Sunteți pe pagina 1din 148

Curs de medicina legala

1. INTRODUCERE

1.1 Definitie

M edicina legală ca disciplină (specialitate) medicală se


situează la graniŃa dintre ştiinŃele medicale şi justiŃie
oferind acesteia din urmă probe medicale obiectivate ştiinŃific, numite
expertize.
Expertiza medico-legală capătă în justiŃie valoarea de probă
ştiinŃifică obligatorie în infracŃiunile contra sănătăŃii, a bunelor
moravuri sau a stabilirii stării psihice a infractorului.
Medicina legală, prin implicarea ei în rezolvarea unor probleme
socio-juridice, are un rol social important, reprezintă un fel de
barometru în evoluŃia societăŃii, sesizează fenomenul infracŃional în
dezvoltarea lui, ceea ce îi permite să propună unele măsuri de
prevenire de ordin medical.
Prin urmare, medicina legală ca disciplină medicală prin
furnizarea de probe obiectivate ştiinŃific (expertize), ajută la aplicarea
normelor de drept penal, civil, administrativ, al familiei, al muncii,
atunci când se impun apărarea vieŃii, integrităŃii corporale şi a
sănătăŃii persoanei.
Această disciplină medicală se constituie ca ştiinŃă în paralel
cu cerinŃele şi complexitatea problemelor sociale aduse în faŃa justiŃiei
şi cu nevoia de a contribui la rezolvarea lor în mod ştiinŃific.
Medicina legală se impune ca o disciplină prin excelenŃă de
sinteză şi interpretare a datelor medicale care devin probe obiective
în rezolvarea unor cerinŃe de ordin medical necesare justiŃiei.
Medicina legală are nu numai un caracter interdisciplinar, de
sinteză şi interpretare, ci şi un caracter normativ, prin trasarea
normelor de conduită ce constituie deontologia medicală, precizând
criteriile de apreciere a responsabilităŃii profesionale a medicului
(penală, civilă, administrativă sau morală).

1.2. Preocupări sau domenii de activitate


Activitatea de expertiză se desfăşoară pe patru domenii:
1.- Expertiza pe cadavru (tanatologia medico-legală) care se
ocupă de studiul morŃii precizând diagnosticul de moarte, mecanismul
morŃii (tanatogeneză) şi cauzele medicale ale morŃii. Aceste precizări
permit furnizarea criteriilor de diferenŃiere a formei juridice a morŃii
(omor, accident, sinucidere).

1
Curs de medicina legala

În studiul morŃii, medicina legală se ocupă în principal de


morŃile violente, morŃi produse de agenŃi traumatici (mecanici, fizici,
chimici, biologici), morŃile suspecte care se situează la limita dintre
morŃile violente şi neviolente, cum ar fi moartea subită, morŃile
survenite în arest sau detenŃie, decesele la naştere etc.
2.- Expertiza pe persoană – constituie clinica medico-legală. În
acest tip de expertiză se încadrează traumatologia medico-legală şi
sechelele fizice şi psihice posttraumatice, psihiatria medico-legală
(are ca preocupare principală studiul comportamentului aberant sau al
stării de sănătate mentală în cazurile cu implicaŃii sociale, juridice),
expertiza capacităŃii de muncă şi a stării de sănătate, de asemenea
cu implicaŃii socio-juridice, expertiza de stabilire a filiaŃiei (paterne sau
materne), expertiza de sexologie medico-legală (perversiuni sexuale,
starea de sănătate genitală, infracŃiuni sexuale, viol, deflorare),
expertiza de identificare a persoanelor necunoscute (copii
abandonaŃi, persoane care îşi ascund identitatea).
3.- Expertiza de laborator se efectuează pe produse biologice
(sânge, urină, secreŃii) recoltate de la persoană şi fragmente de
organe, Ńesuturi şi produse biologice, de la cadavru pentru examinare
histopatologică, toxicologică, serologică (identificarea pe baze de
urme biologice), bacteriologică.
4.- Expertiza pe documente (acte) medicale şi medico-legale
se face în scopul verificării conŃinutului şi concluziilor actelor medico-
legale sau a stabilirii răspunderii profesionale a medicului. F.O. este
un act medico-legal – orice omisiune sau consemnare incorectă
antrenează responsabilitatea celui care a întocmit-o. ReŃetele
medicale, certificatele de concedii medicale sau actele medicale şi
medico-legale folosite în scopul atacării testamentelor, sunt verificate
privind conŃinutul şi concluziile. De calitatea lor depinde corectitudinea
rapoartelor medico-legale.
Expertiza pe documente medicale şi medico-legale se
efectuează în comisii formate din medici legişti sau comisii extinse în
care se cooptează specialişti din diverse specialităŃi medicale în
funcŃie de specialitatea impusă de speŃa în discuŃie.
Aceste comisii sunt: Comisia de control şi avizare a actelor
medico-legale, Comisia de nouă expertiză medico-legală, Comisia de
interpretare şi calculul retroactiv al alcoolemiei şi Comisia superioară
medico-legală.

2
Curs de medicina legala

3.Organizarea retelei de medicina legala


În Ńara noastră, începând din 1953, există o reŃea de medicină
legală organizată la nivel naŃional, în cadrul Ministerului SănătăŃii,
care are la bază un Regulament de funcŃionare a unităŃilor medico-
legale.
Centrul oganizator, ştiinŃific şi metodologic îl constituie Institutul
de Medicină Legală “Mina Minovici” din Bucureşti, înfiinŃat în 1892,
fiind primul din Europa.
Institutul este condus de un director general care este şeful de
disciplină din U.M.F. Bucureşti şi colaborează cu Ministerul de
JustiŃie, Ministerul de Interne şi Ministerul Public.
Institutul are dublă subordonare – pe linie de asistenŃă şi
expertiză Ńine de Ministerul SănătăŃii, pe linie de cercetare se
subordonează Academiei de ŞtiinŃe Medicale.
Activitatea Institutului se desfăşoară în două sectoare:
- de expertiză – prima expertiză şi noua expertiză ce se
efectuează:
- fie pe persoane, în cabinete medico-legale
- fie pe cadavre, în prosectură
- analiză, cercetare şi învăŃământ la nivelul laboratoarelor:
- laborator de histopatologie
- laborator de toxicologie
- laborator de serologie şi criminalistică
- laborator de genetică medicală
- laborator de psihiatrie, psihologie şi sociologie.
Conducerea institutului coordonează şi activitatea celor două
comisii de expertiză:
- Comisia de control şi avizare a activităŃii medico-legale, din
care fac parte medici primari legişti din institut şi cadre didactice.
- Comisia Superioară Medico-legală alcătuită din profesorii
de medicină legală din Ńară şi profesori din diverse specialităŃi
nominalizaŃi de Ministerul SănătăŃii pentru a participa la această
activitate, cadre didactice din medicină legală şi medici primari de
înaltă Ńinută profesională.
La nivelul centrelor universitare tradiŃionale cu facultate de
medicină, Timişoara, Craiova, Tg.Mureş, Cluj, Iaşi, există foste filiale,
actual Institute de Medicină Legală, , conduse de şefii de catedră ai
disciplinei de medicină legală. Acestea acoperă şi răspund de
activitatea medico-legală pe teritoriul judeŃelor arondate. Structura lor

3
Curs de medicina legala

este pe aceeaşi schemă cu a I.M.L. “Mina Minovici” însă la scară mai


mică – respectiv cu două sectoare de activitate şi comisie de avizare.
La nivelul judeŃelor există servicii judeŃene de medicină legală
în cadrul Directieie de Sanatate Publica ce functioneaza in Sp.
Judetean, conduse de medici legişti primari care colaborează cu 2-3
medici legişti. Serviciile judeŃene efectuează activitate de primă
expertiză pe teritoriul judeŃului şi au în structura lor pe lângă cabinete
de expertiză şi prosectură, un laborator de toxicologie şi anatomie
patologică, acolo unde este posibil.
În judeŃele cu suprafaŃă întinsă şi densitate mare a populaŃiei
există în policlinicile unor centre urbane cabinete medico-legale în
care funcŃionează un medic legist principal sau un delegat care
efectuează necropsiile şi examinarea persoanelor (ex. în judeŃul
Prahova există cabinet la Câmpina; în judeŃul Argeş, la Curtea de
Argeş şi Câmpulung Muscel, etc.).

1.4 Istoric
Dezvoltarea acestei specialităŃi s-a făcut în paralel cu
dezvoltarea ştiinŃelor biologice şi medicale, precum şi cu cea a
ştiinŃelor juridice.
Datele de istoric vin să confirme această legătură care a impus
dezvoltarea Medicinei Legale ca specialitate medicală bine definită,
cu preocupări şi metodologie specifice.
Problematica medico-legală este complexă şi are rezonanŃă
socială, medico-biologică şi juridică. Această complexitate a
preocupărilor Medicinei Legale a determinat apariŃia unor spaŃii mai
largi de investigaŃie, în scopul cunoaşterii valorii actului medical
pentru justiŃie, astfel au apărut psihiatria medico-legală, stomatologia
medico-legală, toxicologia medico-legală, sexologia medico-legală,
hemato-serologia medico-legală, genetica medicală (cu caracter
aplicativ).
Pe lângă caracterul aplicativ al specialităŃii apare tot mai
pregnant caracterul normativ ce vizează încălcarea sau nesocotirea
normelor de etică profesională: activitatea medicului şi implicaŃiile
sociale ale acesteia, a făcut din cele mai vechi timpuri ca deontologia
şi răspunderea medicală să constituie obiectul unor preocupări
majore care să determine reglementările societăŃii faŃă de profesionea
de medic.
Una din cele mai vechi dovezi care atestă legătura medicului
cu justiŃia o găsim în Codul lui Hamurabi (rege al Babilonului între

4
Curs de medicina legala

1792 – 1750 î.e.n.) cod format dintr-o culegere de legi prin care se
reglementează activitatea medicului (vindecătorului), prevăzând
sancŃiuni în caz de greşeli în intervenŃiile nereuşite de vindecare.
La vechii evrei, în cărŃile biblice se găsesc referiri la fapte
medico-legale cum ar fi rănirile, omuciderile, sinuciderile, constatarea
morŃii, sarcinii, violului, semnele virginităŃii, perversiunile sexuale.
În Talmud (carte de legi religioasă, dogmatică, pentru evrei,
sec. 1-5 e.n.) ca şi în Codul Hamurabi se fac referiri la prejudiciul fizic.
Astfel, în Talmud se menŃiona “ochi pentru ochi, dinte pentru dinte”,
iar în Codul Hamurabi: “dacă cineva prin lovituri scoate dinŃii altcuiva
de acelaşi rang, să-I fie scoşi şi dinŃii lui prin lovituri”.
La vechii egipteni se interziceau cu măsuri aspre avortul şi
unele perversiuni sexuale. O gravidă condamnată la moarte trebuia
examinată de o moaşă pentru confirmarea sarcinii, pedeapsa era
amânată până după naşterea copilului.
În general, în antichitate, preocupările medico-legale nu aveau
caracterul unei activităŃi organizate.
Chiar în Grecia antică, unde medicina a cunoscut o
remarcabilă înflorire, nu se găsesc indicii privitoare la o activitate
medico-legală, în schimb au existat norme cu caracter deontologic
privind drepturile şi obligaŃiile medicilor.
Sistemul de norme cu caracter deontologic cunoscut ca
“Jurământul lui Hipocrat” este înglobat în “Corpus hipocraticum”
(format din 72 de cărŃi ce cuprind 53 de scrieri). “Corpus
hipocraticum” tratează unele probleme medico-legale cum ar fi:
descrierea rănilor, semnele patognomonice ale agoniei, descrierea
fracturilor, unele cauze ale sterilităŃii etc.
După Şcoala medicală din Kos care l-a avut ca reprezentant de
frunte pe Hipocrate, Şcoala empirică a lui Heracleidos din Tarent
consideră că numai practica poate contribui la dezvoltarea gândirii
medicale care trebuie să se sprijine pe observaŃii proprii (ex.
autopsia).
Lucrările lui Aristotel (384-322 î.e.n.) privind unele observaŃii de
embriologie şi teratologie au un interes general medical şi special
medico-legal.
Se spune că Herophil este primul care a practicat în public
autopsia iar Erasistrate cel care a căutat cauzele anatomice ale
pleureziei şi pericarditei, a fost primul care a făcut o astfel de
cercetare anatomo-patologică.

5
Curs de medicina legala

În Roma antică a existat o categorie profesională a medicilor;


această practică a fost influenŃată de şcoala medicală greacă. Din
şcoala medicală a Romei antice reŃinem pe Aschepiade care
cunoaşte semnele morŃii aparente, Soranus din Efes care combate
practica avortului prin mijloace mecanice, Antistus care la asasinarea
lui Cezar ar fi stabilit că numai una din cele 23 de răni ar fi fost cea
mortală şi anume cea situată între prima şi a doua coastă.
Ca reprezentant de seamă al medicinei din Roma antică
trebuie să-l amintim pe Galenus care pe baza observaŃiilor sale a
formulat principiul conform căruia oricărei alterări funcŃionale îi
corespunde o leziune organică şi invers. Cu toate elementele mistice
pe care le conŃin, cunoştinŃele sale medicale sunt interesante cu
privire la simulaŃie (medicul are datoria să o descopere) şi descrierile
caracteristice plămânului respirat faŃă de cel al nou-născutului mort.
Şi în medicina greacă şi în cea romană se cunoşteau bolile
psihice, astfel reprezentanŃii acestor şcoli medicale atrăgeau atenŃia
că puteau fi traşi la răspundere anumiŃi bolnavi mintali. În general,
există dovezi că în acele timpuri justiŃia a Ńinut seama de opiniile unor
medici.
Codul lui Justinian (529-534) apreciază că medicii sunt mai
curând judecători ai unor fapte decât martori în faŃa legii.
În Extremul Orient apare cel mai vechi tratat de medicină
legală, o colecŃie de 5 volume a lui SUN-TÎ sub denumirea de “SI-
JUAN LU”, apărută în 1247-48 în China, care cuprinde capitole
despre autopsii, leziuni traumatice mortale şi nemortale, moartea prin
înec, intoxicaŃii şi strangulare, moartea subită, avort şi noŃiuni despre
simulaŃie.
În Europa, vechile legi medievale ale popoarelor nordice fac
referiri interesante privitoare la rănire şi consecinŃele imeditate sau
întârziate; deasemenea legile germanice din aceeaşi perioadă
amintesc de bolile mentale şi problemele minorilor în definirea
responsabilităŃii sociale şi juridice.
Şcolile superioare italiene din Evul Mediu şi mai ales Şcoala de
la Salerno, au contribuit la constituirea medicinei legale. La Bologna,
reprezentanŃi de seamă ai universităŃii erau autorizaŃi în mod oficial să
dea referinŃe medico-legale asupra calităŃii medicilor municipali.
În general, în perioada dominaŃiei religioase din Europa
(inchiziŃia) au fost frânate probaŃiunile ştiinŃifice, ca abia în perioada
renaşterii şi a umanismului să renască şi cunoştinŃele din domeniul
ştiinŃei (chimie, fizică, medicină).

6
Curs de medicina legala

În secolul XVI Carol Quintul în Constitutia Criminalis Carolinae


(1532) dă o mare importantă medicinei legale care se conturează prin
atribuŃiile sale.
Astfel sunt tratate probleme referitoare la infanticid, răni,
otrăviri, avort, menŃionându-se mijloacele de constatare a acestora,
precum şi reguli privind redactarea rapoartelor medico-legale.
Părintele medicinei legale în Europa este considerat Ambroise
Pare (1517-1590), care a scos primul tratat asupra medicinei legale
vorbind despre răni mortale, asfixii, morŃi subite, intoxicaŃii.
În secolul următor (XVII) medicina legală capătă o dezvoltare
deosebită, graŃie contribuŃiei lui Paulo Zacchia care rezumă
cunoştinŃele de până atunci ale medicinei legale feudale în 10
volume. Este primul care foloseşte denumirea de medicină legală în
calitatea sa de consultant al tribunalului ecleziastic (Rota Romana).
O altă operă remarcabilă este cea a lui Roderico de Castro
care se ocupă pe larg de atribuŃiile medicului expert. În Germania,
Bohn a descris prima oară felul cum trebuie examinate leziunile
mortale şi tehnica autopsiilor medico-legale.
În Rusia, primele legiferări privitoare la efectuarea expertizelor
medico-legale şi responsabilitatea medicilor apar prin 1700.
În urma revoluŃiilor burghezo-democratice din sec. XVIII şi XIX,
iau avânt deosebit ştiinŃele naturii şi medicina.
Primele cursuri de Medicină Legală s-au Ńinut la Universitatea
din Copenhaga.
În FranŃa, în timpul revoluŃiei se Ńin primele cursuri la Academia
din Dijon iar la Praga, începând din 1784. În prima jumătate a sec.
XIX se constituie în diferite universităŃi catedre de Medicină Legală.
La Viena sub influenŃa lui Josef Bernt şi a lui Peter Frank se
înfiinŃează în 1818 un Institut de Medicină Legală.
Germania este prima Ńară care în 1799 a creat oficial funcŃia de
medic legist.
Începând din secolul XIX-lea sunt publicate tratate ample de
medicină legală în diferite Ńări europene, astfel cunoscute sunt cele
ale lui Tardieu, Orfila, Hofmann şi în special al lui Brouardel (cel mai
remarcabil). În Rusia primul tratat de medicină legală apare la
Moscova în 1808 al lui Vensovici, iar în 1838 la Petersburg tratatul lui
Gromov.
Tot în secolul XIX apar o serie de periodice de specialitate.
Ulterior apar preocupări pentru noi domenii de cercetare, în special
privind ereditatea umană.

7
Curs de medicina legala

Medicina legală în România apare ca activitate în legiuirile lui


Matei Basarab şi Vasile Lupu “Cartea românească de învăŃătură de la
pravilele împărăteşti”, tipărită la Iaşi în 1646, şi “Îndreptarea legii”,
tipărită la Târgovişte în 1652. În aceste legiuiri se fac referiri cu privire
la expertiza în cazurile de otrăvire, rănire, nebunie, deflorare,
sodomie, surdo-mutitate. Se fac nominalizări de medici care pot să
facă expertize şi modul lor de întocmire, în infracŃiuni ca
pruncuciderea, atentatele la moravuri, violul, incestul, sodomia,
sugrumarea, rănirile şi otrăvirile.
Primul certificat medical eliberat pentru a fi folosit în faŃa
autorităŃilor datează din 1812 alături de alte documente cu caracter
medico-legal.
Prima autopsie cu specific medico-legal datează din 1832, cu
această ocazie se întocmeşte un raport care cuprinde tehnica de
autopsie, descrierea organelor şi concluzii cu privire la cauza morŃii.
Încep să se facă unele analize clinice în diferite otrăviri.
În 1856 Carol Davilla înfiinŃează “Şcoala de chirurgie” care
ulterior ia denumirea de “Şcoala naŃională de medicină şi farmacie”. În
acest cadru organizat al şcolii medicale româneşti este înfiinŃată şi
catedra de medicină legală.
Codica criminală a lui Barbu Ştirbei şi cea a lui Sturdza în
special prevăd sancŃiuni în caz de lovire, rănire, în funcŃie de
gravitatea vătămărilor.
În 1865 odată cu apariŃia Codului penal şi de instrucŃie
criminală se stabileşte rolul medicului într-o serie de cauze judiciare şi
situaŃiile în care este necesară expertiza medico-legală.
Începând din 1861, primul profesor de medicină legală este
cunoscut în persoana lui Gh. Atanasovici, care devine şi medicul
legist al capitalei.
În 1879 este numit profesor de psihiatrie şi medicină legală
Alexandru Sutzu, care îngăduie studenŃilor intrarea în sala de
autopsie.
Din lucrările prof. Sutzu cităm: “Studii medico-legale”,
“RelaŃiuni clinice şi medico-legale din ospiciul MărcuŃa”, “Alienatul în
faŃa justiŃiei şi a ştiinŃei” etc.
Aport deosebit a adus în medicina legală prof. V.Babeş prin
lucrări ca: “Raport asupra autopsiilor şi cercetărilor mai interesante
făcute în spitalele civile” (1883), “Practica autopsiilor în scopul
cercetărilor bacteriologice” (1887).

8
Curs de medicina legala

Din 1897 devine profesor Mina Minovici, de numele său se


leagă organizarea pe baze ştiinŃifice a medicinei legale în România,
înfiinŃarea unuia din primele institute de medicină legală din lume, la
Bucureşti în 1892, înfiinŃarea unei şcoli de specialitate în medicină
legală, apariŃia unui tratat de medicină legală premiat de Academia
Română şi a numeroase lucrări ştiinŃifice de specialitate.
Între 1919-1932 a funcŃionat la Cluj ca profesor fratele lui Mina
Minovici care a urmat la succesiunea catedrei din Bucureşti din 1933,
prof.Nicolae Minovici. De numele celui din urmă se leagă studii
experimentale asupra spânzurării, supunându-se voluntar ca victimă
pentru studiul tabloului clinic; concomitent cu activitatea medico-
legală a influenŃat sistemul de organizare al ambulanŃei prin înfiinŃarea
serviciului Salvării în Bucureşti.
După prof. N.Minovici, din 1938 a urmat Th. Vasiliu până în
1956, din 1957-1970 prof. I.Moraru; 1970 – 1989 prof. Moise
Terbancea, 1989-2000 prof. V.Beliş.
ContribuŃii de seamă la dezvoltarea medicinei legale în
România au avut N. Stoenescu, Poenaru-Căplescu, la Iaşi prof.
Bogdan şi Kernbach.
În încheiere merită subliniate principiile şi particularităŃile
specialităŃii noastre:
Medicina Legală şi-a câştigat prestigiul şi şi-a statuat
identitatea ca disciplină aparte în cadrul ştiinŃelor medicale având la
bază cunoştinŃe din toate specialităŃile medicale, în primul rând din
anatomie patologică, toxicologie, psihiatrie şi traumatologie. Aceasta
specialitate medicala are în acelaşi timp o deosebită importanŃă în
educaŃia morală şi profesională a medicilor.

9
Curs de medicina legala

2. TANATOLOGIA MEDICO-LEGALĂ
(thanatos – moarte)

S e ocupă de problemele legate de moarte, de modificările


morfologice ale acesteia şi de mecanismul morŃii
(tanatogeneza), cauza şi felul morŃii (violentă sau neviolentă).
Aceste noŃiuni sunt cu atât mai necesare cu cât în ultimul timp
iau amploare deosebită transplantul de organe şi grefele de Ńesuturi,
mai sunt necesare pentru a cunoaşte limitele folosirii mijloacelor de
reanimare, precum şi unele aspecte juridice şi sociale ale
“supravieŃuirii”.
2.1 Definitia si etapele mortii
Moartea este un fenomen natural, necesar, şi universal,
caracterizat prin trecerea materiei de la o stare potenŃială la o
realitate. Acest fenomen se realizează lent, progresiv şi treptat.
Moartea este înscrisă în programul genetic al fiecărei fiinŃe.
Ea reprezintă o deprogramare datorită acumulării de erori de
traducere, cu mutaŃii şi apariŃia de dereglări ireversibile în sinteza
enzimelor.
Fiziologic moartea este un proces şi nu un moment ea
reprezintă întreruperea ireversibilă a vieŃii.
Moartea reprezintă încetarea funcŃiilor esenŃiale ale vieŃii şi
anume metabolismul, autoreproducerea, autoreînoirea, autoreglarea,
reactivitatea şi evoluŃia.
DispariŃia unor indivizi dintr-o specie favorizează evoluŃia
speciei. Prin apariŃia altor exemplare adaptate noilor condiŃii de
mediu, acestea suferă modificări genetice şi asigură variabilitatea,
progresul, evoluŃia speciei respective.
Hegel: moartea reprezintă triumful speciei asupra individului.
Moartea apare ca o necesitate ca o negaŃie a vieŃii.
Heiddeger – moartea este un mod de a fi al existenŃei umane.
În organismul viu moartea se întrece cu viaŃa, fapt exemplificat
de durata de viaŃă variabilă a diferitelor tipuri de celule şi Ńesuturi,
ceea ce face ca într-un întreg în acelaşi timp unele celule să moară,
altele să se nască, astfel încât la un interval de opt ani organismul să
se regenereze în totalitate.
Celulele scoarŃei creierului au o sensibilitate mare la scăderea
fluxului sanguin, ele sunt cele ce dispar primele la 5-6 minute după
oprirea circulaŃiei sângelui.

10
Curs de medicina legala

Neuronii subcorticali sunt distruşi după 10 minute de ischemie,


cei ai trunchiului cerebral după 15-30 minute, fibrele musculare după
4-6 ore de ischemie.
În general, moartea cerebrală apare prima, urmează moartea
vegetativă (sistemul nervos autonom), şi apoi moartea tisulară.
După moartea creierului, cordului şi pulmonului, unele Ńesuturi
şi celule supravieŃuiesc.
Tesuturile prezintă reactivitate funcŃională chiar dacă s-a
produs moartea – numite reacŃii postvitale:
- apar secuse musculare la stimuli mecanici sau stimulare
electrică timp de 20’ – 8 ore postmortem
- activitatea cililor muşchilor respiratori persista 30’-5 h în
soluŃii saline
- mişcări peristaltice intestinale = 15-20’
- reactivitate pupilară la atropină şi eserină = 1-2 ore
- spermatozoizii şi ovulele viabili încă 12-70 h, cu capacitate
de fecundare
- leucocitele continuă mitoza 5-8 ore.
Astfel, uterul este capabil să se contracte, leucocitele migrează
din capilare.
Diagnosticul de moarte cerebrală se stabileşte pe mai multe
criterii după OMS: pierderea vieŃii de relaŃie, relaxare musculară totală
cu areflexie, lipsa pulsului şi a T.A., oprirea respiraŃiei, linie
izoelectrică pe EEG. Toate aceste modificări se menŃin pe o durată de
4-72 ore.
Moartea biologică sau reală se caracterizează prin oprirea
cordului şi a respiraŃiei, moarte cerebrală şi apariŃia semnelor de
moarte (lividitati, rigiditate etc.).
Stabilirea cu certitudine a diagnosticului de moarte permite
prelevarea de Ńesuturi şi organe pentru transplant în special în
cazurile de moarte cerebrală.
Legea privind prelevarea şi transplantul de Ńesuturi şi organe
umane din 1998 stipulează două situaŃii: prelevare de la decedaŃi şi
de la donatori în viaŃă.
Prelevarea de la decedaŃi se face numai după confirmarea
morŃii cerebrale. Cauza morŃii cerebrale să fie evidentă, foarte clară.
Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de doi medici
anestezişti-reanimatori sau un anestezist şi un neurolog sau un
neurolog şi un neuro-chirurg prin două examinări repetate la un
interval de şase ore. Medicii care constată moartea şi cei care

11
Curs de medicina legala

efectuează prelevarea/transplantul trebuie să facă parte din unităŃi


spitaliceşti diferite.
Prelevarea se face după o prealabilă exprimare în scris a
defunctului sau după consimŃământul scris al rudelor (soŃ, părinte,
copil major, frate/soră). În lipsa consimŃământului este necesară
aprobarea unui membru de familie.
Transplantul se efectuează numai în centre speciale
desemnate de Comisia naŃională de transplant a Ministerului SănătăŃii
şi a filialelor teritoriale ale acestora. Nu se fac prelevări de la
sinucigaşi, victimele unei crime sau în orice circumstanŃe când se
impune autopsia medico-legală. Transplantul se efectuează numai în
scop terapeutic. Se pedepsesc cu privare de libertate următoarele
situaŃii: prelevarea fără consimŃământ – 2-5 ani, donarea pentru
foloase materiale 1-3 ani, determinare cu rea credinŃă sau
constrângerea unei persoane să doneze organe 1-3 ani; organizarea
şi efectuarea prelevării în scopul obŃinerii unui profit 3-7 ani.
Până în prezent semne sigure de moarte biologică sunt numai
lividităŃile şi rigiditatea cadaverică.
Diagnosticul de moarte - în situaŃii de graniŃă ca în moartea
aparentă (letargie) – este dificil.
Caracteristicile acestei stări de graniŃă sunt reducerea la minim
a funcŃiilor respiratorii, circulatorii, reflectivitate, rezoluŃie musculară
totală, anestezie.
Momentul morŃii reale este greu de precizat.
Se consideră că moartea creierului înseamnă moartea
individului. De aceea există numeroase cercetări pentru a stabili
criterii cât mai precise de recunoaştere precoce a morŃii creierului.
Moartea se desfăşoară în mai multe etape.
Preagonia este o stare de euforie, senzaŃie de căldură şi de
plutire probabil datorată descărcării de endorfină. Se întâlneşte în
îngheŃare.
Agonia este o etapă ireversibilă între viaŃă şi moarte, are loc o
intricare între fenomene vitale şi fenomene letale (este o luptă, de la
grecescul “agon”). Apare o scădere a controlului cortical asupra
funcŃiilor organice, se instalează treptat o insuficienŃă a funcŃiilor
vitale, de unde şi numele de vita reducta (viaŃă redusă). Astfel, debitul
cardiac scade sub 40% şi presiunea sistolică sub 4 mm Hg, dispar
progresiv simŃurile (primul văzul, ultimul auzul), se răcesc
extremităŃile.

12
Curs de medicina legala

Agonia poate lipsi în leziuni distructive ale encefalului ca în


leziuni de trunchi cerebral sau în diferite catastrofe. Durata agoniei
variază în funcŃie de stările patologice ce declanşează moartea.
Organismul agonic încetează a mai fi un tot unitar, guvernat de
scoarŃa cerebrală.
În această perioadă se remarcă o activitate slabă, dezordonată
a centrilor bulbari scăpati de sub controlul cortexului şi a centrilor
subcorticali.
Clinic, agonia se caracterizează prin respiraŃie superficială,
neregulată, luând uneori forme de dispnee Cheyne-Stokes (periodică)
sau Kussmaul (suspinoasă), sau cu perioade mari de apnee de 30-
90”, presiunea sanguină scade la 0.
Din punct de vedere biochimic s-a observat că glicogenul
scade simŃitor şi vertiginos în moartea clinică, fosfocreatinina dispare,
creşte fosforul anorganic, iar acidul piruvic şi lactic cresc pe măsură
ce procesul sucombării progresează.
Agonia poate dura minute, ore sau chiar zile şi este un proces
ireversibil.
Poate evolua în mai multe faze:
a. euforică
b. de reducere a funcŃiilor de relaŃie (privirea este fixă, faŃa
hipocratică, rărirea bătăilor cordului, cianoză, respiraŃie
superficială, neregulată)
c. imobilizare totală cu dispariŃia progresivă a simŃurilor
(ultimul auzul).
Ca forme, agonia poate fi:
- cu delir, când există leziuni nervoase ca în encefalite,
intoxicaŃii, alcoolism
- lucidă – în boli cardio-pulmonare, hemoragii
- alternantă, perioade de delir urmate de luciditate.
Agonicii sunt consideraŃi iresponsabili pentru delictele ce le-ar
putea comite iar în ceea ce priveşte întocmirea unor acte civile
(donaŃii, testament), pot fi considerate valabile numai dacă se poate
proba ştiinŃific că în momentul întocmirii lor persoana avea
discernământul păstrat.
Moartea clinică este altă etapă a morŃii, durează 5-6 minute
după care datorită ischemiei, leziunile corticale sunt ireversibile. Se
caracterizează prin oprirea respiraŃiei şi a bătăilor inimii.
Uneori după moartea clinică poate urma moartea cerebrală (a
fost epusă anterior).

13
Curs de medicina legala

2.2 Modificărilor cadaverice precoce


Moartea biologică sau definitivă poate fi probată numai prin
prezenŃa
Răcirea cadavrului
Temperatura corpului uman poate să scadă începând chiar din
perioada agonică. S-a stabilit că această scădere se face cu 1 grad
pe oră pentru primele 4 ore la temperatura mediului ambiant de 15-20
grade, apoi cu 2 grade/h. Temperatura cadavrului se poate egala cu a
mediului ambiant în 24 h sau mai repede în funcŃie de rapiditatea
deshidratării Ńesuturilor.
Rareori temperatura poate creşte post-mortem şi aceasta s-a
observat în bolile febrile, tetanos, septicemii etc. La cadavrele cu
volum mic (copii, caşectici) şi în condiŃii de temperatură coborâtă a
mediului, răcirea cadavrului este mai rapidă. Când temperatura
intrarectală atinge 200C se consideră că moartea reală s-a instalat
această temperatură nu apare înainte de 10-12 h de la deces.

Deshidratarea
Este urmarea încetării circulaŃiei şi a fenomenelor de
hipostază, sărăceşte Ńesuturile superficiale în lichide. Este observabilă
la început în zonele în care stratul cornos al epidermei este subŃire
(buze, scrot) sau acolo unde stratul cornos a fost înlăturat sau subŃiat
– în aceste locuri pielea se usucă, se întăreşte devenind galben-
brună (pergament) de aici şi denumirea de zone pergamentate.
Pergamentarea poate să apară atât pe leziuni produse în timpul vieŃii
cât şi post-mortem (exemplu prin transportul cadavrului) dar diferă
culoarea.
Procesul de deshidratare este grăbit de temperatura ridicată a
mediului ambiant şi circulaŃia de aer uscat şi încetinit de mediu umed
şi rece.
Prin deshidratare greutatea corpului scade – fenomen
observabil în special la cadavrele de copil (300-400 g). Ca urmare a
deshidratării se mai observă opacifierea scleroticii şi apariŃia petei
triunghiulare cenuşii la unghiurile oculare numită pata lui Liarché
(când ochii rămân deschişi), înmuierea globilor oculari cu scăderea
tensiunii intraoculare.

14
Curs de medicina legala

LividităŃile cadaverice
Mai sunt numite şi pete cadaverice şi se datorează acumulării
sângelui în vasele din zonele declive, acumulare dictată de forŃa
gravitaŃiei, urmată de hemoliză, difuziune şi imbibiŃia Ńesuturilor.
Aceste pete au culoare violacee (culoarea Hb reduse) şi
evoluează în 3 faze:
- faza de hipostază – se instalează la circa 2 ore de la
moarte în regiunea cefei şi se extind cuprinzând zonele declive în
circa 12-16 ore. Se caracterizează prin dispariŃie la presiune digitală
şi reapariŃie după încetarea presiunii. Modificarea poziŃiei cadavrului
face ca lividităŃile cadaverice să dispară din zonele iniŃiale şi să
reapară pe noile regiuni declive. În această fază a lividităŃilor se face
diagnosticul diferenŃial cu echimozele, care sunt leziuni vitale. La
secŃionarea tegumentelor, dacă sunt numai lividităŃi sângele se spală,
Ńesuturile rămânând curate, dacă este vorba de echimoză sângele
revărsat intravitam a coagulat în Ńesuturi, deci nu se spală.
- faza de difuziune – apare după 12-16 ore şi durează până
la 24 ore. La presiune digitală pălesc fără să dispară complet
datorită colorării Ńesuturilor de plasma sanguină colorată roşietic ca
urmare a lizei hematiilor. Schimbarea poziŃiei cadavrului duce la
apariŃia lividităŃilor pe noile părŃi declive fără însă să dispară din
zonele iniŃiale.
- faza de imbibiŃie poate fi vizibilă cel mai vremelnic la 18 ore
postmortem dacă hemoliza este completă când încep şi procesele de
putrefacŃie. Nu sunt modificate de schimbarea poziŃiei cadavrului sau
prin presiune digitală.
LividităŃile cadaverice sunt absente în regiunile comprimate
între suportul pe care se află cadavrul şi planurile osoase (din părŃile
declive) sau de îmbrăcăminte.
În anumite cazuri lividităŃile cadaverice pot fi dispuse
caracteristic – astfel în spânzurările complete, datorită poziŃiei
verticale a cadavrului suspendat în laŃ, lividităŃile sunt prezente pe
membrele inferioare, în regiunea inferioară a abdomenului şi
antebraŃe.
LividităŃile sunt reduse ca suprafaŃă sau intensitate în
hemoragii masive şi la caşectici.
În morŃile subite şi în asfixii, lividităŃile pot să apară foarte
curînd după deces, sunt foarte intense iar pe suprafaŃa lor se pot
observa mici sufuziuni sanguine, punctiforme, de culoare albăstruie-
negricioasă.

15
Curs de medicina legala

LividităŃile de culoare roşie-carminată se întâlnesc în intoxicaŃia


cu cianuri când citocromoxidaza este inhibată, procesele oxidative
tisulare anulate ca atare sângele rămas oxigenat dă culoarea
caracteristică a lividităŃilor.
Aceeaşi culoare roşie-carmin a lividităŃilor o putem observa în
intoxicaŃia cu CO când carboxihemoglobina stă la baza coloraŃiei.
LividităŃile pot fi de culoare brună (cafenie) în intoxicaŃiile cu
nitriŃi când apare metHb ce dă culoarea caracteristică sângelui.
LividităŃile cadaverice, fiind cel mai precoce din semnele sigure
ale morŃii reale, dau relaŃii, după fază şi dispoziŃie, cu privire la timpul
scurs de la deces, poziŃia corpului în momentul morŃii şi eventuale
schimbări de poziŃie iar culoarea lor orientează spre unele cauze de
moarte.

Rigiditatea cadaverică
Fenomenul cadaveric exprimat printr-o stare de contractură
fermă a musculaturii scheletice şi tensiune maximă în articulaŃii
(înŃepenire).
Substratul chimic al acestei modificări cadaverice îl constituie
modificarea rezervei de A.T.P. în muşchi : anoxie -> inhibiŃie
enzimatică -> blocarea resintezei ATP – (menŃine miozina în stare
coloidală) - > creşte vâscozitatea miozinei -> creşte consistenŃa
musculară, post-mortem. Se ştie că ATP este responsabil de
menŃinerea stării coloidale a miozinei. După moarte, rezerva de ATP
scăzută atrage după sine creşterea vâscozităŃii miozinei şi ca atare
starea de contractură maximă începe să se instaleze.
Rigiditatea cadaverică are evoluŃie progresivă. Se observă la
circa 2 ore de la moarte la nivelul articulaŃiilor mici, muşchilor
masticatori, în continuare sunt cuprinse grupurile musculare cervicale,
ale membrelor superioare, trunchiului, membrelor inferioare,
generalizându-se la 24 ore.
EvoluŃia rigidităŃii se face de asemenea în trei stadii:
- instalarea rigidităŃii are loc în primele 2-6 ore şi se face fie
după legea Nysten fie simultan la toŃi muşchii, se
caracterizează prin refacerea rigidităŃii dacă aceasta a fost
forŃată în unele articulaŃii;
- stadiu de generalizare se realizează între 14-24 ore,
rigiditatea fiind totală şi completă. În această fază se lasă
greu învinsă, dar odată “ruptă” nu mai reapare;

16
Curs de medicina legala

- stadiu de rezoluŃie începe după 24-36 ore, dispariŃia


rigidităŃii se face treptat, în aceeaşi ordine în care s-a
instalat (legea lui Nysten). RezoluŃia musculară se
datoreşte probabil autolizei fibrelor musculare la care
contribuie creşterea progresivă a amoniacului.
Durata acestor stadii poate varia în funcŃie de factorii mediului
ambiant.
Prin intensitatea şi rapiditatea instalării, rigiditatea poate
orienta spre cauza morŃii. Astfel în boli convulsivante este rapidă,
intensă şi de durată (ex. tetanos) sau în unele intoxicaŃii cu veratrină,
stricnină, paration), electrocuŃie. Pe de altă parte se instalează târziu,
este de scurtă durată şi intensitate redusă în morŃile prin hemoragii,
infecŃii, in septicemii, în intoxicaŃiile cu P şi ciuperci, sau la caşectici,
copii mici. Alteori poate lipsi în partea hemiplegică sau este slabă la
membrele cu edeme.
Rigiditatea poate prezenta o formă aparte numită rigiditate
cataleptică sau spasm cadaveric care apare brusc şi este generalizat
fixând individul în poziŃia în care a fost surprins – se întâlneşte în
leziuni la nivelul trunchiului cerebral în apropierea nucleului roşu sau
între tuberculii cvadrigemeni superiori şi nucleii vestibulari (ex.
"călăreŃul fără cap"). Rigiditatea cadaverică este prezentă şi la
organele interne care au în structura lor muşchi neted sau striat.
Cordul este primul care intră în rigiditate (la numai o oră după
moarte). Când există leziuni întinse de miomalacie sau
miocardioscleroză, rigiditatea nu se instalează.
Diafragmul în rigiditate cadaverică coboară şi modifică atât
presiunea toracică cât şi abdominală.
Din vasele sanguine intră în rigiditate numai arterele mijlocii
care au perete musculos.

Autoliza. Este un proces enzimatic, apare frecvent în cursul


vietii procesul de refacere a celulelor.
Distrugerea celulelor prin autoliză, fenomen fiziologic, după
moarte se amplifică. Înainte de a muri prin autoliză, celulele, Ńesuturile
îmbătrânesc. Îmbătrânirea implică micşorarea vitezei de sinteză a
aminoacizilor, scăderea concentraŃiei de ARN (acid ribonucleic) în
organite, scăderea controlului ADN (acid dezoxiribonucleic) cu erori în
sinteză, alterarea ARN, perturbarea sintezei de proteine cu limite
genetice de reproducere celulară care determină moartea celulară.

