ANOMALIILE GENETICE

In genomul uman exista aproximativ 35.000 de gene, insa acestea codifica

aproximativ 100.000 de proteine. Genele sunt continute intr-un complex de ADN si
protein denumit cromatina, a carui unitate structural elementara este nucleozomul.
Pornind de la informatia continuta intr-o singura gena, uneori pot fi sintetizate mai multe
protein diferite prin procesul de excizie-unire alternativa a unor secvente denumite
introni. Dezvoltarea incepe odata cu fecundarea, procesul prin care gametul masculin
(spermatozoidul) si gametul feminin (ovocitul) fuzioneaza si dau nastere zigotului.
Anomaliile cromozomiale, care pot fi numerice sau structurale, reprezinta cause
importante ale malformatiilor congenital si ale avorturilor spontane. In cazul in care
exista anomalii cromozomiale se estimeaza ca 50% dintre produsii de conceptie sunt
avortati spontan, iar in 50% dintre cazurile de avort fatul prezinta anomalii
cromozomiale grave. Astfel, aproximativ 25% dintre produsii de conceptie prezinta un
defect cromozomial major.
Cele mai frecvente anomalii cromozomiale intalnite la fetii avortati sunt sindromul
45, X (sindromul Turner), triploidiasitrisomia 16. Anomaliile cromozomiale reprezinta
cauza a 7% din malformatiile congenital majore, iar mutatiile genetice sunt responsabile
pentru inca 8% din cazuri.

SINDROMUL TURNER ( MONOSOMIA X)- SEMNE ȘI SIMPTOME

Sindromul Turner este o afecțiune cromozomială legată de cromozomul X care

afectează doar sexul feminin, nefiind transmisă genetic. Sindromul Turner este o
aneuploidie, datorată absenței unui set de gene de pe brațul scurt al cromozomului X
sau a prezenței unei anomalii a acestui set. Afecțiunea este cunoscută și sub denumirile:
Monosomia X, Sindrom Bonnevie – Ullrich sau Ullrich –Turner sau disgenezie gonadală.
Este o boală genetică, iar pacientele cu Sindrom Turner prezintă statură mică, lipsa
dezvoltării caracterelor sexuale la pubertate și insuficiență ovariană, ceea ce determină
instalarea sterilității. Pacientele mai prezintă și alte trăsături specific pentru acest
sindrom, precum gat palmat, inserție joasă a părului (spre gat), defecte cardiac și
anomalii renale.
 SINDROMUL TURNER – CAUZE

În mod normal, fiecare individ se naște cu 23 de perechi de cromozomi. O pereche

de cromozomi sunt heterozomi (cromozomisexuali)- determină sexul copilului și 22 de
perechi sunt autozomi. Un cromozom sexual vine de la tată, iar celălalt vine de la mamă.
De la mamă poate proven doar un cromozom X, în schimb contribuția tatălui poate fi fie
cu un cromozom X, fie cu un cromozom Y. Fetițele au doi cromozomi X (XX), iar băieții au
un cromozom X și un cromozom Y (XY). Cromozomul Y determină „masculinitatea”,
astfel, dacă lipsește– la fel ca în cazul sindromului Turner –sexul copilului va fi invariabil
feminin.
UNEI FETIȚE CU SINDROM TURNER:

Îi lipsește parțial sau în totalitate un cromozom sexual (unul din cei doi cromozomi
X). Aceasta înseamnă că are doar un singur cromozom X complet. Cromozomul „afectat”
poate proveni de la oricare dintre cei doi părinți. Genele care lipsesc din acel cromozom
sunt responsabile de trăsăturile fizice și hormonale ale Sindromului Turner. Aceste
anomalii cromozomiale se produc la întâmplare când copilul este conceput in uter.
Apariția sindromului Turner nu este legată de vârsta mamei.

Într-un procent mic de cazuri de Sindrom Turner, unele celule au o copie a

cromozomului X, iar alte celule au o copie a cromozomului X și o componentă a
cromozomului Y. Aceste persoane se dezvoltă biologic ca femeie, dar prezența
materialului cromozomic Y crește riscul de a dezvolta un tip de tumoră benignă, numită
gonadoblastom.

