TRAUMATISME TORACICE

 traumatismele toracice reprezintă aproximativ 25% din cauzele de mortalitate prin traumă - fiind a doua cea mai frecventă cauză de deces după traumatismele cranio-cerebrale
 leziunile toracice severe pot fi fatale în absenţa diagnosticului & tratamentului prompt - acestea includ
 pneumotoraxul în tensiune
 tamponada cardiacă
 hemotoracele masiv
 voletul costal
 majoritatea leziunilor toracice pot fi tratate prin manevre relativ simple - cum ar fi asigurarea căii aeriene / montarea unui tub de dren în cavitatea pleurală
 prin urmare - numai 10-15% din leziunile toracice necesită intervenţii chirurgicale cu stemotomie mediană / toracotomie
 principiile ATLS  oferă un protocol sistematizat pentru diagnosticul leziunilor ameninţătoare de viaţă & al celor care se pot solda cu o morbi-mortalitate tardivă ↑ în absenţa
diagnosticului precoce

LEZIUNI AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ – DECELATE LA EXAMINAREA PRIMARĂ

 pneumotoraxul în tensiune  se produce atunci când se acumulează aer sub presiune în interiorul cavităţii pleurale - poate apărea ca urmare a traumatismelor toracice închise /
deschise
 pneumotoraxul deschis  apare în cadrul traumatismelor penetrante în torace - atunci când orificiul lezional rămâne patent & acesta permite aerului să pătrundă prin defectul
parietal, şi nu prin trahee, determinând colabarea plămânului subiacent
 clinic - trecerea aerului prin peretele toracic produce un sunet de sucţiune – audibil fără stetoscop
 insuficienţa respiratorie  se produce pe măsură ce creşte efortul respirator din cauza aerului care intră prin defectul parietal & împiedică obţinerea presiunii ⊖ necesare inspirului
 pneumotoraxul deschis  trebuie tratat imediat prin aplicarea unui pansament parțial ocluziv pe leziunea toracică + securizarea acestuia pe 3 laturi - astfel, se creează o valvă
cu un singur sens, care permite eliminarea aerului acumulat intrapleural în timpul expirului, prevenind simultan intrarea acestuia în inspir

n
 în consecinţă - schimburile gazoase sunt ameliorate  această manevră transformă pneumotoraxul deschis într-unul închis
 odată ce pacientul este stabilizat  se montează un tub toracic printr-o incizie separată - pentru a permite reexpansionarea completă a plămânului
 debridarea + închiderea chirurgicală ale plăgii toracice pot fi necesar

O
 tamponada cardică  este o afecţiune ameninţătoare de viaţă - ce se poate produce printr-un traumatism precordial deschis / închis
 cel mai frecvent scenariu este acela al unei plăgi prin înjunghiere la marginea sternală stângă - cu lezarea ventriculului stâng & astfel, sângele care părăseşte ventriculul stâng se va
acumula în spaţiul pericardic non-extensibil, determinând comprimarea ventriculului drept în timpul diastolei & tamponadă cardiacă

zi
 prezentarea clinică cu zgomote cardiace de intensitate scăzută + turgescenţă jugulară + hipotensiune (triada Beck) la un pacient cu traumatism penetrant în regiunea precordială
 este sugestivă pentru tamponada cardiacă
 alte manifestări clinice includ