17
Curs de medicina legala

Moartea celulelor poate precede autoliza, celula nu se mai


divide şi prin acumulare de erori în funcŃia moleculară a celulei
urmează moartea ei. Autoliza continuă anoxia terminală, este o
necroză aseptică şi microscopic imită degenerescenŃa hidropică şi
granulară.
Printre primele Ńesuturi care suferă autoliză se numără sângele
(hemoliză), apoi suprarenalele (primele modificări se observă în
stratul reticulat din corticală care se lichefiază).
Pancreasul în autoliză se caracterizează macroscopic prin
înmuierea structurii şi apariŃia culorii roşietic-tulbure în spaŃiile
intralobulare.
Splina se înmoaie, ia aspect de magmă, falsa impresie de
splină septică.
Organele parenchimatoase – ficat, rinichi – iau aspect
intumescent, cu ştergerea desenului caracteristic.
Mucoasa gastrică se colorează roşu-cenuşiu neomogen mai
ales în zonele bogate în glande putând să meargă până la malacie
post-mortem cu falsa impresie de perforaŃie gastrică (fără caracter
vital).

2.3 Modificări cadaverice tardive


În mod obişnuit duc la distrugerea completă a cadavrului şi
numai în anumite condiŃii de mediu anume se ajunge la conservarea
cadavrului.
PutrefacŃia începe la nivelului intestinului în al cărui mediu
alcalin se găsesc numeroase bacterii saprofite. Exteriorizarea
putrefacŃiei se observă sub forma petei verzi-cenuşii în fosa iliacă
dreaptă.
Flora intestinală de putrefacŃie duce la degajarea de SH2 care
difuzează prin peretele intestinal şi împreună cu Hb, rezultată din liza
hematiilor, va forma sulfHB, compus de culoare verde. Apoi prin
scindarea Hb, Fe eliberat se combină tot cu SH2 şi rezultă sulfura de
Fe de culoare cenuşie. Ca urmare a difuzării acestor substanŃe
chimice prin peretele abdominal apare pata de putrefacŃie care în
decurs de 48-72 ore cuprinde tot abdomenul şi chiar toracele.
Prin putrefactie se produce sistematic degradarea principalilor
constituienŃi celulari: glucide, lipide, proteine.
PutrefacŃia începe cu degradarea glucidelor prin procesul de
fermentaŃie care realizează acidifierea Ńesuturilor în primele două zile

18
Curs de medicina legala

(post-mortem) prin acest proces se eliberează o cantitate apreciabilă


de acid lactic.
Dezintegrarea proteinelor se realizează sub acŃiunea
fermenŃilor proteolitici care degradează albuminele până la aminoacizi
mono şi diaminaŃi (leucină, tirozină, arnitină, triptofan, lizină,
histamină) care la rândul lor prin dezaminare sau decarboxilare
succesivă sau simultană ajung la ptomaine (amine cadaverice)..
Grăsimile şi lipoizii se dezintegrează în glicerină, acizi graşi,
aldehide, corpi cetonici iar prin decarboxilare ajung la acetonă.
Glucidele se descompun până la CO2 şi H2O prin fermentaŃie
lactică, alcoolica sau glicerică.
Prin putrefacŃie se dezvoltă gaze în toate Ńesuturile şi organele
realizând emfizem de putrefacŃie – observabil atât pe tegumente prin
prezenŃa flictenelor cu conŃinut hidro-gazos cât şi prin distensia
tegumentelor sub presiunea gazelor cu mărire de volum a scrotului,
abdomenului şi modificarea trăsăturilor feŃei.
PutrefacŃia la nivel tegumentar şi visceral începe printr-o fază
gazoasă sub influenŃa germenilor din flora intestinală care se
înmulŃesc rapid post-mortem şi descompun substanŃele organice din
intestin în SH2, H, CO2, NH3, indol şi alte amine cadaverice. Cu
progresiunea putrefacŃiei pH din acid devine alcalin. Faza gazoasă a
putrefacŃiei permite apariŃia aşa zisei circulaŃii postume când sângele
hemolizat este împins în vasele periferice apărând vizibilă circulaŃia
venoasă superficială.
Faza gazoasă este urmată de faza de înmuiere cu decolarea
epidermei şi apariŃia unor bule lichidiene întinse sub tegumentare,
realizate sub presiunea gazelor (vezicule de putrefacŃie), apoi faza de
lichefiere progresivă până la descompunerea totală a Ńesuturilor moi.
Distrugerea cadavrelor prin putrefacŃie se face între 1 şi 10 ani
în funcŃie de factorii de mediu extern şi intern.
CASPER stabileşte o relaŃie conform căreia putrefacŃia după o
săptămână în aer este echivalentă cu cea după 2 săptămâni în apă
sau 8 săptămâni în pământ.
La scheletizarea cadavrului pe lângă microorganisme participă
diferite insecte şi larvele acestora. Insectele necrofore se succed într-
o anumită ordine, corespunzător stadiului de putrefacŃie, fapt ce
permite determinarea timpului scurs de la moarte (– muşte – larve),
mucegaiuri; acarienii apar la 3-4 ani.

19
Curs de medicina legala

2.4 Modificări cadaverice conservatoare


Apar în condiŃii de mediu nefavorabile putrefacŃiei printre ele se
numără:
- mumificarea
- saponificarea (adipoceara)
- lignificarea (tăbăcirea) şi îngheŃarea naturală.

Mumifierea
Deshidratarea rapidă şi masivă a cadavrului cu pierdere
importantă de apă ce împiedică putrefacŃia, cu predominenŃa
proceselor de autoliză urmate de descompunere fără putrefacŃie care
duce la uscarea şi scăderea în greutate a cadavrului, la deshidratarea
masivă (aspect de tegumente tăbăcite).
Se întâlneşte în soluri nisipoase şi aer uscat (Sahara).
Mumifierea se realizează în mediu cu temperatura ridicată şi
ventilaŃie bună ca sol uscat, nisipos, afânat sau în podul caselor vara
(rural).
Prin ventilare bună şi căldură se produce deshidratarea masivă
care opreşte putrefacŃia. Tegumentele se pergamentează, cadavrul
scade în volum şi greutate, are culoare brună pe suprafaŃă, Ńesuturile
de consistentă fermă.
Procesul se poate realiza în 2-3 luni pentru cadavru de adult.
Leziunile de violenŃă ale părŃilor moi se recunosc cu greutate în
schimb trăsăturile feŃei se păstrează.

Saponificarea (adipoceara)
Adipoceara realizează o conservare a cadavrului prin reacŃia
dintre grăsimile cadaverice descompuse (în acizi graşi saturaŃi şi
glicerină), ce se combină cu sărurile de Ca, Na, K din apă care dau
săpunuri insolubile în apă.
Adipoceara – recentă este vâscoasă, galben cenuşie, cea
veche este dură, casantă.
Se păstrează 20-30 ani un cadavru.
Saponificarea apare în terenuri umede sau bălŃi, lacuri, fântâni.
Procesul de conservare constă din saponificarea grăsimilor cadavrului
în mediu umed şi lipsit de O2. Se realizează în câteva luni până la 1
an.
Prin degradarea grăsimilor în acizi graşi şi glicerină, acizi graşi
(palmitic şi stearic) se combină cu sărurile de Ca şi Mg din apă dând

20
Curs de medicina legala

săpunuri. Un alt proces ar fi de solidificare a grăsimilor ca urmare a


hidrogenării acizilor graşi nesaturaŃi.
Acesta este un proces anaerob bacterian cu participarea în
special a Cl.perfringens.
Cadavrul are culoare alb-gălbuie, consistenŃă moale, miros de
brânză râncedă. Prin uscare devine sfărâmicios, în alcool – eter se
dizolvă, la flacără se topeşte.
Adipoceara conservă forma Ńesuturilor şi organelor şi
păstrează urmele leziunilor traumatice ani de zile.

Lignificarea
O conservare particulară în condiŃiile terenurilor de turbă, prin
acidul humic ce are proprietatea de a conserva.
Lignificarea – întâlnită ceva mai rar numai în tubării, terenuri
mlăştinoase cu reacŃie acidă puternică care împiedică putrefacŃia.
Tegumentele se tăbăcesc, proteinele musculare, grăsimea şi Ca se
dizolvă, fanerele şi cartilajele se conservă. Oasele sunt de culoare
brună (pierd Ca), moi, se secŃionează uşor. Viscerele pot chiar să
dispară.

ÎngheŃarea apare numai în regiuni cu temperatură sub 00 care


împiedică putrefacŃia. Cadavrul se conservă cu păstrarea tuturor
caracterelor leziunilor traumatice sau patologice. Prin dezgheŃare
putrefacŃia apare rapid.
Metode artificiale de conservare a cadavrelor:
- refrigerarea (camere frigorifice)
- congelarea
- îmbălsămarea.

21
Curs de medicina legala

3. MOARTEA SUBITĂ

3.1 Definitie si tablou morfopatologic

P oate fi definită ca o formă rapidă de moarte apărută brusc,


neaşteptat la persoane în stare de sănătate aparentă, cu
boli preexistente sau nu.
În definiŃiile mai recente ale OMS se pune accent pe timpul în
care poate surveni decesul, acesta fiind estimat la maximum 24 ore.
În funcŃie de acest timp sunt autori care folosesc termeni diferiŃi
şi anume: moarte instantanee (se instalează în câteva minute),
moarte subită (apare în maximum o oră), moarte rapidă (de la debut
la moarte pot trece câteva ore până la 24 ore).
Prin caracteristicile ei moartea subită devine o problemă
importantă de sănătate publică. Ea poate fi prevenită sau amânată
dacă prin explorări sistematice la oameni aparent sănătoşi s-ar
descoperi afecŃiuni cu risc crescut de moarte subită (ex. cardiopatia
ischemică nedureroasă). După 40 de ani omul sănătos este un
coronarian care se ignoră.
Această formă a morŃii patologice, moartea subită, poate fi
întâlnită atât la copii cât şi la adulŃi şi nu întotdeauna se poate decela
substratul morfopatologic ce a stat la baza morŃii, mecanismul ei
având adesea un substrat funcŃional. Există mai multe aspecte
morfopatologice:
1. Leziuni organice grave ca: hemoragia cerebrală,
ramolismentul ischemic cerebral, infarctul miocardic, ruptura de
anevrism cerebral, aortic, pulmonar, etc., trombembolia pulmonară,
tromboze cardiace, encefalite, meningite forme grave, tumori maligne,
mute clinic pneumopatii, pancreatita hemoragică.
2. Leziuni cronice la nivelul viscerelor cu importanŃă vitală în
biologia organismului ca: ateroscleroza coronariană sau sistemică,
miocardoscleroza difuză sau cicatricială post infarct, scleroze
pulmonare etc., leziuni care limitează capacitatea de adaptare a
organismului în solicitări prea intense (emoŃii, frig, oboseală, efort
fizic) favorizând decompensarea bruscă a unor funcŃii de bază cu
apariŃia stopului cardiac, stop respirator etc.
În cazul acestor leziuni cronice se impune un diagnostic
diferenŃial riguros pentru a nu se ascunde o moarte violentă în special

22
Curs de medicina legala

prin intoxicaŃii, ceea ce implică solicitarea examenului toxicologic în


unele cazuri.
3. Leziuni nespecifice ce constau din stază generalizată,
sufuziuni sanguine şi edem pe mucoase şi subseroase şi care pot fi
întâlnite în şoc anafilactic, viroze dar şi în unele morŃi violente ca
majoritatea intoxicaŃiilor, electrocuŃii, asfixii.
Datele de morfopatologie fiind insuficiente pentru explicarea
cauzei de deces se impune efectuarea unor examene complementare
de laborator (histopatologic, toxicologic, bacteriologic etc.).
4. Moartea subită funcŃională care anatomo-patologic se
caracterizează prin “autopsie albă” (nu există nici un fel de leziuni
macro-microscopice), substratul este biochimic sau imunologic.
5. Moartea subită prin inhibiŃie apare la indivizii sănătoşi dar la
care cu puŃin timp înaintea morŃii se reŃine un traumatism minor la
nivelul zonelor reflexogene ce nu este însoŃit de leziuni macro sau
microscopice (sinus carotidian, plex solar, puncŃie pleurală, dilataŃie
bruscă de col uterin).

3.2 Principalele cauze de moarte subita la adult


Moartea subită poate să apară după o scurtă perioadă de
“stare de rău” sau fără, la persoane ce desfăşoară diferite activităŃi
sau noaptea în somn, în mijloacele de transport în comun, în timpul
unui efort, după consum de băuturi alcoolice şi masă copioasă, în
timpul defecării sau al unui act sexual (mai frecvent în adulter). În
ultimele decenii se constată tot mai frecvent apariŃia morŃii subite la
volan. Conducerea unui vehicul mecanizat constituie un factor de risc
prin stressul emoŃional răspunzător de o mare descărcare de
catecolamine.
Cei mai mulŃi dintre clinicieni încadrează moartea subită în
sindromul insuficienŃei circulatorii acute, alături de şoc, copals,
sincopă, lipotimie şi consideră că se produce atunci când apare
scăderea bruscă a debitului cardiac ce compromite irigarea centrilor
bulbari. Sindromul de insuficienŃă circulatorie acută poate avea cauze
cardiace sau extracardiace care duc la scăderea debitului cardiac.
Acest mecanism explică numai o parte din morŃile subite prin
afecŃiuni cardio-vasculare.
Printre cauzele morŃii subite, unele se întâlnesc cu o frecvenŃă
caracteristică pentru anumite grupe de vârstă. Astfel în primii ani de
viaŃă predomină bolile aparatului respirator, la vârstă medie, ale
aparatului cardio-vascular iar la cealaltă extremă a vieŃii morŃile subite

23
Curs de medicina legala

sunt mai rare şi sunt rezultatul intricării bolilor respiratorii cu cele


metabolice şi cardio-vasculare.
La adult, majoritatea morŃilor subite sunt datorate bolilor cardio-
vasculare care deŃine 40-60% din totalitatea cauzelor de moarte
subită. Din totalul morŃilor subite prin cord 60-70% sunt urmarea
cardiopatiei ischemice. Prin OMS, boala ischemică cardiacă a fost
definită ca un dezechilibru dintre fluxul sanguin coronar şi nevoile în
oxigen ale miocardului.
Boala coronariană are la bază procesul de ateroscleroză şi
frecvenŃa ei se întâlneşte din ce în ce mai des la vârste sub 50 de ani.
Moartea subită prin cord este, ca atare mai frecventă până la
50-60 ani şi frecvenŃa ei scade peste 70 ani. La cei trecuŃi de şapte
decenii se instituie circulaŃie colaterală.
La tineri apare mai frecvent infarctul miocardic drept cauză de
moarte chiar de la primul accident (în circa ¼ din cazuri) prin lipsa
acestei circulaŃia colaterala.
Infarctul miocardic se produce cel mai frecvent în teritoriul
arterei coronare descendente anterioară, ramură din coronara stângă
care mai este denumită şi artera morŃii subite. ObstrucŃia coronarelor
se poate realiza prin aterom voluminos sau ulcerat, hemoragie
subintimală sau tromboză. Morfologic infarctul miocardic se constituie
la 6-7 ore.
Dintre complicaŃiile de temut ale infarctului se citează
miomalacia cu ruptură de cord şi tamponadă cardiacă, care se poate
produce între a treia şi a şaptea zi de la debut. Cantitatea de sânge
din cavitatea pericardică care permite oprirea cordului variază între 50
cc până la 1000 cc.
Posibilitatea rupturii miocardice este mai frecventă la vârste
mai avansate sau indiferent de vârstă prin nerespectarea repausului
în perioada de debut a bolii. Se mai pot produce accidente mortale şi
prin ruptura septului interventricular sau a unui muşchi papilar.
Dacă moartea se instalează înainte de constituirea morfologică
a infarctului, aceasta se produce prin generarea unor fibrilaŃii
ventriculare. Este cunoscut faptul că moartea subită în boala
ischemică miocardică nu se datoreşte atât infarctului cât mai ales
aritmiilor exprimate prin bradicardii severe, salve de extrasistole
ventriculare, tahicardii cu peste 200 bătăi/minut. Tulburările de ritm se
pot produce şi ca urmare a spasmului coronarian (crize de angor
pectoris).

24
Curs de medicina legala

În ultimele decenii se remarcă faptul că nu frecvenŃa


aterosclerozei a crescut ci complicaŃiile ei.
Prin observaŃii făcute pe populaŃii diferite s-a putut scoate în
evidenŃă rolul pe care îl are poziŃia geografică a populaŃiei exprimată
prin climă, starea economică, rasă iar individual constituŃia, sexul,
patrimoniul ereditar.
În apariŃia şi dezvoltarea aterosclerozei intervin o serie de
factori. Cu rol determinant este considerat factorul genetic care dă
caracter familial bolii.
Pe lângă factorul genetic în apariŃia leziunilor aterosclerotice
coronariene şi a decompensării lor contribuie aşa zişi factori de risc al
coronaropatiilor: hipertensiunea arterială, diabetul, dislipidemiile,
obeziatea, fumatul, sedentarismul, tensiunea psihică, stările
conflictuale, excesul de prudenŃă etc., frigul, căldura excesivă, abuzul
de alcool.
Valoarea factorilor de risc este cu atât mai mare cu cât
influenŃa lor începe precoce în viaŃa individului şi acŃionează
cumulativ.
Pe lângă moartea subită prin cord se întâlnesc cu o frecvenŃă
mult mai mică boli ale aparatului respirator (embolii, pneumonii,
bronhopneumonii), boli digestive (ulcer perforat, varice esofagiene
rupte, pancreatita acută etc.) sau cerebrale (hemoragia şi infarctul
cerebral).

3.3 Moartea subită a sugarului (MSS)


La copil moartea subită constituie un eveniment tragic pe plan
familial şi social.
În statisticile Ńărilor dezvoltate moartea subită a sugarului
reprezintă cauza cea mai frecventă de deces în primul an de viaŃă, cu
excepŃia perioadei neonatale (prima săptămână de viaŃă).
MSS se întâlneşte în întreaga lume, însă ponderea sa în
structura mortalităŃii 0-1 an în Ńările în curs de dezvoltare este mult
mai mare.
În Ńări dezvoltate ca Europa de vest, SUA, Japonia, statisticile
arată o tendinŃă de creştere a frecvenŃei MSS în ultimii ani.
Deşi studiată intens MSS rămâne în multe privinŃe încă
necunoscută.
FrecvenŃa medie este de 1,5-2%oo de născuŃi vii; în 90% din
cazuri în MSS apare înaintea vârstei de 6 luni, frecvenŃa maximă între
2-4 luni de viaŃă; predomină la sex B (60%). Mai frecvent s-a observat

25
Curs de medicina legala

că MSS apare în proporŃie mai mare la născuŃii cu greutate mică şi


prematuri, ex. cei născuŃi cu o greutate sub 1500 g.
MSS este ceva mai frecventă la rasa neagră.
Factorii de risc ce Ńin de mamă: vârsta mamei (sub 20 ani sau
peste 30 ani), sarcini apropiate (sub 1 an), multiparitate, tabagism,
toxicomanie, infecŃii, anemie.
Factorii de risc ce Ńin de mediu: aspectul socio-economic şi
cultural, sezonul rece (în emisfera nordică frecvenŃa maximă a MSS
se înregistrează între lunile septembrie-martie).
Factori ce Ńin de ereditate (unele boli genetice de metabolism
la fraŃi).
Se consideră că la baza MSS stau:
InfecŃiile – sunt prezente în 50% în cazurile de MSS în special
în sezonul rece avin dlocalizari in special respiratorii. Pot fi evidenŃiate
anamnestic şi mai ales anatomo-patologic.
InfecŃiile bacteriene (stafilococ, grammnegativi, clostridium)
realizează decompensarea echilibrului biologic fragil fie prin colaps,
fie prin infecŃie meningeală.
Cauzele cardiace sunt mai rare:
Mai rare. Pot fi: maladii congenitale: tahicardie paroxistică
supraventriculară; hiperreflectivitate vagală – bradicardie progresivă.
Alte cauze: hipertermia (20-24%), hipoglicemia, hipocalcemia,
anomalii enzimatice de oxidare a acizilor graşi 5%.
Depistarea şi prevenirea cazurilor cu risc crescut de MSS se
face prin depistarea în masă a copiilor cu risc crescut şi stabilirea
unui “scor de risc” care impune monitorizarea copiilor (greu de
realizat).
Depistarea individuală a factorilor de risc (mult mai eficientă).
S-a observat că există în 50-80% din cazurile de MSS în zilele
precedente o serie de semne de alarmă grupate astfel:
- semne respiratorii cu apariŃie bruscă, dificultăŃi în
alimentaŃie, somnolenŃă sau iritabilitate
- semne de reflux esofagian – vărsături, semne ORL – rinite,
tuse nocturnă, pneumonii repetate
- stare gravă a sugarului cu evoluŃie pasageră (întreruperea
bruscă a oricărei activităŃi, privire fixă, crispare cu cianoză
şi paloare – toate traduc o reacŃie vagală).

26
Curs de medicina legala

4. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGALĂ

TRAUMATOLOGIE GENERALA

4.1. Traumatologia mecanica


Traumatismul este o tulburare a integrităŃii anatomice şi
funcŃionale a Ńesuturilor sau organelor sub acŃiunea unor agenŃi
vulneranŃi externi numiŃi agenŃi traumatici.
AgenŃii traumatici pot fi: mecanici, fizici, chimici, biologici sau
psihici.
Traumatologia este implicată aproape în toate expertizele pe
cadavru sau persoană.
Traumatismul mecanic este condiŃionat de Ńesutul interesat,
durata şi intensitatea acŃiunii dar mai ales de proprietăŃile agentului
vulnerant.
După proprietăŃile lor agenŃii traumatici se clasifică în: - agenŃi
mecanici – aceştia determină leziuni sau moarte prin acŃiunea
energiei cinetice eliberate în momentul impactului. Când izbesc corpul
uman staŃionar produc leziuni active. Când corpul uman în mişcare se
loveşte de corpuri dure se realizează leziuni pasive.
Majoritatea leziunilor traumatice mecanice se produc în
agresiuni accidentale sau voluntare.
- agenŃi fizici – variaŃii mari de temperatură, diferite forme de
energie, fenomene naturale sau artificiale care produc
leziuni sau moarte, variaŃii mari de temperatură, de
presiune atmosferică, de electricitate – industrială,
atmosferică, radiaŃii ionizante.
- agenŃi chimici (toxici) – substanŃe naturale sau de sinteză
care introduse în organism într-o anumită cantitate (doză)
produc leziuni sau moarte (otrăviri sau intoxicaŃii)
- agenŃi biologici – sunt reprezentaŃi de produsele biologice
ale unor organisme vii (insecte, şerpi), transfuzii cu sânge
heterolog, ciuperci
- leziuni produse de animale domestice sau sălbatice
- agenŃi psihici – cuprind traumele produse prin emoŃii foarte
puternice care pot influenŃa o stare patologică preexistentă
(cardiaci, nevropaŃi etc.). Sunt greu de probat, de
demonstrat, de obiectivat.

27
Curs de medicina legala

4.2 Clasificarea agenŃilor traumatici mecanici


AgenŃii traumatici mecanici cuprind următoarele categorii de
obiecte:
1. Corpuri contondente (boante – piatră, cărămidă, buzdugan,
ciomag, scândură, baston, par de lemn. Pot fi cu suprafaŃă mică, cu
suprafaŃă mare, cu suprafaŃă neregulată, cu muchii, colŃuri. Aici pot fi
incluse şi mijloacele naturale de apărare şi atac ale omului (mână,
pumn, palme, degete, picior, cap, dinte).
Leziunile şi gravitatea lor sunt influenŃate de consistenŃa şi
duritatea agentului vulnerant, viteza cu care este animat, energia
cinetică pe care o degajă asupra organismului, porŃiunea de corp
lezată, particularităŃile de reacŃie ale organismului.
2. Corpuri (obiecte) ascuŃite:
- corpuri (obiecte) tăietoare: brici, lamă de ras, sticlă, sabie
(cel puŃin o lamă tăioasă)
- corpuri (obiecte) înŃepătoare: cui, andrea, trocar, furcă. Au
numai vârf, produc plăgi mici înŃepate sau în fantă mică.
Obiectul vulnerant pătrunde prin clivaj şi are traiect profund,
uneori mai lung decât lungimea agentului traumatic.
Hemoragiile sunt minime, însă pot interesa prin penetrare
cavităŃi naturale sau organe parenchimatoase, cavitare.
- tăietoare-înŃepătoare: cuŃit, briceag, baionetă, foarfecă. Au
lamă şi vârf, produc plăgi profunde uneori transfixiante
- tăietoare-contondente (despicătoare sau spintecătoare):
toporul, satârul, baltagul, securea, sapa, care spintecă (taie
şi desfac) Ńesuturile ca o pană de lemn, leziunile sunt grave,
cu deschidere mare şi hemoragie
- proiectilele – se deplasează cu viteze mai mari de 50 m/s.

4.3 Clasificarea leziunilor traumatice se face în funcŃie de


aspectul morfologic al leziunilor traumatice în:
- leziuni fără soluŃie de continuitate (pielea integră):
echimoză, hematom
- leziuni cu soluŃie de continuitate – excoriaŃie, plagă
(contuză, înŃepată, tăiată, tăiată-înŃepată, despicată,
împuşcată).
Echimoza este o leziune traumatică minoră ce constă în
ruperea capilarelor şi a vaselor mici cu hemoragie în straturile
superficiale ale pielii. De culoare roşie la început, pentru ca într-un
interval de timp variabil culoarea să vireze spre albăstrui (1-3 zile),

28
Curs de medicina legala

apoi devine verde-cafénie (4-6 zile). Modificarea de culoare a


tegumentului apare la locul de lovire în câteva minute sau după 1-2
ore chiar zile când hemoragia este mai profundă. Echimoza poate să
apară şi la distanŃă de locul lovirii prin difuziunea sângelui în zone cu
Ńesut lax. Ex.: traumatism al piramidei nazale – apar echimoze
palpebrale cu predominenŃă în ½ interne ale orbitelor, fractură de
bază de craniu – echimoză în binoclu (periorbital), fractură de col
humeral cu echimoză pectorală.
Întinderea echimozelor depinde de intensitatea loviturii, de
vascularizaŃia Ńesutului traumatizat, existenŃa unui plan osos
subiacent sau de Ńesutul lax din apropiere.
Echimoza păstrează forma obiectului atunci când acesta are
suprafaŃa mică şi zona de lovire este omogenă, plată.
În funcŃie de localizarea echimozei se poate face o apreciere
medico-legală a infracŃiunii. Astfel, localizarea la nivelul gâtului este
tipică pentru sugrumare, la nivelul feŃelor interne ale coapselor în viol
sau tentativă de viol, pe marginea ulnară a antebraŃelor ar putea fi
rezultatul apărării feŃei în lovire, aşa numitele “leziuni de apărare”.
La cadavru, echimozele trebuie diferenŃiate de lividităŃile
cadaverice. Acest diagnostic diferenŃial se face prin secŃionarea
tegumentelor şi spălarea sub jet de apă. Dacă sângele care infiltrează
Ńesuturile este coagulat ca rezultat al unui proces vital – deci
echimoză – acesta nu se spală, pe când sângele lichid din lividităŃi se
spală.
Problemele expertizei medico-legale se referă la diagnosticul
corect al echimozei, stabilirea vechimii în funcŃie de culoare, cum şi
cu ce a putut fi produsă (lovire activă sau pasivă şi agentul vulnerant)
şi dacă necesită sau nu îngrijiri medicale.
În general, pentru echimoze nu se acordă îngrijiri medicale.
Dar, dacă sunt pe suprafeŃe întinse, se însoŃesc de alterarea stării
generale (frison, febră) prin rezorbŃia produşilor de degradare sau
sunt însoŃite de impotenŃă funcŃională, se acordă câteva zile până la o
săptămână.
Hematomul – este o colecŃie hematică într-un Ńesut muscular
sau conjunctiv lax, cavitate virtuală, organe parenchimatoase.
Este rezultatul unui traumatism de intensitate mai mare care
zdrobeşte Ńesuturile, permiŃând acumularea sângelui sau interesează
un vas de calibru mai mare.
Hematoamele voluminoase prin comprimarea vaselor, nervilor
sau a organelor parenchimatoase pot provoca tulburări grave până la

29
Curs de medicina legala

moarte ca în cazul hematoamelor intracerebrale. Acestea necesită


evacuarea chirurgicală de urgenŃă pentru salvarea vieŃii victimei.
În general, însă, hematoamele voluminoase duc la alterarea
stării generale cu anemie secundară sau şoc traumatic, infectarea
conŃinutului hematic (un adevărat mediu de cultură microbiană),
abcedare sau au tendinŃă la cronicizare (apare o capsulă
fibroconjunctivă, zona rămânând dură). Durata îngrijirilor medicale
pentru cele subcutane nu depăşeşte două săptămâni.
ExcoriaŃia – este leziunea traumatică primară cu detaşarea
straturilor superficiale ale pielii. În funcŃie de această profunzime
diferă crusta care o acoperă (gălbuie în lezarea epidermei şi hematică
în afectarea mai profundă – papilele dermice). Mecanismul de
producere al excoriaŃiei este prin frecarea tegumentului de un obiect
cu suprafaŃă dură sau rugoasă, sau de o margine, vârf ascuŃit. În
lovirile cu sau de suprafeŃe netede prin alunecarea obiectului şi
frecarea hainelor se realizează placarde excoriate.
Forma excoriaŃiei poate fi liniară când este produsă cu obiect
ascuŃit, semilunară produsă cu unghia sau placard în alunecarea unor
obiecte cu suprafaŃă mai mare.
Aspectul excoriaŃiei depinde de vechimea şi profunzimea ei.
După Raiski – se disting patru stadii în evoluŃia excoriaŃiei:
- în primele 12 ore este sub nivelul pielii din jur, în primele
ore fiind o suprafaŃă umedă acoperită cu limfă, sânge sau
în amestec, apoi începe uscarea
- după 12-24 ore spre 48 ore se formează crusta care se
apropie de nivelul pielii şi chiar o depăşeşte ulterior. Crusta
este un indiciu de reacŃie vitală
- după 3-4 zile începe desprinderea crustei de la periferie, iar
la 7-12 zile dispare complet
- dispariŃia crustei lasă o zonă roz şi netedă care la 2
săptămâni capătă culoarea iniŃială a pielii.
ExcoriaŃia se vindecă fără cicatrice, fiind superficială, epiteliul
se reface în întregime.
Pentru diagnosticul medico-legal au valoare deosebită forma,
localizarea, aspectul.
Astfel, localizarea pe coate, genunchi sau părŃi proeminente
ale corpului semnifică mecanismul de producere al leziunilor prin
cădere; zone excoriate întinse formate din striuri paralele cu direcŃie
inversă direcŃiei de alunecare a corpului sugerează producerea lor

30
Curs de medicina legala

prin târâre (agresiune sau accident de circulaŃie), dacă frecarea


tegumentului atinge o anume intensitate leziunea seamănă cu arsura.
PrezenŃa unor excoriaŃii semilunare pe fond echimotic, în jurul
gurii şi pe feŃele laterale ale gâtului semnifică un mecanism de
compresie în sufocare sau sugrumare; în infracŃiunile sexuale leziuni
asemănătoare se întâlnesc pe feŃele interne ale coapselor, pe mâini
etc. La cadavru, excoriaŃia trebuie diferenŃiată de zonele de
pergamentare produse postmortem.
Plaga (rana) este produsă de:
- corpuri dure
- obiecte înŃepătoare (vârf-corp)
- obiecte tăietoare (lamă ascuŃită)
- obiecte despicătoare (muchie, lamă)
- obiecte înŃepătoare-tăietoare (vârf – 1, 2 lame).
Plaga este leziunea traumatică caracterizată printr-o soluŃie de
continuitate, ce interesează tegumentul, muşchii şi chiar vasele şi
viscerele.
Se poate face o clasificare a plăgilor după regiunea
topografică: plagă toracică, abdominală, axilară.
- după evoluŃie – plăgi simple şi complicate
- după profunzime – plăgi superficiale şi profunde
- plaga profundă: penetrantă (în cavităŃi);
sau transfixiantă când are două orificii
şi canal
- după obiectul vulnerant – plăgi contuze (zdrobite), tăiate,
înŃepate, tăiate-înŃepate, spintecate, împuşcate.
Plaga contuză este produsă prin acŃiunea corpurilor
contondente fie activ (acceleraŃie), fie pasiv (deceleraŃie).
În funcŃie de natura agentului vulnerant şi localizare există mai
multe variante de plagă contuză, astfel, plaga plesnită (apare în
regiuni cu plan osos subiacent), plaga prin muşcare, plaga sfâşiată,
scalpările (denudările), plăgi prin arme de foc.
Caracteristicile plăgii contuze
- leziunea nu are profunzime
- marginile sunt neregulate, zdrenŃuite, cu pierderi de
substanŃă, prezintă pericol de infectare.
Plaga plesnită – pielea este zdrobită între suprafaŃa
contondentă şi planul osos, dur, subiacent. Are formă liniară când
obiectul vulnerant este lung şi subŃire sau stelată când obiectul are
suprafaŃă plană. Marginile plăgii rămân în contact pentru că există

31
Curs de medicina legala

punŃi de Ńesut sunt infiltrate cu sânge şi se insotesc de echimoză pe


tegumentul din jurul plăgii.
Plaga muşcată – de animal sau de om, cu valoare mare în
identificarea agresorului. Poate fi cu lambou sau lipsă de substanŃă.
La faŃă poate rămâne cu defect tisular ce modifică fizionomia, se
încadrează în sluŃire (art. 182 c.p.).
Plaga sfâşiată, scalpată – detaşările tegumentare pot fi întinse
– în accidente de circulaŃie, muşcături de animale.
łesuturile din jurul unei plăgi contuze sunt tumefiate, infiltrate
cu sânge, sunt însoŃite de excoriaŃii, echimoze.
Plaga tăiată – este o leziune de suprafaŃă care are două
unghiuri, unul mai profund corespunde punctului de atac, iar celălalt
mai superficial corespunde locului de ieşire al lamei şi două margini
drepte (netede), regulate, distanŃate între ele (dehiscenŃe), fără
pierderi de substanŃă. DehiscenŃa este funcŃie de direcŃia de
interceptare a fibrelor elastice din Ńesuturile afectate (dacă fibrele
elastice sunt paralele cu leziunea, dehiscenŃa este mică, dacă fibrele
elastice sunt perpendiculare pe leziune dehiscenŃa este mai mare).
Pericolul pentru plaga tăiată este hemoragia.
Plaga înŃepată este leziune de profunzime, are un orificiu la
tegument şi un canal, sau traiect, în profunzime.
Plaga cu localizarea strictă la piele are gravitate redusă. Dacă
traiectul plăgii pătrunde într-o cavitate (pleură, abdomen) se numeşte
penetrantă, dacă pătrunde în organe (cavitare sau parenchimatoase)
este perforantă (transfixiantă).
Canalul plăgii nu se sondează, poate determina căi false.
Aspectul plăgii, iniŃial are dimensiunile agentului vulnerant, la
extragerea acestuia, datorită elasticităŃii Ńesuturilor ia aspect fuziform.
În plaga înŃepată nu există pierderi de substanŃă.
Plaga tăiată-înŃepată cea mai frecventă, este produsă de cuŃit
prin metoda de atac. Prezintă un unghi rotunjit, ce corespunde
muchiei şi un unghi ascuŃit, terminat cu o codiŃă (excoriaŃie) numită
“codiŃă de şoricel”, care indică direcŃia de producere a plăgii.
Dacă cuŃitul are două lame plaga prezintă două unghiuri
ascuŃite.
Lungimea plăgii nu corespunde (nu măsoară) lăŃimii cuŃitului.
La scoaterea instrumentului se secŃionează în plus încât lungimea
plăgii devine mai mare.
Profunzimea plăgii este mai mică sau egală cu lungimea
obiectului vulnerant. Poate fi mai mare când Ńesuturile sunt

32
Curs de medicina legala

comprimate la intrarea agentului traumatic în Ńesuturi elastice,


comprimabile (ex. peretele abdominal).
Gravitatea plăgii este mică dacă traiectul nu este penetrant.
Plaga penetrantă are o gravitate mai mare, punând în primejdie viaŃa
traumatizatului (încadrare în art. 182C.p.).
Plaga despicată – produsă de obiecte despicătoare – prin
acŃiunea lamei realizează leziuni grave, mai ales la nivel cranio-
cerebral, fiind însoŃită de dilacerarea Ńesutului nervos (duc la moarte).
Prin acŃiunea muchiei realizează la scalp plăgi plesnite cu aspect
stelat, subiacent oasele craniului se fracturează şi produc dilacerări.
Plaga împuşcată este produsă cu arme cu cartuş (proiectile)
sau cu alice.

4.4. Armele de foc


Sunt folosite de peste 600 ani şi au suferit încontinuu
perfecŃionări. Fac posibilă o agresiune de la distanŃă cu realizarea
unor leziuni grave de obicei mortale.
Leziunile produse depind de energia cinetică a proiectilului,
rezultată din viteza cu care acesta atinge Ńinta: la revolvere, viteza la
gura Ńevii este de 400 m/s, la carabină 1000 m/s.
Tipuri de arme şi încărcătura:
- de luptă – puşti, mitraliere, pistoale, revolvere
- de sport – armele folosite în tir
- de vânătoare – cu Ńeava lisă (alice); cu Ńeava ghituită
(proiectile)
- artificiale – cu Ńeava tăiată
- de construcŃie proprie – arme artizanale.
Cartuşul – este un tub metalic sau de carton, are pe fund
aplicată capsa cu fulminat de Hg sau sinoxid, care se aprinde la
percuŃie; urmează un strat gros de pulbere (cu fum sau fără fum);
apoi bura (o rondelă de pâslă) şi proiectilul care închide cartuşul.
Proiectilul este format dintr-un nucleu de plumb învelit în
cămaşă metalică.
În încărcături speciale şi proiectilul conŃine material exploziv
care acŃionează în momentul atingerii Ńintei.
Pulberea – cu fum produce o cantitate mai mare de gaze;
gazele de explozie sunt constituite din bioxid de carbon, CO, NO2,
vapori de apă. Puterea de acŃiune a proiectilului se calculează după
formula E=mv2/2; când E este de ordinul sutelor de kg/m se produc

33
Curs de medicina legala

leziuni grave (rupturi şi zdrobiri de Ńesuturi, organe), când este de


ordinul zecilor de kg/m perforează.
Maximum de viteză a proiectilului se află la gura Ńevii, iar
pentru armele cu Ńeava lungă până la 1,5 m distanŃă, în care
presiunea gazelor continuă a se exercita asupra proiectilului.
Viteza iniŃială a celor mai bune revolvere nu depăşeşte 400
m/sec., pistoalele – 450 m/s, carabine 1000 m/sec. La o viteză - până
la 50-60 m/sec proiectilele nu pătrund în Ńesuturile moi ale
organismului. La 170 m/sec. pătrund în linie dreaptă, sub această
viteză traiectoria este deviată. Când depăşesc 300 m/sec. proiectilul
de Pb se deformează la pătrunderea în Ńesuturile moi. Proiectilele cu
cămaşă se deformează la peste 800 m/sec.
Pe lângă proiectil acŃionează şi factorii secundari ai împuşcării
– particule de pulbere nearsă, particule de fum, gaze fierbinŃi de
explozie, flacăra şi bura. ToŃi aceşti factori acŃionează numai în
tragerile de aproape (0,5 – 1,5 m).
Leziunile (rănile) se clasifică în – leziuni primare date de
proiectil; leziuni secundare date de factorii secundari.
Leziunile primare: orificiul de intrare, canal, orificiu de ieşire.
1. Orificiul de intrare este o plagă – cu lipsă de substabŃă la
nivelul pielii, de formă rotundă sau ovalară, marginile fin dinŃate,
înconjurată de o zonă de 1-3 mm, excoriată, roşie care se
pergamentează postmortem; este inelul de eroziune sau inelul de
excoriere produs prin frecarea mecanică a proiectilului. Pe faŃa
internă a acestui inel se formează inelul de ştergere sau mânjire,
produs prin depunerea cenuşii şi a fumului vehiculate de proiectil, tot
în această zonă se poate distinge un inel de metalizare format din
depunerea particulelor metalice de Pb (se observă stereoscopic sau
cu raze x).
Inelul de contuzie sau de imprimare apare în aplicarea directă
a Ńevii pe piele; poate fi complet sau incomplet în funcŃie de aşa
numita Ńeavă lipită sau semilipită.
Orificiul de intrare are marginile înfundate spre deosebire de
cel de ieşire unde sunt răsfrânte înafară. În afara leziunilor produse
de acŃiunea proiectilului, în tragerile de aproape se găsesc leziuni
produse de flacără, gaze, pulberi, vizibile la nivelul pielii.
Aceşti factori secundari ai împuşcării realizează:
- prin acŃiune termică în trageri de la 10-30 cm la o
temperatură de 2-30000 arsuri de diferite grade, limitate
datorită timpului scurt de acŃiune;

34
Curs de medicina legala

- prin acŃiunea gazelor, când Ńeava este lipită sau la max. 10


cm forŃa mecanică dezvoltată de acestea lărgeşte sau
dilacerează canalul; gazele mai pot avea efecte termice şi
chimice (formarea COHb în Ńesuturile lezate) iar împreună
cu pulberea contribuie la formarea zonei de tatuaj (direct
proporŃionale cu distanŃa de tragere);
- prin acŃiunea pulberii cu ajutorul gazelor se realizează zona
de tatuaj: în tragerile cu Ńeava lipită zona de tatuaj lipseşte
pe piele şi este prezentă în canalul plăgii. În tragerile de la
distanŃă se găsesc orificiul central al plăgii, inelul de
ştergere şi inelul de excoriere.
2. Canalul este drumul parcurs de proiectil, variază în funcŃie
de forma şi viteza proiectilului, consistenŃa Ńesutului străbătut (în
organe cavitare realizează explozia acestora – canalul dispare, deci
este orb); canalul de obicei uneşte cele două orificii.
O formă specială - canalul în seton (la scalp) rezultă când
forŃa vie a proiectilului este mică şi întâlneşte un plan rezistent (ex. la
cap trece pe sub scalp înconjurând osul).
Canalul nu este întotdeauna rectiliniu ci frânt, în zig-zag sau
preia traiectul unor vase, fascii musculare sau aponevroze, etc.
3. Orificiul de ieşire se realizează prin întinderea pielii ca un
con pe care-l perforează în vârf. Poate fi: triunghiular, stelat, în fantă,
uneori cu lipsă de substanŃă.
Orificiul de ieşire este de obicei mai mare decât orificiul de
intrare datorită fie - deformării proiectilului pe traiectorie încât la ieşire
are volumul mai mare, fie pătrunderii perpendiculare şi ieşirii oblice,
fie antrenării spre ieşire de fragmente osoase. Mai rar orificiile sunt
egale sau cel de ieşire mai mic ca cel de intrare.
Diagnosticul diferenŃial al plăgii împuşcate trebuie făcut cu
rănile orificiale prin înŃepare, în mod special, în tragerile din afara
factorilor secundari; în plăgile oarbe şi când nu se găseşte proiectilul
în corp.
Armele automate şi de vânătoare permit intrarea mai multor
proiectile prin acelaşi orificiu şi ieşirea separată.
Privind distanŃa de la care s-a tras se cunosc următoarele
situaŃii:
- împuşcare cu Ńeava lipită
- împuşcare în limita factorilor secundari
- împuşcare în afara limitei factorilor secundari.