Cercetătorii nu au stabilit încă ce gene ale cromozomului X sunt responsabile de

cele mai multe semen și simptome ale sindromului Turner. Cu toate acestea, au
identificat o genă numită SHOX, care este important pentru dezvoltarea osoasă și
creștere. Lipsa acestei gene la copii generează înălțime redusă și anormalii scheletice.

SINDROMUL TURNER  POATE FI:

 Sindrom Turner clasic – unul dintre cromozomii X lipsește complet,

45,X0;
  Sindrom Turner în mozaic – în majoritatea celulelor un cromozom X
este complet, iar celălalt  lipsește parțial sau este anormal, iar în alte cellule
poate exista doar un cromozom X sau, rareori, chiar doi cromozomi X normali.

Lipsa sau alterarea cromozomului X are loc aleator. Uneori, este din cauza unei
anomalii a spermatozoidului sau a ovulului, iar alteori, lipsa sau alterarea cromozomului
X se produce la începutul dezvoltării fetale. Istoricul familial nu pare să fie un factor de
risc, deci este puțin probabil ca părinții unui copil cu sindromul Turner să aibă un alt
copil cu această afecțiune.
Semnele și simptomele Sindromului Turner pot fi suggestive pentru diagnostic în
timpul mai multor perioade ale vieții. Sunt descries modificări ale fătului începând din
timpul vieții intrauterine, a bebelușilor imediat după naștere sau ulterior în copilărie.

SINDROMUL TURNER – SEMNE ȘI SIMPTOME

Semnele și simptomele sindromului Turner pot varia de la caz la caz. La unele

fete, prezența sindromului Turner poate să nu fie evidentă, însă la alte fete, o serie de
trăsături fizice și dezvoltarea anormală sunt evidente precoce. Semnele și simptomele pot
fi subtile, dezvoltându-se încet în timp sau pot fi semnificative, cum ar fi defectele
cardiace.

SEMNELE SINDROMULUI TURNER ÎN PERIOADA PRENATALĂ

Ecografia prenatală a unui copil cu sindrom Turner poate arăta:

 Colecție mare de lichid în partea din spate a gâtului sau alte colecții
anormale de lichide în diferite părți ale corpului (edem);
 Anomalii ale inimii;

 Rinichi anormali.

În cazul în care sarcina este dusă la termen și copilul se naște, semnele

Sindromului Turner sunt de cele mai multe ori evidente.
 SEMNELE ȘI SIMPTOMELE SINDROMULUI TURNER LA NAȘTERE SAU ÎN
TIMPUL COPILĂRIEI

Semnele si ndromului Turner la naștere sau în timpul copilăriei pot include:

 Talie mică încă de la naștere;

 Față de formă triunghiulară;

 Ochii sunt mai depărtați decât la persoanele normale, apare ptoza

palpebrală, strabismul, ambliopia și cataracta, pot apărea și pliul epicantal sau
daltonismul;

 Urechi mici, implantate mai jos decât în mod normal;

 Părul se inserămai inferior la nivelul cefei;

 Maxilar îngust;

 Cutis laxa: pliuri largi de piele, în special în zona gâtului, sunt

semen patognomonice la nou-născuți. Acest aspect este rezultatul resorbției
limfedemului și ocazional se observă și după naștere;

 Palat ogival;

 Dentiția apare mait ârziu decât normal, dinții pot fi supranumerari;

 Torace în formă de scut– toracele pare să fie larg, cu mameloane

distanțate;

 Mâini și picioare umflate din cauza limfedemului în special la

naștere;

 Dezvoltare anormală a oaselor, în special a celor de la cot- aceste

oase sunt îndreaptate înspre exterior în unghi mai mare decât normal (cubitus
valgus);

 Număr crescut de alunițe pe toată suprafața pielii, comparativ cu

restul membrilor familiei;

 Al patrulea și al cincilea metacarpian și metatarsian sunt mai scurte

decât în mod normal;
  Unghii mici și convexe;

 IQ-ul poate fi în limite normale sau scăzut, pot întâmpina dificultăți

în situații sociale, cum ar fi problem în a înțelege emoțiile altor oameni sau
reacțiile acestora;

 Defecte cardiace- hipoplazie a părții stângi a inimii, coarctație de

aortă, valvă aortic biscuspidă, stenoză de valvă aortică sau regurgitare aortică,
sunt, de asemenea, mai frecvent întâlnite în cadrul sindromul Turner decât la
populația generală;
Datoritădeficiențelorhormonaleîncorpulfetițelor cu Sindrom Turner nu se pot
produce modificărilecaracteristiceperioadei de pubertate care corespundeadolescenței.
Asociatdeficiențelorhormonale, evolueazăși se agraveazășianomaliiledejaprezente la
nivelulcelorlalteaparateșisisteme.