Re
 semnul Kussmaul (creşterea distensiei venoase jugulare în inspir)
 pulsul paradoxal (scăderea TAs cu ≥ 10 mmHg în inspir)
 aceste manifestări sunt destul de variabile - iar absenţa lor nu poate exclude diagnosticul de tamponadă
 diagnosticul este confirmat prin ecografie FAST - care reprezintă metoda de diagnostic principală pentru tamponadă & hemopericard
 tratamentul tamponadei cardiace se bazează pe resuscitarea volemică - cu scopul de a creşte debitul cardiac, urmată de decompresia chirurgicală imediată + repararea defectului
 la pacienţii cu tamponadă a căror stare clinică se deteriorează / care evoluează către stop cardiac  se impune toracotomia de resuscitare
 pericardiocenteza  reprezintă o opţiune numai în situaţiile în care nu există echipamentele necesare / o echipă experimentată pentru realizarea toracotomiei de resuscitare - însă este
o metodă de temporizare a intervenţiei chirurgicale cu rate foarte scăzute de succes
 hemotoraxul masiv  este definit ca pierderea a cel puţin 1.500 mL de sânge în spaţiul pleural - în timpul primei ore de la traumatism / pierderea continuă a cel puţin 200 mL de
sânge pe oră, pe parcursul primelor 4 ore
 diagnosticul clinic  este sugerat de abolirea murmurului vezicular + matitate la percuţie & poate fi confirmat prin radiografie toracică
 tratamentul implică drenajul pleural + resuscitarea volemică pentru restabilirea euvolemiei
 toracotomia de control hemoragic  este indicată pentru oricare dintre cele 2 criterii de mai sus
 autotransfuzia sângelui pierdut poate fi un adjuvant util în scăderea necesităţii transfuzionale
 sursa sângerării  este reprezentată cel mai frecvent de vasele intercostale & mai rar de leziuni la nivelul parenchimului pulmonar / al muşchilor intercostali / al marilor vase / leziuni
atriale
 voletul costal  se produce atunci când 2 / mai multe multe coaste adiacente sunt fracturate în 2 / mai multe locuri - astfel, se creează un segment instabil al peretelui toracic, ce se
mişcă paradoxal în timpul ciclului respirator
 la inspecţia toracelui  se observă mişcarea paradoxală a segmentului afectat
 la pacientul ventilat cu presiune ⊕  inspecţia este neconcludentă
 o leziune frecvent asociată este contuzia parenchimului pulmonar subiacent - apărută ca rezultat al mişcărilor segmentului costal afectat
 contuzia va determina tulburări ale raportului ventilaţie-perfuzie - fiind cauza principală de hipoxie + hipercapnie la pacientul cu volet toracic
 contuzia pulmonară - alături de durerea provocată de fracturile costale  împiedică respiraţia eficientă
 tratamentul implică măsuri agresive de control al durerii & pleurostomie în caz de pneumo- / hemotorax asociat
 intubaţia + ventilaţia mecanică  sunt utilizate la pacienţii care dezvoltă insuficienţă respiratorie
 lichidele IV  se administrează cu precauţie deoarece resuscitarea volemică agresivă se asociază cu sechestrarea lichidului în plămânul afectat - ceea ce duce la creşterea
dezechilibrului ventilaţie-perfuzie + la exacerbarea hipoxiei & hipercapniei
 stabilizarea chirurgicală a segmentului afectat s-a dovedit a reduce morbiditatea

n
LEZIUNI POTENȚIAL SEVERE – DECELATE LA EXAMINAREA SECUNDARĂ

 pneumotoraxul închis  se produce atunci când aerul pătrunde în cavitatea pleurală, determinând colabarea plămânului ipsilateral

O
 aerul provine dintr-o leziune toracică penetrantă / dintr-o leziune a parenchimului pulmonar / a arborelui traheo-bronşic
 examenul fizic  relevă murmur vezicular diminuat la nivelul plămânului afectat + hipersonoritate la percuţie
 diagnosticul  se stabileşte pe radiografia toracică / ecografia la patul bolnavului

zi
 pneumotoraxul post-traumatic decelat radiologic trebuie tratat prin pleurostomie – care permite reexpansionarea plămânului
 pneumotoraxul care nu poate fi vizualizat pe radiografie - ci doar la examenul CT  necesită monitorizare clinică - uneori fără necesitatea unui drenaj pleural
 la pacienţii cu pneumotorax vizualizabil CT - care sunt intubaţi & ventilaţi cu presiune pozitivă  este necesară plasarea unui tub toracic precoce, pentru a minimiza riscul de

Re
pneumotorax în tensiune
 hemotoraxul se produce atunci când se acumulează sânge / cheaguri în spaţiul pleural
 sursa hemoragiei provine cel mai frecvent din peretele toracic / din parenchimul pulmonar
 vasele intercostale – arteriale & venoase  pot sângera semnificativ
 la examenul fizic se observă abolirea murmurului vezicular + matitate la percuţie
 la pacientul stabil - radiografia toracică stabileşte diagnosticul
 tratamentul implică plasarea unui tub toracic de 36 French
 evacuarea adecvată + poziţia tubului toracic  sunt verificate prin efectuarea unei radiografii postprocedural - sângele restant trebuie evacuat precoce, în mai puţin de 5 zile, pentru a
preveni riscul de infecţie (empiem) / de expansionare pulmonară parţială
 contuziile aortice (CA)  sunt destul de rare - dar cu potenţial letal crescut - se produc prin mecanism de decelerare rapidă, precum în accidentele autovehiculelor / în căderile de la
înălţime
 acestea apar ca rezultat al forţei de forfecare ce acţionează la joncţiunea dintre arcul aortic mobil & aorta descendentă toracică imobilă
 compresia directă asupra aortei poate avea, de asemenea, un rol în producerea leziunii
 rupturile în toată grosimea aortei sunt urmate de exsanguinare masivă & deces - în câteva minute de la producerea accidentului
 la cei care supravieţuiesc - ruptura este, de obicei, acoperită de adventicea aortei
 este posibilă dezvoltarea unor anevrisme / a lambourilor intimale
 CA este sugerată de lărgirea mediastinului (>8 cm) pe radiografia toracică
 alte semne radiologice cuprind
 creşterea opacităţii mediastinale
 condensare apicală
 ştergerea conturului arcului aortic
 deplasarea inferioară a bronhiei primitive stângi
 deplasarea traheei spre dreapta
 obliterarea ferestrei aorto-pulmonare
 devierea tubului nazogastric
 hemotorax stâng
 fracturi la nivelul primei / al celei de-a doua coaste

n
 absenţa acestor semne nu exclude o leziune aortică – fiind necesar un examen CT cu substanţă de contrast la pacienţii cu suspiciune de CA
 netratate – majoritatea leziunilor aortice evoluează către ruptură completă & deces

