:

ü Insuficiență hepatocelulară – PT este afectat mai

Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

ü Deoarece PT este influențat de tipul de reactiv și de aparatura folosite (în

INR = ( TQpacient/TQmartor ) x ISI

ü ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit în laborator

ü Valori normale INR: 0,8-1,2

Valori ţintă pentru un tratament anticoagulant oral eficace:

După inițierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea dozei este

După stabilirea dozei de anticoagulant intervalul între determinări va fi alungit

Warfarina si Acenocoumarol inhibita vitamin K reductaza, determinand o

- Sinteza factorilor II, VII, IX, and X (factorii

Ø Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale (warfarină și

•  In general transformarea unui factor al coagularii intr-un factor activat presupune

•  In cadrul fiecarei etape are loc un proces de amplificare a reactiei de coagulare.

-  Proteine cu GM > care contin peptide vasoactive potente (kinine).

-  Plasma umana contine:

-  Kininele sunt eliberate din kininogeni de catre kalicreina, prin proteoliza

-  Kalicreina poate avea originea in:

-  Factorul activator plachetar este un compus fosfolipidic sintetizat din

1.  Formarea activatorului protrombinei:

2.  Activarea protrombinei si formarea trombinei:

3.  Formarea fibrinei:

1.  Formarea activatorului protrombinei:

2.  Activarea protrombinei si formarea trombinei:

3.  Formarea fibrinei:

•  Faza 1: formarea ACTIVATORULUI PROTROMBINEI

ü  Colagenul se leaga de FXII (factorul Hageman),

ü  FXIa ac2veaza FIX, (prin clivare proteoli2ca) iar

•  Faza 2: formarea TROMBINEI

•  Faza 3: formarea FIBRINEI

ü  Faza proteoli2ca de clivare a ﬁbrinogenului

•  Atât activarea HEMOSTAZEI cât și a proceselor INFLAMATORII induc

•  Microparticulele circulante derivate din monocite (sau alte tipuri de celule)

ü  FXa format pe suprafața celulelor ce contin FT

ü  FIXa activat de FVIIa/FT nu actioneaza pe celulele

ü  Celule ce exprima TF contribuie

ü  Plachetele – suportul principal al

1.  TIMPUL DE COAGULARE

-  Explorează calea intrinsecă a coagulării (activarea de contact).

Avantaj: Se poate determina la patul bolnavului. V.n.= 70-‐180 sec

•  Timpul de Protrombina (PT) masoara calea extrinsica si pe cea comuna.

ü  Insuficiență hepatocelulară – PT este afectat mai

ü  Deoarece PT este influențat de tipul de reactiv și de aparatura folosite (în

ü ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit în laborator

ü  Valori normale INR: 0,8-1,2

-  Sinteza factorilor II, VII, IX, and X (factorii

Ø  Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale (warfarină și

ü  După inițierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea dozei

ü  După stabilirea dozei de anticoagulant intervalul între determinări va

Ø  Insuficiența hepatică (deficit de

•  Termenul de ’tromboplastina' in acest test se refera la formarea unui complex

•  Termenul de ’timp de tromboplastina partial activat (APTT)' deriva din forma

•  PAS I. Se verifica tehnica de recoltare – prea puțin sânge recoltat,

•  Contaminarea probelor cu heparină este o cauză frecventă a alungirii

-  fragmentele mai mari își exercită efectul anticoagulant interacționând cu

-  Complicațiile hemoragice se asociază în general cu tratamentul cu

ü  Dozele mici de heparină subcutanată (profilaxie, 5000 UI 2-3 ori/zi) nu

ü Heparinele cu greutate mică nu influențează APTT.

ü Doze foarte mari de heparină (intervenții cardiovasculare) - APTT >150 sec -

ü  Rezistența la heparină – APTT nu crește conform așteptărilor:

•  TT este foarte sensibil la prezența heparinei, putând detecta doze mici de

•  In contrast, trombina cliaveaza atat ﬁbrinopep2dul A cat si ﬁbrinopep2dul B

•  Testul nu este inﬂuentat de heparina sau an2trombina.

•  Valori normale: 15-20 sec

-  afișează grafic modificările vâscoelastice ale cheagului, pe măsură ce se

-  Heparinele cu greutate mică au raspuns terapeutic predictibil în funcție de doză

-  monitorizarea terapiei cu heparină cu greutate mică este necesară în:

-  nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei de profilaxie a trombozei