SEMNELE ȘI SIMPTOMELE SINDROMULUI TURNER LA ADOLESCENTE SAU

ÎN TIMPUL VIEȚII ADULTE:

Celemaifrecventesemneîntâlnite la aproapetoateadolescenteleșifemeiletinere cu
Sindrom Turner sunt
înălțimearedusășiinsuficiențaovarianădatoratăinsuficienteidezvoltăriovariene care
aapărutpână la nașteresautreptatîntimpulcopilărieisauîntimpuladolescenței.
Semneleșisimptomeleacestorainclud:

 Creștereîncetinită–
dezvoltareascheleticănormalăesteinhibatădatorităuneimarivarietăți de factori, în
principal hormonali. Înălțimeamedie a uneifemei cu sindrom Turner,
înabsențatratamentului cu hormon de creștere, este de 140- 150 cm înălțime.
Pacientele cu sindrom Turner înmozaic pot ajunge la înălțimeamedienormală.
 Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție- ADHD (probleme
de concentrare, memorie, atenție cu hiperactivitateobservatemai ales
încopilărieșiadolescență)

  Scolioza– apare la 10% dintreadolescentele cu Sindrom Turner

șipoatecontribui la staturaredusă;

  Disecția de aorta;
  Hipotiroidismul- esteîntâlnit la 10-30%
dintrepacienteșiesteadeseaasociat cu creștereaînvolum a tiroidei;

 Pierdereaauzului- estedatoratăotosclerozeișiestefrecventîntâlnită la
femeileadulte;

 Nu se producschimbările de
dezvoltaresexualăașteptateîntimpulpubertățiisau sunt multîncetinite (infantilismul
sexual);

 Dezvoltareasâniloresteabsentă atuncicândinsuficiențaovarianăapa
reînainte de pubertate;

 Ovarerudimentare– structurigonadalesubdezvoltate care

maitârziudevinfibrotice;

 Amenoreeaprimarăsausecundară– însoțeșteinsuficiențaovariană
(hipogonadismhipergonadotrop);

 Majoritateafemeilor cu Sindrom Turner sunt infertile și nu pot

concepe un copilfărătratament de fertilitate;

 Osteoporoza apare din cauzalipsei de estrogen șiesteasociată cu un

risccrescut de fracturiosoase;

 Obezitatea;

 Hipertensiuneaarterială– poate fi cauzată de coarctația de aortăsau

de anomaliilerenalesauapareadeseachiarșiînabsențaunorastfel de complicații;

 Femeile cu Sindrom Turner prezintă un riscmoderatcrescut de a

dezvolta diabetzaharat de tip 1 încopilărieși un riscsubstanțialcrescut de a
dezvolta diabetzaharat de tip 2 înperioadaadultă, asociat cu frecvențacrescută
a obezității;

 Sângerărigastrointestinale– acestea sunt datorate de

obiceimalformațiilorvasculareintestinale, darșiaincidențeicrescute a bolii Crohn și
a coliteiulcero-hemoragice;

 Aproximativ o treimedintrefemeile cu Sindrom Turner

prezintăcelpuțin una din următoareletreianomaliirenale:

1.  rinichi congenital unic, înformă de potcoavă,

 2.  anomalii ale sistemului de colector;

3.  flux sangvin renal deficitar.

SINDROMUL TURNER – DIAGNOSTIC

Screening-ul pentrusindromul Turner nu trebuieîntârziat, deoarece sunt

necesareinvestigațiisuplimentateimportante ale funcțieiorganelor, a
lipidelorșiintervențiichirurgicale care arputea fi benefice pentrucopilul mic și care nu
araveaacelașiefect la un copilmaiînvârstă. Dacă o fetițăprezintătrăsăturisugestivepentru
diagnostic, eatrebuieexaminatăfărăîntârzierepentru a exclude acestpotențialsindrom.