O
 tehnicile endovasculare (TVAR)  au înlocuit metodele clasice de reparare prin toracotomie stângă postero-laterală
 atunci când grefa obstruează vasele intercostale - cu ischemia măduvei spinării  poate să apară paraplegia
 ocazional - refacerea defectului aortic este întârziată din cauza severităţii altor leziuni / a comorbidităţilor – în aceste cazuri, se impune controlul agresiv al TA pentru a scădea riscul

zi
de ruptură aortică
 fracturile costale  reprezintă cea mai frecventă leziune toracică provocată de traumatismele închise – coastele fracturate sunt identificate la examenul clinic ca puncte sensibile la
palpare de-a lungul coastei & acestea se pot vizualiza / nu pe radiografia toracică
 CT-ul toracic are o sensibilitate crescută pentru diagnosticul fracturilor costale - dar este indicat rareori în acest scop

Re
 localizarea fracturilor costale ajută la diagnosticarea leziunilor asociate
 fractura primelor 3 coaste  este asociată cu leziuni aortice / ale vaselor mari
 fracturile coastelor de la mijlocul toracelui  se asociază frecvent cu contuzii pulmonare şi/sau hemotorax
 fracturile de la nivelul coastelor inferioare  se pot însoţi de leziuni diafragmatice / hepatice / splenice
 managementul fracturilor costale se bazează pe  analgezia adecvată (pentru a permite oxigenarea corespunzătoare) + ventilaţie + evacuarea secreţiilor
 pacienţii tineri cu 1 / două fracturi costale  pot fi trataţi cu antialgice orale & externaţi din departamentul de urgenţe
 pacienţii vârstnici & cei cu fracturi costale multiple  necesită, în general, internare - analgezia IV controlată de pacient & cateterizarea epidurală sunt metode eficiente de control al
durerii & de prevenire a intubaţiei
 scopul tratamentului  este evitarea imobilizării toracelui din cauza durerii - întrucât aceasta împiedică evacuarea secreţiilor - cu atelectazie + pneumonie consecutive
 fracturile costale multiple se însoţesc de un prognostic mai prost la vârstnici - faţă de pacienţii mai tineri

TORACOTOMIA – ÎN DEPARTAMENTUL DE URGENȚE

 pacienţii care se prezintă în departamentul de urgenţe cu şoc / activitate electrică fără puls  deseori nu răspund la resuscitarea cardio-pulmonară & volemică
 în anumite cazuri - toracotomia stângă de resuscitare poate fi benefică & trebuie considerată o manevră salvatoare de viaţă
 toracotomia de resuscitare  permite atingerea rapidă a unor obiective – precum
 pericardiotomia - pentru tratamentul tamponadei cardiace
 masajul cardiac deschis (cu eficacitate superioară compresiilor toracice în restabilirea perfuziei - mai ales la pacienţii cu hipovolemie)
 clamparea aortei descendente la nivelul diafragmului
 ↑ TA
 administrarea intracardiacă a medicamentelor
 controlul direct al hemoragiei intratoracice
 evacuarea unui embol gazos
 această procedură trebuie luată în considerare la pacienţii cu traumatisme deschise - ce au încetat să prezinte semne vitale cu mai puţin de 15 minute înainte de sosirea în
departamentul de urgenţe
 pacienţii cu tamponadă cardiacă & instabili - care nu pot fi transportaţi către sala de operaţie  sunt de asemenea candidaţi pentru toracotomia de resuscitare
 pacienţii cu stop cardiac prelungit după traumatism penetrant - cu traumatism închis masiv & stop cardiac / cu activitate electrică fără puls din faza prespitalicească  nu

n
au beneficii în unna toracotomiei de resuscitare
 toracotomia de resuscitare nu trebuie efectuată în absenţa unui chirurg cu experienţă în tratamentul leziunilor toracice complexe

O
 cea mai înaltă rată de supravieţuire în urma toracotomiei de resuscitare se întâlneşte în cazul traumatismelor prin înjunghiere la nivelul cordului drept - cu valori între 1 & 10%
chiar şi în aceste cazuri

zi
Re