35
Curs de medicina legala

În cazul armelor de vânătoare, distanŃa de tragere este dată de


dispersia alicelor pe suprafaŃa corpului şi de distanŃa dintre orificiile
determinate de alice.
Astfel, până la 0,5 m alicele zboară grupate, acŃionând
compact “în snop” şi realizează un orificiu de intrare mare,
crateriform, care se acoperă cu sânge şi fibrină.
De la 0,5 –3 m începe zona de dispersie, când există un
orificiu central şi în jur mici orificii satelite.
Între 3-5 m dispersie fără orificiu central.
Peste 5 m, dispersia pe o suprafaŃă de până la 20-40 cm
diametru, iar distanŃa dintre orificiile date de alice este de 1-2 cm.
Diagnosticul privind autoproducerea leziunilor în scop de suicid
este orientat de:
- prezenŃa plăgii în zone accesibile şi vizează regiunea
craniană sau precardiacă
- Ńeava lipită sau la foarte mică distanŃă
- prezenŃa factorilor secundari ai împuşcării pe mâna
victimei.
Stabilirea direcŃiei de tragere se apreciază după unghiul sub
care a intrat proiectilul pe suprafaŃa pielii (modificări de formă ale
orificiului de intrare, inelului de ştergere şi a celui de excoriere).
Factorii secundari ai împuşcării pot fi puşi în evidenŃă prin
cercetarea particolelor de pulbere nearsă, folosind testul de brucină
(apare coloraŃie roşie) sau testul de difenilamină (coloraŃie albastră).
Probleme medico-legale în prezenŃa unei plăgi împuşcate:
- diagnosticul de plagă împuşcată şi diferenŃierea de plaga
înŃepată
- identificarea orificiului de intrare şi a celui de ieşire
- aprecierea distanŃei şi a direcŃiei de tragere
- stabilirea caracterului vital al rănilor
- dacă rănile sunt auto sau heteroproduse
- stabilirea numărului de împuşcături şi ordinea lor după
intensitatea caracterului vital al acestora
- legătura de cauzalitate între plaga împuşcată şi deces
- dacă victima supravieŃuieşte, precizarea gravităŃii leziunilor
şi a eventualelor infirmităŃi
- oferirea de elemente morfologice care să ajute la
identificarea armei şi găsirea proiectilului.

36
Curs de medicina legala

4.5 Caracterul vital al leziunilor (reacŃiile vitale, r.v.)


Reprezintă totalitatea modificărilor morfologice şi humorale ce
apar ca răspuns al Ńesuturilor vii la acŃiunea traumelor de orice natură.
ReacŃiile vitale au valoare deosebită, prin prezenŃa lor dovedesc o
agresiune produsă în timpul vieŃii. Astfel, Simonin consideră că o
plagă vitală trebuie să prezinte următoarele caractere:
- infiltraŃia hematică a Ńesuturilor ce formează buzele plăgii
prin hemoragia produsă în timpul vieŃii
- invadarea hematică a traveelor osoase rupte (echimoză
osoasă).
ReacŃia vitală poate fi minimă în lezarea sau distrugerea
centrilor nervoşi care inhibă circulaŃia.
- coagularea sângelui care a părăsit vasul în timpul vieŃii.
Sângele coagulat aderă la Ńesuturi şi nu este îndepărtat prin spălare.
- retracŃia Ńesuturilor – distanŃarea buzelor plăgii este
condiŃionată de retracŃia Ńesuturilor.
- inflamaŃia din jurul plăgii care începe la câteva ore. Poate lipsi
în moartea rapidă şi în rănile produse postmortem.
ReacŃiile vitale pot fi precoce (infiltratul hemoragic), semitardive
(inflamaŃia) şi tardive (cicatricea).
ReacŃiile vitale generale implică vehicularea unor elemente
vitale în organism.
Astfel, în reacŃia generală posttraumatică (şocul) prin dozarea
catecolaminelor se poate confirma realitatea morŃii traumatice în
cazurile cu supravieŃuire scurtă.
De exemplu: în spânzurare prin disecŃia şanŃului nu
evidenŃiază infiltrat sanguin. Este necesar să se recurgă la metoda
dublelor valori ale catecolaminelor: catecolaminele în sângele
cerebral au valori mai mici decât cele din restul circulaŃiei (spânzurare
vitală)
- In înnecare – prezenŃa apei în alveole este evidentă numai
dacă a respirat în apă, de asemenea decelarea
planctonului în alveole confirmă înecul vital produs în timpul
vieŃii;
- Omor prin înjunghiere apoi incendiere – nu există HbCo în
sânge, nu există funingine în căile respiratorii superioare şi
alveole
- Aspiratul hematic pulmonar în leziunile buco-maxilo-faciale

37
Curs de medicina legala

- Embolia grasă în facturi de oase lungi este suficientă o


cantitate de 20-30 g grăsime circulantă pentru apariŃia
emboliei pulmonare
- Embolia gazoasă – în boala de cheson, secŃionarea vaselor
gâtului
- Embolia tisulară – embolie amniotică la nou-născut şi la
mamă.
În rezumat, reacŃiile vitale se pot sistematiza astfel:
ReacŃii vitale locale:
- infiltratul hemoragic
- coagularea
- reacŃia Ńesuturilor
- inflamaŃia
- procesele necrotice şi enzimatice
ReacŃii vitale generale:
- aspiratele pulmonare
- ambolia (grasă, gazoasă, tisulară)
- şocul posttraumatic.

38
Curs de medicina legala

TRAUMATOLOGIA PE REGIUNI TOPOGRAFICE

4.6 Traumatismul cranio-cerebral (T.C.C.)


Una din cele mai frecvente cauze de moarte violentă este
reprezentată de traumatismul cranio-cerebral. În caz de supravieŃuire
poate fi cauza unor sechele urmate de infirmitate şi invaliditate.
T.C.C. ocupă loc important în expertizele medico-legale
psihiatrice, ex. în caz de epielpsie sau demenŃe posttraumatice, stări
psihopatologice posttraumatice cu tulburări de comportament ce
implică frecvente implicaŃii antisociale.
Clasificare
1. După aspectul clinic – traumatisme închise – cu păstrarea
integrităŃii Ńesuturilor pericraniene şi a oaselor; -
traumatisme deschise – cu lezarea integrităŃii Ńesuturilor, în
sensul unei soluŃii de continuitate pornind de la scalp.
2. După evoluŃie – nemortale; mortale.
Mecanisme de producere a T.C.C.:
T.C.C. se produce prin mecanism de acceleraŃie (lovire),
deceleraŃie ( cădere, frânare), cu leziuni la locul de impact şi de
contralovitură.
3. După mecanismul de producere
- directe – se produc la locul de acŃiune a agentului traumatic
- indirecte – apar la distanŃă de locul de acŃiune
4. După localizarea topografică - traumatismul poate interesa:
părŃile moi pericraniene (scalp), masivul osos cranian,
învelişurile creierului (meninge) şi encefalul.

Leziunile părŃilor moi pericraniene (scalp)


Leziunile scalpului sunt asemănătoare cu cele ale părŃilor moi
din alte regiuni ale corpului şi sunt în funcŃie de natura agentului
traumatic, de modul de producere al leziunilor.
Echimozele pot fi mascate în regiunea păroasă datorită
densităŃii fibrelor conjunctive din structura scalpului ce realizează o
barieră în extravazarea sângelui în cantitate mare.
Hematomul (sau cucuiul) apare ca o zonă reliefată, de
dimensiuni variabile în funcŃie de cantitatea de sânge acumulat prin
clivarea fibrelor conjunctive sau a spaŃiului dintre tegument şi
aponevroza epicraniană. FluctuenŃa este semn caracteristic, evoluŃia
spre rezorbŃie se face în 10-14 zile, uneori pot persista induraŃii prin
închistare (cronicizare).

39
Curs de medicina legala

ExcoriaŃiile se localizează mai ales pe bosele craniene ca


placarde excoriate produse prin:
- lovire cu corpuri contondente – suprafaŃă rugoasă
- frecare în târâre pe planuri dure cu asperităŃi.
În mecanismul de târâre cu viteză mare se realizează scalpări
asociate uneori cu desprinderi de tăblie externă (fractură prin radere
sau frecare).
Plăgile – se întâlnesc toate varietăŃile de plăgi după agentul
vulnerant. Contuziile iau aspect caracteristic – plagă plesnită – forma
cea mai frecventă de plagă la nivelul scalpului.
Prin localizare leziunile traumatice de la nivelul capului oferă
posibilitatea aprecierii modalităŃii de producere.
Astfel în cădere acestea sunt dispuse pe un singur plan (o
singură parte a capului), pe părŃile proeminente (bose, protuberanŃă
occipitală) – mai jos de vertex). O leziune la nivelul vertexului în
majoritatea cazurilor este produsă prin lovire directă cu corp
contondent (activă).

Fracturile craniului
Mecanismul de producere al fracturilor craniene urmează
anumite legi fizice (de compunere şi descompunere a forŃei) care
permit să se stabilească mai mult sau mai puŃin aproximativ
modalitatea de producere a traumatismului.
Fracturile directe pot fi:
- liniare primare: meridionale, ecuatoriale
- cominutive – fără înfundare, cu înfundare
- de tip special – disjuncŃii suturale, desprinderi ale tăbliei
externe, despicate, orificiale (penetrante), înŃepate,
înŃepate-tăiate, împuşcate
- explozii craniene.
Fracturile indirecte
- liniare (secundare)
- diverse tipuri – disjuncŃie, prin contralovitură.
Fracturile directe
Din legile fizicii se ştie că în cazul în care suprafaŃa unui
segment de sferă este obligată să se turtească pe un plan,
circumferinŃa sa se lărgeşte, forŃa externă tinzând să învingă
coeziunea moleculelor sferei. Când coeziunea este depăşită, peretele
sferei se fisurează rezultând în cazul craniului fracturi liniare care
iradiază de la punctul de aplicare a forŃei, ca meridianele de la pol.

40
Curs de medicina legala

Acestea sunt fracturi meridionale sau prin îndoire.


Dacă punctul de aplicare a forŃei este situat într-o zonă de
micşorare a sfericităŃii craniului, la limita zonei de deformare se
produce o fractură care se dispune în jurul punctului de aplicare a
forŃei ca ecuatorul faŃă de pol. Acestea sunt fracturi ecuatoriale sau
prin curbare.
Dacă suprafaŃa corpului care loveşte este mai mică de 4 cm2
fractura reproduce forma obiectului, limitele fracturii fiind nete.
Acestea au fost numite fracturi “orificiale”. Când suprafaŃa
contondentă este mai mare de 4 cm2 dar sub 16 cm2 se produc
fracturi cu înfundare de obicei multieschiloase şi nu reproduc fidel
suprafaŃa traumatizantă.
Când suprafaŃa contondentă depăşeşte 16 cm2 se produc
fracturi liniare (nu se identifică obiectul vulnerant).
Fracturile cominutive rezultă din întretăierea fracturilor
ecuatoriale cu cele meridionale.
În loviturile perpendiculare se găseşte un focar de înfundare
izolat. În cele în unghi ascuŃit, fractura ia aspectul unei fante pe
marginile căreia se observă câteva trepte succesive (fractura în
terasă). Acest tip de fractură poate să apară şi prin lovirea cu un corp
contondent neregulat când apar fracturi parŃiale ale tăbliei externe în
planuri diferite.
În fracturile directe se poate aprecia sensul de lovire prin
dehiscenŃa liniei de fractură, care este mai largă la locul lovirii şi se
subŃiază spre locul de propagare.
Fracturile directe sunt frecvente la bolta craniană care este mai
expusă. Cele de la bază sunt fie directe care apar prin lovirea directă
la nivelul cefei sau sunt produse prin pătrunderea agentului vulnerant
(proiectile, obiecte ascuŃite) prin cavităŃi naturale (gură, ochi, nas). Pot
fi şi directe mediate, forŃa de izbire fiind transmisă prin intermediul
unei părŃi a scheletului către baza craniului (mandibulă, coloană în
căderi pe sacru sau în picioare). Coloana joacă rolul unui corp
contondent prin contractura musculaturii vertebrale şi paravertebrale
(devine rigidă) şi determină o fractură inelară în jurul găurii ovale care
poate fi completă sau incompletă (fractura prin telescopare). Acelaşi
tip de leziuni se realizează şi în căderile pe vertex (sport) sau în
căderea unui obiect greu pe craniu.
Ca fracturi directe de tip special – disjuncŃiile suturale – se
produc sub acŃiunea unor corpuri contondente cu suprafaŃa mare la
copii şi tineri; - desprinderi de tăblie externă (sau fractura prin radere)

41
Curs de medicina legala

poate rezulta în accidentele de circulaŃie prin târâre sau prin obiecte


tăioase când cad în unghi ascuŃit;
- fracturi despicate produse prin obiecte despicătoare (topor,
satâr) care dacă vin în unghi ascuŃit fractura are direcŃia oblică în
profunzime, indicând astfel direcŃia de lovire.
- fracturi orificiale înŃepate-tăiate reproduc dimensiunile
obiectului
- fracturi prin arme de foc – orificiul de intrare realizează o
lipsă osoasă în formă de trunchi de con cu vârful spre tăblia externă.
Orificiul de ieşire se prezintă cu dimensiuni mai mari pe tăblia externă,
situaŃie inversă faŃă de intrare. În tragerile de foarte aproape se
produc fracturi de tip exploziv (forŃa cinetică a glonŃului produce o
mărire bruscă a presiunii intracraniene care se transmite egal pe toŃi
pereŃii, fracturându-se punctele mai fragile.
Succesiunea loviturilor se poate aprecia ştiind că liniile
fracturilor ulterioare se opresc la nivelul celor produse anterior.
Fracturile indirecte
Pot fi localizate atât la boltă, cât şi la bază, dar sunt mai
frecvente la bază (prin aşa numitul mecanism de iradiere, de
propagare). Structura anatomică a bazei, traversată de canale şi
cavităŃi, pereŃi inegali ca grosime, oferă o rezistenŃă mai mică la
deformare decât calota.
Fracturile indirecte se produc fie:
- sub acŃiunea unei forŃe puternice asupra suprafeŃei mari a
craniului – fără focar direct şi apar disjuncŃii
- prin aceleaşi modificări de diametru cranian în prezenŃa
unui focar direct, prin iradiere.
Linia de fractură indirectă este continuarea unei fracturi directe,
ea poate să apară la distanŃă de locul de acŃiune al forŃei – disjuncŃia
şi fractura la nivelul plafonului orbitei, etmoidului.
În compresiunile bipolare linia de fractură traversează baza.
În general propagarea fracturilor de boltă spre bază se face pe
drumul cel mai scurt, astfel încât:
- din regiunea frontală se propagă în etajul anterior
- din regiunea temporo-parietală se propagă în etajul mijlociu
- din regiunea occipitală se propagă în etajul posterior.

Leziuni traumatice meningo-cerebrale


Se clasifică în:
1. leziuni ale meningelui

42
Curs de medicina legala

- rupturi ale meningelui – dură, leptomeninge


- hemoragii – hematom extradural, hematom subdural,
hemoragie meningee
2. leziuni ale substanŃei cerebrale:
- comoŃia
- contuzia
- dilacerarea
- hemoragia intraparenchimatoasă (intracerebrală).
ComoŃia cerebrală – se caracterizează printr-o pierdere bruscă
a stării de conştienŃă totală sau parŃială, dezorientare temporo-
spaŃială, amnezie totală faŃă de episodul traumatic, cu durată de
câteva ore şi remisie completă în formele uşoare. Se consideră că
sub acŃiunea traumatismului se produc leziuni difuze la nivelul
axonilor (degenerare sau rupturi). În leziuni întinse se poate ajunge la
deces.
Contuzia cerebrală – este o leziune traumatică severă în
funcŃie de întinderea şi profunzimea alterărilor structurale din Ńesutul
nervos.
Se caracterizează prin apariŃia unui focar hemoragic de formă
triunghiulară localizat cortical sau cortico-subcortical, cu baza spre
suprafaŃa creierului. Această leziune este alcătuită din mici hemoragii
bine circumscrise cu un focar hemoragic central mai mare şi altele
mai mici satelite (punctiforme). Ulterior Ńesutul nervos se ramoleşte
prin ischemie dând zone de necroză. În afară de leziunile cortico-
subcorticale, pot exista în traumatismele severe, focare de contuzie
cerebrală diseminate în substanŃa albă şi în trunchiul cerebral.
Ca mecanism de producere aceste focare pot fi urmarea
directă a impactului la locul de lovire sau indirect prin contralovitură
(în partea opusă impactului).
În funcŃie de întinderea distrucŃiilor tisulare contuzia cerebrală
îmbracă forme clinice gradate:
- contuzia cerebrală minoră
- contuzia cerebrală medie
- contuzia cerebrală gravă.
În evoluŃia leziunilor T.C.C. apar în timp leziuni secundare la
nivelul trunchiului prin ischemie.
Dilacerarea cerebrală – constă în dezorganizarea structurală a
Ńesutului nervos, caracterizată printr-un focar de forme şi dimensiuni
variate, margini neregulate conŃinând Ńesut necrozat şi mici cheaguri
sanguine, delimitat de focare contuzive şi edem.

43
Curs de medicina legala

Este o leziune gravă, direct mortală. În caz de supravieŃuire,


înlocuirea distrucŃiilor tisulare prin Ńesut glial realizează o cicatrice
cerebrală răspunzătoare de manifestările clinice tardive încadrate în
encefalopatia posttraumatică (demenŃă).
Hematomul intraparenchimatos (intracerebral)
Hematomul intracerebral posttraumatic este însoŃit de leziuni
hemoragice meningo-cerebrale. Este format din cheaguri de sânge de
dimensiuni variind între 1-5 cm diametru, situate în special temporo-
frontal mai aproape de scoarŃă (hematom netraumatic este în nucleii
bazali) care se poate rupe sub presiunea hematomului când se
formează rapid. Clinic se evidenŃiază semne de hipertensiune
intracraniană cu leziuni de focar la circa trei zile de la traumatism
când hematomul se constituie lent.
Hematomul intraparenchimatos şi hematoamele meningeale
determină sindromul de compresie cerebrală posttraumatică.
În supravieŃuiri masa de cheaguri se comportă ca un corp
străin pe care organismul caută să-l delimiteze, încapsulându-l în
circa 2-3 săptămâni printr-o membrană conjunctivă.
Această membrană are proprietăŃi active, de rezorbŃie a
pigmentului sanguin degradat şi în acelaşi timp de lichefiere a
cheagurilor. Se ajunge la o presiune coloid osmotică cât mai
apropiată de aceea a mediului extracelular prin trecerea în interiorul
pungii astfel formate a apei şi electroliŃilor. Astfel, se realizează o
creştere continuă a dimensiunilor hematomului şi o accentuare a
rolului său compresiv.
Factorul decisiv în această compresie îl reprezintă
comprimarea trunchiului cerebral pe marginea fibroasă inextensibilă a
orificiului cortului cerebelos prin care trece trunchiul cerebral.
Hematoamele meningeale se încadrează în acest sindrom.
Hematomul extradural (epidural)
Este o colecŃie hematică (sânge coagulat) între os şi dura
mater, de origine aproape întotdeauna traumatică şi însoŃit constant
de fracturi craniene. Localizarea depinde de vasul lezat. Cel mai
frecvent apar temporo-parietal prin ruptura traumatică a arterei
meningee medie.
Mai rar sângele provine din sinusurile venoase ale durei,
venele diploice şi emisare.
Ruptura se produce de obicei acolo unde fractura
interceptează vasul.

44
Curs de medicina legala

Nu există hematom extradural la bază unde dura mater este


foarte aderentă la os, este excepŃional cu localizare la bază la copilul
mic unde aderenŃa nu este atât de fermă. Poate evolua cu un interval
liber de 48-72 ore.
Hematomul subdural este localizat între dură şi leptomeninge,
poate înveli uneori în totalitate creierul (deci şi la bază). Apare nu
numai la locul de impact, cât şi în zona de contralovitură. Poate să
apară şi fără leziuni osoase. În localizarea strict bazală şi fără leziuni
osoase originea sa este netraumatică.
Sângele este de obicei lichid, se poate incapsula după cca.o
săptămână şi capătă denumirea de hematom subdural cronic.
Hematomul subarahnoidian sau hemoragia meningee se
localizează subarahnoidian sau subpial sau difuzează în ambele
spaŃii. Uneori cuprinde suprafeŃe mici sub locul de lovire acoperind o
zonă de contuzie sau dilacerare cerebrală, se întâlneşte şi în
contralovitură.
Termenul de hematom este utilizat în revărsatele hemoragice
masive posttraumatice, mai frecvent se întâlnesc zone de hemoragie
meningee.
În lipsa unor date de istoric sau a leziunilor traumatice
evidente, etiologia traumatică sau netraumatică este greu de precizat
în unele cazuri.
În general, un corespondent lezional traumatic de la scalp
înspre masa cerebrală constituie un argument de valoare în sprijinul
originii traumatice a leziunilor.
Aspectul macroscopic al revărsatului hematic intracerebral sau
meningeal diferă ca sediu, profunzime şi întindere în cele două situaŃii
distincte.

ComplicaŃiile traumatismului cranio-cerebral


Dintre complicaŃiile:
- imediate de menŃionat: edemul cerebral, tromboze ale
sinusurilor venoase, meningita seroasă
- ulterioare – septice – meningo-encefalite urmarea
comunicării sinusurilor frontale cu exteriorul şi abcesul
cerebral
- Sechelele T.C.C.
Lipsa de substanŃă osoasă (post eschilectomie sau
craniotomie, o modificare ireversibilă) reprezintă o infirmitate fizică

45
Curs de medicina legala

permanentă chiar dacă nu se asociază cu modificări neurologice sau


lipsa de substanŃă osoasă este reparabilă operator.
Encefalopatia posttraumatică – este un sindrom anatomo-clinic
polimorf cronic, evolutiv, cu apariŃie tardivă (după 6 luni). Este o
dezorganizare mentală, merge până la demenŃă. Se întâlneşte şi la
boxeri.
Encefalopatia posttraumatică este de asemenea o infirmitate
fizică permanentă cu invaliditate.
Epilepsia posttraumatică se poate însoŃi de tulburări de
comportament, tulburări afective cu implicaŃii sociale şi juridice
variabile.
Problemele expertizei medico-legale în T.C.C.
- Diagnosticul de leziune ce rezultă din descrierea leziunilor.
- Cauza morŃii poate fi primară prin leziuni hemoragice
meningo-cerebrale sau secundară prin complicaŃiile anterior
amintite.
- Mecanismul de producere al leziunilor se deduce din
aspectul şi topografia acestora pentru a se stabili un
mecanism direct sau indirect
- Aprecierea numărului de lovituri rezultă din individualizarea
focarelor de fractură, a infiltratelor hematice având grijă să
se facă distincŃie între zonele de lovire şi de contralovitură.
- DirecŃia de lovire a capului şi succesiunea loviturilor se
apreciază după topografia şi intensitatea reacŃiilor vitale
pericraniene.
- Cauzalitatea directă, indirectă sau concuratoare a
producerii decesului.

4.7 Leziunile traumatice buco-maxilo-faciale (BMF)


Traumatismele faciale sunt frecvente, adesea de intensitate
mică (la tegument).
łesuturile de la acest nivel se caracterizează printr-o mare
plasticitate.
Leziunile traumatice ale părŃilor moi sunt mai pronunŃate ca în
alte părŃi ale corpului, datorită unei vascularizaŃii şi inervaŃii bogate
care în traumatismele faciale medii şi grave poate să explice apariŃia
şocului ca o complicaŃie.
łesutul conjunctiv lax bine reprezentat în zona facială
favorizează apariŃia edemului posttraumatic accentuat ca leziune
însoŃitoare, antrenând tulburări funcŃionale prin compresie.

46
Curs de medicina legala

Muşchii masticatori au inserŃie cutanată, afectarea lor duce la


tulburări funcŃionale şi estetice.
PrezenŃa a numeroase organe de simŃ la nivelul feŃei creşte
riscul complicaŃiile posttraumatice. CavităŃile osoase ale sinusurilor
feŃei pot fi punctul de plecare în propagarea infecŃiei spre meninge.
Cavitatea bucală, glandele salivare au o bogată floră
microbiană, permiŃând cronicizarea infecŃiei.
Leziunile de intensitate medie sunt mai profunde. Ele pot fi
reprezentate de hematoame, fracturi de mandibulă, ale masivului
facial sau dentare multiple.
Leziunile grave pot determina leziuni sechelare cu implicaŃii
funcŃionale şi de ordin estetic (afectarea organelor de simŃ, a nervilor
faciali, a aparatului respirator, modificarea fizionomiei etc.) care sunt
infirmizante.
Leziunile grave prin hemoragii consecutive şi durere pot
produce şoc traumatic, hemoragic sau aspirarea sângelui în căile
respiratorii cu efect rapid mortal.
În asociere cu TCC gravitatea lor creşte .

4.8 Leziuni traumatice vertebro-medulare. Frecvente în


accidentele de circulaŃie, de muncă, căderi, împuşcături.
Ca mecanism de producere:
- prin mecanism direct – la locul de impact
- prin mecanism indirect – flexie, extensie forŃate – antero-
posterior şi lateral sau torsiune.
Măduva spinării poate fi interesată prin hematoame rahidiene,
eschile osoase care realizează contuzii şi dilacerări – până la
secŃiune medulară cu sechele neurologice consecutive tetra şi
paraplegie. Cele mai grave sunt cele de la nivelul coloanei cervicale
care pot evolua rapid spre deces prin edem ascendent spre trunchiul
cerebral.

4.9 Leziunile traumatice ale gâtului


Orice leziune traumatică la acest nivel poate avea consecinŃe
grave datorită importantelor formaŃiuni anatomice existente (ex.
moartea reflexă în lovirile de tip “carate”).
Există traumatisme închise (contuzive) – hematoame (prin
rupturi vasculare sau musculare), când sunt voluminoase produc
compresiuni pe căile respiratorii şi formaŃiuni nervoase, vasculare cu
consecinŃe grave; - luxaŃii, fracturi şi zdrobiri totale ale laringelui,

47
Curs de medicina legala

rupturile cartilagiilor sau ale corzilor vocale produc emfizem


subcutanat sau hemoragii masive ce duc la obstruarea căilor aeriene
– insuficienŃă respiratorie gravă (mortală).
Rezumând mecanismele tanatogeneratoare în leziunile
închise ale gătului, reŃinem:
- moartea prin inhibiŃie (reflexă, rapidă)
- moartea prin asfixie mecanică – compresie din exterior sau
interior, pe căile respiratorii sau obstrucŃia acestora prin
hemoragiile rezultate din traumatismele grave.
Traumatisme deschise
Produse prin obiecte ascuŃit cu interesare vasculară (vasele
mari ale gătului) duc la hemoragii masive, exit, sau hematoame de-a
lungul musculaturii produce compresie pe căi respiratorii şi asfixie.
Leziuni ale vaselor mici se pot complica producând tromboze,
flebite, anevrise traumatice. Deschiderea jugularei poate duce la
embolie gazoasă prin aspirarea aerului urmare diferenŃei de presiune.
Plăgi latero-cervicale însoŃite de leziuni superficiale de ezitare
supra sau subiacente, plăgi mortale se întâlnesc în sinucideri.
În omucideri rănile sunt foarte profunde, situate de obicei
anterior sau antero-lateral.

4.10 Traumatismele toracelui – pot fi închise sau deschise:


- traumatisme închise – hematoame ale peretelui + fracturi
costale.
În lovirea directă fracturile a 1-2 coaste la locul de impact
(frecvent, arc lateral) este caracteristică.
În compresia antero-posterioară sunt lezate mai multe coaste,
bolateral, tot pe arcurile laterale. Ca urmare a fracturilor costale pot
rezulta rupturi pulmonare, hemotorax – leziuni grave cu insuficienŃă
respiratorie şi exit.
Cordul şi vasele mari sunt mai rar afectate.
Traumatisme deschise sunt produse de plăgi penetrante sau
nepenetrante.
Plăgile penetrante constant se însoŃesc de hemopneumotorax,
hemopericard, etc.
În pneumotoraxul cu supapă creşte aerul din pleură cu fiecare
mişcare respiratorie, ceea ce duce la atelectazie pulmonară totală şi
exit.
4.11 Traumatismele abdomenului
Şi acestea pot fi închise şi deschise.

48
Curs de medicina legala

Leziunile hemoragice sunt cele mai frecvente. Acestea sunt


urmarea leziunilor vasculare – vase mari- mezenterice, aortă iliacă
sau a rupturilor de organe parenchimatoase – ficat, splină.
Rupturile de organe cavitare – stomac, intestin, vezică biliară,
urinară – sunt urmate de peritonită.
Ruptura de splină poate evolua în 2 timpi:
- I. - hematom subcapsular prin ruptura de parenchim
- II. – ruperea capsulei tensionate urmată de inundaŃie
peritoneală. Între cei doi timpi există un interval liber de ore
sau zile (2-3 zile).

4.12 Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor si


articulatiilor
Pot fi mortale în leziuni vasculare mari (plăgi) sau zdrobiri pe
suprafeŃe mari care se însoŃesc de şoc traumatic. Embolia grasă
apare în fracturi ale oaselor lungi – moartea se instalează rapid.
Sunt datorate unor contuzii sau distrugeri tisulare mari ce se
încadrează în sindromul de “zdrobire” (Crush – syndrome). Acest
sindrom se caracteriezază prin fenomene de necrobioză cu rezorbŃie
de produşi de dezintegrare proteică, putând genera starea de şoc
traumatic.
Rupturile musculare sau tendinoase pot rezulta şi prin
contracŃii violente în cadrul unor activităŃi sportive.
În leziunile grave (accidente de circulaŃie) se poate ajunge la
secŃiuni şi smulgeri de mase musculare cu tendinŃă la hemoragii
masive sau complicaŃii septice. Prin vindecare lasă importante leziuni
sechelare.
LuxaŃiile – reprezintă modificarea raporturilor anatomice dintre
capetele osoase ale unei articulaŃii. Pot fi complete sau incomplete
(subluxaŃii cu contact parŃial între suprafeŃele articulare).
Se pot însoŃi de rupturi ligamentare, capsulare, vase, nervi şi
muşchi.
Localizări mai frecvente la articulaŃia scapulo-humerală,
degete, cot, coloană cervicală, mai rar la membrele inferioare.
ArticulaŃiile mari sunt luxate în traumatisme puternice (călcări,
căderi).
Mecanism de producere – accidente de circulaŃie; tracŃiuni,
loviri laterale; răsuciri violente (torsiune).
LuxaŃia trebuie diferenŃiată de entorsă care reprezintă o
distensie capsulo-ligamentară sau iritaŃii traumatice ale nervilor

49
Curs de medicina legala

senzitivi ai articulaŃiei, urmate sau nu de tulburări vasomotorii. Produc


durere şi impotenŃă funcŃională, se însoŃesc de tumefacŃie articulară
prin edem şi echimoză. Necesită imobilizare 10-12 zile pentru
punerea în repaus a articulaŃiei, care favorizează rezorbŃia edemului
şi echimozei.
Fracturile – reprezintă soluŃii de continuitate totale sau parŃiale
la nivelul osaselor sub acŃiunea forŃei mecanice. Reprezintă 25% din
totalul leziunilor traumatice şi afectează persoanele între 20-50 ani.
Clasificare: pot fi închise sau deschise, după aspect. După
mecanismul de producere: directe, indirecte.
Fracturile directe se produc la locul de acŃiune al agentului
traumatic sau prin compresiune.
Leziunea se produce la locul de impact. La oasele lungi
fracturile directe sunt transversale şi se întâlnesc în orice regiune a
osului.
Fracturile indirecte apar la distanŃă de locul de impact.
Mecanismul de producere – prin flexie când forŃa acŃionează la
extremitatea unui os, cealaltă fiind fixă, la punctul de curbură maximă
(de obicei diafiza), apare fractura; prin răsucire (distorsiune) şi
tracŃiune directă, se produc fracturi mai ales la unirea 1/3 medii cu 1/3
inferioare, având formă de triunghi, “Y”, oblice, clarinet, fluture,
spiralate, în “lemn verde”. Detaşarea unui fragment triunghiular pe un
os lung va avea întotdeauna baza de partea impactului, dacă acesta
este pe suprafaŃă mare, sau dacă suprafaŃa de impact este îngustă,
fragmentul va fi cu baza în partea opusă impactului.
În focarul de fractură, sub acŃiunea directă a agentului
vulnerant sau a fragmentelor osoase se produc modificări tisulare
(rupturi de tegument, muşchi, vase şi nervi).
Pielea la nivelul focarului de fractură rămâne intactă în
fracturile închise sau poate fi străpunsă de fragmentele osoase.
SoluŃii de continuitate la nivelul pielii pot rezulta şi mai târziu datorită
necrozei de compresie, realizată de un fragment osos.
De obicei, în primele 1-2 ore apare o echimoză la locul de
acŃiune a agentului traumatic ce a produs fractura. Echimoza care
apare mai târziu (după 2-3 zile) este rezultatul difuzării sângelui din
hematomul format în focarul de fractură.
Periostul este de regulă rupt sau deslipit.
Muşchii pot fi rupŃi prin străpungere, întindere violentă. În
compresii mari se produce necroza unor Ńesuturi (muşchi, fascii,
nervi).

50
Curs de medicina legala

EvoluŃia unei fracturi, fără complicaŃii, se face în etape.


Hematomul format în focar se coagulează. Plasma se
rezoarbe şi rămâne o reŃea de fibrină, proteine şi detritusuri celulare
pe care se grefează celule inflamatorii locale sau venite pe calea
sângelui. Concomitent proliferează din periost şi endost celule
osoase tinere. Acest stadiu durează 5-7 zile.
Pe reŃeaua acestui cheag fibrino-proteic migrează celule
conjunctive, se formează fibre de colagen, transformându-se într-un
Ńesut mezenchimatos – calusul moale – proces ce durează 11-16 zile.
Pe acest calus moale (fibros) din a 16-a zi încep să se depună
microcristale de săruri minerale (P tricalcic, carbonat de Ca)
formându-se calusul osos primitiv. Acesta se remaniază prin osteoliză
realizată de bogăŃia de vase de neoformaŃie care ajută concomitent la
formarea traveelor osoase. Orientarea şi aşezarea acestor travee
este dictată de forŃele mecanice şi contracŃiile musculare.
Consolidarea (sudarea) fragmentelor osoase se face în 25-30 zile.
Consolidarea este dictată de felul fracturii (simplă, cominutivă, etc.),
de dispoziŃia fragmentelor osoase, de dimensiunile osului, vârsta şi
starea de sănătate a aorganismului. Consolidarea unei fracturi nu
este echivalentă cu vindecarea (la perioada de imobilizare se adaugă
refacerea Ńesuturilor morfologic şi funcŃional prin fizioterapie).
Uneori fracturile se pot complica prin:
- hemartroză
- artrită traumatică
- calus vicios
- osteoporoză altergică
- pseudoartroză, osteomielite
- trombolebite
- embolie grasă.

4.13 Rupturile şi strivirile de organe. Sunt efectele


traumatismelor grave prin căderi, explozii, numite de unii contuzii de
gr. III şi IV.
Ruptura unică de organ apare când forŃa mecanică s-a
exercitat direct asupra organului omenesc.
Rupturile multiple apar în acŃiunile complexe din precipitare,
comprimări, căderi de obiecte grele asupra corpului.
Organele cavitare plesnesc în stare de plenitudine (cu lichide
sau gaze) sau dacă acŃiunea agentului traumatic depăşeşte rezistenŃa
pereŃilor organului.

51
Curs de medicina legala

Stomacul se rupe mai ales de-a lungul curburilor sau în


regiunea fundică prin lipsă de sprijin.
Organele parenchimatoase se rup prin comprimare, lovire,
cădere mai ales dacă sunt hipertrofiate. Comprimarea abdomenului
cu genunchii poate produce rupturi hematice sau splenice.
Rupturile se pot produce direct prin acŃiunea locală a agentului
traumatic; sau indirect în căderile de la înălŃime.
Strivirea reprezintă distrugerea parŃială sau totală a integrităŃii
organului sau a unui segment corporal până la dezintegrare
structurală. Pielea rezistă bine la strivire. Strivirile forte pot produce
amputări izolate ale unor părŃi de corp.

52
Curs de medicina legala

5. MECANISME DE PRODUCERE A LEZIUNILOR TRAUMATICE ÎN


ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER

A ccidentele de trafic ocupă al 3-lea loc în rândul cauzelor de


mortalitate generală după afecŃiunile cardio-vasculare şi
boala canceroasă.
Factorii implicaŃi în producerea accidentelor de trafic rutier
sunt: omul, vehicolul şi drumul.
Peste 50% din accidente sunt datorate conducătorilor auto şi numai
35% pietonilor.
Leziunile sunt diferenŃiate în funcŃie de calitatea de pieton sau
ocupant al autovehicolului.
OcupanŃii după locul ocupat în spaŃiul din autovehicul sunt:
conducător auto, pasager dreapta, ocupanŃi spate.
Juridic, accidentul de circulaŃie este calificat cel mai frecvent ca
vătămare corporală din culpă (art. 184 c.p.) sau omor din culpă (art.
178 c.p.).

5.1 Obiectivele expertizei:


Se referă la examinarea clinică a victimei şi a conducătorului
auto. Examenul medico-legal al conducatorului auto va trebui să
stabilească starea de intoxicaŃie alcoolică, eventuale contraindicaŃii
medicale de a conduce autovehicule, fiind inapt din punct de vedere
medical.
Prin examene de laborator se examinează urmele biologice
constatate fie la faŃa locului (pete de sânge, fire de păr) fie pe
caroserie.
La conducătorii auto, starea de oboseală, somnolenŃa,
administrarea de medicamente (tranchilizante sau alte medicamente
cu acŃiune secundară pe SNC) constituie alături de ingestia de alcool
alŃi factori de risc în producerea accidentului.
LegislaŃia noastră are un caracter preventiv. Sunt sancŃionaŃi
contravenŃional cei care au o concentraŃie de până la 1 g%. La o
concentraŃie mai mare de 1 g% sancŃiunea este penală.
Pentru a corobora aspectele lezionale cu mecanismele de
producere a leziunilor este necesară cunoaşterea tipului de vehicul,
respectiv: vehicul cu roŃi de cauciuc (autovehicul), cu roŃi metalice
(tren, tramvai, metrou), fără motor (biciclete, căruŃe).

53
Curs de medicina legala

5.2 Aspecte lezionale la ocupanŃii autovehicolului


Într-un impact al autovehicolului cu un obstacol energia
descărcată este direct proporŃională cu masa şi viteza acestuia. La o
viteză de 40 km/oră forŃa de izbire devine de trei ori mai mare decât
greutatea corpului, iar la o viteză de 70 km/oră forŃa de deceleraŃie
este echivalentă cu o cădere de la aproximativ 20 m înălŃime.
OcupanŃii unui autovehicul în momentul impactului suportă
acŃiunea mai multor forŃe de coliziune: prima a autovehiculului cu
obstacolul, a doua izbirea de interiorul autovehicolului şi a treia izbirea
organelor de pereŃii cavităŃilor în care sunt conŃinute.
În aceste condiŃii greutatea dinamică a organelor creşte de
câteva ori, ducând la strivirea unora în cavităŃile lor fără a suferi un
impact cu interiorul autovehiculului. Ex. : strivirea măduvei spinării în
canalul medular prin mecanismul de lovire de bici în hiperflexii ale
coloanei cervicale urmate de hiperextensii bruşte sau apariŃia
hematoamelor subdurale prin vibrarea creierului în interiorul cavităŃii
osoase ce duce la ruperea vaselor cortico-meningee, precum şi alte
rupturi viscerale în special abdominale.
Rezultă că autovehiculul prin energia declanşată în momentul
impactului produce leziuni grave mai ales asupra organelor situate pe
axul longitudinal al corpului, aşa numitele zone negre ce fac ca o
leziune aparent minoră a capului, coloanei vertebrale sau organelor
abdominale, să ducă la deces, pe când striviri importante ale
membrelor să ducă la supravieŃuiriea traumatizatului.
De asemenea coliziuni la viteze de 20-30 km ori pot produce
leziuni mortale în special prin TCC, pe când răsturnarea
autovehiculului produce leziuni minore, superficiale.
În general, în momentul impactului se consideră că ocupanŃii
autovehiculului sunt expuşi la o multitudine de forŃe de unde rezultă
leziuni multiple, nesistematizate, practic sunt politraumatizaŃi.
Totuşi, s-a observat că în funcŃie de locul din autovehicul se
pot întâlni cu precădere anumite tipuri de leziuni.
Conducătorul auto suferă frecvent traumatism cranio-cerebral
prin lovirea de bord sau de parbriz. Mai caracteristice sunt leziunile
rezultate din impact cu volanul, “sindromul volanului”, localizate la
nivelul toracelui şi anume, leziuni ale cordului şi aortei prin
comprimarea între volan şi coloana vertebrală, precum şi rupturi
pulmonare, fracturi costale şi ale sternului.
Prin impactul membrelor inferioare cu bordul apar fracturi de
gleznă, rotulă, de femur sau bazin (col femural, cavitatea cotiloidă).