DIAGNOSTICUL PRENATAL

Sindromul Turner poate fi suspectatîntimpulsarciniiînurmauneiecografii.

Întimpulsarciniifeții cu sindrom Turner au tendința de a prezenta un exces de
lichidîndiferitețesuturi.
Inițialestevorba de o translucențănucalăfoarte mare, probabil, ceamai mare,
comparativ cu alteboli. Poateavea 10 mm sauchiarmaimultși are tendința de a
înveliîntreagasuprafață a corpuluifătului. Datorităfaptuluicăseptațiile din țesutul de sub
piele (subcutanat) sunt foartevizibileînlichid, această imagine a
fostdenumitășihigromăchistică. Mai târziu, pe măsurăcesarcinaevoluează,
poateaparelichidșiîntorace–hidrotorax, șiîn abdomen –ascită. Aceastăsituație, în care
fătulprezintăexces de lichidînîntregorganismulpoartănumele de hidrops fetal.
Diagnosticulpoate fi confirmatprintestareprenatală – prinamniocenteză din lichidul
amniotic – înscopul de aobținecelule ale copiluluinenăscutpentruanalizacromozomială.
Dacădiagnosticulesteconfirmat prenatal, bebelușulva fi sub îngrijireaunui medic pediatru
specialist imediatdupănaștere.
Testareanoninvazivăprenatală a sângeluimaternpoate fi utilizatăpentru
screening-ul sindromului Turner cu o mare sensibilitateșispecificitate.
Aneuploidia din Sindromul Turner are ca mecanism de producerenondisjuncţia
(lipsa de separare a comozomilor). Înscopulidentificăriiacesteianomaliiestenecesară o
analizăcepoartădenumirea de cariotip.
 METODA DE DIAGNOSTIC PRIN CARIOTIP
Dacăexistăsuspiciuni de diagnostic, oricepersoană de sex femininartrebuisupusă
screening-uluipentrusindromul Turner. Doarcâțivasugarivoraveacaracteristicievidente la
naștere (limfedem, gâtlat, anomaliicardiace etc.). Încazulmultorpacienteînsă,
acestecaracteristicivordevenievidente cu
timpulsauvorapăreaaltesimptomesugestivepentruSindromul Turner.
Dupănaștere se poatepreleva o probă de sângepentru o analizădenumităcariotip,
care reprezintăstandardul de aurpentrutestare. De obiceirezultatele sunt disponibileîn 2
săptămâni. Un cariotip standard de 30 de
celuleestenecesarpentrudiagnosticareasindromului Turner șipentru a
exclude mozaicismul. Diagnosticulesteconfirmat de prezențauneiliniicelulare de 45, X0
sau a uneiliniicelulare cu ștergereabrațuluiscurt al cromozomului X (ștergereaXp).
Frotiulbucalpentrucorpusculul Barr poate fi util. Un fenotipmasculin exclude
diagnosticul, indiferent de cariotip.

DIAGNOSTICUL COMPLICAȚIILOR ASOCIATE CU SINDROMUL TURNER

INVESTIGAȚIILE DE LABORATOR NECESARE DIAGNOSTICĂRII
SINDROMULUI TURNER SUNT:

1. Dozareagonadotropinelor: Atâthormonulluteinizant (LH)

câtșihormonulfoliculostimulant (FSH) pot fi crescute la pacientelenetratate cu
vârstămaimică de 4 ani. Valorile sunt maitârziusuprimate la
nivelurinormalesauaproapenormale, pentru ca maiapoisăcrească la niveluri de
menopauzădupăvârsta de 10 ani.
2. Testelefuncțieitiroidiene: Din cauzaprevalențeiridicate a
hipotiroidismuluiasociatsindromului Turner, se
recomandătestareafuncțieitiroidiene la diagnosticareși ulterior
repetareadozăriihormonului de stimularetiroidiană (TSH) la fiecare 1-2 ani,
deoarecehipotiroidismulpoateapăreașimaitârziuîncursulvieții.

