Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicina Internă. Gastrologie.

Șeful catedrei
profesor universitar – Tcaciuc Eugen

Fisa de observatie clinica

Conducătorul grupei –
conferentiar universitar Proca Nicolae

Student – Cîmpanu Violina

Grupa – M1732

Chisinau 2022
Date generale
Nume: Birca
Prenume: Viorica
Sexul: F
Virsta: 43 ani (18.02.1978)
Domiciliat(a): Chisinau str, Alba Iulie 23/2 ap 12
Profesia: Birou National
Data spitalizarii: 10.01.2022, ora 18:45
Diagnosticul de internare: colangita acuta
Diagnosticul clinic : Colangita biliară primară

Acuzele bolnavei la internare:

La momentul spitalizarii pacienta acuza la durere in hipocondru drept, febra pina
la 38C, frisoane, transpiratii nocturne, inapetenta, mincarime, ictericitatea
sclerelor si mucoaselor, slabiciune generala.

Istoricul actualei bolii:

Se considera bolanva de 1 an de cind au aparut durere in regiunea hipocondrului
drept, febra, frisoane,transpiratii nocturne, inapetenta, mincarime, ictericitatea
sclerelor si mucoaselor, slabiciune generala. Ulterior cu disparitia simptomelor.
La medic nu s-a adresat. Timp de 2 ani au slabit de 3 kg. 24 ore in urma cu
reaparitia durerii in hipocondru drept, ictericitatea sclerelor. Pacienta solicita
serviciul 112 , transportat la IMSP SCR sectia internare. In sectia internare a fost
investigata clinic si paraclinic. Se interneaza in sectia Gastrologie pentru
tratament specializat.

Istoricul vietii:
Nascuta in satul Lozova, raionul Straseni. Conditii de trai, mod de viata si
alimentatie satisfacatoare. Afirma ca a avut o dezvoltare fizica si mintala
adecvata virstei.
-Conditiile de munca: Nu este supusa noxelor profesionale.
-Deprinderi nocive: neaga
-Antecedente personale patologice : Oncopatologii, tuberculoza pulmonara ,
hepatite epidemice, traume, maladii venerice, diabet zaharat, SIDA- neaga.
Ultimele 6 luni nu a contactat cu bolnavi de maladii contagioase.
-Anamneza alergologica: Reactii alergice la medicamente, produse alimentare,
vaccinuri, detergenti, plante sau alti alergeni- neaga.
-Anamneza de asigurare sociala:detine asigurare medicala obligatorie.
-Antecedente eredicolaterale: neaga prezenta patologiilor ereditare la parinti,
rude.

Starea generala - gravitate medie, pacienta se deplaseaza de sinestatator,

raspunde adecvat la intrebari.
Constienta: este clara, se orienteaza in timp si spatiu, comportament adecvat si
pozitie activa.
Facies - suferinda.
Tipul constitutional- normostenic, unghiul epigastral= 90o
Tegumentele si mucoasele- interice, uscate , turgor scazut.
Fanere- parul lucios, fragil, fara zone de alopetie; unghiile roz-pal, forma
pastrata, puls capilar absent.
Tesutul adipos subcutanat- normal dezvoltat.
Edeme- lipsesc.
Ganglionii limfatici Ganglionii limfatici:occipital,cervicali anteriori,cervicali
posteriori,auriculari,submandibulari,suprascapulari,subscapulari,axilari,
cubitali,inghinali,poplitei nu se palpeaza. 
Craniul - proportional corpului, puncte dolore nu se determina.
Gitul - proportional, fara deformatii, glanda tiroida nu este vizibila, pulsatii
patologice nu se depisteaza.
Sistemul muscular- dezvoltat satisfacator, putere satisfacatoare, fara induratii si
durere patologica.
Sistemul osos - fara deformatii, puncte dureroase absente.
Sistemul articular - forma si volumul miscarilor pastrate, fara durere si
crepitatii.