54
Curs de medicina legala

Tipurile mai noi de autovehicule sunt utilate cu perne amortizante la


bord pentru a reduce forŃa impactului şi respectiv apariŃia leziunilor
grave..
Ocupantul din dreapta. În impact frontal datorită proiectării prin
inerŃie, în prima etapă intervin membrele superioare, încearcând să
atenueze forŃa de izbire. În a doua etapă se deplasează trunchiul
lovindu-se de părŃile proeminente din autovehicol: bord, oglindă, stâlp
anterior de susŃinere, acoperiş, parbriz. Faza următoare, dacă
spătarul scaunului nu se deplasează înainte, poate recădea pe spate,
moment în care se produc fracturi de coloană vertebro-cervicală cu
deces rapid.
Prin proiectarea în interiorul autovehiculului ocupantul suferă
adesea un traumatism cranio-cerebral în urma izbirii de stâlpul din
dreapta. Poate fi ejectat prin parbriz sau lovirea capului de bord. Ca o
leziune foarte gravă s-a observat secŃionarea vaselor gâtului prin
cioburi de parbriz. Este considerat locul cel mai expus şi cu
producerea de leziuni foarte grave.
Ambii ocupanŃi din faŃă, în impactul din spate al autovehiculului
prezintă leziuni grave la nivelul coloanei cervicale prin hiperflexie şi
hiperextensie, cu afectare importantă şi a laringelui, traheei şi
bronhiilor. Leziuni importante apar şi la nivelul organelor abdominale,
prin lovire directă sau indirect prin proiectare pe pereŃii cavităŃii.
Pasagerii (ocupanŃii) din spate
Pot fi proiectaŃi înainte brusc spre spătarul scaunului din faŃă,
spătarul amortizează o bună parte a şocului ceea ce duce la leziuni
mai puŃin grave ca: entorse, elongaŃii musculo-ligamentare, fracturi
ale membrelor inferioare
Traumatisme maxilo-faciale apar doar în impacte puternice
laterale prin lovire de stâlpii laterali ai autovehiculului.
Centura de siguranŃă protejează ocupantul de izbirea în
interiorul vehicolului; este eficace la viteze de 70-80 km/oră.
Pietonii prezintă leziuni realizate prin 3 mecanisme:
- simple
- asociate
- complexe – cele mai frecvente.

5.3 Mecanisme simple de producere a leziunilor


Căderea din poziŃie staŃionară, din mers (autopropulsie), din
fugă.

55
Curs de medicina legala

Căderea ca mecanism izolat se caracterizează prin localizarea


leziunilor pe o singură parte a corpului, pe părŃi proeminente şi pe o
suprafaŃă mai mare. Leziunile sunt de gravitate mică: excoriaŃii,
echimoze, hematoame, rar luxaŃii, fracturi.
Este posibil în cădere să nu apară urmele impactului dacă
victima are haine groase sau se sperie şi alunecă.
Proiectarea – realizează leziuni pe o singură parte, dar de
gravitate mai mare. Se întâlnesc traumatisme cranio-faciale, toracice,
ale membrelor inferioare, abdominale.
Lovirea – produce leziuni de mică intensitate, frecvent este
urmată de cădere.
Localizarea zonei de lovire este în funcŃie de tipul de
autovehicul. Partea de caroserie care loveşte, bara de autoturism
atinge gambele, genunchii. Aceeaşi bară de camion afectează
coapsele, bazinul.
Călcarea
Ca mecanism simplu apare numai în condiŃiile în care victima
este culcată pe carosabil (suicid, ebrietate). Se produc leziuni grave:
fracturi cominutive, rupturi de organe, craniul explodează.
Autovehicolele prin călcare lasă urmele desenului anvelopelor pe
haine sau tegumente care fiind elastice îşi păstrează integritatea. În
călcare leziunile cele mai grave apar în zona unde roata urcă pe corp.
In cazul vehiculelor cu roŃi metalice se produc secŃionări sau
amputări de segmente.
Comprimarea
Se realizează prin prinderea victimei între două planuri dure:
doua autovehicule, sau un autovehicul şi un obstacol (zid, copac,
parapet, pod etc.).
În comprimare este caracteristica prezenŃa leziunilor bipolare
(pe două planuri opuse); fracturi multiple, mai mult coastele, pe 2 linii
bilateral; fracturi de bazin: bilateral, simetric, cu disjuncŃia articulaŃiei
sacro-iliace şi a celei pubiene – bazinul se desface ca o carte.
Târârea
Produce leziuni caracteristice; placarde excoriate, localizate
pe: părŃi proeminente, frecvent pe o singură parte a corpului. DirecŃia
de denudare este inversă celei de târâre. Târârea cu viteză mare
produce leziuni cu caracter de arsură, rezultate din frecarea pielii pe
caldarâm. Se mai pot produce scalpări şi fractură craniană prin
frecare (radere).

56
Curs de medicina legala

Când autovehicolul loveşte frontal un adult, va produce o


leziune primară de impact cu bara din faŃă sau cu farul la nivelul
membrelor inferioare, după care datorită lovirii sub centrul de greutate
a corpului, va imprima o basculare pe capotă sau parbriz cu
producerea unor leziuni secundare mai ales TCC., urmate în timpul
trei de proiectarea pe caldarâm cu producerea de leziuni terŃiare.
Lovirea laterală a unui adult produce mai frecvent o proiectare fără
basculare. Lovirea unui copil, prin faptul că impactul are loc deasupra
centrului de greutate, va fi proiectat fără basculare pe vehicul cu
apariŃia unor leziuni de lovire şi proiectare.
Cercetarea urmelor de rănire ca şi a urmelor biologice de pe
autovehicul permit identificarea autovehicolului implicat. Uneori după
distanŃa de proiectare se poate aprecia viteza autovehiculului.
Exemplu: la o viteză de 70 km/oră un pieton poate fi proiectat
la o distanŃă de până la 10 m de locul impactului.
În unele expertize medico-legale se solicită stabilirea persoanei
care a condus autovehicolul. Acest obiectiv se stabileşte prin
cercetarea leziunilor constatate la accidentaŃi sau la cadavru.

5.4 Leziuni produse de alte tipuri de vehicole


Trenul produce leziuni în catastrofe, în caz de cădere
accidentală din tren, surprinderi accidentale, sinucidere, disimulare de
crimă.
Căderea din tren – fracturi multiple, apoi rostogolire pe
terasament. Leziunile în general sunt foarte grave, cu fragmentări
corporale şi dispersarea fragmentelor pe distanŃe de sute de metri.
Leziunile au dispoziŃie multipolară, caracterul vital al plăgilor, la
nivelul amputaŃiei, poate fi minim sau absent. Datorită compresiei
revărsatul sanguin apare la distanŃă.
În sinucideri caracteristic este aşezarea gătului, trunchiului pe
şină, când cel puŃin 2 vertebre au fracturi cominutive; leziunile părŃilor
moi au lăŃime asemănătoare cu lăŃimea roŃilor.
Tractoarele produc mai frecvent leziuni prin călcare şi
comprimare, când acestea se răstoarnă.
Accidentele de avion produc catastrofe în special prin greşeli
de pilotaj (75%) şi mai rar prin boli grave ale pilotului (ulcer perforat,
ruptură de anevrism, colică renală etc.). Accidentele se produc la
decolare prin explozii şi incendii sau la aterizare prin evaluare
incorectă a distanŃelor la viteze mari sau prin tulburări de acomodare
a ochiului pilotului. Obişnuit cu infinitul poate izbi nava de stânci.

57
Curs de medicina legala

Accidentele se produc şi în atmosferă prin spargerea


parbrizului în impact cu vulturii cu aripi foarte mari ce se reped la
fuselajul strălucitor sau răpiri de avioane ce impun manevre bruşte
sau coliziuni de avioane, incendii, jivraj (depunere de gheaŃă).

Alte Împrejurări de producere a traumatismelor mecanice


5.5. Căderea şi precipitarea (căderea de la înălŃime). Ambele
sunt consecinŃa pierderii echilibrului.
Căderea – o parte a organismului se izbeşte cu violenŃă de
planul de susŃinere.
Precipitarea – corpul uman trece de pe un plan pe altul situat
mai jos sub acŃiunea gravitaŃiei (căderea de la înălŃime).
Gravitatea leziunilor depinde de viteaza de cădere care este
dependentă de:
- înălŃimea de la care cade corpul omenesc
- greutatea corporală
- suprafaŃa pe care cade (pământ, apă, zăpadă, asfalt)
- regiunea lezată – indiferent de înălŃime (ex. TCC şi
traumatismul vertebro-medular sunt foarte grave).
Pierderea echilibrului poate avea:
- cauze interne ce modifică menŃinerea reflexă a posturii:
boli neurologice, sincopă, epilepsie, ebrietate
- cauze externe – umiditatea solului, obscuritatea, diferite
obstacole, propulsie.
Căderea apare din poziŃie staŃionară sau în mers (leziuni mai
importante).
Caracteristicile leziunilor prin cădere - situate pe părŃi
proeminente ale capului – frunte, nas, pomeŃi, bărbie, bose, occipital
sau palme, coate, genunchi. Tipurile de leziuni întâlnite sunt
echimoze, placarde excoriate, hematoame, plăgi contuze, fracturi.
Leziunile produse prin cădere sunt situate pe o singură parte a
organismului (unipolare). ExcepŃie, în stările de ebrietate cu căderi
repetate.
Precipitarea – este un mijloc frecvent de sinucidere, după
intoxicaŃii şi spânzurare. Accidental se întâlneşte în accidente de
muncă.
În precipitare leziunile au gravitate mai mare. Se produc prin
mai multe mecanisme:
- mecanism direct primar – leziunile apar în regiunea care a
luat prima contact cu planul dur

58
Curs de medicina legala

- mecanism direct secundar – leziuni apărute prin izbirea


ulterioară a corpului de plan dur (după primul contact)
- mecanism direct mediat – caracteristic căderilor în picioare,
pe genunchi sau ischioane (forŃa se transmite prin
intermediul coloanei vertebrale)
- mecanism indirect – produce leziuni la distanŃă de locul de
impact.
Pe lângă aceste mecanisme, corpul în cădere liberă se poate
lovi de diferite obstacole (balcoane, stâlpi, pomi).
Există o mare diversitate de leziuni ce interesează craniul,
coloana vertebrală, organele toracice şi abdominale sau membrele.
Sunt dispuse pe mai multe părŃi ale corpului în planuri diferite (leziuni
multipolare). Leziunile sunt foarte grave – cel mai frecvent mortale.
Trebuie reŃinut faptul că în faŃa unui deces prin precipitare este
importantă cercetarea caracterului vital al leziunilor pentru
excluderea disimulătii unei crime.

5.6. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de


apărare-atac
Uneori rezultă leziuni foarte grave, chiar mortale. Gravitatea
leziunii depinde de: regiunea lezată; forŃa de lovire sau comprimare
Cu mâinile omul poate produce sugrumare (comprimarea
gătului) sau sufocare (astupă orificiile respiratorii).
Lovirea cu pumnii produce fracturi, în special faciale, rareori
craniene.
Lovirea cu capul produce importante leziuni faciale (fracturi
osoase, dentare, hematoame, plăgi plesnite).
Cu dinŃii prin muşcare pot rezulta plăgi muşcate la nivelul feŃei
(nas, ureche, buze, obraji) sau la nivelul gâtului (plăgi cu lipsă de
substanŃă).
Lovirea cu picioarele produce fracturi ale membrelor inferioare,
fracturi costale, rupturi de organe interne şi intestine, rupturi de vase
mari (aorta, mezenterica). Tot cu picioarele se poate produce
călcarea toraco-abdominală.

59
Curs de medicina legala

6. LEZIUNI TRAUMATICE PRIN AGENłI FIZICI

D iferiŃi agenŃi fizici pot produce moartea unei persoane prin


acŃiune generală sau locală. AgenŃi fizici sunt: căldura,
frigul, curentul electric, presiunea atmosferică, radiaŃiile ionizante.

6.1 Căldura poate produce leziuni locale – arsurile şi generale,


de supraîncălzire a corpului (hipertermia).
Arsurile pot fi rezultatul acŃiunii diferitelor forme de căldură
(agenŃi termici):
- lichide fierbinŃi sau vapori supraîncălziŃi
- flacără
- corpuri incandescente
- metale topite
- suprafeŃe încinse sau prin curent electric – flama degajată
de arcul voltaic.
O altă categorie de arsuri sunt cele produse prin:
- substanŃe chimice (acizi, baze)
- radiaŃii ultraviolete, Rx, emanaŃii radioactive.
Arsurile termice: sunt de obicei accidente şi se întâlnesc în:
- mediul industrial ca accidente de muncă
- mediul casnic – copii nesupravegheaŃi, epileptici în criză
cad pe sursă de căldură, alcoolicii adorm cu Ńigara aprinsă,
etc.
- localuri publice – magazine, teatre, circ, discoteci, când se
declanşează incendii.
Mai rar sinucideri (stropirea hainelor cu substanŃe inflamabile şi
aprinderea lor9 sau crime. Se pot întâlni situaŃii de disimulare a
omorului prin arderea cadavrului persoanei suprimată prin alte
mijloace.
Arsurile sunt de 4 grade:
- gradul I – eritemul cunoscut ca o roşeaŃă a pielii însoŃită de
edem şi durere. Dacă interesează 75% din suprafaŃa corporală pot fi
mortale. Post mortem eritemul dispare, poate persista numai în jurul
focarelor însoŃite de coagulare intravasculară.
- gradul II – flictena – caracterizată prin prezenŃa unor
vezicule ce conŃin exudat sero-citrin bogat în leucocite, fibrină.
Vindecarea se produce fără cicatrice. Dacă interesează 50% din
suprafaŃa corpului pot fi mortale. La cadavru, prin spargerea
veziculelor zona de flictenă se pergamentează, devine roşie –

60
Curs de medicina legala

gălbuie, bine “vascularizată”. Flictena trebuie diferenŃiată de


veziculele de putrefacŃie care nu conŃin substanŃe proteice.
- gradul III – escara –reprezintă o necroză de coagulare alb-
cenuşie sau galben-brună interesând epidermul şi dermul. Ca şi
flictena se poate infecta foarte uşor. După eliminarea escarelor rămân
pierderi de substanŃă ce se acoperă prin cicatrizare; cicatricile sunt
denivelate, radiare, retractile, cheloide. La cadavru arsurile se
pergamentează. Microscopic în zona escarelor se observă
vasodilataŃii în derm, microtromboze, alterări ale pereŃilor vasculari,
necroza de coagulare a fibrelor de colagen, fibrele elastice dispar.
Când escara cuprinde 25% din suprafaŃa corporală poate deveni
rapid mortală.
- gradul IV – carbonizarea – arsuri foarte profunde în care
zona arsă este neagră, uscată, cu fisuri, rupturi musculare iar vasele
şi nervii apar ca nişte punŃi pe fundul plăgilor.
Prin carbonizare se realizează o scădere în greutate şi volum a
cadavrului, datorită deshidratării, Ńesuturile sunt retractate imprimând
poziŃia de “boxer” sau de “luptător”, în hiperflexie. Carbonizarea poate
duce la distrucŃie totală cu deschiderea cavităŃii craniene, dinŃii şi
oasele având cea mai mare rezistenŃă.
În incendii se va cerceta prezenŃa funinginei în căile respiratorii
şi a CO în sânge pentru dovedirea caracterului vital al arsurilor.
Aprecierea în procente a suprafeŃei de piele arsă:
- gât, zona genitală câte 1% =2%
- cap, membre superioare câte 9% =27%
- trunchi, faŃă, spate, membre inferioare câte 18= 72%.
Cele mai periculoase zone pentru supravieŃuirea imediată a
victimei sunt faŃa, gâtul, organele genitale externe. Pot determina
decesul prin şoc algic (durere).
O serie de factori condiŃionează instalarea şocului: suprafaŃa
arsă să depăşească 10%, vârsta (copii şi bătrânii fac mai uşor starea
de şoc), diferite tare organice (hepatice, renale, tulburări endocrine).
Moartea se poate instala în faza de şoc dacă suprafaŃa arsă
depăşeşte 50%.
În primele 3 zile pe prim plan stau fenomenele caracteristice
şocului algic (durere), sindromului toxic sau complicaŃiilor metabolice
şi infecŃioase precoce.
Decesul poate surveni prin şoc, complicaŃii septice, insuficienŃă
renalŃ acută (daca arsurile depasesc 40-60%).

61
Curs de medicina legala

După dispariŃia şocului în următoarele 2-3 săptămâni se


produce delimitarea zonei arse: cele superficiale se vindecă, cele
profunde evoluează cu necroză şi granulare.
În această etapă apar tromboflebite (după circa 5 zile),
accidente fibrinolitice (după 10 zile), IRA, septicemie, complicaŃii
hepatice şi digestive.
Între 3 săptămâni şi 2 luni evoluŃia se caracterizează prin
predominarea catabolismului în special proteic însoŃit de scăderea în
greutate şi insuficienŃă hepatică subclinică. Decompensările pot
surveni cu uşurinŃă prin trombembolii, şoc hemoragic (hemoragia
digestivă superioară), fibrohialinoză, septicemii.
După 2 luni de evoluŃie se instalează şocul cronic care este
mult redus prin terapie corectă şi precoce şi se caracterizează prin
plăgi atone, anemii, denutriŃie, emaciere, bolnavul nu intră în
convalescenŃă. Decesul survine prin stressuri minime sau infecŃii.
Tulburările de metabolism şi permeabilitate capilară stau la
baza alterărilor din diferite organe.
Cel mai frecvent se observă microfocare hemoragice,
microtromboze, edem, ulceraŃii pe mucoase (respiratorie şi digestive),
tubulonefroză, focare necrotice în ficat.
Probleme medico-legale ale morŃii:
- arsurile sub formă de flictene trebuie diferenŃiate de
degerături
- diagnostic pozitiv de arsură – caracterul vital al arsurilor –
se vor examina flictenele (conŃinutul lor bogat în leucocite şi fibrină),
prezenŃa funinginei în căile respiratorii, a CO în sânge să depăşească
30-40%, prezenŃa emboliilor în pulmon rezultate din topirea grăsimilor
hipodermice (se pot găsi din primele ore ale arsurii).
Diagnostic cauzal:
- cauza arsurii – flacără – leziunile sunt pe părŃile
descoperite, sunt murdare de funingine, părul ars
- lichide fierbinŃi – dau numeroase flictene pe părŃile
descoperite sunt leziuni de scurgere, descendente, lipsesc funinginea
şi modificările firelor de păr
- corpuri incandescente – grave, profunde, în plagă se
găsesc fragmente din metalul respectiv
- cercetarea leziunilor de violenŃă în cazuri de disimulare a
cauzei morŃii, la nivelul gâtului şi pe viscere dacă au fost produse cu
arme albe, arme de foc, substanŃe toxice etc.

62
Curs de medicina legala

- identificarea cadavrelor arse – dificilă – se bazează pe


cercetarea danturii care rezistă bine la acŃiunea termică
- diagnosticul cauzei de moarte – edem glotic, intoxicaŃie cu
CO, dacă a supravieŃuit în timp se stabileşte după leziunile observate
şi evoluŃia clinică (FO).
InsolaŃia
Este sindromul de încălzire a extremităŃii cefalice în urma
expunerii îndelungate la soare (raze calorice şi U.V.).
Poate să apară în 2 condiŃii:
- insolaŃia propriu-zisă datorită razelor calorice sau artificiale
(cuptoare, materiale incandescente)
- insolaŃia prin lumină indirectă, reflectată, în special ca
radiaŃii U.V. din radiaŃiile solare sau surse artificiale (sudori, sticlari,
cinematografie, T.V.). Uneori dau actinite grave la cei sensibili ducând
la moarte.
Semne: digestive, psihice.
Clinic sunt 3 forme:
- uşoară – manifestată prin cefalee, febră, ameŃeli, anxietate,
vărsături, redoarea cefei, lipotimie – fenomene care dispar prin
scoaterea persoanei din mediu
- gravă – la simptomele de mai sus se adaugă contracŃii
musculare, convulsii epileptiforme, mioză, delir, comă şi arsuri gr.I-II.
Deces prin colaps sau insuficienŃă cardiacă acută.
- Sincopa albă cu paloare bruscă, pierderea cunoştinŃei,
dispnee şi moarte în câteva minute.
Morfologic – temperatura cadavrului scade încet, stază
generalizată, meningită hemoragică – considerată de unii autori
caracteristică, focare hemoragice în viscere.
Hipertermia este rezultatul expunerii întregului corp la
temperatură ridicată (şocul hipertermic). Această stare patologică
poate să apară ca accident de muncă (furnale, turnătorii), după
marşuri cu îmbrăcăminte fixă, maraton etc. Sindromul se
caracterizează prin creşterea temperaturii corpului şi absenŃa
termolizei pentru ca temperatura corpului să rămână constantă. Ca
manifestări clinice cunoscute întâlnim
- sincopa calorică (pierderea stării de conştienŃă uneori
însoŃită de greŃuri şi vărsături)
- crampa musculară calorită se caracterizează prin
contracturi tetaniforme

63
Curs de medicina legala

- şocul hipercaloric cu pierderi mari de lichid prin transpiraŃie


urmate de intoxicaŃie endogenă. Această formă de manifestare poate
să apară direct, de la început, fără să treacă prin sincopă şi crampă.
Decesul survine prin tulburări de ritm cardiac şi respirator. Dacă
temperatura corpului depăşeşte 43-440C se produce paralizia
centrilor cardio-respiratori din bulb.

6.2 Frigul (hipotermia degeraturile)


RefrigeraŃia (hipotermia) reprezintă totalitatea modificărilor
fiziopatologice şi morfopatologice apărute în urma expunerii la
temperaturi joase, care prin expunere prelungită duce la depăşirea
mecanismelor de termoreglare.
În marea majoritate a cazurilor este accidentală, omorul se
întâlneşte rar şi este posibil la persoane în stare de ebrietate
avansată, nou-născuŃi, bătrâni, bolnavi. Sinuciderea este excepŃională
şi poate fi întâlnită la bolnavi psihici. Hipotermia mai este cunoscută
ca metodă terapeutică.
Temperatura optimă la care se desfăşoară funcŃiile şi
procesele metabolice este de 36-370C, scăderea cu 3-40 reduce la ½
viteza reacŃiilor biochimice, scăderea cu 100 inhibă de 3-4 ori viteza
lor.
Temperatura centrală minimă compatibilă cu viaŃa este
cuprinsă între 30-250, aceasta în raport direct cu particularităŃile
individuale. Se descriu cazuri “imunizate”, obişnuite la frig.
Modificările induse de frig se desfăşoară în două etape:
I. Etapa reacŃiilor de apărare
Organismul se opune pierderilor de căldură prin creşterea
termogenezei şi scăderea termolizei. Centrii termogenezei din
hipotalamusul posterior sunt informaŃi pe cale sanguină şi nervoasă,
ce are ca efect scăderea termolizei, golirea rezervoarelor sanguine şi
stimularea hiperglicemiei.
Prin secreŃiile glandelor endocrine vor creşte eliberarea
glicogenului din ficat şi reacŃiile catabolice şi oxidative.
Sediile principale ale termogenezei se găsesc în ficat şi muşchi
(frisoane).
ReacŃiile de apărare la frig pot fi scăzute la vârste extreme
(nou născuŃi, bătrâni), taraŃi (boli endocrine, cardio-vasculare, anemii,
denutriŃii), alcoolici (reacŃii de orientare întârziate, pierdere de
căldură).

64
Curs de medicina legala

II. Faza de hipotermie propriu-zisă apare când reacŃiile de


apărare sunt depăşite, scad până la abolire reacŃiile metabolice,
disocierea Hb O2 este mult încetinită, iar frigul, acŃionează ca un
paralizant al vaselor de sânge. ConsecinŃele acestor modificări sunt
scăderea profundă a activităŃii S.N.C., scăderea ritmului cardiac şi
respirator, hipoxie miocardică, hipotensiune arterială cu stagnarea
sângelui în viscere şi colaps.
Moartea se realizează prin colaps şi fibrilaŃie ventriculară
(hipoxie, acidoză).
Semnele clinice încep cu frison, dureri toracice, dureri
musculare în special la ceafă, polipnee, poliurie, tahicardie, reflexe vii,
hipotensiune arterială, temperatura corpului în limite normale;
- apoi hipotermie, rărirea pulsului, aritmie, hipotensiune
arterială cu colaps, scăderea reflexelor, somnolenŃă de neînvins,
moarte.
Morfopatologic – tabloul este sărac.
LividităŃile cadaverice sunt roşii, acest fenomen însă nu indică
moartea prin frig ci doar expunerea cadavrului la temperatură scăzută
şi este consecinŃa difuzării O2 prin piele şi a consumului redus al
acestuia antemortem.
Cadavrul are o duritate lemnoasă, diferenŃierea de rigiditatea
cadaverică se face prin încercarea de a mobiliza pielea pe planurile
subiacente, pielea nu este mobilizabilă, face bloc cu musculatura.
Necropsia se va face după o dezgheŃare lentă pentru a nu
grăbi alterările de autoliză.
La examenul intern se constată stază meningo-cerebrală,
uneori cu focare de hemoragie meningee, în spaŃiul subarahnoidian şi
în ventriculii cerebrali, lichidul cefalorahidian este sporit cantitativ.
O modificare caracteristică se găseşte pe mucoasa gastrică şi
se traduce prin prezenŃa unor pete mici de culoare cafenie-
negricioasă, petele Vâşnevschi găsibile în 85-90% din morŃile prin
refrigerare.
Aceste pete se produc prin congestie, culoarea cafenie este
datorită clorheminei rezultată din acŃiunea HCl asupra sângelui
extravazat pericapilar. Când moartea se produce foarte rapid, petele
Vâşnevschi lipsesc.
Diagnosticul medico-legal al morŃii prin frig
Sunt necesare date exacte asupra împrejurărilor în care a
ajuns victima la locul unde a fost găsită:

65
Curs de medicina legala

- să se Ńină seama de temperatura mediului, umiditate, vânt


care se sumează la efectele frigului
- să se cerceteze factorii care scad rezistenŃa la fric
(îmbrăcăminte, stare de nutriŃie, consum de alcool, boli
preexistente, vârsta)
- se cercetează degerăturile – indică acŃiunea frigului în
viaŃă.
La formularea diagnosticului se vor corobora rezultatele tuturor
investigaŃiilor, excluzând orice altă cauză de moarte după o
examinare complexă macro/microscopica şi toxicologică.
AcŃiunea locală a frigului
Se caracterizează prin prezenŃa degerăturilor de diferite grade:
- gradul I se observă o paloare deosebită a pielii, urmată de
congestie pasivă ce dă culoarea cianotică însoŃită de durere şi lipsa
sensibilităŃii (paralizia fibrelor senzitive). Fenomenele dispar dacă se
înlătură acŃiunea frigului, vitalitatea Ńesuturilor este nealterată.
- gradul II se manifestă prin roşeaŃă, edem şi flictene.
ConŃinutul flictenelor este sanguinolent.
- gradul III şi IV – necroză uscată a Ńesuturilor însoŃită de
leziuni de endarterită, ulceraŃii atone, gangrenă.
Degerăturile sunt prezente mai ales la nivelul pavilionului
urechilor, nasului, pomeŃilor, extremităŃilor.

6.3 Curentul electric (electrocuŃia, trasnetul)


Electrocutarea reprezintă totalitatea modificărilor locale şi
generale care apar prin traversarea corpului sau a unei părŃi din el de
către curentul electric.
Majoritatea electrocutărilor sunt accidentale şi apar prin
nerespectarea normelor de protecŃie, greşeli în folosirea aparaturii,
defecŃiuni tehnice etc.
Electrocutarea se poate realiza prin:
- contact direct unipolar – se atinge cu o parte a corpului un
conductor electric iar cu altă parte pământul prin care se
scurge curentul
- contact direct bipolar – se ating concomitent două contacte
cu sursa de curent, curentul electric străbate corpul prin
cele două contacte şi închide circuitul (ex. mână-mână,
mână-picior)
- arc voltaic – corpul omenesc se găseşte în imediata
apropiere (fără contact direct) a unui conductor de înaltă

66
Curs de medicina legala

tensiune (între 1.000-400.000 V) distanŃa minimă mergând


de la 0,7 m – 3,7 m.
Curentul electric produce asupra organismului efecte multiple:
-calorice (termice):
-biochimice
-mecanice cu leziuni locale la locul de contact şi efecte
generale.
În apariŃia electrocutării un rol important au
-proprietăŃile (caracteristicile) curentului electric, rezistenta
idividului precum si conditiile (imprejurarile) de producere a
electrocutarii.
Curentul electric poate fi: alternativ şi continuu.
Majoritatea curenŃilor folosiŃi în industrie şi mediu casnic sunt
alternativi, curentul continuu se foloseşte la alimentarea tramvaielor,
troleibuzelor şi curenŃii de baterie.
Curentul alternativ este mult mai periculos, astfel un curent
continuu de 70-80 V şi 40 mA este suportat de om pe când la un
curent alternativ de 40 V şi 12 mA riscă un şoc mortal.
Curentul electric de înaltă frecvenŃă este folosit în scop
terapeutic (diatermie, electrocoagulare).
Cel de frecvenŃă joasă este mai periculos (ex. sub 7.000
perioade/sec.).
Dintre caracteristicile curentului electric se remarcă: tensiunea,
intensitatea, frecvenŃa, durata de acŃiune.
Tensiunea se exprimă în volŃi şi reprezintă diferenŃa de
potenŃial dintre 2 conductori electrici.
Pot fi curenŃi de joasă tensiune – sub 500 V folosiŃi la aparatura
casnică, în laboratoare, iluminat:
- curenŃii de tensiune mijlocie – 500-5.000 V folosiŃi pentru
utilaje speciale din industrie
- curenŃi de înaltă şi foarte înaltă tensiune – -> 5000 V se
întâlnesc în reŃelele pentru transportul curentului electric.
Pentru organismul uman sunt periculoşi curenŃii de joasă
tensiune (60 V pentru curent continuu şi 30 V pentru curenŃi
alternativi).
Odată cu creşterea tensiunii curentului electric se intensifică şi
acŃiunea mecanică şi termică a curentului (omul poate fi aruncat sau
carbonizat).

67
Curs de medicina legala

Intensitatea – reprezintă cantitatea de energie electrică ce


trece într-o unitate de timp prin secŃiunea conductorului şi se exprimă
în A.
CurenŃii foarte mici nu se percep (până la 1 mA)
- între 1 mA – 10 mA dau furnicături şi chiar durere. La
curenŃi de peste 10 mA pericolul pentru viaŃă creşte din
cauza contracturii musculare care nu permite înlăturarea
sursei.
- La curenŃi de 15-25 mA se produce tetanizarea muşchilor
respiratori şi creşte TA, între 25 mA - 80mA în 3” apare
fibrilaŃia ventriculară iar între 5-8 A stop cardiac. Se spune
că “intensitatea omoară şi tensiunea arde”.
Durata de acŃiune a curentului electric are rol hotărâtor
influenŃând rezistenŃa organismului.
Curentul electric se răspândeşte în organism sub formă de
evantai pe calea vaselor sanguine. Traiectele care interesează
plămânii, cordul şi creierul sunt extrem de periculoase.
Oasele, pielea uscată, unghiile, părul au rezistenŃă mare şi
conductibilitate scăzută. Muşchii, viscerele, sângele – rezistenŃă mică
şi conductibilitate mai mare.
Se pare că la rezistenŃa generală a organismului se adaugă şi
rezistenŃa creată de contracurenŃii de polarizare care iau naştere în
momentul şi pe tot timpul contactului cu sursa de curent. Tot în
rezistenŃa organismului mai are importanŃă fenomenul Joule – constă
în transformarea unei cantitati din energia electrică în căldură, datorită
rezistenŃei opuse de conductor. Căldura dezvoltată este egală cu
produsul între rezistenŃa conductorului şi pătratul intensităŃii curentului
(Q=R I2). Acest fenomen explică varietatea tabloului clinic şi
morfopatologic.
Clinic în formele uşoare se produc stări de excitaŃie nervoasă
cu agitaŃie, delir, incoerenŃă verbală sau stări de depresiune cu
obnubilare, paralizii de nervi periferici, hemoragii subcutanate şi
viscerale. În formele grave se produce paralizia respiraŃiei cu tetania
muşchilor respiratori realizând o asfixie.
În raport de tensiunea şi intensitatea curentului tulburările se
agravează, apar convulsii, fibrilaŃie ventriculară, inhibiŃie nervoasă cu
oprirea respiraŃiei şi a cordului.
CurenŃii de înaltă frecvenŃă produc în general moartea prin
asfixie, pe când cei de frecvenŃă medie, obişnuită, prin fibrilaŃie
ventriculară.

68
Curs de medicina legala

Mecanismul de producere al morŃii nu este unic şi este diferit la


curenŃii slabi, mijlocii şi puternici.
CurenŃii slabi produc moartea mai ales prin asfixie (datorită
tetanizării muschilor respiratori) şi mai rar prin fibrilaŃie ventriculară.
CurenŃii mijlocii acŃionează atât prin paralizia centrilor nervoşi,
cât şi prin asfixie şi fibrilaŃie ventriculară (deci pe SNC, pulmon, cord).
CurenŃii puternici au acŃiune paralizantă asupra SNC prin
tulburări biochimice, rar prin asfixie de tip central sau periferic.
Tulburări biochimice se realizează prin:
- perturbarea echilibrului hidroionic dintre celulă şi spaŃiul
intercelular
- ruperea echilibrului fizico-chimic al structurii proteice
intracelulare
- inhibarea activităŃii enzimatice ca urmare a perturbărilor
proteice.
Morfologic se întâlnesc următoarele modificări:
- arsurile electrice care se aseamănă mult cu arsurile produse
prin corpuri incandescente dar sunt pe suprafeŃe mici. Datorită
procesului de coagulare al proteinelor arsurile sunt cu marginile mai
reliefate şi închise la culoare iar hemoragiile lipsesc. Carbonizarea se
prezintă sub formă de orificii crateriforme sau de canale înfundate.
Oasele se calcinează în focar sub formă de perle.
Marca electrică. Este considerată leziunea specifică din
electrocutare. Are formă rotundă sau ovalară, de culoare alb-cenuşie
sau cenuşie-gălbuie, consistenŃă dură, marginile reliefate iar centrul
ombilicat. Dimensiuni: 8-10 mm.
Microscopic: tumefiere cu omogenizare a stratului epidermic, în
derm şi epiderm vacuole ce dau aspectul de “fagure de miere”.
łesutul conjunctiv omogenizat şi hialinizat. Celulele bazale ale
epidermului sunt alungite şi adunate în mănunchiuri (aspect de
palisadă). Tecile foliculilor piloşi ondulate, vasele cu manşoane
hemoragice sau hemoragii în perete, tromboze capilare.
Edemul electrogen apare la locul de acŃiune al sursei de curent
sau la distanŃă, se caracterizează printr-o duritate şi paloare a
tegumentelor rezultată din tulburări biochimice şi circulatorii ce
realizează o permeabilitate crescută vasculară.
Prin efectele mecanice, curentul electric produce rupturi de
organe sau musculare care nu se deosebesc de cele produse prin
corpuri contondente.

69
Curs de medicina legala

Metalizarea reprezintă impregnarea la locul de contact a unor


particule mici metalice provenite din conductori. La curentul alternativ
se poate întâlni şi la punctul de ieşire din corp al curentului. Pentru
conductorii de Cu are culoare brun-roşcată iar pentru cei de Fe –
negricioasă. Metalizarea poate fi însoŃită şi de arsură.
Curentul electric atmosferic (trăsnetul) produce fulgeraŃia. Este
o descărcare electrică între nori şi pământ sub formă de scânteie care
poate atinge câŃiva km. Fenomenul luminos care însoŃeşte
descărcarea electrică şi care se datoreşte proceselor de ionizare se
numeşte fulger, iar cel acustic tunet.
Trăsnetul poate atinge omul în aer liber sau chiar în spaŃii
închise. Produce moarte rapidă prin inhibiŃie centrală.
Morfologic se observă la punctul de intrare şi ieşire plăgi
profunde, penetrante şi arsuri ale hainelor, victima poate fi trântită la
pământ cu leziuni de cădere. Arsurile tegumentare sunt de toate
gradele. Caracteristice dar inconstante sunt cele cu aspect de “frunză
de ferigă” sau “ramură de brad” sau “pom răsturnat” care sunt
superficiale si apar ca nişte excoriaŃii pergamentate.
Obiectele de metal ale victimei se topoesc, rigiditatea
cadaverică este precoce şi intensă.

70
Curs de medicina legala

6. TOXICOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

7.1 Generalitati

F actorii de violenŃă la care este supus omul modern sunt din


ce în ce mai numeroşi. Odată cu înmulŃirea acestor factori
de agresiune creşte şi preocuparea privind cunoaşterea şi
combaterea lor, a efectelor nedorite.
Datele statistice din ultimii ani arată că decesele prin intoxicaŃii
sunt la concurenŃă cu decesele prin accidente de circulaŃie.
Între intoxicaŃiile curente se numără intoxicaŃiile alcoolice
(15%), consumul de droguri, dopajul la sportivi, intoxicaŃiile cu
pesticide (40%), intoxicaŃiile cu CO (20-25%), intoxicaŃiile
medicamentoase (12%) barbiturice, benzodiazepine, derivaŃi
fenotiazinici, aşa cum rezultă din cazuistica Institutului Medico-Legal.
Sinuciderea prin agenŃi chimici este destul de frecventă.
Toxicomaniile sunt sinucideri lente fără intenŃie, sau accidente
prin supradoză.
Numeroase intoxicaŃii sunt accidentale (CO, pesticide, alcool)
şi extrem de rare otrăvirile criminale.
Agresiunea toxică o întâlnim la tot pasul, există “impregnări”
ale organismului uman cu medicamente, pesticide, detergenŃi, noxe
profesionale care aparent nu influenŃează starea de sănătate, dar pot
avea efecte tardive asupra reacŃiei de răspuns a organismului la alte
tipuri de agresiuni.
Orice intoxicaŃie este condiŃionată, pe de o parte de
particularităŃile structurale ale toxicului (acid cianhidric mai toxic decât
acidul acetic, de exemplu), de afinitatea lui pentru diferite Ńesuturi şi
organe (barbituricele şi tranchilizantele au afinitate pentru creier,
alcoolul pentru ficat), de cantitatea de toxic pătrunsă în organism şi
concentraŃia acestuia. Pe de altă parte, gravitatea intoxicaŃiei depinde
de vârstă (copii, adulŃi), greutatea corporală, calea de pătrundere
(respiratorie, digestivă, injectabilă), obişnuinŃa sau rezistenŃa la toxic
sau dimpotrivă hipersensibilitatea organismului faŃă de substanŃa
chimică.
Mecanismul de acŃiune al toxicelor este în general enzimatic,
rezultând uneori din această combinare produşi mult mai toxici.
SubstanŃele toxice produc o serie de semne clinice care pot fi
grupate în sindroame ca: sindromul de encefalopatie toxică,

71
Curs de medicina legala

sindromul gastro-intestinal, sindromul hepatic, renal, cutanat, sanguin


etc.
Diagnosticul medico-legal de intoxicaŃie este rezultatul
coroborării dintre datele de anchetă, examenul la faŃa locului şi
rezultatele examenului necropsic. Certitudinea unei intoxicaŃii se
obŃine însă prin examen toxicologic, care evidenŃiază substanŃa şi
cantitatea existentă în organism.
Expertiza medico-legală va trebui să răspundă la o serie de
probleme:
- dacă în organism se află o substanŃă toxică şi care anume;
- dacă toxicul explică simptomatologia, leziunile şi moartea;
- care a fost calea de pătrundere şi sub ce formă s-a
administrat toxicul,
- dacă natura toxicului poate furniza date asupra calificării
juridice a intoxicaŃiei (sinucidere, accident sau omor).
Expertiza în intoxicaŃii se bazează pe o serie de informaŃii
culese în etape:
a.- La faŃa locului (găsirea unor corpuri delicte ce prezintă urme
ale toxicului folosit, informaŃii asupra simptomatologiei clinice a
intoxicatului, înscrisuri şi reŃete. Se ştie că numeroase toxice nu
produc simptome caracteristice, sau provoacă simptome
asemănătoare unor stări patologice din diferitele afecŃiuni organice.
Simptomatologia unei intoxicaŃii poate fi acută, subacută sau
cronică. Expertiza se efectuează de obicei în cele acute. În unele
morŃi subite se suspectează o intoxicaŃie datorită rapidităŃii de
instalare, astfel moartea devine suspectă. Pledează totuşi pentru o
intoxicaŃie dacă aceleaşi simptome apar la mai multe persoane.
b.- În expertiză, de mare importanŃă este examenul necropsic
morfopatologic, care relevă leziunile locale specifice unor toxici,
descrie organoleptic conŃinutul gastric şi modificările nespecifice –
existente în multe intoxicaŃii.
c. -Dar cel mai important examen rămâne examenul toxicologic
care pune în evidenŃă cantitativ şi calitativ toxicul care a produs
intoxicaŃia.
Toxicul va fi cercetat în sânge, conŃinut gastric sau intestinal,
organe sau pe diferite corpuri delicte.

7.2. IntoxicaŃia cu CO (monoxidul de carbon)


Este o intoxicaŃie accidentală, uneori poate fi o intoxicaŃie
profesională. CO se formează prin arderea incompletă a

72
Curs de medicina legala

combustibililor. Se întâlneşte în industrie (furnale, cuptoare, motoare


cu explozie) în gospodării (sobe cu tiraj defectuos, folosirea lămpilor
cu petrol), în garaje închise când motorul funcŃionează, în mine (gazul
grizu=CO) sau industrie. La marii fumători concentraŃia de
carboxihemoglobină (COHb) poate ajunge până la 7-8%.
CO este un gaz mai uşor ca aerul, incolor, inodor şi inspid. Are
mare afinitate pentru hemoglobină (Hb), dând un compus stabil numit
carboxiHb. Afinitatea pentru Hb este de 210 ori mai mare decât a O2
faŃă de Hb. CarboxiHb este incapabilă să transporte O2 şi realizează
o anoxie de transport.
RelaŃia dintre concentraŃia CO în atmosferă, formarea COHb în
procente şi simptomatologia caracteristică fiecărei concentraŃii.

CO în aer În sânge Simptomatologie


1/ 100.000 CO 1% COHb –
1/ 10.000 CO 10% COHb –
1/ 5.000 CO 15-20% COHb cefalee, congestie
1/ 2.000 CO 30-35% COHb oboseală, ameŃeli, vărsături,
colaps, tulburări de vedere
1/ 1.000 CO 50-55% COHb inconştienŃă, sincopă, moarte
lentă
1 / 300 CO 66% COHb comă, convulsii, deces în 5 min.
1/ 100 CO 80% COHb moarte rapidă
1/10 CO toată Hb se transformă în moarte fulgerătoare.
COHb

Toxicul pătrunde pe cale respiratorie, eliminarea se face tot pe


cale respiratorie într-un interval de 10-20 ore.
Administrarea de O2 accelerează eliminarea. Copii sunt mai
sensibili la toxic.
IntoxicaŃia acută se manifestă clinic după aproximativ o oră de
stat în atmosferă cu 1/1000 CO, prin apariŃia cefaleei, ameŃelilor,
vărsăturilor şi în special a unei slăbiciuni a membrelor inferioare, ceea
ce împiedică deplasarea şi deci posibilitatea de a părăsi locul.
Progresiv apar tulburări auditive şi vizuale, confuzie, somnolenŃă şi
comă cu dispariŃia reflexelor. PrezenŃa hipotermiei este un simptom
grav şi indică paralizia centrilor termoreglatori cu apariŃia edemului
cerebral. Moartea survine după câteva ore de la instalarea comei rar
la 1-2 zile prin insuficienŃă cardio-respiratorie. Pot să apară unele
complicaŃii ca edemul pulmonar, bronhopneumonia. Există şi cazuri
de supravieŃuire în caz de tratament adecvat, însă dacă inconştienŃa
a durat mai mult rămân sechele ca amnezii, stări confuzionale, unele
73
Curs de medicina legala

tulburări psihice, polinevrite, uneori mici zone de ramolisment cerebral


în nucleii cenuşii, bazali.
Anatomo-patologic – lidividităŃile cadaverice sunt carminate,
sângele şi organele de asemenea roşii aprinse datorită CoHb, stază
şi mici sufuziuni ale mucoase digestive, subpleural, în miocard şi
substanŃa albă. Uneori pot apărea infarctizări pulmonare iar în
supravieŃuiri de peste 2 zile zone de necroză în globus palidum.
Tratament – scoaterea din mediu, respiraŃie artificială,
administrare de O2 sub presiune şi analeptice cardio-respiratorii.

7.3. IntoxicaŃia cu acid cianhidric (HCN) şi derivaŃii lui


HCN se utilizează mult în industria chimică şi farmaceutică
dând intoxicaŃii accidentale. Produşii au acŃiune rapidă şi sunt foarte
toxici. Predominau cu decenii in urma sinuciderile.
În al II-lea război mondial HCN si derivatii lui au fost folositi în
lagărele de exterminare.
Surse: deseuri industriale farmaceutice si chimice.
- produse farmaceutice (aqua laurocerasi), ateliere foto unde
rezultă fero şi fericianura K (reactivi)
- glucozizi cianogenetici din plante, sâmburi.
HCN este un lichid incolor, volatil cu miros de migdale amare,
este un acid slab. Pătrunde pe cale digestivă sau respiratorie. Este un
toxic celular, radicalul cian se fixează pe pigmenŃii metalici ai unor
enzime oxidoreductoare, în special pe pigmentul heminic cu Fe
trivalent al citocromordozei pe care îl blochează. Ca atare O2 adus de
sânge nu va mai fi activat prin aportul de electroni (O2 atomic) şi nu
se va mai uni cu H+ pentru a forma apa. Deci O2 din sânge rămâne
neutilizat, astfel încât sângele venos conŃine o cantitate mare de O2,
aspect caracteristic pentru acest tip de anoxie celulară. Anoxia duce
la excitarea centrului respirator, având ca efect dispneea, apoi apnee
şi colaps. Toxicitatea e mare în calea de pătrundere respiratorie. O
atmosferă cu 0,3 mg HCN/l aer determină moartea imediată. La
concentraŃii de 0,03 mg/l nu se produce moartea pentru că
distrugerea şi eliminarea toxicului este rapidă prin pulmon sau
metabolizare.
D.M.L. (doza minimă letală) pe cale bucală este 0,05 g, iar
pentru cianurile alcaline 0,10-0,20 g sau 50-60 sâmburi de caise,
zarzare, etc.
Forma supraacută provoacă moartea în câteva zeci de
secunde sau câteva minute prin paralizie bulbară brutală.

74
Curs de medicina legala

Diagnosticul intoxicaŃiei se stabileşte pe baza mirosului aerului


expirat şi culoarea roşie a pielii. La cadavru sint lividităŃi cadaverice
sint roşii aprinse determinate de cantitatea mare de oxihemoglobină
în sânge, rigiditate cadaverică intensă + tablou asfixic.
Toxicologic se evidenŃiază în sânge şi organe toxicul.

7.4 .IntoxicaŃia cu alcool etilic


Se realizează în majoritatea cazurilor prin ingerarea de băuturi
alcoolice (pe cale digestivă), frecvent, în mod voluntar.
ConŃinutul în alcool al diferitelor băuturi se exprimă în grade şi
este variabil: pentru bere între 30-80, vinuri între 120-150, băuturi
distilate 300-550.
Căi de pătrundere: calea respiratorie – foarte rară, se
realizează prin pătrunderea sub formă de vapori, este accidentală, în
distilării; calea digestivă – prin mucoasa bucală (în cantitate redusă),
gastrică (cea mai mare cantitate). Pe stomacul gol se absoarbe 90%
din cantitatea ingerată în cca. 1 h, stomac plin cu alimente – se
prelungeşte absorbŃia, în funcŃie de conŃinutul în grăsimi.
AbsorbŃia este direct proporŃională cu cantitatea şi concentraŃia
băuturii Dupa absorbtie se face repartitia intesuturi.
RepartiŃia în Ńesuturi este direct proporŃională cu conŃinutul în
apă şi invers proporŃională cu conŃinutul în grăsimi. Metabolismul
alcoolului urmeaza o curba numita curba Widmark.
Curba alcoolemiei are 3 elemente:
- partea ascendentă – corespunde etapei de difuziune
(difuziunea mai mare decât oxidarea şi eliminarea) atinge
max. 1,5 %0;
- un platou – există un echilibru între difuziune şi oxidare,
eliminare, intervalul este mai lung sau mai scurt în funcŃie
de cantitatea şi viteza de ingerare, se poate ajunge la
maximum de concentraŃie care corespunde unei alcoolemii
de chiar 4%0;
- descendentă în care se face o eliminare constantă a
alcoolului din singe, alcoolemia scăzând cu 0,15 g/l
sânge/oră.
Alcoolul se elimină complet în aproximativ 24 ore de la
ingerare.
Se apreciază că o alcoolemie de 0,5 g%0 rezultă din consumul
a 100 ml băutură concentrată, 350 ml vin, 700 ml bere.

75
Curs de medicina legala

Alcooluria este cantitatea de alcool (etanol) din urină. Testarea


ei are valoare pentru diagnosticul retroactiv de intoxicaŃie (alcoolul
rămâne în urină după ce a dispărut din sânge).
Ritmul de oxidare a etanolului (0,15 g%0/oră) intră în acŃiune
după 2 ore de la începerea ingestiei şi calculul poate fi aplicat numai
pentru timpul de 7-8 ore, după acest interval se pare că intră în
funcŃie o serie de particularităŃi individuale care modifică ritmul de
eliminare de mai sus. Compararea alcoolemie/alcoolurie dă informaŃii
asupra fazei de metabolizare sau eliminare.
Alcoolemia (gr. alcool/l sânge) este maximă în 30-120 minute
de la ingestie apoi scade conform ritmului de oxidare.
LegislaŃia noastră consideră contravenŃie o alcoolemie sub 1
g%0 (amendă şi suspendarea permisului de conducere auto) si
infracŃiune o alcoolemie mai mare de 1 g%0 (privare de libertate
indiferent dacă a comis accident sau nu sau amendă penală).
În raport cu gradul de alcoolemie, starea de intoxicaŃie
alcoolică acută raportată la toleranŃa individului realizează:
- între 1-2 g%0 – stare de ebrietate
- între 2-4 g%0 stare de beŃie (faza medico-legală)
- între 4-8 g%0 stare comatoasă.
Cea mai mare cantitate a alcoolului se metabolizează (90-
95%) cu acel ritm constant, restul se elimină nemodificat.
Alcooldehidrogenaza (ADH) este enzima din celulele hepatice
care oxidează etanolul succesiv în aldehidă acetică, acid acetic, CO2
şi H2O.
Aldehida acetică este mai toxică decit alcoolul fiind,
responsabilă de simptomatologia intoxicaŃiei acute.
Enzimele care metabolizează alcoolul, metabolizează şi
barbiturice, tranchilizante, anestezice, aşa se explică rezistenŃa la
doze mari de tranchilizante (ca urmare a consumului cronic al acestor
enzime la alcoolici cronici). Acest fapt cere atenŃie deosebită în
administrarea de anestezice şi tranchilizante la persoanele aflate în
comă etilică. În această stare de intoxicaŃie enzimele oxidative
catabolizează alcoolul, expunând centrii nervoşi la acŃiunea
deprimantă a drogurilor amintite.
Simptomatologie
În intoxicaŃia acută tabloul clinic este dominat de inhibarea
sistemului nervos central (S.N.C.). Este greşit să considerăm că
alcoolul este un excitant cortical. AgitaŃia psihomotorie rezultă prin
dezinhibarea centrilor subcorticali, ca urmare a inhibării cortexului..

76
Curs de medicina legala

Coma poate dura 10-12 ore. Moartea poate să rezulte prin


paralizia respiraŃiei (afectarea reflexelor bulbare)
- aspirat gastric prin vomă
- frig (mai ales cardio-vascularii) sunt mai expuşi la asocierea
alcool-frig.
Copii intoxicaŃi cu alcool decedează prin convulsii.
În alcoolemii reduse mecanismele tanatogeneratoare sunt:
- hiperlipemia etilică (macro sângele este noroios-vâscos)
- microembolii în circulaŃia pulmonară
- hipoglicemie – comă hipoglicemică
- cardiomiopatie alcoolică care se manifestă clinic prin
episoade de dispnee de effort, dureri angioase şi modificări
EKG (alterarea undei T) ce apar imediat după consumul de
etanol la alcoolicii cronici.
Consumul zilnic de alcool determină dezintegrarea celulei
hepatice cu încărcare grasă consecutivă (ficat de gâscă), ficat
voluminos, galben lutos cu apariŃia în timp a cirozei alcoolice.
Tratamentul în intoxicaŃia acută se axează pe:
- susŃinerea respiraŃiei
- menŃinerea la căldură
- administrare de glucoză şi vitamine din complexul B.
BeŃia patologică este o formă aparte a etilismului şi se
caracterizează prin apariŃia unei reacŃii paradoxale la ingestia de
cantităŃi mici de alcool.
Tabloul clinic este extrem de grav: domină halucinaŃiile,
dezorientarea, tendinŃa la acte agresive, somn profund, la trezire
amnezie completă asupra celor întâmplate. Acest tablou apare de
obicei la persoane cu TCC în antecedente sau afecŃiuni neuropsihice
şi prin incapacitatea metabolizării etanolului care realizează o
sensibilitate particulară a organismului la alcool.
Această stare se verifică prin EEG la proba de alcool – ea
conferă iresponsabilitatea individului.

7.5 .Toxice de natură medicamentoasă (drogurile)


Drog (cuvânt de origine olandeză: droog) defineşte substanŃa
folosită în terapie datorită unor proprietăŃi curative dar ale căror efecte
de durată sunt nocive pentru organism. NoŃiunea de drog face referire
nu la toate medicamentele ci numai la stupefiante şi psihotrope.
Potrivit definiŃiei date de O.M.S., drogul este acea substanŃă care,

77
Curs de medicina legala

odată absorbită, poate modifica una sau mai multe funcŃii ale
organismului.
Din punct de vedere farmacologic, drogul este substanŃa
folosită în medicină a cărei administrare abuzivă poate crea o
dependenŃă fizică şi psihică sau tulburări grave mentale,
comportamentale şi de conştiinŃă.
Potrivit documentelor internaŃionale, prin droguri trebuie să
înŃelegem o parte din stupefiante, supuse controlului internaŃional.
După originea lor, drogurile se pot clasifica astfel:
- naturale – opium şi opiaceele – obŃinute din latexul macului
opiaceu (Papaver Somniferum)
- canabis şi răşina lui – provin din planta Canabis
Sativa
- cocaina – din frunze de coca (Erythroxilum Coca)
- alte plante cu proprietăŃi halucinogene
- semisintetice – se obŃin prin procedee chimice pornind de la
o substanŃă naturală ce a fost extrasă dintr-o plantă:
heroina, L.S.D. (diamida acidului lisergic)
- sintetice – obŃinute în totalitate prin sinteze chimice:
hidromorfona, metadona, amfetamina, extasy, solvenŃii
volatili
- altele, obŃinute în laboratoarele clandestine ale traficanŃilor:
D.O.M., S.T.P., D.M.T. etc.
După efectul pe care îl produc se pot grupa în: psiholeptice,
psihoanaleptice, psihodisleptice.
În grupa psiholeptice sunt cuprinse:
- hipnotice (barbiturice şi nebarbiturice)
- tranchilizante şi sedative (benzodiazepine)
- neuroleptice (fenotiazine, reserpine)
- regulatoarele umorului (sarea de litiu).
În grupa psihoanaleptice: stimulatoare ale veghii (amfetamine),
antidepresoare şi alte stimulente.
În grupa psihodisleptice:
- halucinogene şi onirogene (LSD-25, canabis şi derivaŃi)
- stupefiante (morfina, heroina, cocaina)
- alcoolul şi eterul.
În funcŃie de modul de administrare, drogurile pot fi clasificate
în: injectabile, ingerabile, de prizare, masticare, fumare şi inhalare.

78
Curs de medicina legala

IntoxicaŃia cu morfină (opiacee)


Morfina este un alcaloid extras din opium (opiu – suc din
Papaver somniferum album).
IntoxicaŃia cu opiacee este mult răspândită într-o serie de Ńări
(se cultivă în Afganistan, Iran, Pakistan, Liban, Tailanda, Columbia,
Guatemala, Mexic), având implicaŃii sociale, economice şi individuale
(se ridică numeroase probleme legate de infracŃiunile pe care le comit
cei aflaŃi sub influenŃa toxicului, cât şi pentru a le procura).
Există derivaŃi semisintetici: hidromorfina; sintetici – peptina,
metadona,.
Căi de pătrundere:
- orală (rapidă)
- respiratorie prin fumarea Ńigărilor cu opiacee
- injectabilă (rapidă).
Se distribuie în toate organele dar cu elecŃie în ficat şi rinichi.
La copii ajunge o cantitate mai mare în S.N.C. datorită permeabilităŃii
diferite a barierei meningo-cerebrale. Opiaceele injectate la mamă
trec după 3-5 minute prin bariera placentară şi realizează deprimarea
uneori gravă a centrilor respiratori ai fătului.
Mod de acŃiune: morfina, prin creşterea dozei, este cel mai
eficient analgetic, combate durerea.
În intoxicaŃiile cronice sunt tolerate doze de 20 -> 200 ori doza
terapeutică pe zi.
Simptomele încep prin agitaŃie, euforie, aparentă stimulare a
funcŃiei intelectuale după care urmează adinamie, greŃuri, vărsături,
vertij, uscarea mucoasei bucale, senzaŃie de căldură. În final se
instalează somnolenŃa, mioza, stări onirice, somn profund cu abolirea
reflectivităŃii. La trezire acuză cefalee, greŃuri pe fondul unei depresii
psihice.
Cura de demorfinizare durează 6 luni (prin spitalizare). Se
suprimă morfina lent, treptat, este înlocuită cu un analog (metadona)
care şi aceasta se suprimă după 10 zile; poate rămâne un sindrom de
abstinenŃă benign; creşterea în greutate este un semn de ameliorare.

Heroina se administra ilegal la sportivi înaintea competiŃiilor


datorită stării de euforie pe care o induce.
IntoxicaŃia cronică se întâlneşte mai ales la psihopaŃi şi
inadaptabili şi apare după aproximativ 30 de administrări de doze
terapeutice.

79
Curs de medicina legala

Starea euforică care urmează autoadministrării, senzaŃia de


vioiciune, stimularea ideaŃiei şi percepŃiei (dar cu executarea tot mai
dificilă a actelor voluntare), determină starea de nevoie – dependenŃă.
În timp se instalează degradarea psihointelectuală şi fizică,
apar modificări de caracter, simŃul autocritic şi moral scade
(prostituŃie), apar uneori momente de creştere a agresivităŃii.
Somatic – anorexie (lipsa poftei de mâncare); constipaŃie
rebelă; prurit în special perinazal, mioză, erupŃii cutanate, în final
caşexie.
Suprimarea bruscă a drogului duce la declanşarea sindromului
de abstinenŃă (cu simptome inverse celui de intoxicaŃie propriu-zisă),
caracterizat printr-un dezechilibru al mecanismelor homeostatice.
Criza începe prin – lăcrimare, strănut, căscat, transpiraŃii,
anorexie, tremurături, midriază, febră, tahipnee, tahicardie, colici
abdominale, diaree, răcirea tegumentelor, deshidratare, acidoză,
uneori – dureri specifice în regiunea poplitee; - emisie de lichid
seminal – bărbaŃi; - orgasm (femei); - colaps.

Cocaina – se extrage din frunzele de Erytroxylum Coca. În


terapie se foloseşte sub formă de clorhidrat de cocaină pentru
anestezie locală, în special în ORL.
În America de Sud frunzele de coca sunt masticate curent
pentru a reduce senzaŃia de foame, de oboseală, de a da o bună
dispoziŃie (toxicomanie colectivă).
Are acŃiune toxică locală asupra mucoaselor – perforaŃia
septului nazal. În timp, apar tulburări de comportament care pot
evolua ca o psihoză paranoidă.
AcŃiunea toxică generală – acŃiune de excitaŃie – paralizie –
moarte prin paralizia centrului respirator şi aritmii cardiace.
Şocul cocainic se manifestă cu agitaŃie, anxietate şi paloare,
dispnee, transpiraŃii reci, comă. HalucinaŃii erotice, vorbire greoaie,
dispnee, convulsii violente.
Toxicomania – apare datorită senzaŃiei plăcute (euforie,
exaltarea inteligenŃei) cu dispariŃia oboselii, a stressului, urmează
deprimarea şi deci nevoia de a repeta doza. Nu există sindrom de
abstinenŃă.

Canabis (marijuana) se obŃine din cânepa indiană, plantă


valoroasă pentru fibra indispensabilă în industria textilă şi de accesorii
navale. Este cel mai răspândit drog, cu cei mai mulŃi adepŃi, datorită

80
Curs de medicina legala

preŃului mic şi a răspândirii sale. Se fumează simplu sau ca tutun.


Produsul se obŃine prin uscarea frunzelor, a florilor şi fructelor gigante
de cânepă.
Răşina de canabis se obŃine din plantele femele de canabis
fecundate. Răşina este haşişul amintit în basmele celor “1001 de
nopŃi”. Din răşină se obŃin şi băuturi de cofetărie permise în unele Ńări
din America de Sud.
Cercetările medicale au demonstrat că produsele de Canabis
au efecte negative asupra ADN, afectează diviziunea celulară, crează
perturbări la nivelul ovulelor şi spermatozoizilor. De asemenea, apar
alterări ale capacităŃii psihice ale persoanei care abuzează de
Canabis: scad voinŃa, puterea de concentrare, judecata, memoria,
individul devine apatic, abandonează preocupările cotidiene şi de
familie.

L.S.D. – 25 (dietilamida acidului lisergic)


Se extrage ca lichid incolor din ergotul de secară (ciupercă ce
parazitează secara). Ingestia lui provoacă tulburări auditive şi vizuale,
depersonalizare accentuată, halucinaŃii dar şi o stimulare a creativităŃii
intelectuale. Efectele negative ale L.S.D.-25 pot să apară după
săptămâni, luni sau chiar ani de zile de la data ultimului consum (efect
de ecou sau flash-back).

IntoxicaŃia cu barbiturice
În funcŃie de doză, efectele substanŃei barbiturice pot fi:
- sedativ
- hipnotic (induc somnul datorită capacităŃii de a deprima
SNC şi în primul rând scoarŃa şi substanŃa reticulară
ascendentă)
- narcotic (cele cu efecte de scurtă durată).
După durată barbituricele se clasifică în:
- barbiturice cu durată foarte scurtă – 30-60 min. folosite în
perioada de început a anesteziei generale (evipan,
tiopentan)
- barbiturice cu durată scurtă – 1-3 ore (ciclobarbital)
- barbiturice cu durată lungă – 3-5 ore (amital, veronal)
- barbiturice cu durată foarte lungă – 6-9 ore (fenobarbital).
Barbituricele cu durată scurtă, lungă şi foarte lungă sunt
folosite ca hipnotice şi anticonvulsivante de elecŃie.

81
Curs de medicina legala

D.M.L. = 10-15 ori doza maximă terapeutică astfel pentru


ciclobarbital este de 1-1,5 g; fenobarbital 2 g; veronal (cel mai slab
toxic) = 8-10 g.
Cele mai frecvente intoxicaŃii sunt în scop de sinucidere
(femei), accidente terapeutice (erori de prescripŃie, supradozări sau
confuzii), omucideri – excepŃionale.
1.- Calea de administrare
- digestivă (orală sau rectală în clisme)
- parenterală (injectabila: intramuscular, subcutanat sau
intravenos).
Ingestia concomitentă de băuturi alcoolice stimulează
absorbŃia gastrointestinală a substanŃelor barbiturice probabil prin
hiperemia indusă de etanol.
După absorbŃie barbituricul este transportat prin sânge şi
distribuit în toate organele şi Ńesuturile, concentraŃia fiind condiŃionată
de liposolubilitatea acesteia.
Metabolizarea are lor în ficat sub acŃiunea enzimelor
nespecifice.
Rezultatul final este hipoxia centrală şi periferică şi rezoluŃia
musculară cu efecte similare celor din şoc (tahicardie, hipotensiune,
scăderea presiunii venoase). IntoxicaŃia acută se manifestă cu
scăderea tensiune arteriala, a temperaturii corporale, a ritmului
cardiac, somnolenŃă, comă (foarte lungă).
Moartea se produce prin: inhibiŃia respiraŃiei şi a circulaŃiei de
natură centrală sau în comă profundă când poate să apară aspirarea
conŃinutului gastric, sau inflamaŃii pulmonare, în special
bronhopneumonia.
IntoxicaŃia cronică este o toxicomanie.

7. 6.- IntoxicaŃia cu pesticide (pesta = nenorocire).


Din pesticide fac parte compuşi care după domeniul de
utilizare se numesc ierbicide, rodenticide, acaricide, insecticide sau
într-un cuvânt sunt denumite antidăunători ai plantelor.
Chimic sunt derivate mercuriale, clorurate, esteri fosforici,
derivaŃi de dicumarină, alcaloizi (de tipul nicotinei şi stricninei).
IntoxicaŃia cu compuşi organofosforici
În această grupă sunt încadraŃi: parationul (dietil-nitrofenil-
tiosulfat), malationul, schradonul.
Parationul:
- lichid incolor

82
Curs de medicina legala

- în stare pură are miros de usturoi


- se foloseşte în soluŃii de petrol 2%o, care-i conferă mirosul.
IntoxicaŃia se întâlneşte mai frecvent ca:
- accidente: în industria de preparare, în agricultură la cei ce-
l manipulează, în mediu casnic (confuzii de soluŃie, folosire
improprie - deparazitarea copiilor prin frecŃii pe cap pentru
pediculoză), intoxicaŃii în masă prin folosirea fructelor curind
dupa stropir nespalate.
- sinuciderile la fel de frecvente, omuciderile extrem de rare
datorită mirosului şi gustului.
Calea de pătrundere – respiratorie, digestivă, cutanată
(datorită liposolubilităŃii), conjunctivala.
În organism este transportat sub formă legată de proteinele
plasmatice; ajuns în ficat se transformă în paraoxon care este
substanŃa activă responsabilă de inactivarea colinesterazei (enzimă
respiratorie).
Paraoxonul - iniŃial inactivează pseudocolinesteraza din
plasmă şi viscere, apoi colinesteraza adevărată din sistemul nervos,
muşchi striat, hematii.
Rezultatul este blocarea hidrolizei acetilcolinei, care
acumulându-se duce la simptomele muscarinice şi nicotinice
caracteristice intoxicaŃiei.
Fenomenele toxice apar când enzima scade sub 30% şi
regresează lent cu cca. 1% pe zi – de aici pericolul intoxicaŃiei după
expuneri repetate la cantităŃi mici.
Toxicul oxidat ajunge la paranitrofenol, excretat prin urină
unde se identifică toxicologic.
D.M.L. – 0,20 – 0,50 g substanŃă pură.
Ca simptomatologie se întâlnesc 3 sindroame – muscarinic,
nicotinic, de sistem nervos.
Sindromul muscarinic: mioză, hipersalivaŃie, lăcrimare,
scăderea acuităŃii vizuale, greŃuri, vărsături, diaree, colici, transpiraŃii,
hipersecreŃie bronşică, edem pulmonar acut, hipotensiune arterială,
bradicardie, colaps.
Sindromul nicotinic: astenie, fasciculaŃii musculare, convulsii
tonico-clonice, contracturi generalizate, urmate de paralizii.
Sindrom de SN: agitaŃie, dizartrie, ameŃeli, adinamie,
somnolenŃă, comă.
Moartea survine în câteva minute prin insuficienŃă cardio-
respiratorie, la care contribuie:

83
Curs de medicina legala

- inhibarea centrilor respiratori,


- bronhospasmul, edemul pulmonar acut,
- efectul toxic direct pe miocard.
Uneori după câteva zile de evoluŃie bună, moartea poate
surveni brusc prin acŃiunea paraoxonului care se eliberează din stratul
adipos subcutanat.
Tabloul morfopatologic constă în:
– leziunile nespecifice de tip anoxic,
– rigiditatea cadaverică precoce, intensă şi de durată,
– mioză (smn foartecaracteristic)
– conŃinut gastric cu miros de petrol.
Examenuloxicologic: evidenŃiază scăderea pseudo-
olinesterazei serice, prezenŃa paranitro-fenolului în ficat şi urină.
Tratamentul impune întâi administrarea de atropină pentru
combaterea sindromului muscarinic, repetând doza (0,002 g i.v.) la 2-
3 minute până la instalarea midriazei.

84
Curs de medicina legala

8. AGENłII TRAUMATICI BIOLOGICI

8.1 Leziuni produse de animale, insecte si ciuperci

M oartea prin agenŃi biologici se produce ca urmare a


acŃiunii nocive a unor animale, insecte, reptile, agenŃi
microbieni etc.
Dintre animale produc traumatisme mecanice prin muşcare
animale domestice (câini, pisici, porci, cai), a căror muşcătură în
general nu este mortală decât în cazul suprainfectării grave sau
transmiterii unor boli (turbarea), sau traumatisme produse de cal prin
călcare, lovire cu copitaşi de cornute prin înŃepare, lovire. La
animalele sălbatice, amintim muşcătura de lup, mistreŃ, urs, cvasi
caracteristică, (plăgi sfâşiate cu localizare mai ales la gât).
O altă categorie de vieŃuitoare produce moartea prin veninuri.
Astfel, muşcăturile de viperă produc moartea rapidă prin sindrom de
incoagulabilitate acută, datorită unor substanŃe toxice (hemolizine,
neurotoxine, histamine). Caracteristică pentru muşcătura de viperă
este existenŃa a două înŃepături localizate la circa 7 mm una de alta,
pe fond tumefiat şi edematos. În alte Ńări există şerpi veninoşi, cum ar
fi cobra.
Unele insecte, scorpionul înŃeapă cu coada, inoculează veninul
care are aceleaşi efecte neuro şi hematotoxice. Păianjenul “văduva
neagră” a cărui muşcătură este de asemenea foarte toxică.
Accidentele pot apare şi prin înŃepături de albine sau viespi. Sunt
persoane care reacŃionează brusc prin intoleranŃă chiar la un număr
mic de înŃepături. Veninul acestor insecte conŃine de asemenea
toxine hemolitice, histamine, neurotoxine şi nefrotoxine care pot
produce moartea prin şoc anafilactic şi incoagulabilitate acută, într-un
interval de timp foarte scurt. Cu cât muşcătura este mai aproape de
extremitatea cefalică, cu atât efectele sunt mai grave. În cazul
înŃepăturilor în gură sau faringe, se poate produce rapid un edem
glotic cu exitus prin asfixie.
O a patra categorie de leziuni sunt toxiinfecŃiile alimentare ce
survin mai frecvent prin salmonele şi bacili botulinici. În categoria
germenilor bacterieni amintim şi moartea ce apare prin infecŃii în
laboratoare cu orice germene în culturi pure.
Tot despre traumă biologică se poate vorbi şi în cadrul
deceselor ce survin ca urmare a transfuziilor cu sânge heterolog.

85
Curs de medicina legala

O ultimă categorie din rândul agenŃilor biologici este intoxicaŃia


cu ciuperci. Dintre numeroasele specii de ciuperci care după ingestie
pot determina intoxicaŃii, cele mai importante sunt amanitele şi
helvella. IntoxicaŃiile sunt aproape exclusiv accidentale prin confuzia
cu ciupercile comestibile. Uscarea nu înlătură toxicitatea. Cea mai
toxică este amanita falloides care are o toxicitate ce rămâne
nealterată prin fierbere. D.M.L. = 5 mg faloidină şi amanitină, cantitate
ce se găseşte în 100 g ciuperci. D.M.L. pentru celălalt principiu activ –
muscarina – este de 50 mg.
Dintre manifestările intoxicaŃiei notăm:
- sindromul falloidian dat de ciuperca amanita falloides,
denumită pălăria şarpelui (responsabilă de cca. 80% din intoxicaŃii),
apare după 12-48 ore de la ingestie, pe primul plan situându-se
tulburările digestive violente cu colici, vărsături, diaree holeriformă,
sete puternică, astenie şi ameŃeli, tot timpul conştiinŃa fiind păstrată.
EvoluŃia poate dura 3-8 zile cu remisiuni înşelătoare. Spre sfârşit apar
oligurie, convulsii, icter, hiperazotemie şi tulburări respiratorii grave.
Tratamentul constă în evacuarea tubului digestiv, purgaŃie salină,
echilibrare hidroelectrolitică.
- sindromul muscarinian dat de ciuperca amanita muscaria
care este folosită popular contra muştelor. După 1-2 ore de la ingestie
apar arsuri stomacale, tulburări digestive, excitaŃie, transpiraŃie,
mioză. Este caracteristică agitaŃia maniacală, însoŃită de contracturi şi
convulsii urmată de depresie semicomatoasă. De obicei după câteva
ore apare o remisiune. Tratamentul constă în evacuare digestivă şi
barbiturice.
- sindromul helvelian se aseamănă cu cel falloidian.
Aspectele anatomo-patologice comune tuturor intoxicaŃiilor cu
ciuperci sunt: rigiditate cadaverică tardivă şi slabă, leziuni inflamatorii
şi ulceraŃii pe mucoasele digestive, degenerescenŃă grasă hepatică
(cea mai grava elziune care sta la baza decesului).

86
Curs de medicina legala

9. ASFIXII MECANICE (anoxii acute)

P rin asfixii se înŃelege o stare patologică caracterizata prin


aparitia de tulburări bruşte cauzate de scăderea brutală a
oxigenului în sânge şi creşterea bioxidului de carbon.
Corect, aceste stări trebuie denumite anoxii. Termenul de
asfixie vine de la grecesul “asfigmos”, ceea ce s-ar traduce prin lipsa
pulsului. Este impropriu pentru că tulburarea principală este lipsa
oxigenului şi nu dispariŃia pulsului.

9.1 Clasificarea anoxiilor


Pentru înŃelegerea procesului anoxic este necesar să
cunoaştem condiŃiile necesare desfasurarii unei respiraŃii normale:
- în atmosferă trebuie să existe o concentraŃie de O2 de
aproximativ 21%;
- mişcările respiratorii să fie eficiente ca oxigenul să pătrundă
pe căile respiratorii până în alveolele pulmonare;
- schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare să se
facă în limite fiziologice;
- transportul oxigenului prin sânge să fie asigurat de o
cantitate suficientă de hemoglobină şi cu calităŃi corespunzătoare;
- preluarea oxigenului din sânge către Ńesuturi să se facă în
limite fiziologice, enzimele Ńesuturilor să fie suficiente, neblocate, ca
aceste Ńesuturi să folosească în condiŃii optime oxigenul;
Dacă una din aceste verigi ale procesului respiraŃiei normale
este împiedicată să se desfăşoare apar stări de anoxie.
Astfel putem distinge următoarele tipuri de anoxii:
I.- Anoxii de aport sau anoxii anoxice caracterizate prin
imposibilitatea pătrunderii oxigenului în căile respiratorii (obstrucŃia
căilor sau a orificiilor respiratorii) sau insuficienŃa oxigenului în aerul
respirat (spaŃii închise când se consumă o cantitate mare de oxigen,
existenŃa sau înlocuirea aerului cu gaze inerte improprii respiraŃiei sau
aer rarefiat la altitudine).
Anoxiile de aport produse de mecanisme violente, nu de boli,
sunt reprezentate de asfixiile mecanice.
Asfixiile mecanice se împart în asfixii prin:
- obstrucŃia căilor respiratorii, prin comprimarea din exterior
la nivelul gâtului – spânzurare, strangulare, sugrumare;
- obstrucŃia căilor respiratorii cu lichide (înecare) sau cu
pulberi, cereale, diverşi corpi străini, bol alimentar etc.;

87
Curs de medicina legala

- astuparea orificiilor – gură, nas în sufocare;


- blocarea mişcărilor respiratorii în comprimarea toraco-
abdominală, electrocuŃie etc.
II.- Anoxii de transport – prin hemoragii posttraumatice ce duc
la anemii sau blocarea hemoglobinei cu substanŃe toxice, ex. CO sau
substanŃe methemoglobinizante (nitriŃi, nitraŃi).
III.- Anoxii de utilizare sau tisulare. Apar prin blocarea
enzimelor respiratorii la nivelul celulelor ca în intoxicaŃiile cu acid
cianhidric şi cianuri, anestezice, barbiturice, opiacee sau în
refrigeraŃie.
Asfixiile mecanice realizează o serie de modificări încadrate în
sindromul asfixic caracterizate prin cianoza feŃei şi extremităŃilor,
lividităŃi foarte intense şi precoce, sânge lichid în vasele de singe, mici
puncte hemoragice pe piele, conjunctive, suprafaŃa plămânilor şi a
cordului (peteşii Tardieu), stază marcată în organe, dilatarea
cavităŃilor drepte ale inimii, edem pulmonar, focare hemoragice în
splină, plămân, ganglioni.
SupravieŃuirea după tentative asfixice se însoŃeşte de sechele
grave de ordin psihic (encefalopatii anoxice), tulburări de vedere, auz
şi echilibru,leziuni pe carotidă cu riscul trombozei posttraumatice etc.
Cauza morŃii în asfixiile mecanice este complexă. Pe lângă
lipsa de oxigen mai intervin factori de cprin comprimarea vaselor de
sânge şi de ordin neuroreflex în special în comprimarea nervilor
gâtului (vag, laringeu) şi a zonei reflexogene sinocarotidiene.
Ca formă juridică, asfixia mecanică poate fi accidentală,
sinucidere sau omor.
Ca accidente întâlnim asfixii mecanice în incendii, când
oxigenul din aer este înlocuit cu monoxid de carbon, în perioada de
fermentaŃie a vinului, când se elimină o mare cantitate de bioxid de
carbon şi se consumă oxigenul sau coborârea în fântâni adânci unde
creşte CO2. La o scădere a concentraŃiei oxigenului la 5% apare
inconştienŃa şi moartea în câteva minute.
Sinuciderea este frecventă în asfixiile mecanice prin
comprimarea gâtului (spânzurare) şi trebuie diferenŃiază de omor
(strangulare).

9.2 Spânzurarea
Este urmarea comprimării gâtului cu un laŃ acŃionat de
greutatea corpului. În funcŃie de poziŃia nodului făcut de laŃ se poate
stabili dacă spânzurarea este tipică (cu nodul la ceafă) sau atipică

88
Curs de medicina legala

(nodul lateral sau anterior). De cele mai multe ori spânzurarea tipică
se realizează cu suspendarea corpului în laŃ fără punct de sprijin al
unui segment de corp şi numai în spânzurarea atipică corpul vine în
contact cu solul stând în genunchi sau este culcat parŃial etc. Pentru
comprimarea vaselor gâtului este necesară o greutate de 2-5 kg, a
traheei 15 kg, iar a vaselor vertebrale de 15-25 kg. În spânzurările tip
răstignire cu suspendarea corpului fără comprimarea gâtului, moartea
se produce prin insuficienŃă respiratorie progresivă urmare a epuizării
musculaturii respiratorii, deshidratării şi inaniŃiei. Suspendările cu
capul în jos (de obicei accidentale) duc la moarte prin blocarea
mişcărilor diafragmului de greutatea organelor abdominale şi a
creşterii presiunii intracraniene.
Spânzurarea tipică duce în 10 secunde la întreruperea
circulaŃiei cerebrale, apoi pierderea stării de conştienŃă însoŃită de
convulsii, în 2-3 minute se opreşte respiraŃia şi după 7-8 minute se
opreşte circulaŃia generală a sângelui.
Pentru diagnosticul acestei forme de asfixie mecanică au
valoare semnele locale externe şi interne.
Semnul extern cel mai important este şanŃul de spânzurare la
care se adaugă leziunile consecutive observate la examenul intern.
ŞanŃul este produs de aşa numitul laŃ care poate fi de
consistenŃă variabilă, de la cea a unui fular sau eşarfă, cravată, până
la frânghie, curea, cablu electric. LaŃul poate fi cu nod fix sau cu nod
culant (se strânge progresiv sub greutatea corpului), cu înfăşurare
unică sau multiplă în jurul gâtului.
ŞanŃul de spânzurare, ca amprentă a laŃului, se prezintă ca o
zonă denivelată, pergamentată, de culoare violaceu-gălbuie, care
reproduce ca un mulaj forma, dimensiunile şi structura laŃului. Acest
laŃ se găseşte de obicei în jumătatea superioară a gâtului, are o
poziŃie oblică, ascendentă spre nod, întrerupt la nivelul nodului, de
unde forma de potcoavă. Adâncimea şanŃului este maximă în partea
opusă nodului şi minimă la nod. Dacă se interpun obiecte moi între
tegument şi laŃ şanŃul va fi întrerupt. Pe tegumentele din jurul şanŃului
pot să apară peteşii hemoragice atunci când acestea sunt cuprinse
între două ture de laŃ sau dacă laŃul se deplasează prin alunecare
apar zgârieturi verticale şi chiar şanŃ suplimentar de spânzurare. Sub
tegument în zona corespunzătoare compresiunii se pot observa mici
puncte hemoragice, rupturi transversale ale carotidei prin extensia
vasului, mai rar fracturi de os hioid, laringe sau luxaŃii de coloană
vertebrală.