Sistemul respirator:
Pacienta acuze nu prezinta. Toracele este simetric, fara deformari, cu
participarea ambelor hemitorace egal in actul respirator.
Tipul respirației- mixt, cu miscari respiratorii ritmice, amplitudine normala.
Frecvenţa 17 resp./minut.
Auscultativ: se determina murmur vezicular nemodificat; zgomote
supraadaugate nu se determina.

Sistemul cardiovascular:
Pacienta nu prezinta acuze.
La inspecția regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Pulsatii
patologice absente.
Socul apexian slab vizibil in spatiul 5 intercostal, 2 cm medial de linia medio-
claviculara, ritmic, putere si rezistenta moderata.
Socul cardiac- absent.
Percutor, nu se determina deplasarea matitatii relative a cordului.
Auscultatia: zgomote ritmice, clare.
Sufluri cardiace si extracardiace lipsesc.
Tensiunea arteriala: TA- 125/80 mmHg;
Puls- 88 batai/minut.
Sistemul digestiv:
Pacienta prezinta durere in regiunea hipocondrului drept, inapetenta, mâncărime,
ictericitatea sclerelor si mucoaselor, slabiciune generala.
La inspecție mucoasa cavitatii bucale subicterica, uscata; limba uscata,
saburata. Deglutitia libera.
Abdomenul moale, dolor in regiunea hipocondrului drept. Semnul Blumberg si
clopotaj negativ. Triada Charkot pozitiva(durere in hipocondru drept, frisoane,
icter). Semne de iritare peritoneala negative.
Ficatul se palpeaza +3 cm sub rebordul costal, hepatomegalie, margina
rotunjita.
Percutia ficatului dupa Kurlov:
Linia medioclaviculara 11cm
Linia mediana 10 cm
Pe rebodrul costal sting 9 cm
Splina nu se palpeaza.
Vezica biliara : nu se vizualizeaza, nu se palpeaza.
Tranzit intestinal pastrat.
Per-rectum:ampula rectala cu mase fecale de culaore deschisa, semi-oformata.
Peretii moi, elastici, indolori, fara formatiuni patologice.
La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Peristaltism prezent.

Sistemul uro-genital:
Pacienta nu prezinta acuze. Mictiunea este libera, indolora. Diureza nocturna-
o data pe noapte. Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
Edeme ale fetei, picioarelor, tumefierea/hiperemia pielii in reg.lombara-absenta.
La palparea rinichilor senzatiile dureroase lipsesc.
Semnul Giordano- negativ bilateral.
Sistemul endocrin:
Dereglari de crestere si a masei corporale nu se deceleaza. Glanda tiroida nu se
palpeaza. La pacienta lipsesc semne de tireotoxicoza, mixedem,
hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindrom Cushing, boala Addison, Basedow.

Sistemul nervos:
Starea psihica este normala, constiinta e pastrata. Dispozitia buna, echilibrata.
Somnul este superficial. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, spasme se
determina. Neaga prezenta convulsiilor, senzatiei de racire a membrelor.
Sensibilitatea tactila, dureroasa, senzitiva, termica este prezenta.Vorbirea-
articulata, coordonata, fluenta. Organele vazului, auzului, mirosului sunt in
norma.

Status Localis:
Abdomenul moale,dolor in regiunea hipocondrului drept. Semnul Blumberg si
clopotaj negativ.Triada Charkot pozitiva. Semne de iritare peritoneala negative.
Ficatul se palpeaza +3 cm sub rebordul costal, margina rotunjita.

Tegumentele si mucoasele- interice, uscate , turgor scazut.

Ictericitatea sclerelor.

Diagnostic preventiv
În baza acuzelor dureri in hipocondru drept, febra pâna la 38C,
frisoane,transpiratii nocturne, inapetenta, mâncarime, icteritatea sclerelor si
mucoaselor, slăbiciune generala putem stabili diagnostic preventiv colangita
acuta.
Planul de investigatii.
Hemoleucograma
Biochimia sângei
Analiza generala a urinei
Teste serologice : Ac АМА, IgM
Metode instumentale : USG, Tomografia computerizata.