89
Curs de medicina legala

Mecanismul de producere al asfixiei prin spânzurare poate fi


rapid, neuro-reflex, ca în aruncările în laŃ, cu leziuni asfixice foarte
reduse când se vorbeşte de spânzuraŃii albi sau semnele de asfixie
sunt foarte marcate, acestor forme le corespund spânzuraŃii albaştri.
Spânzurarea în mod frecvent este sinucidere, modalitate
aleasă mai ales de bărbaŃi. Ca accident se întâlneşte în special la
copiii mici, când cad cu capul între zăbrelele pătuŃului sau în corzile
cu care sunt imobilizaŃi, sau la actorii de circ precum şi la sexopaŃi
care îşi provoacă plăcere sexuală in urma unei tentative de asfixie
mecanica tip spinzurare.
Omorul este mai rar şi se poate realiza la victime lipsite de
apărare, bătrâni bolnavi, persoane în stare de ebrietate, copii. Uneori
se încearcă disimularea cauzei morŃii prin prinderea victimei în laŃ.
Problemele expertizei medico-legale sunt:
- căutarea elementelor caracteristice acestui tip de asfixie
pentru un diagnostic corect
- diferenŃierea spânzurării vitale de cea postmortem
- diferenŃierea spânzurării de strangulare.

9.3 Strangularea
Este asfixia mecanică ce se realizează deasemenea prin
comprimarea gâtului de un laŃ, dar laŃul este acŃionat de o forŃă
străină, o altă persoană. Această modalitate de asfixie corespunde
noŃiunii de strangulare propriu-zisă.
Comprimarea gâtului poate fi realizată şi cu ajutorul mâinilor,
direct, asfixia numindu-se sugrumare, unde nu se vede un sant.
În strangulare şanŃul de comprimare este orizontal, realizează
o circulară continuă, forŃa de acŃiune se distribuie în mod egal pe
toată lungimea lui, nu prezintă întreruperi, discontinuităŃi. Ca poziŃie,
faŃă de lungimea gâtului, cel mai frecvent este situat în 1/3 medie a
acestuia.
Strangularea este în 99% din cazuri un act criminal deoarece
în momentul pierderii conştienŃei muşchii se relaxează şi laŃul nu mai
poate comprima gâtul. Numai forŃa străină poate realiza asfixia. Ca
strangularea să fie suicid ar trebui să existe mai multe circulare ale
laŃului la nivelul gâtului şi nodul să fie situat anterior, poziŃie uşor
accesibilă victimei sau strangularea să se facă cu un căluş ce nu
permite lărgirea laŃului după pierderea conştienŃei şi relaxarea
muşchilor. De obicei, pledează pentru suicid sistemul complicat al

90
Curs de medicina legala

nodului, tentative anterioare de suicid, un psihic labil, la limită (border


line).
9.4 Sugrumarea (strangularea cu mâna)
Este din punct de vedere juridic, omor. La nivelul gâtului se vor
observa multiple echimoze şi excoriaŃii rezultate din comprimarea cu
degetele şi unghiile. Uneori, aceste leziuni au o tipologie
caracteristică, echimoze ovalare şi excoriaŃii semilunare, ce le
mărginesc. Dacă agresorul foloseşte mănuşi, această tipologie a
leziunilor lipseşte. Sub aceste leziuni exterioare, leziunile hemoragice
sunt importante, însoŃite de fracturi ale cartilagiilor laringelui, fracturi
ale osului hioid (coarnele mari). Uneori sugrumarea se realizează prin
comprimarea gâtului pe o suprafaŃă dură (marginea patului, marginea
unui scaun etc.), când leziunile apar sub formă de “bară” şi sunt foarte
intense.

9.5 Comprimarea toraco-abdominală


Poate fi realizată prin comprimarea concomitentă a toracelui şi
abdomenului cu o greutate minimă de 50 kg. Presiunea realizată
astfel poate duce la rupturi de valvule sau rupturi musculare ale inimii.
Hipertensiunea pulmonară provoacă dilatarea ventricolului
drept cu insuficienŃă cardiacă acută consecutivă. Leziuni frecvent
întâlnite sunt cianoza accentuată a feŃei şi gâtului numite masca
echimotică cervico-facială cu mici peteşii hemoragice, fracturi costale
şi sternale, rupturi pulmonare, rupturi de ficat,etc. Acest tip de asfixie
poate fi urmarea unui accident ca în avalanşe, surpări de maluri,
explozii în mine, seisme, în aglomeraŃii mari când panica poate face
ravagii (meciuri, spectacole pe stadioane etc. – ex. 66 victime la
meciul de fotbal din Glasgow în 1971), sau a unui omor când
greutatea unui adult de 70 kg realizează asfixia.

9.6 Sufocarea
Este rezultatul unei ocluzii (astuparea nasului şi gurii direct cu
mâna sau prin intermediul unor obiecte moi (pernă, folie de plastic
etc.). Acest tip de asfixie este o anoxie anoxică pură – se împiedică
pătrunderea aerului. Dacă stuparea orificiilor se face cu mâna rămân
urme sub formă de echimoze şi excoriaŃii pe buze la exterior sau pe
faŃa internă a acestora urmare a comprimării pe dinŃi. În acest caz
este vorba de omor săvârşit în special asupra copiilor mici şi a
bătrânilor.

91
Curs de medicina legala

Sufocarea poate fi excepŃional accidentală la copiii mici care îşi


trag pe cap pungi de plastic.
În această formă de asfixie urmele externe pot să lipsească şi
numai prezenŃa semnelor interne caracteristice sindroamelor asfixice
atrage atenŃia. Ca atare, diagnosticul este dificil şi adesea prin
excludere.

9.7 Asfixia cu bol alimentar


Este întâlnită la persoane în stare de ebrietate, la traumatizaŃii
cranian sau cu accidente vasculare cerebrale în antecedente (prin
abolirea reflexului de deglutiŃie), mai rar în cazul persoanelor
sănătoase care râd în hohote la masă (când se produce o aspirare a
alimentelor în căile respiratorii). De obicei, la necropsie se găseşte un
fragment de carne, pâine, vegetale care blochează orificiul glotic
(intrarea în căile aeriene).

9.8 Obstruarea căilor respiratorii


Se realizează prin pătrunderea unor corpi străini care astupă
laringele, traheea sau bifurcaŃia acesteia apare adesea accidentală la
copii (nasturi, monede, bomboane, ascarizi) sau la persoane în stare
de ebrietate care aspiră cereale, tărâŃe în sezonul de recoltare a
păioaselor. Prin acelaşi mecanism de aspirare se poate ajunge la
asfixie când conŃinutul gastric de vărsătură pătrunde în căile
respiratorii la persoane în stare de comă, ebrietate, în ocluzii
intestinale etc.
Moartea se poate instala rapid sau mai târziu prin pneumonii
chimice de aspiraŃie.
Dacă obstruarea căilor respiratorii este însoŃită de leziuni
traumatice la nivelul gurii, limbii, dinŃilor, aspectul pledează pentru
introducerea cu forŃa a corpului străin (ex. căluş) şi orientează
ancheta spre omor.
PrezenŃa unui corp străin (descris anterior) lasă urme pe
mucoase ca iritaŃie, congestie, cianoză (reacŃii vitale).

9.9 Inecul
Este asfixia mecanică ce se poate produce cu apă dulce,
sărată dar şi cu alte lichide ca vin, uleiuri, noroi, petrol etc.
La indivizii în stare de ebrietate nu este absolut necesară
submersia în lichid, se poate îneca şi numai căzând cu capul în
acesta.

92
Curs de medicina legala

Apa produce o agresiune anoxică prin înlocuirea aerului şi


umplerea alveolelor, precum şi o agresiune mecanică prin ruperea
pereŃilor alveolari (emfizem acut). Tulburările clinice se succed astfel:
după perioada de rezistenŃă cu apnee voluntară, urmează inspir forŃat
involuntar (se acumulează bioxid de carbon şi scade oxigenul în
sânge) care se repetă de 2-3 ori după un moment de tuse, apoi se
instalează inconştienŃa, convulsiile şi coma.
Apa trece din plămâni în sânge prin capilarele pulmonare, dacă
este apă dulce, datorită diferenŃei de presiune osmotică. Odată cu
pătrunderea apei sângele se diluează, creşte volumul de sânge
circulant, apare hemoliza şi eliberarea potasiului din sânge. În apa
sărată fenomenele se petrec invers, lichidele sângelui sunt atrase în
plămân, ca urmare sângele se concentrează, scade volumul de lichid
circulant până la aproximativ 60%. Toate aceste tulburări
declanşează fibrilaŃia ventriculară.
Un cadavru scos din apă prezintă o serie de modificări vizibile
la nivelul tegumentelor datorate şederii prelungite în apă: pielea
palmelor şi a plantelor imbibată în apă, este albă şi încreŃită (“mână
de spălătoreasă”) se detaşează sub formă de mănuşă după
aproximativ 30 zile, căderea părului şi a fanerelor după cca. 20 zile,
sau detaşarea tegumentelor de pe întregul corp.
Ca semne de înec vital se citează:
- “ciuperca înecatului” o spumă roz-albicioasă la nivelul
nasului şi a gurii
- plămânii balonizaŃi cu aspect hiperaerohidric şi peteşii
albăstrui – peteşiile Paltauf.
Dar cele mai importante modificări sunt reprezentate de
prezenŃa planctonului (alge, infuzorii şi mai ales diatomee care sunt
alge unicelulare cu înveliş silicos) în plămân şi măduva oaselor
precum şi creşterea punctului crioscopic în ventricolul stg. (prin
hemoliză).
Uneori nu se constată prezenŃa apei în plămân, aşa zisul
“plămân uscat”.
În această situaŃie moartea s-a putut produce prin mecanism
reflex – hidrocuŃie – la contactul cu apa rece, sau s-a instalat un
spasm laringian la pătrunderea bruscă a apei în nas şi faringe.
Inecul este de cele mai multe ori un accident, mai rar
sinucidere sau aruncarea unui cadavru în apă pentru disimularea
omorului.

93
Curs de medicina legala

Înecul în cada de baie poate fi consecinŃa unui accident în


stare de ebrietate, electrocuŃie, stop cardiac, epilepsie sau intoxicaŃie
cu monoxid de carbon. Caracterul vital al unui astfel de înec se
stabileşte prin dozarea aldehidei formice (existentă în toate
cosmeticele de baie), în lichidul pleural.
Problemele expertizei medico-legale
- stabilirea diagnosticului de înec vital prin examen de
laborator (cercetarea diatomeeelor, etc.);
- în prezenŃa unui aspect de plămân uscat se va aprecia
dacă este hidrocuŃie sau moarte subită cardiacă în apă
- aprecierea timpului de şedere în apă
- prezenŃa leziunilor traumatice şi mecanismul lor de
producere pentru susŃinerea sau nu a unei disimulări a
cauzei morŃii.

94
Curs de medicina legala

10. VIOLUL

10. 1 Definitie
Este definit în art.197 din C.P. în sensul urmator:
“ (1) Actul sexual, de orice natura, cu o alta persoana prin
constringerea acesteia, sau profitind de imposibilitatea ei de a se
apara sau de a-si exprima vointa se pedepseste cu inchisoare dela 3
la 10 ani.
(2)Pedeapsa este inchisoarea de la 5 la 15 ani daca:
a) fapta a fost savirsita de doua sau mai multe persoane
impreuna;
b) victima se afla in ingrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau in
tratamentul faptuitorului;
b1)victima este membru al familiei
c) s-a cauzat victimei o vatamare grava a integritatii corporale
sau a sanatatii.
(3)Pedeapsa este inchisoarea de la 10 ani la 20 ani, daca
victima nu a implinit virsta de 14 ani, iar daca fapta a avut ca urmare
moartea sau sinuciderea victimei pedeapsa este inchisoarea de la 15
ani la 25 ani.
Actiunea penala pentru fapta prevazuta in alin. 1 se pune in
miscare la plingerea prealabila a partii vatamate".

10.2 Obiectivele expertizei medico-legale


Conform definiŃiei date de C.P. expertiza va trebui să răspundă
la următoarele obiective:
1- dacă a avut loc un raport sexual
2- prezenŃa leziunilor de violenŃă ca urme de constrângere
3- dacă femeia se afla în imposibilitatea psihică sau fizică de
a-şi exprima voinŃa sau de a se apăra.
În acest scop se va efectua un examen fizic general al victimei
şi apoi examenul genital.

10.3 Examenul fizic general urmăreşte o observare atentă a


feŃei, buzelor (faŃa internă), unde se pot observa echimoze prin
compresie sau eroziuni), echimoze şi excoriaŃii pe gât sau oriunde pe
corp (cu precădere pe coapse).
Pentru a proba capacitatea de voinŃă psihică se impune
examenul psihic al victimei, uneori fiind necesară internarea pentru a
diagnostica o boală psihică sau a o confirma. Atunci când se invocă

95
Curs de medicina legala

ingestia de substanŃe medicamentoase sau băuturi alcoolice prin


forŃare se impune examenul toxicologic. Violul la fetele sub 10-12 ani
este urmat de leziuni grave în sfera genitală, iar la vârsta de 6 ani
decesul este aproape sigur.

10.4 Examenul genital. Exista 2 aspecte:


- femeia virgină (deflorare recentă)
- femeia cu viaŃă sexuală anterioară.
La femeia virgină se face descrierea morfologică a himenului
(formă, culoare, lăŃime, aspectul marginii libere, localizarea rupturilor
himeneale). Numele provine de la Himen la romani sau Himeneus la
greci, zeul căsătoriei care avea menirea să dovedească fidelitatea
partenerelor. Astfel, himenul capătă o semnificaŃie deosebită de
probare a purităŃii fizice şi afective.
Forme de himen:
- himen circular, inelar, cu orificiul central şi lăŃime variabilă
3-6-10 mm, este cel mai frecvent (75%). Rupturile se fac de
obicei la poziŃiile 3,6,9 de pe cadranul convenŃional a lui
Lacassagne (se imagineaza un cadran de ceasornic).
- himen semilunar – are lăŃime evidentă în cadranele
inferioare, rupturile se fac la poz. 5,7 pe acelaşi cadran.
- himen bilabial – cu două buze laterale, cu spaŃiu liber pe
verticală, prezentând în partea inferioară o punte de
legătură, se poate rupe la poz. 3 şi 9.
- himen rudimentar – o formă aparte, este un inelar îngust
(înălŃimea maximă 1-2 mm), dilatabil, cu orificiu central
mare (2,5-3 cm) care poate permite raporturi sexuale fără a
se rupe (este asa numitul himen complezant).
- Alte forme de himen: biperforat (cu sept), cribriform (cu mai
multe orificii mici) etc.
Marginea liberă a himenului poate fi netedă, crenelată
(dantelată) cu incizuri naturale sau ondulată. Rupturile himenului sunt
interpretate, consemnate ca deflorare. Numele vine de la Pineau care
compară himenul, ca formă, cu o floare de unde şi termenul de
deflorare.
Diagnosticul deflorării se pune pe rupturile marginii himeneale,
sângerânde, edemaŃiate sau cu echimoze şi depuneri de fibrină.
Vindecarea se face în 7-10 zile în funcŃie de grosimea himenului şi
profunzimea rupturilor.

96
Curs de medicina legala

Rupturile pot fi incomplete, nu ajung la nivelul inserŃiei, sau


complete cind nteresează toată lăŃimea membranei himeneale.
Uneori rupturile pot depăşi inelul de inserŃie, de prindere (în
raport sexual cu violenŃă deosebită), fiind prezente rupturi ale
peretelui vaginal posterior, hematoame vaginale etc.
Rupturile vechi sunt greu de diferenŃiat, uneori de incizuri
(adincituri naturale) acestea din urmă sunt mai adânci şi situate în
poziŃii simetrice. Rupturile himeneale se vindecă fără abuşare cu
retracŃii şi boselări care se observă bine la examenul stereoscopic..
Rupturile nu pot fi urmarea unor aşa zise accidente (gimnastică, dans,
căderi) invocate adesea, ci numai consecinŃa unui raport sexual sau
manipulaŃii digitale sau cu corpi străini în scop de masturbare.
Examinarea agresorului poate aduce date suplimentare în
sprijinul diagnosticului de viol. Astfel, se pot observa leziuni de
violenŃă lăsate de victimă ca excoriaŃii produse de unghii sau
muşcături destul de intense. Apoi cercetarea grupului sanguin şi a
sistemului secretor-nesecretor, date ce se vor corobora cu cele
obŃinute în secreŃia spermatică recoltată de la victimă. Uneori
agresorii sexuali provin din rândul celor ce prezintă tulburări psihice
cu pulsiuni sexuale ca în debilitatea mintală, epilepsie, etilism cronic
etc.

97
Curs de medicina legala

11. PRUNCUCIDEREA

D efinirea acestei noŃiuni este dată de însuşi Codul penal în


art. 177: “uciderea copilului nou născut, săvârşită imediat
după naştere de către mama aflată într-o stare de tulburare pricinuită
de naştere se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani”. În vechiul
cod penal se considera pruncucigaşă mama care omoară copilul
natural înainte de expirarea termenului de declarare la starea civilă
(15 zile de la naştere).
Expertiza se axează pe 3 mari probleme: 1. Examenul
cadavrului, 2. Examenul femeii, 3. Examenul locului faptei.
Pentru a proba existenŃa pruncuciderii expertiza medico-legală
va trebui să excludă o moarte intrauterină, intra sau post partum, de
cauze patologice sau accidentale. Pentru aceasta este necesar să se
stabilească: existenŃa vieŃii extrauterine, a viabilităŃii şi a cauzei şi
felului morŃii pruncului.

11.1 Problemele expertizei medico-legale


Expertiza medico-legală a cadavrului de nou-născut va trebui
deci să stabilească următoarele probleme:
1. Starea de nou născut (la termen)
2. Durata vieŃii intrauterine (vârsta intrauterina a fătului)
3. Viabilitatea nou născutului
4. Instalarea vieŃii extrauterine
5. Durata vieŃii extrauterine
6. Acordarea îngrijirilor necesare după naştere
7. Cauza morŃii şi felul morŃii nou născutului.
Starea de nou-născut (născut la termen cu instalarea
circulaŃiei proprii)
Aprecierea acestei stări se face pe criterii morfo-fiziologice
caracteristice nou născutului, la termen şi anume:
- lungimea – 49-51 cm fetele; 50-54 cm băieŃii
- greutatea – 2900-3200 g fetele, 3000-3500 băieŃii
- cordonul ombilical 50 cm, turgescent, lucios, fără linie de
demarcaŃie la locul implantării în primele 24 ore după
naştere
- pe tegumente prezintă urme de sânge şi vernix-caseosa,
substanŃă grăsoasă alb-gălbui care conŃine glicogen şi
colesterol fiind produsă de epiteliul amniotic sau glandele
sebacee ale fătului. Această substanŃă are rol antiinfecŃios,

98
Curs de medicina legala

antihemolitic şi de protecŃie a fătului la pierderea de


căldură. La nivelul umerilor, mai ales, prezintă fire mici de
păr numite lanugo;
- prezenŃa bosei sero-sanguine ca edem gelatinos şi infiltrat
sanguin – localizată la scalp, în funcŃie de prezentaŃie,
dispare după 2-3 zile de la naştere;
- craniul este relativ mare cu perimetru de 24-35 cm,
fontanela anterioară (bregmatică), de formă romboidală de
3-3,5/2 – 3cm, cea posterioară (lombdoidă) triunghiulară,
deschisă la 25% din nou-născuŃi se închide în 4-6
săptămâni după naşterea;
- toracele, are formă de trunchi de con cu baza în jos,
perimetrul de 31 cm;
- abdomenul mare cu perimetrul de 32 cm;
- pielea incomplet dezvoltată anatomic şi funcŃional,
epidermul subŃire, bine vascularizat, lipsit de pigmenŃi,
explică roşeaŃa pielii în primele zile. Acest epiderm este
uşor vulnerabil la acŃiunea agenŃilor fizici, chimici, termici şi
necesită îngrijiri deosebite;
- placenta cintareste 500 g
- părul de pe cap 1-3 cm
- unghiile la mâini depăşesc pulpa degetului
- testicolele coborâte în scrot
- labiile mari acoperă pe cele mici
- în intestinul terminal se găseşte meconiu.

Durata vieŃii intrauterine


Se poate calcula în funcŃie de greutatea fătului dar pentru că
aceasta variază în limite foarte largi este mai puŃin precisă. Un calcul
mai corect se face in funcŃie de lungimea. Când cifra lungimii este sub
25 cm, se extrage rădăcina pătrată din cifra lungimii şi se obŃine
vârsta în luni lunare (gestaŃia durează 10 luni lunare sau 9 luni
calendaristice, în medie 280 zile), când cifra lungimii depăşeşte 25
cm se împarte la 5 cifra lungimii şi se obŃine vârsta tot în luni lunare.
Se poate folosi formula Balthazard – Dervieux: vârsta în zile =
lungimea în cm x 5,6/zile = 50 cm x 5,6 = 280 zile (5,6 reprezinta o
constanta).
Durata intrauterină se mai poate aprecia prin identificarea
punctelor de osificare ale unor oase.

99
Curs de medicina legala

Astfel, în calcaneu, astragal şi stern apar puncte de osificare la


sfârşitul lunii a VI-a lunare. În epifiza distală a femurului (punctul
Bechard) apare la sp. l IX-a.
Uneori punctul Bechard poate lipsi, mai constant este punctul
de osificare din epifiza proximală a tibiei care apare tot în luna a IX-a.
Punctele de osificare apar ca zone roşii de 4-5 mm pe fondul
alb-gălnui al cartilagiului şi rezistă la putrefacŃie avansată.
Mugurii dentari primitivi apar din luna a II-a. Ei cloazonează
alveolele dentare începând din luna a VI-a pentru incisivii superiori şi
inferiori, la începutul lunii a VII-a pentru primii molari de lapte şi la
mijlocul lunii a VIII-a pentru molarii secunzi. Mandibula la nou născuŃi
are pentru fiecare parte câte 5 alveole, primele 4 cu câte 1 mugure
dentar, iar ultima are 4-5 muguri dentari. DinŃii la naştere nu se văd,
fiind acoperiŃi de gingie.

Viabilitatea nou-născutului
Apare înaintea maturităŃii definitive şi se înŃelege prin aceasta
posibilitatea fătului de a trăi şi de a se adapta la autonomie, ceea ce
se realizează printr-un grad de dezvoltare a funcŃiilor sale şi o stare
de sănătate deplină.
Limita inferioară a viabilităŃii în obstetrică a scăzut odată cu
creşterea posibilităŃilor de îngrijire. Se consideră că un făt este viabil
dinpunct dde vedere medico-legal numai dacă depăşeşte 38 cm şi o
greutate de 1500 g. În caz de imaturitate, malformaŃii congenitale
incompatibile cu viaŃa, fătul nu este viabil. De asemenea când fătul a
contractat o afecŃiune inflamatorie în perioada intrauterină
(pneumonie, bronhopneumonie, meningo-encefalită), devine neviabil.

Dovezi de instalare a vieŃii extrauterine


łipătul, bătăile cordului expun la erori prin imposibilitatea
obiectivării lor.
Criteriul cel mai acceptat pentru probare este instalarea
respiraŃiei, care produce modificari de aspect, culoare şi consistenŃă a
plămânilor, vizibile macroscopic.
Plămânul nerespirat este colabat, nu umple cavitatea toracică
(stă în sinusul costo-vertebral) pe suprafaŃă este neted cu aspect de
organ parenchimatos, culoarea este ciocolatiu închisă sau roşie
vişinie, consistenta crescuta fara crepitatii.
Pe secŃiune are acelaşi aspect uniform, se scurge sânge lipsit
de bule de aer când este comprimat.

100
Curs de medicina legala

Plămânul respirat este expansionat, umple cavităŃile pleurale


are suprafaŃa uşor neregulată, roză cu fine perle egale strălucitoare,
observate cu lupa, sunt alveole destinse de aer
La palpare sint prezente crepitaŃiile la presare, consistenŃă
elastică, pe secŃiune apare spumă fină rozată.
Examinarea poate fi completată de docimazie hidrostatică
pulmonară: plămân respirat mai uşor ca apa, pluteşte; - plămânul
nerespirat mai greu ca apa, cade la fundul vasului cu apă.
Aspecte paradoxale: plămânul respirat poate cădea la fundul
apei în proces de condensare pulmonară (pneumonie,
bronhopneumonie, atelectazie), plămânul nerespirat poate pluti la
cadavre îngheŃate (după dezgheŃ cade la fundul vasului) sau după
aspirat masiv cu vernix caseosa, după instalarea putrefacŃiei gazoase
subpleural. Se pot întâlni situaŃii când fragmentele plutesc “între două
ape” –plămân respirat parŃial.
Certitudinea o dă docimazia histologică – o examinare
microscopică a fragmentelor de plămân după fixare în formol,
includere în parafină şi colorare.
Plămânul nerespirat are aspect compact cu alveolele
nedestinse, colabate, fante mărginite de celule alveolare cubice cu
nucleu rotund, bronhiile au lumen redus, epiteliile plicaturate cu
aspect stelat. Fibrele elastice din peretele alveolar sunt ondulate.
Plămân respirat prezinta alveolele dilatate, celulele alveolare
turtite cu nucleul ovalar, sept subŃire, bronhiile cu lumen lărgit, fibre
elastice întinse în formă de cerc sau semicerc dispuse în lamele şi
fascicule.
Plămânul parŃial respirat prezintă ambele aspecte: zone de
plămân respirat alternând cu zone de plămân nerespirat.
În putrefacŃie singurul element care ajută la elucidarea
diagnosticului este prezenŃa fibrelor elastice, ele rezistând mai mult
timp procesului de putrefacŃie.
Se poate face şi o docimazie gastrointestinală (proba Breslau)
care constă în evidenŃierea aerului în stomac şi intestin, care
pătrunde numai prin deglutiŃie, deci fenomen vital.
Aerul pătrunde în stomac după 5-10’ de viaŃă extrauterină, iar
după 15-20’ ajunge în ansele jejunale. Examinarea se face sub apă,
cind se degajă bule de aer. În putrefacŃie proba nu are valoare.

101
Curs de medicina legala

Durata vieŃii extrauterine


Se apreciază după:
- modificările tegumentelor. Acestea imediat după naştere
sunt mânjite cu sânge şi acoperite cu vernix caseosa la pliuri şi au
culaore roşie; după câteva zile se produce o descuamare furfuracee
sau în lambouri;
- modificările cordonului ombilical – la naştere este gelatinos
şi turgescent. După 24 ore de la naştere apare la locul de implantare
un inel de demarcaŃie sub forma unui burelet (infiltraŃie leucocitară ce
începe la naştere). El apare numai dacă copilul a trăit. Când cordonul
este tăiat şi legat se pergamentează şi cade la 5-7 zile.
- prezenŃa bosei sero-sanguine indică o durată de viaŃă
extrauterină de aprox. 2-3 zile, dar poate lipsi la imaturi sau in naştere
precipitată;
- docimazia gastro-intestinală (prezenta aerului in stomac si
duoden);
- prezenŃa meconiului în tot intestinul dovedeşte că pruncul
nu a putut trăi mai mult de 2 zile. Eliminarea meconiului se face în 2-3
zile.

CondiŃii de îngrijire după naştere


Un nou născut lipsit de îngrijiri medicale nu poate supravieŃui
mult timp. Dovada lipsei de îngrijire o constituie corpul murdar de
sânge şi vernix caseosa, cordonul ombilical rupt şi neligaturat, fatul
este neîmbrăcat, în stomac nu are hrană. Acesta este gasit învelit în
hârtii sau cârpe cu placenta prinsă de cordon (abandonat).

Cauza şi felul morŃii


Moartea fătului poate surveni înainte, în timpul sau după
naştere.
Cauza mortii poate fi violentă sau neviolentă.
Cauzele de moarte înainte de naştere:
I. Patologice:
- boli ale mamei:- afecŃiuni febrile, renale, cardiace, hepatice,
intoxicaŃii, tbc, incompatibilitate Rh
- boli ale fătului – malformaŃii congenitale, boli intrauterine,
etc.
- boli ale placentei – infarcte mari şi numeroase, placenta
praevia, dezlipire prematură de placentă.

102
Curs de medicina legala

II. Violente:
- traumatisme abdominale puternice pot declansa expulzia
fatului.
- injectarea intraabdominală a diferitelor lichide: formol, NaCl
hipertonică provoaca moartea fatului si eliminare lui.

Cauze de moarte în timpul naşterii


- vicii de conformaŃie ale bazinului
- anomalii în contracŃiile uterine (de dinamică uterină)
- făt voluminos in raport cu dimensiunile bazinului.
- prezentaŃie transversală;
- in travaliu prelungit este favorizata aspiraŃia de lichid
amniotic care dacă este masivă este cauzatoare de moarte;
- traumatismul obstetrical intilnit intr-o frecvenŃă mare,
leziunile se pot confunda cu leziunile produse în
pruncucidere; de asemenea în expulzie precipitată sau in
manevre de reanimare, de autoasistenŃă, preteaza la
confuzii de diagnostic.
In traumatismul obstetrical la nivelul extremităŃii cefalice
leziunile traumatice iau aspectul leziunilor hemoragice. Astfel,
cefalohematomul este o colecŃie sanguină între periost şi os, nu
depăşeşte suturile, de obicei este situat occipital. Se rezoarbe în 1-2
luni. Apare ca o tumefacŃie moale, osul suferă modificări cu rarefierea
substanŃei osoase si necroze sau hiperostoze.
Se pot observa hemoragii ale durei mater până la hematom
extradural sau rupturi ale durei precum si hemoragie meningee
însoŃite de tromboze venoase.
Alte leziuni, hemoragii intracerebrale, în trunchi cerebral,
substanŃa albă parietale pot fi prezente..
In naşteri prelungite apar fracturi ale oaselor craniene sau
fisuri, hemoragii tegumentare şi musculare cu rupturi în special la
nivelul gâtului, fracturi ale claviculei, humerusului, femurului, luxaŃii
coxofemurale, fracturi de coloană C-5, C-6, luxaŃii de coloană.
Urmarea leziunilor SNC apar hemoragii în suprarenala, plămâni şi
ulceraŃiile gastrointestinale mari care sint mortale.

Cauze de moarte după naştere:


Cauze patologice:
- malformaŃii incompatibile cu viaŃa in special encefalice ski
cardiace

103
Curs de medicina legala

- icterul patologic (icterul nuclear) se datoreşte


incompatibilităŃii de Rh
- sindrom hemoragic al nou născutului – caracterizat prin
hemoragii multiple digestive, pulmonare, SR, cutanate, cerebrale
- atelectazie pulmonară primitivă
- obstruarea orificiilor şi căilor respiratorii cu mucozitate
Perinatal sunt periculoase:
- infecŃiile ombilicale: erizipel, gangrenă, tetanos, septicemii
cu punct de plecare ombilical de la foliculite, piodermite, pneumonii,
bronhopneumonii, intrauterine cu deces în primele zile de la naştere;
- boala cu membrane hialine – caracterizată prin prezenŃa de
membrane mulate pe pereŃii alveolari – diagnostic microscopic.
Cauze violente – accidentale – în expulzie precipitată când se
produce leziune unică la locul de impact sau copilul moare asfixiat
prin aspirarea lichidelor de facere amestecat cu singe.
Expulzia precipitată poate fi urmată de pierderea conştienŃei,
mama nu poate da ajutor copilului acesta de cele mai mult ori ajunge
la deces.
In hemoragie placentară când expulzia a fost completă fatul se
asfixiaza accidental.
Această moarte accidentală violentă trebuie diferenŃiată de
pruncucidere.
După mijloacele folosite pruncuciderea poate fi:
- activă – comisivă
- pasivă – omisivă.
Pruncuciderea activă sau prin comisiune- prin această
modalitate femeia îşi ucide copilul recurgând la manevre violente ca:
-asfixie de diferite tipuri sau traumatisme (lovire cu obiecte sau
lovirea capului de obiecte dure).
Prin mijloace asfixice se recurge la :
- sufocare – prin aplicarea de obiecte moi pe orificiile buco-
nazale; la autopsie se vor găsi semnele generale ale asfixiei
- obstruarea căilor respiratorii cu diferite obiecte moi (vată,
cârpe) care vor fi gasite in laringe
- strangularea – cu laŃ moale – obiecte moi, urma santului
este abia vizibila
- sugrumarea – se văr leziunile lăsate de unghii pe gât
- îngroparea de viu – apar părŃi din pământ în căile
respiratorii, copilul este împachetat în cârpe, hârtii.
Aruncarea în latrine – pruncul moare prin:

104
Curs de medicina legala

- înecare în conŃinutul lichid al latrinei


- asfixie cu gaze mefitice când conŃinutul este dens
- aruncarea în vasul WC – fracturi circulare ale oaselor
craniene.
Traumatisme: lovirea cu obiecte dure produce leziuni multiple
cu fracturi multieschiloase. Uneori copilul este apucat de picioare şi
lovit cu capul de zid sau podea sau capul este comprimat între mâini
dind fracturi ale oaselor craniene.
- răniri cu cuŃite, foarfeci ca: secŃionarea gâtului, înŃepături
toracice, abdominale
- torsiunea gâtului
- arderea copilului.
Pruncuciderea pasivă sau prin omisiune se datorează lipsei de
îngrijiri prin privare voluntară.
Astfel cordonul ombilical nesectionatt, neligaturat, copilul
neîmbrăcat, murdar, împachetat în cârpe, hârtii expus intemperiilor
mai ales la frig. Nou-născuŃii sunt foarte sensibili datorită suprafeŃei
corpului mai mare în raport cu volumul, astfel pierd căldură şi pot muri
la 8-100 temperatura mediului.
După ce este omorât, cadavrul nou născutului este aruncat la
distanŃă de locuinŃa femeii. Este împachetat şi lăsat aruncat în gari,
parcuri, in râuri, pe şantiere, sub poduri sau îngropat.
Alteori este aruncat după ucidere în latrine după ce a fost
îmbucătăŃit.

Examenul mamei
1. pentru depistarea semnelor de naştere recentă când mama
nu este cunoscută
2. pentru depistarea tulburărilor pricinuite de naştere

Examenul locului naşterii


Poate permite descoperirea unor urme ale nasterii. Se pot gasi
obiecte minjite de singe, diferite vase folosite in timpul nasterii sau
chiar placenta.

105
Curs de medicina legala

12. SEXUALITATEA ABERANTĂ


(Perversiunile sexuale)

O rice raport sexual care depăşeşte limitele fiziologice, adică


un raport heterosexual în limitelor normelor morale si
juridice admise se include în perversiune sexuală.
Manifestări de sexualitate aberantă au apărut de foarte multă
vreme şi nu este exclus chiar de la omul primitiv. În vechea cetate
greacă Sodoma inversiunile sexuale erau foarte răspândite, fapt ce a
dus la dispariŃia ei, potrivit legendei, prin ploaie de foc, datorită
desfrâului populaŃiei şi a fărădelegilor.
De aici denumirea de sodomii, dată de unii autori.
În Evul Mediu apare o adevărată furie pederastică – aspru
pedepsită prin arderea pe rug; în Anglia şi America homosexualii erau
spânzuraŃi.
FrecvenŃa aberaŃiilor sexuale variază de la autor la autor între
0,5% - 5%.

12.1 Clasificare perversiunilor sexuale


Sunt trei grupuri mari de sexualitate aberantă:
a. Sexualitate morbidă (aberaŃiile sexuale propriu-zise)
b. Atentatele la bunele moravuri
c. Aberatii sexuale

Sexualitate morbidă
Instinctul sexual este strâns legat de perpetuarea speciei. Sunt
situaŃii când instinctul sexual devine important pentru individ şi mai
puŃin pentru specie, iar căutarea plăcerii poate căpăta o forŃă
nebănuită, dând loc la manifestări anormale.
În copilărie instinctul sexual are o existenŃă mascată,
îndoielnică. Teoria lui Freud (teoria psihanalitică) conform căreia
sugerea degetului sau jocul cu organele sexuale ar reprezenta o
masturbare, este o exagerare speculativă a unor fapte absolut
întâmplătoare.
ApariŃia erecŃiei din prima săptămână de viaŃă nu poate fi
semnificativă, ea reprezintă un răspuns motor la excitanŃi nespecifici.
În adolescenŃă, după criza prepubertară, apar o serie de
manifestări psihice legate de instinctul sexual (ca temeritatea, curajul,
timiditatea) şi orientarea spre viaŃa sexuală.

106
Curs de medicina legala

La adult, maturitatea sexuală atinge apogeul. Odată cu apariŃia


andropauzei (46-65 ani) şi a menopauzei (40-50 ani) la unele
persoane pot apărea diverse manifestări psihice care pot influenŃa
comportamentul individului în general şi al activităŃii sexuale în
special.
Hipersexualitatea masculină numită şi satiriazis, este
exprimată printr-un impuls sexual ce nu poate fi frânat.
La femeie, hipersexualitatea este cunoscută ca nimfomanie şi
se observă frecvent şi în menopauză sau perioada presenilă.
In insuficienŃa sexuală la feme, frigiditatea, actul sexual este
socotit drept un calvar, un sacrificiu. La bărbaŃi insuficienta sexuala
este denumită impotenŃă sexuală, generată în special de ordin psihic
şi mai puŃin organic.
Homosexualitatea congenitală sau uranismul a fost exprimată
de Simonin ca indivizi “cu suflet de femeie, într-un corp de bărbat”.
Majoritatea autorilor consideră că homosexualii nu au tulburări
hormonale.
Sexualitatea psihică este strict dependentă de factorii genetici
care influenŃează şi instinctele.
Numele de uranism dat acestui impuls congenital către
homosexualitate provine de la magistratul Urlich care şi-a descris
propria perversiune.

Atentatele la bunele moravuri


Încadrează toate manifestările de ordin sexual care prin
conŃinutul lor lezează atât spiritul de pudoare al societăŃii cât şi al
persoanei.
Aceste atentate sunt:
- ultrajul public al pudorii
- atentatele la pudoare
- atentatul pederastic.
Factorii care generează astfel de manifestări, pe primul loc se
situează alcoolismul, viciu cu mare frecvenŃă, apoi factorul mental
(oligofrenii, impulsivii excesivi, demenŃii, senilii, excitaŃii maniacali,
PGP, epilepticii, etc.), factorul moral urmare a unei educaŃii sexuale
deficitare.
Ultrajul public al pudorii lezează simŃul de pudoare publică.
ExhibiŃionismul, cel mai frecvent, constă în expunerea în
public, fără jenă, a organelor sexuale.

107
Curs de medicina legala

Frecvent mai ales la bărbaŃi dar poate fi întâlnit şi la femei (art.


429 C.P.P.).
BărbaŃii exhibiŃionişti îşi aleg locuri bine cunoscute, pe unde
trec de obicei persoane de sex feminin (eleve din internate, şcoli,
studente din cămine). La atentate contra bunelor moravuri mai pot fi
incluse fapte ca: gesturi obscene în public, răspândirea de materiale
pornografice, înscrisuri obscene sau expresii obscene. Satisfacerea
raportului sexual în public este un act care lezează pudoarea publică.
S-ar putea vorbi de un exhibiŃionism frust legat de modă,
îmbrăcămintea prea scurtă sau prea decoltată la femei.
Atentatul la pudoare constituie o ofensă materială de ordin
sexual comisă cu intenŃie asupra unei persoane care nu-şi dă
consimŃământul sau care este mai mică de 14 ani. Se citează
atingerea sau prinderea sânilor, coapselor, feselor sau a organelor
genitale cu degetele, gura sau penisul. Aici se încadrează şi raportul
sexual cu fetiŃe sub 14 ani, sau fără consimŃământ, cu sau fără
violenŃă, complet sau incomplet.
Atentatul pederastic – este constituit din actele impudice sau
contra naturii cu persoane de acelaşi sex.
Juridic, după Simonin, s-au împărŃit în:
- atentatul pederastic propriu-zis, când partenerul consimte
- atentatul la pudoare cu violenŃă, când partenerul nu
consimte
- atentatul la pudoare fără violenŃă, când partenerul are mai
puŃin de 14 ani.
Pederastia poate îmbrăca 2 forme:
- pederastia acută – raport anal consimŃit ce poate să lase
sau nu urme. ForŃarea sfincterului anal în timpul contracturii
poate provoca leziuni specifice, vizibile câteva zile (fisuri ale
mucoasei de câŃiva mm, sângerânde, radiare, paralel cu
pliurile). Anusul capătă un aspect de pâlnie. Raportul
sexual brutal intraanal poate provoca rupturi mai mult sau
mai puŃin grave;
- pederastia cronică – nu este constantă deformarea în
aspect de pâlnie a anusului. Relaxarea sfincterului, atunci când
există, este un semn de mare probabilitate (anus incontinent). Tuşeul
digital este posibil fără mare dificultate, pliurile mucoasei anale sunt
şterse. Găsirea spermei pune diagnosticul de certitudine.
Din şanŃul balano-prepuŃial se pot recolta flora microbiană,
fibre vegetale nedigerate, urme de fecale.

108
Curs de medicina legala

AberaŃii sexuale
După unii autori aceste manifestări se numesc şi sodomii. Aici
se încadrează şi celelalte acte sexuale care se abat de la modalităŃile
normale.
Clasificarea e dificilă datorită marii lor varietăŃi. Se împart
totuşi în următoarele grupe:
 sodomia ratione modi
 sodomia ratione sexus
 sodomia ratione generis
 perversiunea mijloacelor
 perversiuni diverse.

Sodomia ratione modi


RelaŃiile sexuale sunt heterosexuale, însă modul lor de
producere este aberant.
Se manifestă prin masturbare reciprocă, coitul anal (adevărata
sodomie), coitul oral (felatorism), coitul între coapse, între sâni, în
axilă, producerea excitaŃiilor cu limba (cunilingus).
Producându-se în cadru intim de cele mai multe ori rămân
nedescoperite.

Sodomia ratione sexus


Raporturile sexuale se produc între persoane de acelaşi sex,
aberaŃia numindu-se homosexualitate.
a) între femei - datorită manifestării anormale pot îmbrăca
două forme:
- tribadismul când se reproduce oarecum raportul
heterosexual, una dintre partenere având rolul activ de bărbat, îşi
confecŃionează un penis artificial (falus). Aceste femei prezintă
dishormonoze, au clitorisul mai dezvoltat, sau pot avea tendinŃe de
hermafroditism sub aspect fizic şi comportament psihic (gesturi
bărbăteşti, mersul mai apăsat, vocea mai groasă)
- safismul sau lesbianismul (după numele insulei greceşti
Lesbos, unde poeta Sapho se deda la astfel de perversiuni). Femeile
sunt tandre între ele, gingaşe. Din această categorie fac parte de
obicei femei care au suferit decepŃii la primele raporturi sexuale din
lipsă de menajamente din partea bărbaŃilor, sau sunt femei frigide.
SenzaŃiile voluptoase se realizează prin culingus reciproc sau
masturbare reciprocă.

109
Curs de medicina legala

b) între bărbaŃi anomalia poartă numele de pederastie (pedos


= băieŃi). Se realizează de obicei prin coit anal. Este o perversiune
câştigată prin imoralitate (prostituare) sau urmarea unei stări psihice
maladive.
Partenerii pasivi pot prezenta un aspect feminin în
comportament, gesturi, atitudine (se pudrează, îşi vopsesc părul, îşi
fac unghiile, poartă inele, ciorapi de damă, gesturi tandre, sunt
manieraŃi) sau au îndeletniciri feminine (brodează, gătesc etc.).
Adesea partenerii activi termină prin a deveni pasivi, deci se poate
vorbi de o bisexualitate psihică. Pederastii sunt conştienŃi de această
activitate aberantă, de care caută uneori să se debaraseze. De aceea
se căsătoresc, au copii, dar până la urmă nu pot rezista impulsului de
inversiune. Ca manifestări se realizează prin raport anal, coit anal.,
masturbare reciprocă, cunilingus.
Sodomia ratione generis cunoscută ca zoofilie sau bestialitate
– raport sexual între om şi animale. Este practicată de obicei de
bărbaŃi encefalopaŃi sau oligofreni prin raport anal, vaginal sau
cunilingus cu animalele cu care vin în contact (ciobani, îngrijitori de
animale).
Femeile întreŃin raporturi mai ales cu câinii. În unele Ńări
bestialitatea este întreŃinută şi de unele superstiŃii. Astfel, la arabi se
credea că acuplarea cu o capră ar vindeca sifilisul iar în Ńările
europene a existat credinŃa că raportul sexual cu un animal ar
vindeca blenoragia sau impotenŃa.

Perversiunile mijloacelor
Aici Simonin încadrează sadismul şi masochismul.
Numele de sadism derivă de la marchizul Sade care a descris
în romanele sale eroi a căror deviză era “plăceri fizice însoŃite de
dezordine morală”.
Sadismul presupune satisfacerea instinctelor sexuale prin
producerea celor mai variate violenŃe asupra partenerului, mergând
până la crimă cu cruzime. După crimă procedează la mutilarea
cadavrului, la ciopărŃirea lui. Voluptatea este cu atât mai mare cu cât
actele de violenŃă sunt mai crude.
Sadicul torturează, maltratează victima, având conştiinŃa clară
în cadrul personalităŃii sale degradate.
În legătură cu vârsta la care poate apărea sadismul, se pare că
frecvenŃa cea mai mare este la adult şi cu predilecŃie la bărbaŃi, nu se
cunosc crime sadice săvârşite de femei. Faptele săvârşite de sadic

110
Curs de medicina legala

pot lua forme monstruoase (mănâncă carnea victimei sau îi bea


sângele).
Acesta este sadismul major.
Sadismul minor – violenŃa nu ajunge până la crimă, poate să
apară odată cu trezirea instinctului sexual, manifestându-se prin
ruperea veşmintelor partenerei, flagelaŃii şi provocarea de dureri şi
mici răniri cu sângerare – vederea sângelui produce erecŃie şi
ejaculare.
Sadismul simbolic – caracterizat prin gesturi care nu aduc
prejudicii integrităŃii corporale (ex. tăierea unor şuviŃe de păr) produc
erecŃie şi ejaculare.
Sadismul minor se poate manifesta şi la femei sub forma
sadismului moral (îl torturează moral sau muşcă partenerul).
Sadicii vor fi examinaŃi psihic întrucât manifestările lor întrec
orice imaginatie.
Masochismul este contrariu sadismului.
Aici voluptatea sexuală se caracterizează numai în cadrul unor
suferinŃe fizice sau morale pe care le suportă autorul, care cere
partenerului să-i producă suferinŃe. Numele derivă de la nuvelistul
austriac Sacher Masoch, care descrie astfel de orori.
Masochismul mare se exprimă prin asocierea voluptate –
suferinŃă fizică. Micul masochism este mai mult o formă simbolică,
voluptatea se asociază cu suferinŃe de ordin moral.

Perversiuni diverse
Necrofilia – caracterizată prin raporturi sexuale cu cadavre este
practicată de obicei de alienaŃi mintali.
Narcisismul – amor faŃă de propria persoană specific femeilor,
care se contemplă în oglindă, îşi mângâie sânii, coapsele în acelaşi
timp masturbându-se.
La aceste persoane se asociază uneori şi fetişismul sau
exhibiŃionismul prin expunere la ferestre pentru a fi văzute:
- fetişismul – este contemplarea până la extaz a obiectelor
care aparŃin persoanei iubite (ciorapi, chiloŃi etc.) pentru
senzaŃii voluptoase;
- voaerismul – satisfacerea instinctului sexual prin
contemplarea actelor sexuale săvârşite de alŃii (ex. soŃ);
- travestismul – plăcerea de a purta hainele sexului opus
care merge până la producerea de senzaŃii voluptoase;

111
Curs de medicina legala

- azoofilia – producerea de senzaŃii voluptoase prin


contemplarea unor obiecte (statui, tablouri, nuduri) asociată
cu masturbarea
- gerontofilia – atracŃia anormală în satisfacerea instinctului
sexual cu femei bătrâne.

112
Curs de medicina legala

13. EXPERTIZA FILIAłIEI

C odul familiei reglementează relaŃiile de filiaŃie. Expertiza


filiaŃiei este o expertiză de identificare şi constă în analiza
discriminatorie a caracterelor unui individ prin care să poată fi
delimitat de restul populaŃiei.

13.1 Implicatiile juridice ale filiatiei


Expertiza filiaŃiei are implicaŃii în:
- dreptul familiei – procese de tăgadă a paternităŃii (tatăl
neagă paternitatea), în caz de absenŃe prelungite de la
domiciliu, detenŃie, sterilitate;
- situaŃia copilului născut în afara familiei, prin lege are
aceleaşi drepturi cu cel născut în timpul căsătoriei, cu
condiŃia ca paternitatea să fie stabilită sau juridic copilul
este descendentul unui bărbat iar biologic al altuia;
- stabilirea maternităŃii: abandon, schimb de copii, mişcări de
populaŃie în calamităŃi naturale, cutremure, războaie etc.
AcŃiunea în justiŃie este deschisă de mamă în numele copilului.
Expertiza filiaŃiei are la bază o probă biologică (expertiza
serologică) care se bazează pe studiul şi corelarea genetică a
caracterelor moştenite de copil de la părinŃi în cadrul sistemelor
sanguine (grupele de sânge şi serice).
Grupele sanguine sunt markeri genetici de real folos prin faptul
că sunt stabile în cursul vieŃii, se transmit ereditar după anumite legi
bine stabilite şi verificate şi sunt prezente la naştere sau în primele
luni de viaŃă.
Această probă biologică poate exclude paternitatea unui bărbat
faŃă de copil, dar niciodată nu o poate afirma.
Cu cât se recurge la mai multe sisteme serologice şansa unui
bărbat de a se exclude de la paternitate creşte.

13.2 Sistemele serologice utilizate se clasifică în:


1.- sisteme eritrocitare (Ag sunt pe eritrocite)
2.- sisteme serice (Ac în ser)
3.- sisteme enzimatice (enzime eritrocitare)
4.- sisteme limfocitare
5.- alte sisteme.

113
Curs de medicina legala

13.3 Baza transmiterii ereditare o constituie Legile lui Mendel


1. Legea segregării independente a caracterelor
Genele situate pe cromozomi diferiŃi vor fi transmise
independent, asociate sau nu, după legile hazardului.
De exemplu un individ heterozigot AB, MN:
- întâmplarea va hotărî dacă la un descendent gena M va
segrega alături de gena A sau de gena B (există 4
posibilităŃi: AM, AN, BM, BN);
- dimpotrivă, când genele sunt strâns asociate pe acelaşi
cromozom ca în sistemul Rh (genele D, C, E) ele vor fi
transmise în bloc, de la părinŃi la copil (fără a fi separate în
D, C, E).
2. Legea purităŃii gameŃilor
În timpul segregării, un cuplu de gene se separă pentru a fi
redistribuit generaŃiei următoare după anumite reguli, astfel:
- dintr-un cuplu de 2 homozigoŃi identici, toŃi copii vor fi
homozigoŃi, ex. ambii părinŃi sunt MM, toŃi copii vor fi numai
MM
- dintr-un cuplu de 2 homozigoŃi opuşi, toŃi copii vor fi
heterozigoŃi, ex. părinŃii – unul MM, altul NN, copii vor fi
numai MN
- unirea unui homozigot cu un heterozigot va da ½ din
descendenŃi homozigoŃi şi ½ heterozigoŃi
- unirea a doi heterozigoŃi va da ¼ homozigoŃi de un fel, ¼
homozigoŃi opuşi şi ½ heterozigoŃi, ex. MN cu MN= ¼ MM,
¼ NN, ½ MN.
Prin mijloacele serologice se identifică caracterele fenotipice
(trăsăturile vizibile) recunoscute prin anticorpi specifici, ex. A, MN,
Rh(D) pozitiv, haptoglobine 2-1.
Genotipul sau zestrea moştenită de la ambii părinŃi nu se poate
identifica întotdeauna prin tehnicile adecvate, uneori se deduc.
Antigenele se evidenŃiază cu antiseruri specifice şi se
stabileşte dacă grupa fenotipică A este exprimată genotipic prin AA
sau AO, MN prin M şi N, Rh(D) prin DD şi Dd.
Genele situate pe cromozomi omologi se numesc alele.
Alelele reprezintă trăsăturile de caracter.
O alelă poate fi:
- dominantă are mereu expresie fenotipică
- recesivă – există doar genotipic, nu apare în fenotip
Ambele alele pot fi dominante, ambele se exprimă fenotipic

114
Curs de medicina legala

Ambele alele pot fi recesive, nu se exprimă niciuna.

13.4 Clasificarea sistemelor serologice si prezentarea lor


Sistemele eritrocitare: ABO, MN, Rhesus (Rh), Kell-Cellano
(KK), Duffy (fy), Kid (Jk), Lutheran (lu), P P-1, P-2
Sistemele serice
– haptoglobinele (hp)
– grup specific component (Gc)
– Gm
– Km
Sistemele enzimatice
- fosfataza acidă eritrocitară
- adenilat – kinaza
- adenozin – dezaminaza
- fosfoglucomutaza 1.
Sistemele limfocitare: H.L.A. – (A,B,C,D)
Alte sisteme:
- secretor – nesecretor (Se, se)
- gustător- negustător.

Sistemele eritrocitare – primul sistem descoperit a fost


sistemul ABO.
IniŃial au fost descoperite 4 grupe rezultate din combinaŃia
alelelor O, A, B,în raport de dominanŃă şi recesivitate au rezultat 4
fenotipuri şi 6 genotipuri.
Astfel:
Fenotipuri Genotipuri
A (II) AA, AO
B (III) BB, BO
AB (IV) AB
O (I) OO
Indivizii de grup A şi B pot fi homozigoŃi (AA, BB) sau
heterozigoŃi (AO, BO).
Mai târziu s-a constatat că gena A produce mai multe variante
A-1, A-2, A-3, Ae, Ax etc.
În expertize se folosesc primele două A-1 fiind dominant faŃă
de A-2, celelalte variante denumite “slabe” dau reacŃii atipice în
tiparea lor.
Considerând şi subgrupele pentru sistemul ABO rezultă 6
fenotipuri şi 10 genotipuri:

115
Curs de medicina legala

Fenotip Genotip Fenotip Genotip


O OO A1B A1B
A-1 A-1 A-1 A2B A2B
A-1 A-2
A-1 O
A-2 A-2 A-2
A-2 O
B BB
BO

Din părinŃi A poate rezulta copil A2 ?.


Da: pentru că: A1A2
pot da A2A2.
A1A2
În ultimii ani s-au descris variante de B identice cu cele ale
antigenului A, mai greu depistabile prin tehnici serologice.
Conform legilor lui Mendel rezultă că:
1.- Un caracter nu poate să apară la copil dacă nu există la cel
puŃin unul din părinŃi:
MAMA COPILUL TATA
A AA B BB A AA
AO BO AO

copil B se exclude
2.- Un părinte de grup O nu poate să aibă copii AB şi invers, un
părinte de grup AB nu poate avea copii de grup O. (legea lui
Bernstein).

Sistemul MN – s-au descris două alele dominante MN din care


rezultă 3 fenotipuri identice cu genotipurile: două homozigot MN, NN
şi al treilea heterozigot.
MAMA COPIL TATA
MN NN MM – se exclude
Şanse mai mari de excludere au bărbaŃii monozigoŃi.
Mai târziu s-a constatat că genele M şi N sunt legate pe acelaşi
cromozom cu genele S şi s (pseudoalele) similar sistemului Rhesus.
S este mai frecvent legat de N şi s de M.

116
Curs de medicina legala

Sistemul Rh
-alcătuit din gene strâns legat între ele pe cromozom:
D, C, E şi alelele lor antitetice d, c, e sunt în raport de
codominanŃă în afară de factorul “d” pentru care nu s-a descoperit un
ser anti-d.
Din combinaŃia lor rezultă 18 fenotipuri şi 36 genotipuri.
Alela D este prezentă la 85% din populaŃie; persoanele cu D
sunt Rh+, fără D sunt Rh-(negativ)
Rh + = DD sau Dd
Rh - = dd (negativ lipseste D).
Cele trei perechi de alele Cc Dd Ee:
- au caracter antitetic – lipsa unui factor implică prezenŃa
celuilalt ex. nu există c este obligatoriu C
- au caracter alelomorf – prezenŃa unui factor nu exclude pe
celălalt ex. c+C şi se transmite la descendenŃi fie C fie c.
Transmitere – părinŃi Rh+ - pot da copii Rh (-)
PărinŃi Rh - nu pot da copii Rh(+) (se exclude tata).

Sisteme serice
Haptoglobinele sunt alfa-2-globuline şi prezintă un polimorfism
ce se evidenŃiază prin electroforeză în gel de amidon.
S-au descris două alele Hp-1 şi Hp-2 din combinaŃie rezultă 3
fenotipuri identice cu genotipurile, două homozigot şi 1 heterozigot,
sunt caractere dominante.
Transmiterea ereditară:
- din doi homozigoŃi de acelaşi fel copiii vor fi homozigoŃi. Ex.
Hp-1/Hp-1 + Hp-1/Hp-1 = Hp-1 Hp-1
- din homozigoŃi invers vor rezulta heterozigoŃi: ex. Hp-1/Hp-
1 + Hp-2/Hp-2 = Hp-1/Hp-2.
- din combinaŃia unui homozigot cu un heterozigot se vor
naşte ½ homozigoŃi şi ½ heterozigoŃi
- dintr-un cuplu cu heterozigoŃi se vor naşte ¼ homozigoŃi de
un fel şi 1/4 homozigoŃi de sens invers şi ½ heterozigoŃi.
Nu se va naşte un copil Hp 1-1 dacă unul din părinŃi nu este Hp
1 (homo sau heterozigot).

Sisteme enzimatice
Enzimele eritrocitare
- fosfataza acidă eritrocitară
- adenilat kinaza
117
Curs de medicina legala

- fosfoglucomutaza 1
- adenozin dezaminaza
se transmit tot după legile lui Mendel.
Majoritatea se evidenŃiază prin electroforeză în gel amidon.

Sisteme limfocitare
Grupele HLA (human limphocytis system A) sunt sisteme
antigenice de histocompatibilitate, cele mai implicate în reacŃiile
imunologice. S-au descris până acum 4 gene autozomale A, B, C, D,
situate pe cromozomul 6. Dau rezultate pozitive în proporŃie de 95-
97%.

Alte sisteme
Secretor – nesecretor (Se – se)
Antigenele de grup A şi B se regăsesc şi în secreŃii (în salivă,
spermă, secreŃie vaginală, transpiraŃie) la majoritatea indivizilor (cca.
75%) care sunt deci secretori (Se) şi au pe eritrocite pe lângă
antigenele H şi antigenele de grup, Antigenul “H” este specific pentru
secretori.
Cei care nu au în umori antigenele de pe eritrocite se numesc
nesecretori (se). să nu se confunde simbolurile Se, se cu Ss de la
MN.
Transmiterea ereditară se face conform modelului mendelian.
Există două fenotipuri Se şi se şi 3 genotipuri (două homozigot
şi unul heterozigot).
PosibilităŃi de excludere: din doi nesecretori nu poate rezulta
un descendent secretor.
Gustător – negustător.
O mică parte din indivizi percep gustul foarte amar al fenil-thio-
carbaminei şi au fost denumiŃi gustători. Cei care nu percep gustul
amar al substanŃei sint negustători. Gustătorul este dominant,
negustătorul recisiv.
Transmiterea se face după modelul mendelian.
Posibilitatea de excludere ca mai sus.

13.5 Alte examinări în cadrul expertizei filiatiei


Examenul dermatoglifelor palmare şi plantare. Constă în
compararea desenului crestelor papilare la copil cu cele ale părinŃilor,
evidenŃiindu-se numărul celor aproape identice provenite de la fiecare
din parentali.

118
Curs de medicina legala

Palma şi planta se împart în 54 compartimente.


În final diagnosticul este de probabilitate.
Examen antropologic – după vârsta de 3-4 ani a copilului se
studiază caracterele somatice şi în special trăsăturile fizionomice în
comparaŃie cu ale părinŃilor. Exemplu forma figurii (ovală,
triunghiulară, pătrată, rotundă), a bărbiei, nasului, urechilor, culoarea
ochilor, părului, pigmentaŃia etc.
Astăzi se foloseşte metoda amprentei genetice (profil ADN)
pe scară tot mai largă. Prin folosirea amprentei genetice se elimină
neajunsurile metodelor clasice deoarece fragmentele de ADN sunt
reproductibile, stabile, se transmit conform legilor lui Mendel şi
factorul de mutaŃie este extrem de mic. Identificarea a trei benzi
străine pe amprenta copilului din 15 fragmente de ADN descoperite
la folosirea unei sonde de mioglobină, exclud bărbatul de la
paternitate. AbsenŃa benzilor străine de ADN afirmă paternitatea cu
certitudine prin coincidenŃa benzilor bărbat-copil.
Amprentele genetice fiind specifice unei persoane (excepŃie
gemenii monozigoŃi) au valoare deosebită în identificarea unei
persoane. ADN-ul se izolează din Ńesuturi musculare foarte vechi
chiar de la mumii, din urme de sânge, lichid seminal, fire de păr,
Ńesuturi putrefiate. Asemenea identificări se pot face şi în cazuri de
agresiuni, viol, etc.

119
Curs de medicina legala

14. PROBLEME MEDICO-LEGALE ALE SARCINII,


NAŞTERII ŞI AVORTULUI

S arcina şi avortul depăşesc sfera familiei prin implicaŃiile


socio-economice, implicaŃii ce se reflectă în special în
balanŃa demografică. Orice cuplu are dreptul să opteze pentru un
anumit număr de copii. Raportat însă la starea economică, numărul
naşterilor scade sau creşte, ceea ce influenŃează indirect natalitatea
sau denatalitatea unei naŃiuni la un moment dat.
S-a observat că orice legislaŃie restrictivă, fără asigurarea unor
condiŃii socio-economice de susŃinere a natalităŃii, nu stimulează
creşterea numărului de copii, dimpotrivă, se ajunge la scăderea
natalităŃii şi un număr mare de avorturi.
În expertiza medico-legală se pot ridica numeroase probleme
în ceea ce priveşte sarcina, avortul sau naşterea.
În următoarele situaŃii se poate solicita o expertiză medico-
legală:
 diagnosticul naşterii recente, când femeia este
suspectată că şi-a ucis pruncul
 stabilirea cauzei morŃii în cursul gravidităŃii, în timpul
naşterii sau după naştere, aşa numitul deces mamă
 diagnosticul stării abortive după avort delictual
 diagnosticul sarcinii după viol
 diagnosticul de sarcină în situaŃia acordării dispensei de
vârstă în vederea căsătoriei
 aprecierea capacităŃii sexuale.

14.1 Diagnosticul naşterii recente


Cu cât examinarea femeii se efectuează mai aproape de
momentul naşterii, cu atât posibilităŃile de diagnostic sunt mai
aproape de certitudine. Modificările morfologice existente la nivelul
căilor genitale externe, ale colului uterin şi ale uterului permit
diagnosticul.
Imediat după naşterea la termen, odată cu explozia placentei,
uterul golit începe să se contracte, astfel, că poate fi palpat la nivelul
ombilicului. În zilele următoare (până la 2 zile), dimensiunile uterului
rămân aproximativ aceleaşi, după care involuŃia prin retracŃia
musculaturii este rapidă, spre ziua a 10-a uterul ajungând în pelvis,
nu mai este palpabil deasupra pubelui. Uterul revine la forma şi
dimensiunile normale după 5-6 săptămâni de la naştere, perioadă
cunoscută sub numele de lehuzie.
120
Curs de medicina legala

Apoi, la nivelul perineului apar vizibile rupturi ale structurilor


musculo-cutanate cu aspect de răni recente, soluŃii de continuitate ,
infiltrate cu sânge şi edem; aceleaşi modificări pot fi prezente şi la
nivelul colului uterin.
Tot în perioada de lehuzie se observă scurgerea unor secreŃii
sanguinolente din cavitatea uterină, numite lohii. Acestea au aspect
sanguinolent în primele două zile după naştere, la 3-4 zile devin
serosanguinolente şi gălbui-albicioase după 10 zile, ceea ce permite
aprecierea duratei lehuziei.
La femeia decedată în timpul naşterii sau după, există
posibilitatea examinării directe a dimensiunilor şi greutăŃii uterului, a
locului de fixare a placentei sau a resturilor placentare când placenta
a fost eliminată.
PrezenŃa secreŃiei lactate este un alt semn de naştere. Dacă
secreŃia lactată are în compoziŃia sa o cantitate mare de albumine se
numeşte colostru. Această secreŃie de colostru durează 1-3 zile după
naştere.
SecreŃia de lapte apărută după perioada de colostru este mai
bogată în grăsimi şi săracă în albumine. Albuminele în cantitate mare
în colostru fac posibilă coagularea prin fierberea acestuia.

14.2 Riscul morŃii la naştere


Se consideră deces mamă orice deces survenit în perioada
gravidităŃii şi din cauza ei. Riscul deceselor la naştere este
considerabil redus în naşterile asistate şi supravegherea într-o unitate
sanitară de specialitate.
Este cunoscut faptul că în timpul sarcinii şi naşterii se pot
decompensa o serie de stări morbide preexistente gravidităŃii (boli
cardiace, renale), care pot fi cauza unei morŃi rapide.
O boală specifică sarcinii este eclampsia. Moartea rapidă
poate surveni în cadrul eclampsiei nediagnosticate, fie prin toxemie
gravidică, fie datorită hipertensiunii însoŃită de hemoragie cerebrală şi
hepatică. Ficatul eclamptic, cu necroză hemoragică întinsă a
parenchimului, poate fi cauza morŃii neaşteptate ca urmare a rupturii
hepatice în timpul naşterii sau imediat după naştere.
Creşterea concentraŃiei hormonilor care acŃionează asupra
contracŃiilor uterine din timpul naşterii (hormonul ocitocic) poate
produce o suferinŃă renală gravă manifestată prin insuficienŃă renală
acută (blocarea funcŃiei renale).

121
Curs de medicina legala

Acest hormon ocitocic în exces produce vasoconstricŃie renală


intensă urmată de ischemie şi necroză de corticală renală.
Uneori, placenta îmbracă aspecte patologice greu
diagnosticabile care constituie cauza decesului la naştere. Placenta
foarte aderentă caracterizată printr-un contact strâns cu muşchiul
uterin poate provoca hemoragii masive în perioada de deslipire a
placentei sau chiar ruptură uterină ca în cazul placentei increta.
Ruptura uterină se poate produce şi pe o cicatrice anterioară
post-cezariană sau la femeile cu multe naşteri. Numeroasele cicatrici
uterine după naşteri reduc supleŃea muşchiului şi duc tot la ruptură
uterină.
În naşterile laborioase cu deslipirea prematură a placentei
există pericolul emboliei cu lichid amniotic. Această embolie
reprezintă poate cea mai comună cauză de moarte ce se produce în
timpul naşterii sau la câteva ore pot partum. Prin acest mecanism
embolic în circulaŃia mamei pătrund componente de lichid amniotic ca
scoame epiteliale cheratozice, fire de lanugo şi mucină, ce
favorizează coagularea intravasculară urmată de moarte rapidă.
Sindromul de coagulare intravasculară mai este cunoscut şi sub
numele de şoc obstetrical.
IntervenŃiile chirurgicale în micul bazin la o gravidă cresc riscul
de embolie aeriană în special în cazurile de palcenta praevia.
Comisia de expertiză medico-legală în cazurile de deces
mamă va trebui să lămurească următoarele aspecte:
- cauza care a produs moartea gravidei;
- cum a fost urmărită şi supravegheată în timpul travaliului, în
perioada de eliminare a placentei;
- ce intervenŃii s-au efectuat;
- dacă există lacune în conduita medicală care au condiŃionat
decesul.

14.3 Avortul delictual


Avortul provocat delictual este interzis în toate statele lumii.
IndicaŃiile avortului terapeutic sunt reflectate variat în diferitele
legislaŃii. În marea majoritate a statelor avortul terapeutic este limitat
la cazurile de strictă necesitate permiŃându-se întreruperea sarcinii
numai când viaŃa femeii gravide este pusă în pericol ce nu poate fi
înlăturat prin alte mijloace. În alte state, cele scandinave şi unele de
pe continentul american, indicaŃiile terapeutice se extind şi la unele
boli sau situaŃii capabile să genereze embriopatii. Unele state

122
Curs de medicina legala

europene includ în legislaŃie avortul la minore, la femei în vârstă peste


35 ani, femei cu infirmităŃi fizice şi psihice. La noi, din 1966 până în
1989 avortul a fost interzis cu excepŃia unor situaŃii de punere în
primejdie a vieŃii femeii, de a determina malformaŃii congenitale grave
la făt, când femeia avea vârsta de 40 de ani sau avea în îngrijire 5
copii, când sarcina era urmarea unei infracŃiuni de viol sau incest.
După 1989 avortul este permis la cererea femeii.
Din punct de vedere juridic prin avort se înŃelege întreruperea
sarcinii pe toată durata ei, prin orice mijloace, înafara condiŃiilor
admise de lege, cu sau fără consimŃământul femeii (gravida sub 14
ani).
Obiectul infracŃiunii îl constituie sănătatea sau viaŃa femeii
gravide pe de o parte şi protejarea produsului de concepŃie pe de altă
parte. În textul legii nu se precizează dacă sarcina este normală sau
patologică ci numai faptul că ea trebuie să existe. Lipsa sarcinii face
ca acŃiunea delictuală să se transforme în vătămare corporală.
Latura obiectivă se referă la o manoperă abortivă. Manopera
prin mijloacele folosite trebuie să fie aptă de a întrerupe cursul
sarcinii, să existe un raport de cauzalitate între mijloace şi avort.
InfracŃiunea este calificată ori de câte ori produce vătămări
corporale grave sau este urmată de moartea femeii. Când avortul
este făcut de însăşi femeia gravidă, tentativa nu se pedepseşte. Se
pedepseşte, de asemenea, instigarea, complicitatea şi tentativa de
avort efectuate în condiŃii ilegale.

Clasificarea avortului
Există două categorii de avort: spontan (are cauze patologice)
şi provocat. Avortul provocat cuprinde avortul provocat terapeutic, ca
unică salvare a vieŃii femeii în faŃa unor boli care se agravează în
prezenŃa sarcinii, avortul provocat la cerere (în primele 3 luni de
sarcină), avortul accidental (traumatic), avortul etic (după viol şi
incest) şi avortul empiric (delictual).
După O.M.S. aproape 20% din sarcinile pierdute sunt de cauze
patologice. Avortul patologic de origine maternă are multiple cauze
cum ar fi hormonale, avitaminoze, intoxicaŃii cronice, autoimune,
incompatibilităŃi de Rh, boli acute sau cronice. La acestea se adaugă
apoi cauze genitale ca afecŃiunile inflamatorii şi tumorale ale uterului
şi anexelor, incontinenŃă de col uterin etc.
Pe locul următor se află cauze ce Ńin de făt şi anexele lui cum
ar fi anomalii genetice, hidramnios, infarcte placentare, torsiuni de

123
Curs de medicina legala

cordon. Există şi cauze paterne, abuzul de droguri, etilismul cronic,


tratament cu Rx, citostatice etc.
O formă aparte de avort patologic este avortul de cauză
psihică produs în situaŃii de panică, stress, emoŃii bruşte şi intense
care raportate la reactivitatea femeii (personalitate fragilă, nevropată
etc.), poate deveni o realitate. Stress-ul psihic prin excesul de
catecolamine poate determina tulburări vasomotorii ce stau la baza
unor contracŃii uterine urmate de expulzia produsului de concepŃie.
Avortul accidental (traumatic) poate fi consecinŃa unor
intervenŃii chirurgicale mai ales în apropierea organelor genitale, a
unor microtraumatisme repetate (de trafic, sexuale, agresiuni). Din
punct de vedere medico-legal confirmarea acestei forme de avort
presupune excluderea unei cauze patologice de avort, apariŃia
avortului într-un timp relativ scurt de 24-48 ore de la episodul
traumatic, concordanŃa de sediu între traumatism şi localizarea
sarcinii, intensitatea traumatismului capabilă de a declanşa un avort.

Expertiza medico-legală are de rezolvat următoarele


probleme:
1. Diagnosticul pozitiv de sarcină se sprijină pe examenul
clinic, paraclinic şi examene de laborator.
Amenorea, modificările de pigmentare tegumentară, secreŃia
mamară ca semne clinice de sarcina pot s apara si in afara sarcinii in
alte conditii patologice, încât valoarea lor diagnostică este probabilă.
ReacŃiile imunologice de sarcină sunt senibile şi dau erori de
maximum 2% ele se negativează la cca. o săptămână după pierderea
sarcinii.
În scopul diagnosticului pozitiv se poate recurge la dozări
hormonale, frotiu cito-hormonal, examen ecografic şi examenul
microscopic al produsului de chiuretaj. Diagnosticul de certitudine îl
oferă produsul de chiuretaj prin evidenŃierea resturilor ovulare care
prezintă elementul caracteristic pentru placenta fetală, vilozitatea
corială.
La cadavru diagnosticul este uşurat de examinarea
macroscopică a organelor genitale interne şi în special modificările de
la nivelul uterului (locul de fixare al placentei, resturi placentare etc.).
2. Diagnosticul de vârstă a sarcinii se apreciază după
dimensiunile uterului, aprecierea este relativă, mai puŃin fidelă.
3. Diagnosticul de avort decurge din golirea cavităŃii uterine
(diagnostic ecografic cel mai adesea) sau prezenŃa intrauterină a unui

124
Curs de medicina legala

făt mort (macerat sau mumifiat) cu modificarea patologică a secreŃiei


uterine urmare infecŃiei din cavitate.
4. DiferenŃiarea avortului patologic de avortul provocat se
bazează pe faptul că aproape întotdeauna avortul patologic este
complet cu hemoragie redusă, expulzia oului este totală, completă,
fără complicaŃii infecŃioase. În avortul provocat expulzia este
zgomotoasă clinic prin complicaŃiile hemoragice şi septice instalate
după manoperele abortive şi retenŃia aproape obligatorie a resturilor
placentare. În general avortul sângerând şi febril pledează pentru
provocare. Avortul provocat este diagnosticat indubitabil în prezenŃa
leziunilor traumatice mecanice ale organelor genitale interne (rupturi
de col uterin, perforaŃii uterine, perforaŃii intestinale etc.) sau în
prezenŃa corpilor străini retenŃionaŃi în căile genitale (sonde, rădăcini
de plante, diferite obiecte ascuŃite etc.).
5. Mijloacele abortive folosite şi dacă au fost specifice pentru
provocarea avortului. În evoluŃia unei sarcini normale orificiul colului
uterin este închis. Dacă orificiul este întredeschis cu sângerare
uterină suspiciunea de avort este îndreptăŃită. Dacă avortul a fost
provocat de persoane calificate cu instrumentar specific, se observă
urmele lăsate de pensa de col sub forma unor plăgi stelate, simetrice,
pe buzele colului care persistă câteva zile după provocare. Mijloacele
abortive mecanice (sonde urinare, andrele, rădăcini de plante sau
diferite obiecte ascuŃite) fie sunt reŃinute fie se văd leziunile provocate
de acestea. Mijloacele chimice (tinctură de iod, alcool, soluŃie de
săpun, decoct de plante etc.) produc leziuni chimice însoŃite de
necroză locală şi semnele generale ale intoxicaŃiei.
6. ConsecinŃele avortului provocat adesea se suprapun cu
cauzele morŃii, ca în cazul complicaŃiilor septice. La început infecŃia
este localizată la uter şi anexe apoi se extinde spre cavitatea
peritoneală (peritonită) şi în final se generalizează, dând avortul
toxico-septic (fenomenele toxice sunt legate de dezintegrarea
microbilor care eliberează endotoxine microbiene) cu insuficienŃă
hepatică şi renală. Clinic apar icterul şi anuria. Starea clinică gravă a
femeii impune atitudini terapeutice radicale mergând până la
histerectomie totală. Această îndepărtare a uterului şi anexelor
constituie infirmitate gravă cu pierderea unui organ şi a funcŃiei
acestuia – reproducerea.

125
Curs de medicina legala

15. EXPERTIZA CAPACITĂłII SEXUALE

A cest tip de expertiză medico-legalăe este frecvent solicitată


în probleme legate de expertiza de filiaŃie ca tăgada
paternităŃii sau în procese de divorŃ, de infracŃiuni sexuale, când
indivizii se apără susŃinând că nu pot procrea sau nu pot executa un
raport sexual normal.
Incapacitatea sexuală a bărbatului îmbracă două aspecte:
- incapacitatea de coabitare (copulaŃie) sau impotenŃia
coeundi.
- incapacitatea de procreere (impotentia generandi).

15.1 Incapacitatea de coabitare


Ascunderea unor probleme de sănătate poate afecta
stabilitatea unei căsătorii ca în cazul bolilor psihice, impotenŃă sexuală
etc. Tulburările de dinamică sexuală sunt frecvente, uneori grave,
neglijate datorită caracterului lor traumatizant. ConsultaŃia sexologică
apare ca una din consultaŃiile dificile, persoana trăind sentimente de
culpă, acceptă cu greu pătrunderea în sfera intimităŃii sale.
Sexualitatea fiziologică, normală, presupune integritatea
anatomică şi funcŃională a organelor sexuale, un psihic echilibrat,
colaborarea partenerilor la sexualitate cu afecŃiune şi tandreŃe
(comportamentul sexual este extrem de fragil, suportând influenŃa
unui cumul de factori).
Datorită corticalizării (cerebralizării) comportamentului sexual şi
usurintei cu care este inhibat transformându-se în culpă, în
desfăşurarea intimităŃii sexuale nu se poate trişa, sexualitatea este
“singura funcŃie incapabilă să mintă”. Mărturie în acest sens este
integritatea himeneală după o perioadă lungă de convieŃuire a
cuplului.
Numai în 5% din cazuri impotenŃa sexuală masculină are
cauze organice. Cauzele sunt neurologice, cerebrale sau medulare
(tumori cerebrale, scleroză în plăci, tabes, traumatisme cranio-
cerebrale, alcoolism cronic), leziuni vasculare aterosclerotice,
colagenaze, boli endocrine, toxicomanii, diabet. Mai numeroase şi
importante sunt impotenŃele de natură psihologic-relaŃională (95%),
care sunt intermitente şi selective (nu faŃă de orice femeie).
Tulburările de dinamică sexuală se referă la excitaŃie, erecŃie,
mişcări, ejaculări, orgasm.
ImpotenŃa de excitaŃie (de dorinŃă – libidou) este prezentă în
cromozomopatii, boli endocrine, boli cronice cu emaciere.
126
Curs de medicina legala

ImpotenŃa de erecŃie constituie forma clinică cea mai gravă,


acest moment din dinamică fiind fenomenul fiziologic esenŃial al
copulaŃiei.
În marea majoritate a cazurilor, impotenŃa de erecŃie se
datoreşte diabetului apoi aterosclerozei. Un procent important are
cauze psihologice (raport sexual întrerupt etc.). Orice erecŃie
incompletă duce la ejaculare precoce. În funcŃie de intensitatea şi
durata erecŃiei unele forme au fost denumite de tip Rasputin, altele de
tip Casanova.
În expertiza medico-legală formularea concluziilor trebuie să se
facă cu mare precauŃie. Se vor trage concluzii certe numai în cazuri în
care coabitarea se exclude cu desăvârşire.

15.2 ImpotenŃa de procreere


Capacitatea de a procreea este condiŃionată de starea de bună
funcŃionare a testiculelor, permeabilitatea canalelor excretorii, reflex
ejaculator în limite fiziologice şi foarte important numărul şi calitatea
spermatozoizilor să se încadreze în limite normale.
Aprecierea capacităŃii de procreere implică efectuarea
spermogramei. Un ejaculat normal conŃine 2,5-3 ml lichid spermatic
cu un număr de 35-120 milioane spermatozoizi pe ml. Din numărul
total de spermatozoizi formele mobile trebuie să fie în procent de 60%
iar formele anormale să nu depăşească 25%. PrezenŃa în număr
redus a spermatozoizilor se numeşte oligoazoospermie. Când
spermatozoizii sunt morŃi suntem în faŃa unei necrospermii.
Oligospermia este graduală – de gr.I cu valori între 25-40
mil./ml, gr.II între 10-25 mil/ml şi gr.III între 1-10 mil/ml. Este
importantă mobilitatea spermatozoizilor (se deplasează cu 4 mm/min,
după 5-6 zile de la recoltare şi păstraŃi în condiŃii optime).
În unele situaŃii se pot efectua biopsii testiculare, determinări
ale indicelui de vitalitate, de progresiune, de supravieŃuire sau de
atipie morfologică, raportul dintre spermatide / spermatocite /
spermatogonii, a raportului ADN/ARN în capetele spermatozoizilor pot
exista spermatozoizi normali dar cu ADN insuficient şi astfel devin
infertili.
Capacitatea de procreere este indicat a se cerceta în
criptorhidii, când azoospermiile sunt prezente în 30% din cazuri, în
varicocel, când sterilitatea se depistează la 40% din cazuri, orhite,
cromozomopatii (sindrom Klinefelter), subiecŃi cu infertilitate primară.

127
Curs de medicina legala

Mai trebuie să se reŃină un aspect patologic rezultat din


imobilizarea autoimună a spermatozoizilor produsă de anticorpii
antispermatici ai glerei cervicale, ce blochează antigenii transportaŃi
de spermatozoizi, mai ales la femeile cu rapoarte sexuale repetate în
condiŃii de promiscuitate (prostituate).
Concluziile privind cercetarea capacităŃii de procreere sunt
certe în azoospermii, în rest se face precizarea că în momentul
examinării persoana prezintă o scădere sau o afectare severă a
capacităŃii de procreere de la caz la caz.

128
Curs de medicina legala

16. EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ

s e efectuează în instituŃiile medico-legale la solicitarea


organelor judiciare. Are ca obiectiv general analiza şi
evaluarea stării psihice a persoanei în legătură cu soluŃionarea unor
aspecte juridice în:
- cauze penale
- de drept civil
- de drept al familiei
- de drept al muncii
- drept administrativ.
Această evaluare a stării psihice urmează să stabilească în
instanŃă capacitatea de exerciŃiu.
În cauze penale expertiza psihiatrică urmăreşte să stabilească
capacitatea psihică de apreciere asupra conŃinutului şi consecinŃelor
actului infracŃional (antisocial), să se facă reconstituirea
circumstanŃelor psihopatologice din momentul faptei şi să propună
orientarea măsurilor de siguranŃă, de recuperare şi reinserŃie socială.
În dreptul civil se face evaluarea capacităŃii psihice în
exercitarea unor drepturi şi obligaŃii profesionale, în stabilirea tutelei
sau curatelei pentru handicapaŃii fizici sau mentali, sau în punerea
sub interdicŃie sau în vederea stabilirii sexului civil în cazuri de
transsexualism sau a stărilor intersexuale.
În dreptul familiei se urmăreşte probarea condiŃiilor medicale
cerute pentru încheierea căsătoriei sau încălcarea lor, justificând
anularea sau desfacerea căsătoriei, precum şi încredinŃarea copiilor
minori spre îngrijire, creştere şi educare.
În dreptul muncii în caz de incapacitate psihică consecutivă
traumatismelor legate de locul de muncă sau în stabilirea aptitudinii, a
validităŃii de a exercita o anume activitate profesională sau a conduce
un autovehicul.