Tratament pentru diagnostic preventive

Tratament nemedicamentos : Modul sanatos de viata, dieta hipoproteica,
limitarea lipidelor.
Tratament medicamentos: Acid ursodioxicolic, Budesonid, Metotrexat,
Suprastin

Investigații:

1.Analiza generală a sangelui:

Leucocite 13∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

Eritrocite 3,9∙1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)

Hb 120 g/l (norma: 130 – 160 g/l)

Hematocritul 36,5% (norma 36-48%)

Trombocite 297∙109 /l (norma 180-400∙109 /l)

Neutrofile 74,7% (norma: 47 – 72 %)

Limfocite 16,6 (19-37) (norma: 19 – 37 %)

Eozinofile 0,3 (0,5-5) (norma: 0,5 – 5 %)

VSH – 17 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

2.Analiza generală a urinei – urină hipercromă,fără alte modificări importante

3.Analiza biochimică a sîngelui :

Bilirubina totală -50 μmol/l (norma: 5 - 25 μmol/l)

ALAT - 60 U/l (norma 5-35 U/l)

ASAT- 70 U/l (norma 7-40 U/l)

Colesterol total -6 (norma <5,2 mmol/L)

HDL- 1,20 (norma >1,55 mmol/L)

LDL- 4,2 ( norma <2,59 mmol/L)

VLDL- 2,3 (norma < 1,7 mmol/L)

Proteina C reactivă -15 (norma 0-9,0 )

GGTP- 70 (norma 0-38)

4.Investigații imunologice:

Ac AAM TIP 2 > 1/40

IgM- 5,9 ( norma <1,0)

Cel mai pronunțat este sindromul colestatic- cu creșterea valorilor

bilirubinei,GGTP, fostataza alcalină, colesterolul, HDL,LDL, trigliceride.

Sindromul citolitic- sunt crescute valorile ASAT,ALAT.

Sindromul imuno-inflamator-sunt crescute valorile VSH-ului,IgM, Ac AAM .

5.Investigații imagistice:
USG- hepatomegalie, inflamația ,edemul și hiperemia vezicii biliare, cu
deformarea conturului acesteia, căile biliare sunt edemațiate, este prezentă
colestaza.

CT- ficatul este mărit în dimensiuni, cu contur regulat; vezica biliară este mărită
în volum, fără prezența calculilor,calea biliară extrahepatică este stenozată.

Diagnostic Diferențial
Colangita Hepatita Icter
biliară autoimună mecanic
primară
Clinica Evoluție Sindrom Debut brusc
lentă hepatocitolitic
Analize AAM IgG crește Transaminaze serice
Ig M crește crescute consderabil.
Instrumental Ecografie/CT/RMN:
Dilatarea
cailor biliare
Histologic Lipsește
colangita
nonsupurativă
Tratament Răspunde rapid
la corticosteroizi

Tratament

Modul sănătos de viață: înlăturarea factorilor toxici de orice geneză. 

 Evitarea suprasolicitărilor fizice, termice. Nu se recomandă tratament
balniosanatorial.
Alimentația. Dieta hipoproteică în cazul riscului dezvoltării
encefalopatiei progresive. În caz de ascită se limiteaza sarea de
bucătărie. Limitarea cantității de lipide.

Preparate:

Acid ursodioxicolic 13-15 мg/кg/zi

Budesonid 6 mg /zi
Ciclosporina 3 мg/кg/zi per os (în 2 prize).

Corecția malabsorbției: Preparate vitaminice  A, D, E. K

Tratamentul osteoporozei: Calcitonină, vitamina D

Tratamentul pruritului cutanat.

Colesteramina. 4 gr. 3 ori/zi