16.1 Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare a


expertizei medico-legale psihiatrice.
Art. 48 C.P. stabileşte criteriile privind noŃiunea de
iresponsabilitate: “Nu constituie infracŃiune fapta prevăzută de legea
penală dacă făptuitorul în momentul săvârşirii faptei, fie din cauza
alienaŃiei mintale fie din alte cauze, nu putea să-şi dea seama de
acŃiunile sau inacŃiunile sale ori nu putea fi stăpân pe ele”.
Iresponsabilitatea are la bază două criterii:

129
Curs de medicina legala

- medical – prezenŃa unei boli psihice cronice a unor tulburări


psihice temporare sau a unei alte stări morbide cu
modificări psihice concomitente sau consecutive
- juridic – absenŃa /lipsa capacităŃii de a fi conştient de
acŃiunile săvârşite şi de a le stăpâni.
Din punct de vedere medico-legal iresponsabilitatea este
susŃinută de următoarele criterii:
- neformarea discernământului critic (minori sub 14 ani)
- handicapul mental sau psiho-senzorial grav
- alterarea nivelelor de conştiinŃă elementară şi operaŃional
logică
- motivaŃia psihopatologică a momentului săvârşirii actului
antisocial şi a comportamentului deviant în general
- existenŃa unei legături directe de cauzalitate între trăsăturile
patologice ale personalităŃii şi infracŃiunea comisă
- debutul medico-legal al bolii psihice (psihozele endogene)
- incapacitatea psihică (intelectivă, afectiv-volitivă).
Se înlătură caracterul penal al faptei când:
- fapta a fost comisă în stare de necesitate, legitimă apărare,
constrângere fizică, morală
- în cazuri fortuite
- în stare de iresponsabilitate datorită alienaŃiei mintale
- minori sub 14 ani.
Starea de beŃie acută voluntară nu înlătură caracterul penal al
faptei pentru că persoana îşi asumă riscul consecinŃelor faptelor pe
care le-ar putea comite în această stare.
Vechiul criteriu de caracterizare a responsabilităŃii prin gradul
de discernământ ca expresie a nivelului de conştiinŃă s-a extins la o
noŃiune mai amplă de “capacitate psihică” care cuprinde – nivelul de
conştiinŃă şi capacitatea de discernământ critic faŃă de faptă.
Responsabilitatea este capacitatea psihică ce constă în
capacitatea persoanei de a-şi asuma integral obligaŃiile ce decurg
dintr-o acŃiune liber consimŃită pe care o întreprinde şi totodată de a
înŃelege consecinŃele acestei acŃiuni în deplină concordanŃă cu scopul
urmărit în interesul personal şi fără a prejudicia interesul colectivităŃii.
Principalele prevederi legislative se află în C.P.P. art. 116-127
şi în codul de procedură civilă art. 201-214.
În art. 117 este prevăzută obligativitatea expertizelor
psihiatrice: “Efectuarea unei expertize devine obligatorie în cazul
infracŃiunii de omor deosebit de grav, precum şi atunci când organul

130
Curs de medicina legala

de urmărire penală sau instanŃa de judecată are îndoială asupra stării


psihice a învinuitului”.
Practic, obligativitatea se impune:
- pe lângă cele consemnate în art. 117
- când sunt indicii sau dovezi că învinuitul a suferit de unele
boli care ar putea avea repercusiuni psihice
- când infracŃiunea este lipsită de mobil evident
- când în perioada de detenŃie are o comportare anormală.
Art. 113 şi 114 C.P. impun instituirea unor măsuri de apărare a
societăŃii şi totodată de ocrotire şi tratament corespunzător a
persoanelor până la dispariŃia potenŃialului antisocial şi ameliorarea
evidentă până la vindecare, numite măsuri de siguranŃă cu caracter
medical.
În Regulamentul de funcŃionare al specialităŃii de medicină
legală privind organizarea instituŃiilor medico-legale se fac precizări în
art. 42, 43, 44:
Art. 42 – expertiza medico-legală psihiatrică se execută de o
comisie instituită în acest scop, formată dintr-un medic legist şi doi
medici psihiatri, numai în oraşele cu servicii sau cabinete medico-
legale. Dacă expertiza priveşte un minor în comisie vor fi cooptaŃi
specialişti în neuropsihiatrie infantilă şi eventual psihopedagogi.
Art. 43 – expertiza se va efectua după următoarele reguli:-
observarea clinică prin internarea expertizatului dacă este cazul şi
toate investigaŃiile clinice şi paraclinice
- consultarea următoarelor date din dosarul cauzei: -
antecedente medicale, antecedente penale, ancheta
socială, mobilul şi împrejurările de producere a infracŃiunii
- examenul psihic efectuat imediat după identificarea
învinuitului.
Art. 44 – precizarea stării de pericol social prezentată de unii
indivizi chiar fără tulburări psihice majore: infractori din obicei, marii
recidivişti (psihopaŃi)
- precizarea stadiului evolutiv al tulburărilor
- precizarea dacă se impun măsuri de siguranŃă cu caracter
medical: pentru adulŃi art. 113-114; minori 101-105 C.P.
(104-105 caracter medical educativ).
Obiectivele expertizei:
- stabilirea diagnosticului de boală sau sindrom, privind
starea psihică
- excluderea simulării sau disimulării unei afecŃiuni psihice

131
Curs de medicina legala

- care sunt trăsăturile personalităŃii şi ce legătură au cu o


anumită predispoziŃie generală la acte antisociale (examen
psihologic)
- care este capacitatea psihică în momentul examinării
- care este capacitatea psihică din momentul săvârşirii faptei
(prin reconstituirea biopsihopatologică a eventualelor
tulburări sau modificări psihice), motivaŃia faptei.
- aprecieri privind: - evoluŃia eventualelor tulburări, gradul de
periculozitate actuală şi în general potenŃialul infractogen,
antisocial
- orientarea măsurilor coercitiv – educative şi a celor de
siguranŃă de ordin medical în vederea prevenirii, tratării,
recuperării şi reinserŃiei sociale a subiectului.

16.2 Criterii medico-legale de evaluare a capcacitatii


psihice
În ceea ce priveşte criteriile medico-legale de evaluare a
responsabilităŃii penale şi a capacităŃii de exerciŃiu ne vom opri asupra
noŃiunilor de:
- capacitate psihică
- conştiinŃă
- discernământ critic şi
relaŃiile dintre acestea.
Capacitatea psihică reprezintă ansamblul de însuşiri psihice
de ordin: - cognitiv, intelectiv, caracterial şi afectivo-voliŃional, care pot
asigura performanŃa în desfăşurarea unei activităŃi şi puterea de a
organiza motivat acea activitate (ex. o profesiune) în funcŃie de
aptitudini, gradul de maturizare a personalităŃii (se traduc prin fapte şi
rezultate cuantificabile). Capacitatea psihică presupune inclusiv
discernământul.
Personalitatea este produsul istorico-social care se formează
sub influenŃa condiŃiilor de viaŃă, de educaŃie, a particularităŃilor de
climat social. Reprezintă totalitatea însuşirilor psihice ale persoanei
(senzaŃii, percepŃii, gândire, temperament, caracter etc.), existente în
conştiinŃa individului.
Discernământul reprezintă rezultatul sintezei dintre
personalitate şi conştiinŃă, sinteză ce are loc în momentul înfăptuirii
unei acŃiuni. Este o calitate şi totodată o funcŃie psihică prin care
persoana este capabilă să conceapă planul unei acŃiuni, etapele de
desfăşurare ale acesteia, să înŃeleagă consecinŃele ce decurg.

132
Curs de medicina legala

Integritatea discernământului implică nealterarea funcŃiilor


cognitiv-conative şi a conştiinŃei etico-morale.
ConştiinŃa reprezintă o sinteză complexă a funcŃiilor psihice
superioare prin intermediul căreia individul se integrează în mediul
ambiant – fixează şi asociază cu ajutorul gândirii şi judecăŃii noŃiunile
primite.
ConştiinŃa exprimă libertatea de acŃiune a individului în raport
cu normele pe care şi le-a însuşit şi le respectă ca o comandă
interiorizată, ca o datorie morală.
Discernământul depinde de structura personalităŃii şi structura
conştiinŃei.
Structura personalităŃii poate fi: matură, imatură, dizarmonică,
nevrotică, psihotică, demenŃială – deteriorată.
Structura conştiinŃei poate avea 4 niveluri:
1.- conştiinŃa elementară care asigură starea de veghe
(vigilenŃa) şi nivelul de prezenŃă temporo-spaŃială.
2.- conştiinŃa operaŃional-logică prin care procesele
intelectuale, perceptuale şi de gândire au coerenŃă şi reflectă obiectiv
realitatea.
3.- conştiinŃa axiologică de opŃiune a valorilor după criteriile
sociale curente
4.- conştiinŃa etică – prin care individul este capabil să
discearnă binele de rău, consecinŃele pe care le pot avea faptele sale
pe plan social (se asimilează cu conştiinŃa socială).

16.3 Problemele expertizei medico-legale psihiatrice


În cadrul expertizei medico-legale trebuie să se stabilească:
- care este structura persoanei, a personalităŃii
- gradul de dezvoltare intelectuală
- gradul de însuşire generală şi profesională
- gradul de educaŃie familială şi instituŃională
- experienŃa de viaŃă
- prezenŃa unor factori cerebrali sau somato-viscerali de
ordin traumatic, toxic sau infecŃios capabili să influenŃeze
capacitatea de discernământ critic.
În expertiza medico-legală interesează atât stabilirea
capacităŃii de discernământ în general, cât mai ales în momentul
săvârşirii faptei. Acest moment se reconstituie din punct de vedere
biopsihopatologic (starea de oboseală, de frică, panica, ameninŃarea,
afecŃiuni somatice, starea de beŃie), traumă ce influenŃează momentul

133
Curs de medicina legala

de conştiinŃă şi stă la baza motivaŃiei actului antisocial, care nu


trebuie confundat cu mobilul (scopul) şi nici cu motivul (din ce cauză
s-a trecut la îndeplinirea actului).
Abolirea discernământului şi iresponsabilitatea sunt
determinate nu atât de gravitatea bolii ci mai ales de destructurarea
nivelurilor 1 şi 2 ale conştiinŃei(elementară şi operaŃional-logică).
Destructurarea nivelului 3 (conştiinŃa axiologică) duce la
scăderea discernământului.
Păstrarea celor 4 niveluri reprezintă păstrarea responsabilităŃii
prin integritatea discernământului.
Legea penală nu admite responsabilitate diminuată, există sau
nu există responsabilitate.
Persoanele cu discernământ scăzut beneficiază de
circumstanŃe atenuante şi măsuri speciale coercitiv-educative şi
medicale.
Măsurile care apar necesare sunt:
- măsuri de siguranŃă cu caracter medical (art. 113 şi art. 114
c.p.)
- măsuri speciale pentru handicapaŃi psiho-senzoriali în
vederea recuperării, reinserŃiei sociale
- măsuri de obligare la tratament medical chiar la neinfractori,
persoane care au potenŃial infractogen – aceste cazuri sunt
semnalate organelor de justiŃie, de familie, colegi, persoane
care au intrat în conflict cu aceştia.
Prin Decretul 313/1980 aceste persoane sunt obligate la
tratament prin internare obligatorie sau ambulator prin, cabinete de
psihiatrie, laboratoare de sănătate mintală..
Pentru infractorii cu discernământ scăzut datorită unor tulburări
care fac deficitară capacitatea lor psihică sau datorită toxicomaniei
(alcoolism cronic) art. 113 c.p. prevede instituirea tratamentului
psihiatric prin internare, condiŃiile de detenŃie permit de asemenea
tratament psihiatric.
Pentru infractorii iresponsabili se face internarea în spitale de
bolnavi psihici cronici (instituŃii cu pază) până la însănătoşire (art. 114
c.p.).
Ridicarea măsurilor de siguranŃă se face de comisia medico-
legală la propunerea şi referatul medicului din spitalul de bolnavi
psihici unde a fost supravegheat bolnavul.
În practica curentă de expertiză se întâlnesc mai frecvent
subiecŃi care aparŃin unei categorii de graniŃă între normalitatea

134
Curs de medicina legala

psihică şi patologia psihică majoră şi anume: psihopatii şi în special


personalităŃile dizarmonice şi imature.
O condiŃie frecventă de manifestare a acestei categorii de
graniŃă o reprezintă:
- consumul abuziv de alcool
- situaŃiile conflictuale
- o activitate cu disciplinare riguroasă
- situaŃiile de frustrare.
Aceşti indivizi au capacitatea psihică în general păstrată iar
gradarea discernământului este variabilă, de la integritate până la
anulare; se impune o interpretare individualizată asupra capacităŃii
psihice şi implicit a responsabilităŃii.
Aceşti infractori cu personalitate dizarmonică prezintă în
general o serie de trăsături generale:
- de instabilitate
- inadaptabilitate
- toleranŃă scăzută la frustrare
- imaturitate afectiv-volitivă
- egofilie, narcomanie, tendinŃă la bravare şi simulare (sunt
caracteriopaŃi, sociopaŃi), trăsături care motivează
comportamentul antisocial cu tendinŃă la cronicizare şi
frecventa apariŃie a “marelui recidivism”.

16.4 Expertiza medico-legală la minori


Art. 99 C.P.: “minorii care nu au împlinit 14 ani nu răspund
penal, cei care au împlinit 16 ani răspund penal dacă se dovedeşte
cert că fapta a fost săvârşită cu discernământ; au împlinit 18 ani –
răspund penal.
Copiii sub 14 ani sunt trimişi la şcoli corecŃionale, cei între 14-
16 ani se stabileşte discernământul prin expertiză, la fel pentru cei
între 16-18 ani.
În medicina legală se întâlnesc mai frecvent câteva afecŃiuni
psihice: oligofenia, schizofrenia, psihoza maniaco-depresivă
psihopatia, epilepsia, tulburări psihice de involuŃie (prin
ateroscleroză), tulburări psihice în scleroza în plăci, boala Parkinson,
P.G.P. (sifilis), encefalopatii posttraumatice sau tulburări psihice în
sarcină, lactaŃie, pubertate, menopauză.
Expertiza medico-legală se poate efectua şi la cererea unor
persoane fizice ca în cazul
-încheierii unor acte testamentare, donaŃii, căsătorii

135
Curs de medicina legala

-stabilirii postmortem a discernământului când s-au întocmit


acte cu caracter civil;
-punerii sub interdicŃie a unei persoane cu tulburări psihice.

16.5 Expertiza medico-legală în alcoolism


Alcoolism acut şi cronic
1.- BeŃia acută voluntară – nu este o scuză, cu bună ştiinŃă
acceptă această stare, ştiind că poate aduce tulburări urmate de acte
antisociale.
2.- BeŃia intenŃionată – consumă alcool pentru a depăşi faza de
reŃinere şi control a scoarŃei cerebrale, “pentru a prinde curaj”.
Această formă de beŃie constituie un element agravant.
3.- BeŃia patologică se caracterizează prin consum minim de
alcool urmat de reacŃii paradoxale, cu acte antisociale. Conferă
iresponsabilitate dacă se confirmă starea patologică în urma efectuării
unor investigaŃii de laborator. Apare după tbc, epilepsie, sindromul de
malabsorbŃie. La această formă de beŃie persoana are amnezia totală
a faptei, fapta este nemotivată. Se remarcă o stare de depresie
marcată sau agitaŃie pe fondul unei atrofii corticale cerebrale.
Alcoolul uşurează desnădejdea şi înfrânge teama, înlătură
barajele de frică şi timiditate.
4.- Alcoolismul cronic scade capacitatea de toleranŃă la diferite
tensiuni.
Alcoolismul cronic evoluează în mai multe etape cunoscute
sunt faza nevoii de alcool, faza disimulării consumului, faza
incapacităŃii de abŃinere, faza dependenŃei psihice şi apoi a
dependenŃei fizice cu pierderea controlului comportamental. Trecerea
de la consumul seral la cel matinal constituie momentul crucial când
bolnavul trebuie să înceapă tratamentul de dezalcoolizare pentru a nu
se accentua degradarea fizică şi psihică (pierde controlul faptelor
proprii, devine instinctual, trăieşte pe seama unor structuri psihice
subcorticale. Alcoolismul cronic este o maladie a personalităŃii şi se
întâlneşte în special la personalităŃi fragile, dezechilibrate,
dizarmonice. Ca tulburări de comportament se instituie perversiuni
sexuale, acte de huliganism, idei de gelozie, furt pentru nevoia de
alcool, exhibiŃionism.
5.- Psihoza Korsakov, sindrom confabulator – amnestic
exprimă o confuzie mentală cu amnezie de fixare şi cu imposibilitatea
reproducerii şi fixării evenimentelor şi apariŃia confabulaŃiei.

136
Curs de medicina legala

6.- Psihoza etilică este mai rar întâlnită. Se asociază cu


halucinaŃii, deliruri, frecvent gelozie cu sentimente grave de
înstrăinare, agresivitate şi amnezie. Omorul din gelozie patologică
este frecvent.
Pentru demenŃă etilică, delirium tremens, intoxicaŃie cronică –
art. 114 C.p. (măsuri de siguranŃă cu caracter medical sub pază).

137
Curs de medicina legala

17. ELEMENTE DE DREPT MEDICAL


RESPONSABILITATEA ETICĂ ŞI JURIDICĂ ÎN PRACTICA
MEDICALĂ

D reptul medical reprezintă o particularizare a noŃiunilor


generale de drept la profesiunea medicală. O asemenea
legătură între rigorile legii şi practica medicală a existat încă din
antichitate. Aristotel a militat pentru o disciplină în practica medicală
care să implice şi responsabilitatea medicală.

17.1. Raspunderea medicului in desfasurarea activitatii


profesionale
În profesiunea medicală se impun o serie de norme ca cele
morale, administrative, juridice etc.
Responsabilitatea morală decurge din faptul că relaŃia medic-
bolnav în afară de natura tehnică este şi una de natură psihologică,
de relaŃie interumană.
Responsabilitatea juridică apare ca o consecinŃă a faptului că
medicina este o activitate socială şi prin urmare medicul are
responsabilităŃi sociale şi juridice.
Actul medical incumbă drepturi, obligaŃii şi răspunderea pentru
eventuale prejudicii aduse pacientului.
Reglementarea juridică a răspunderii medicale vizează în
primul rând nevoia de a proteja interesele bolnavului şi ale societăŃii,
să stimuleze iniŃiativa şi progresul ştiinŃelor medicale.
Răspunderea prost înŃeleasă şi greşit aplicată determină o
teamă de răspundere prin neangajare în rezolvarea cazurilor dificile
din practica medicală cu consecinŃe negative pentru bolnav şi
progresul medicinei.
Fiecare moment al actului medical presupune respectarea unor
norme şi prescripŃii morale, respectiv în etapa stabilirii diagnosticului,
a fixării conduitei de tratament şi terminând cu urmărirea bolnavului
după momentul critic în scopul prevenirii altor îmbolnăviri.
Prin urmare, răspunderea medicului poate fi penală, civilă,
morală şi administrativă. Culpa sau greşeala medicală poate fi
reclamată de bolnav sau membri ai familiei. ReclamaŃiile sunt urmate
de anchete administrative şi penale iar pe linie profesională trec prin
Colegiul medicilor.
Greşeala medicală rezultă din efectuarea unui act medical ce
nu corespunde normelor ştiinŃifice şi deontologice ale practicării

138
Curs de medicina legala

profesiei rezultând în consecinŃă un prejudiciu (fără intenŃie).


Stabilirea prejudiciului adus bolnavului se face printr-o expertiză
medico-legală în cadrul căreia se explică ce legătură cauzală există
între prejudiciul stabilit şi acŃiunea sau inacŃiunea medicului.
Solicitarea expertizei medico-legale se face în cadrul anchetei penale
conform C.P.P., iar rezultatul anchetei se încheie prin încadrarea în
articolele Codului penal privind culpa.
În justiŃie se face distincŃie între greşelile imputabile (culpa) de
cele neimputabile (insuccese, accidente), care sunt consecinŃa
limitelor pe care le are ştiinŃa medicală la un moment dat.
Cauza cea mai frecventă a culpei medicale este neştiinŃa,
ignoranŃa, superficialitatea. Medicul este obligat să fie în permanenŃă
informat, să fie la curent cu tot ce este nou în specialitate. Lipsa unor
cunoştinŃe, teoretice şi practice, lipsa de îndemânare, lipsa
experienŃei, stau la baza unor erori de diagnostic, de conduită
terapeutică.
Prejudiciile se încadrează în secŃiunea privind vătămarea
integrităŃii corporale sau a sănătăŃii din titlul II al C.P.
Conform Legii 3/legea sanitară, personalul medical are
obligaŃia să respecte normele medicale de tratament. Nerespectarea
acestor norme cu prescrierea de medicamente contraindicate sau
aplicarea unor tratamente necorespunzătoare ce cauzează
vătămarea integrităŃii corporale sau a sănătăŃii, provoacă o infirmitate
permanentă sau pune în primejdie viaŃa unei persoane sau are ca
rezultat moartea, se pedepseşte potrivit legii penale.
Responsabilitatea medicului poate fi delictuală, contractuală
sau ambele. Medicul poate fi găsit vinovat de un prejudiciu. Din
această vinovăŃie va decurge nu numai răspunderea penală ci şi
repararea pecuniară a prejudiciului. În medicina liberală,
responsabilitatea este în primul rând contractuală, bazată pe
contractul medic-bolnav. Bolnavul are dreptul la despăgubiri în
virtutea asumării riscurilor profesionale de către medic, în sensul că
cine desfăşoară o activitate îşi asumă şi greşelile.
În această practică liberală, medicii cotizează la societăŃi de
asigurări sociale, care în mod automat repară prejudiciul rezultat din
actul medical. MulŃi medici au fost ruinaŃi în virtutea acestei idei de
responsabilitate. Acest mod de a privi răspunderea reduce mult din
valoarea inestimabilă a actului medical, a gestului de mare
generozitate faŃă de semeni care se reduce la un contract şi viaŃa nu
poate fi obiectul unui contract.

139
Curs de medicina legala

Responsabilitatea medicală este în general o răspundere


privind obligaŃia de a oferi mijloace de îngrijire medicală competentă.
În unele cazuri răspunderea medicului este condiŃionată de
rezultat ca în cazul intervenŃiilor de chirurgie plastică (estetică),
aplicarea de proteze, investigaŃii de laborator, efectuarea transfuziilor,
inseminarea artificială etc.
Practic, în existenŃa unei răspunderi trebuie să fie evidenŃiat
trepiedul format din prejudiciu adus prin actul medical, vinovăŃia sub
formă de intenŃie sau culpă şi legătura cauzală dintre ele (respectiv
prejudiciu să fie datorat unei greşeli medicale). Când lipseşte unul din
aceste trei elemente, răspunderea nu poate fi angajată.
Sub aspect juridic, legea poate fi încălcată cu intenŃie, fapt
incompatibil cu mesajul profesiunii medicale (intenŃia de a face bine)
care duce la decăderea din drepturile profesionale.
Frecvent răspunderea se angajează din culpă atunci când
medicul nu a dorit să facă rău bolnavului, dar nerespectând normele
tehnice de diagnostic şi tratament a produs un prejudiciu, efect similar
cu cel din intenŃie.
Răspunderea din culpă apare sub mai multe forme:
- culpa comisivă prin nepregătire, necunoaştere a regulilor
profesionale de diagnostic, de tratament, de supraveghere
a bolnavului, de solicitare a interconsultului, indicaŃiilor şi
contraindicaŃiilor posologiei şi a altor riscuri
- culpa comisivă prin neglijenŃă, prin lipsa de atenŃie nu a
evitat rezultatul nedorit
- culpa comisivă prin uşurinŃă (superficialitate), când medicul
expune bolnavul la un risc în condiŃiile sale de lucru,
sperând că nu vor apărea rezultate negative
- culpa comisivă prin imprudenŃă – medicul se abate de la
regulile comune de prudenŃă profesională expunând
bolnavul la situaŃii pe care un alt medic, în aceleaşi condiŃii
de lucru, le-ar fi evitat
- culpa prin omisiune, medicul răspunde şi de ceea ce nu
face în interesul bolnavului, întrucât privează bolnavul de o
şansă pentru viaŃă sau sănătate.
Eşecurile medicale, aşa zisele “cazuri nefericite” ies din sfera
răspunderii medicale atunci când se dovedeşte că medicul a făcut tot
ce a putut tehnic şi moral pentru salvarea bolnavului dar boala prin
evoluŃia sa a depăşit posibolităŃile de salvare a vieŃii.

140
Curs de medicina legala

În cazurile în care nu se întrunesc cu certitudine cele trei


elemente ale responsabilităŃii, se aplică principiul penal in dubio pre
reo.
Legea penală în art.178 prevede uciderea din culpă
profesională ca un omor din culpă calificat, ori de câte ori se
dovedeşte nerespectarea dispoziŃiilor legale ori a măsurilor de
prevedere în exercitarea unei profesiuni. Medicul trebuie să cunoască
aceste prevederi şi să aibă posibilitatea să le prevină. Omorul din
culpă devine calificat atunci când profesionistul se află în stare de
ebrietate sau a cauzat moartea mai multor persoane deodată.
În art. 184 – infracŃiunea de vătămare corporală din culpă
profesională – apare atunci când nu se respectă dispoziŃiile legale
sau măsurile de prevedere în exercitarea profesiunii. Prevederea
înseamnă exercitarea în condiŃii de securitate a profesiunii. AcŃiunea
juridică se pune în mişcare din oficiu.
În art. 249 – se sancŃionează neglijenŃa în serviciu ca o
neîndeplinire sau îndeplinire defectuoasă a atribuŃiilor de serviciu care
lezează interesele personale sau obşteşti.
În practică, medicul se poate confrunta cu situaŃii ce înlătură
responsabilitatea ca starea de necesitate, caz fortuit, eroare de fapt
etc.
Cea mai importantă problemă este necesitatea de a delimita
eroarea de greşeală.
Greşeala înseamnă neaplicarea sau nerespectarea unor
norme de comportament profesional pe care un alt profesionist în
aceleaşi condiŃii nu le-ar fi aplicat greşit (omisiune). Rezultă că
elementul esenŃial al greşelii îl constituie capacitatea profesională,
care în condiŃii similare de lucru , evită greşeala.
Eroarea înseamnă producerea unui prejudiciu din cauza naturii
lucrurilor (evoluŃia complicată a bolii, simptomatologia atipică etc.),
situaŃie în care orice medic ar fi produs acelaşi prejudiciu, cu aceleaşi
condiŃii de lucru.
Departajarea corectă a răspunderii de non răspundere este
urmarea delimitării celor două noŃiuni.
SituaŃii medicale incriminate mai frecvent în responsabilitate:
• Responsabilitatea diagnosticului şi a tratamentului este
cea mai frecventă incriminare juridică. Un diagnostic greşit atrage
după sine şi o greşeală de tratament.
• ConsimŃământul bolnavului la investigaŃii şi tratament
decurge din drepturile sale la asigurarea sănătăŃii şi la informare.

141
Curs de medicina legala

Se întâlnesc în practică mai multe aspecte:


- în stări de urgenŃă, de necesitate, când consimŃământul nu
poate fi luat de la bolnav, rude, etc., se face un consult medical sau
dacă nu este posibil, se intervine. Salvarea vieŃii bolnavuli justificând
încălcarea consimŃământului.
- în intervenŃii obişnuite, neriscante, comune, consimŃământul
se prezumă prin însăşi prezentarea bolnavului la un consult.
Nealterarea încrederii în medic se opune luării unui consimŃământ
expres sau scris.
- în intervenŃii riscante este necesar ca bolnavul să fie
informat asupra riscurilor intervenŃiei şi să consimtă în scris. Acordul
bolnavului nu este un act de apreciere a medicului pentru eventuale
prejudicii, ci un drept al bolnavului. Informarea bolnavului are totuşi
anumite limite tehnice, psihologice, morale şi juridice. De aceea
medicul are nevoie de un consimŃământ de lămurire, după o
informare simplă, inteligibilă, aproximativă şi loială. Dacă bolnavul
refuză să-şi dea consimŃământul, medicul este obligat să-l informeze
asupra consecinŃelor şi să-i solicite o declaraŃie scrisă (art. 124 din
Legea 3).
Din punct de vedere penal, încălcarea dreptului bolnavului la
informare chiar în lipsa producerii de prejudicii, frizează abuzul de
încredere şi abuzul în serviciu (art. 246-248 C.p.) prin încălcarea
îndatoririlor de serviciu consecutiv neîndeplinirii acestora sau
îndeplinirii lor abuzive cu ocazia exercitării serviciului.
• Secretul profesional medical este o altă obligaŃie a
medicului, strâns legată de problema consimŃământului.
În societăŃile vechi medicul trebuia să păstreze un secret
absolut faŃă de tot ceea ce lua la cunoştinŃă şi indiferent de implicaŃiile
faptelor cunoscute. Odată cu evoluŃia societăŃii şi a intereselor
generale, acest secret a fost mult limitat mai ales la bolile cu
prognostic infaust. Din secretul absolut nu a rămas decât un drept al
bolnavului la discreŃie, ca simbol al respectului pentru bolnav.
Secretul poate fi sacrificat în conflictul de interese dintre individ şi
colectivitate, în care interesele colectivităŃii primează. Exemplu în
declararea de boli contagioase, de agresiuni, naştere şi moarte, avort
sau maltratarea copiilor. În bolile grave, care angoasează bolnavul, se
va spune atât adevăr cât face bine bolnavului, în raport cu
personalitatea sa. Disimularea adevărului prin secret (minciună
pioasă) constituie cea mai rezonabilă atitudine, justificând aceasta
prin riscurile la care poate recurge bolnavul, la acte de autodistrugere.

142
Curs de medicina legala

Totdeauna bolnavul preferă sentimentul ce consolează


înaintea adevărului ce lămureşte şi îi reduce speranŃa.
Art. 106 C.P. – incriminează divulgarea de date încredinŃate
sau de care se ia cunoştinŃă în virtutea profesiunii, dacă fapta aduce
prejudicii unei persoane; nu constituie o divulgare o relatare a datelor
în virtutea unei obligaŃii legale.
Art. 170, 262, 263 C.P. obligă la divulgare şi pedepseşte
nedenunŃarea unei infracŃiuni.
Art. 78 – legea 3 prevede că actele, datele şi informaŃiile
obŃinute de personalul sanitar în exercitarea atribuŃiilor de serviciu
constituie secret profesional şi nu o divulgare a secretului.

17.2 Responsabilitatea medicală în asistenŃa de urgenŃă


În acest tip de asistenŃă medicală apar vizibile lacunele de
pregătire profesională în eventuale neluări de poziŃie corespunzătoare
şi sunt sancŃionate cu asprime de opinia publică şi de lege.
În general, toate legislaŃiile şi codurile de deontologie medicală
consideră simpla chemare ca o obligaŃie de răspuns.
Codul penal în art. 314-316 se ocupă de asistenŃa celor aflaŃi
în primejdie şi consideră că părăsirea sau lăsarea fără ajutor a unei
persoane în neputinŃă de a se îngriji de către cel ce o are în îngrijire,
părăsire ce îi pune în pericol iminent viaŃa, sănătatea sau integritatea
corporală (art. 314) şi lăsarea fără ajutor a celui ce găseşte o
persoană a cărei viaŃă sau sănătate este în primejdie (art. 315) (ex.
medicul ce nu se opreşte din proprie iniŃiativă la un accident) sau
înştiinŃarea autorităŃii despre o persoană abandonată ce are nevoie
de ajutor şi I se pune în pericol viaŃa sau sănătatea (art. 316)
constituie faŃete ale răspunderii medicului.
Legea nr.3 în art. 71 alin.k obligă pe medic să acorde primul
ajutor şi să asigure bolnavului asistenŃă până la dispariŃia stării de
pericol pentru sănătatea sau viaŃa sa. Orice persoană în pericol
reprezintă prin excelenŃă o urgenŃă medicală.
Art. 125 obligă personalul sanitar să acorde primul ajutor,
indiferent de specialitate, de locul unde se află sau dacă este în
timpul sau în afara programului de lucru.
UrgenŃa poate să apară şi în unităŃile sanitare în care medicul
de gardă este obligat la un răspuns prompt şi permanent (alin. e).
practic, pot să apară variate situaŃii ex. solicitarea medicului de gardă
la o urgenŃă în afara spitalului sau solicitarea la două urgenŃe
medicale etc., se vor rezolva în spiritul aceloraşi prevederi legale.

143
Curs de medicina legala

17.3 Responsabilitatea medicului pentru faptele


subalternilor
În principiu, răspunderea este personală, dar în raport de
profesiune capătă particularităŃi specifice. Răspunderea pentru fapta
altuia apare ca o răspundere pentru fapta proprie de a nu
supraveghea, îndruma sau controla şi are consecinŃe majore în
dreptul civil de reparare a prejudiciilor.
În Legea nr.3 art.75 se menŃionează că personalul sanitar
mediu îşi desfăşoară activitatea sub îndrumarea şi controlul direct al
medicului, în aliniatele următoare se stabilesc şi atribuŃiile şi anume, a
supraveghea permanent starea bolnavilor şi a informa pe medic, a
efectua tratamente, recoltări etc. (potrivit indicaŃiilor medicului etc.).
În principiu, medicul nu poate transfera subalternilor obligaŃiile
ce-i revin, situaŃie în care, în caz de prejudiciu, răspunde medicul.
Dacă subalternul îşi depăşeşte competenŃa, răspunderea prejudiciului
îi aparŃine dar medicul poate fi făcut responsabil pentru lipsa de
control şi de reprimare a unei astfel de tendinŃe. Dacă un subaltern
face o investigaŃie ce nu intră în competenŃa sa, nefiind o urgenŃă, nu
avea avizul necesar şi mai ales că nu era indicată, constituie
asumarea responsabilităŃii.
Medicul conducător de unitate medico-sanitară, când apar
aspecte negative în unitate se angajează răspunderea medicului.
Legea vorbeşte de responsabilitatea instituŃiei ca persoană juridică,
responsabilitate ce se exercită prin intermediul prepuşilor
(conducătorilor).
Responsabilitatea întocmirii corecte a documentelor medicale
este prevăzută în mod expres în art. 71 alin.h din legea nr.3,
precizând că medicul este obligat să întocmească corect şi cu simŃ de
răspundere documentele medicale, potrivit normelor legale. Dacă se
încalcă aceste obligaŃii se pune problema infracŃiunii de fals în
înscrisuri (produc consecinŃe juridice indiferent de modul de
efectuare) şi fals intelectual (ex. înscrierea în documente oficiale de
împrejurări necorespunzătoare adevărului sau ca o omisiune de a
înscrie datele necesare).
Răspunderea pentru prescrierea substanŃelor stupefiante este
menŃionată într-o lege specială (legea 73) cât şi în C.P. Se interzice
experimentarea stupefiantelor fără indicaŃie medicală. Lista acestor
substanŃe este stabilită de Ministerul SănătăŃii şi se folosesc numai în
scop medical. Prescrierea se face pe formulare speciale cu timbru
sec şi în condiŃii speciale, păstrându-se evidenŃa lor zilnică.

144
Curs de medicina legala

Persoanele care manipulează stupefiante şi au cunoştinŃă de cazuri


de toxicomanie, au obligaŃia de a sesiza organele sanitare superioare,
toxicomanilor fiindu-le interzis prin lege a prescrie şi manipula astfel
de substanŃe. În capitolul infracŃiunilor contra sănătăŃii publice, Codul
penal incriminează traficul de stupefiante (art. 312) ca prescriere fără
a fi necesar, ca îngăduire a consumului lor sau ca experimentare
înafara unor drepturi conferite în acest scop.
Nici un domeniu de viaŃă medicală nu poate fi exonerat de
responsabilitate juridică. Chirurgia şi îndeosebi chirurgia estetică intră
cel mai frecvent în discuŃie. În chirurgia estetică responsabilitatea este
după rezultat, medicul trebuie să garanteze bolnavului rezultatul, de
nu să se abŃină; de asemenea, să se abŃină când doza riscurilor şi
consimŃământul de lămurire nu sunt evaluate cât mai precis.
În medicina cuplului este implicată răspunderea pentru sfatul
genetic, pentru condiŃiile cerute încheierii căsătoriei, pentru
tratamentul sterilităŃii, a fecundării artificiale sau a adopŃiei etc.).
În obstetrică în care naşterea este considerata ca ceva normal,
in aparitia unui accident la nastere riscurile trebuie bine apreciate
pentru a evita implicarea răspunderii.
În anestezie, responsabilitatea se discută în cooperare cu
chirurgul şi este de obicei civilă, sau personala partajată între
anestezist şi chirurg, de regulă penală.
Cum se poate preveni responsabilitatea juridică medicală?
Prevenirea se face prin respectarea unor parametri de natură
etică şi deontologică.
CompetenŃa medicului este condiŃia sine qua non a unui act
medical eficient.
CompetenŃa este prima formă de cinste faŃă de bolnav, de
onestitate şi nu poate fi compensată de amabilitate sau bunătate.
Acest deziderat se realizează prin studiu permanent, licenŃa nu
acoperă ştiinŃa pentru toată viaŃa.
Conştiinciozitatea faŃă de actul medical completează
competenŃa. Exercitarea obligaŃiilor profesionale fără conştiinciozitate
poate duce la erori şi greşeli.
PrudenŃa în actul medical trebuie să fie maximă în condiŃiile
riscurilor crescute aduse de arsenalul terapeutic. Înainte de a ajuta
medicul trebuie să fie prudent, pentru a nu vătăma, trebuie să fie
prevăzător.

145
Curs de medicina legala

Devotamentul în exercitarea profesiunii este poate ceea ce


bolnavul apreciază cel mai mult la medic. Bunătatea şi devoŃiunea nu
pot fi suficiente în afara competenŃei depline.
Dintotdeauna în medicină s-au îmbinat dăruirea şi competenŃa,
medicul ideal a slujit până la sacrificiu în spiritul ajutorării semenului
său.
Profesiunea de credinŃă obligă pe medic la a-şi recunoaşte
dificultăŃile şi eşecurile în scopul evitării unor prejudicii în
comportamentul medical.
CalităŃile cerute unui medic sunt de a fi model de sănătate,
cumpătare şi profesionalism, prin care să inspire simpatie şi optimism.

146
Curs de medicina legala

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Anderson W.A.D., Kiesoane J.M. – Pathologie, Mosby 1999


2. Bologa V.L. – Istoria medicinei. Editura Medicală, Bucureşti 1963.
3. Beliş V. (sub redacŃie) – Medicina legala, Bucureşti 1992, Ed.
Teora.
4. Beliş Vl., ConstanŃa Naneş – Traumatologie mecanică în practica
medico-legală şi juridică. Editura Academiei, Bucureşti, 1985.
5. Benheim P. –Med.Leg. et dommage corporel, 1968, 1, 170.
6. Bessis M. – La mort de la cellule. Triangle, 9,6.
7. Bruckner Silvia (sub redacŃie) – Reanimarea şi terapia intensivă.
Ed. Medicală, Bucureşti 1966.
8. Codul de procedură penală al Romaniei.
9. Davis M. – Connaisance sexuelle dans le mariage, Buchet-
Chastel, 1974.
10. Delage J., Petit G., Oeille A., Petit A.G. Med.Leg. et dommage
corporel, 1971, 4, 273.
11. Dermengiu D. Note de curs, 2000.
12. Derobert L. – Medecine legale. Flammarion 1974.
13. Dragomirescu V.T. – Problematică şi metodologie medico-legală.
Editura Medicală Bucureşti, 1980.
14. Drugescu Natalia, Petrescu C., Terbancea M. Panaitescu V.,
Ciornei D. Probleme medico-legale, Bucureşti 1985, XVII-XVIII,
112.
15. Drugescu Natalia – Moartea subită în Tratat de medicină legală,
sub redacŃia Beliş Vl., Bucureşti, Ed. Medicală, 1995.
16. Hahn P. – Les deviations sexuelle, Paris 1979.
17. Ioanid M., Angelescu B. – FraŃii Minovici, Editura ŞtiinŃifică,
Bucureşti, 1970.
18. Kernbach M. – Medicină judiciară, Ed. Medicală Bucureşti, 1958.
19. Leibovici M.- Necropsia şi semiologia anatomo-clinică. Ed.
Medicală, Bucureşti 1967.
20. Minovici M. – Tratat complet de medicină legală, Bucureşti,
Atelierele grafice Socec Co. S.A. 1928.
21. Moraru I. (sub redacŃie) – Medicină Legală, Ed. Medicală,
Bucureşti 1967.
22. Panaitescu V.- Tanatologie medico-legală In Medicină Legală
(Vl.Beliş,sub redacŃie), Ed. Teora, 1992.
23. Scripcaru Gh. – Curs de medicină legală, Editura FundaŃiei
Chemarea – Iaşi, 1995.

147
Curs de medicina legala

24. Tedeschi C., Eckert W., Tedeschi L. – Forensic Medecine


W.B.Saunders, Philadelphia, 1977.
25. Terbancea M. - Probleme de medicină legală, Bucureşti, 1985,
XVII-XVIII, 17.
26. xxx Sudden Cardiac Death, O.M.S. 1985.

148