3. Dozareaglucozei din sânge: Anomalii ale metabolismuluiglucozei,

inclusivdiabetulzaharat, sunt maifrecventeînsindromul Turner decâtîn
cazulcopiilorneafectați. Pentru screening-ul diabetuluizaharat se
recomandădozareahemoglobineiglicate (A1c) sau a glicemiei; testele de toleranță
la glucoză nu sunt indicate pentru screening.
 INVESTIGAȚII RENALE

Pentru diagnostic estenecesarăultrasonografiarinichilorși a sistemului de colector.

Ulterior culturileurinare șimăsurareanivelurilor BUN șicreatinineianual sunt
recomandatepacientelor cu anomalii ale sistemului de colector, deoarece sunt
predispuse la obstrucțiirenale.

INVESTIGAȚII CARDIOVASCULARE

Sunt utile ecocardiografiași/ sau RMN-ul inimiișiaaorteiînmomentuldiagnosticării,

șievaluareapresiuniiarteriale la cele 4 membre, datorităincidențeimari a coarctației de
aortă.
 
INVESTIGAȚII DE AUDIOLOGIE

Fetițele diagnosticate cu Sindrom Turner trebuiesăbeneficieze de o

evaluareaauzuluiimediatdupănaștere. Se recomandăapoievaluareaudiometrică la vârsta
de 1 an șiînainte de a merge la școală, cu reevaluareulterioară la fiecare 5 ani. Este
necesară o testaremaifrecventă la fetițele care au suferit de otitemediirepetate.
Femeileadulteartrebuisă fie evaluate audiometric celpuțin o dată ,recomandându-se
teste suplimentaredacăestesuspectatăpierdereaauzului.
SINDROMUL TURNER – TRATAMENT

ÎncazulSindromului Turner nu existăniciuntratament care săasigurevindecarea.

Pacientele cu sindrom Turner necesitătratamentpentrubolilecronice cu care se
asociazăfrecvent. Îngrijireapreventivășitratamentulprecoce sunt esențialepentru o
calitate a viețiisatisfăcătoare. Printreprincipaleletratamentenecesarepacientelor cu
Sindrom Turner amintim:
1.      TERAPII HORMONALE:

 Terapia cu hormon de creștere (GH)-

pentrucelemaimultepaciente cu Sindrom Turner, se recomandăterapia cu hormon
de creștere, care, de obicei, esteadministratăzilnicprininjecții cu hormon de
creștereumanrecombinat. Hormonul de creșterepoate fi administratși per ossau
sub formă de gel. Acesttratamentestenecesarpentru a
 stimulacreștereaînînălțimecâtmaimultposibilpână la
închidereacartilajelorosoase de creștere. La fetele cu staturăfoarteredusă,
mediculpoaterecomandaOxandrolonînasociere cu hormonul de creștere.
Oxandroloneste un hormon care ajută la
creștereaînînălțimeprinstimulareaproducției de proteinea
corpuluișiîmbunătățireadensitățiimineraleosoase.
 Terapia cu estrogen– majoritateapacientelor cu sindrom Turner
trebuiesăînceapătratamentul cu estrogen șiterapiaasociatăhormonalăpentru a fi
declanșatăpubertatea. Adesea, tratamentul cu estrogen esteînceputînjurulvârstei
de 12-15 ani. Tratamentul se administreazăîncicluri cu doze mici de estrogen 3
săptămâni, cu o săptămânăpauză.
Acesttratamentesteutilpentrustimulareadezvoltăriisânilorșipentruîmbunătățireadi
mensiuniloruterului. Estrogenulajutăși la
mineralizareaoaselorșiprevenireaosteoporozeiși, atuncicândesteutilizatîmpreună
cu hormonul de creștere, poateajutași la creștereaînînălțime. Terapia de substituție
cu estrogen estecontinuă, de obicei, pe tot parcursulvieții, până la
atingereavârsteimedii de apariție a menopauzei.

Deoarecesindromul Turner asociază diverse probleme de

dezvoltareșicomplicațiimedicale, maimulțispecialiști sunt
implicațiîndepistareaanumitorafecțiuni, recomandareatratamentelorșifurnizarea de
îngrijirimedicale.

2. ECHIPE MEDICALE MULTIDISCIPLINARE

Echipelemultidisciplinare se pot modifica pe măsurăcenevoilepacientelor cu

Sindrom Turner se schimbă de-a lungulvieții. Echipa de
îngrijirenecesarăpentruconduitaterapeuticăadecvatătratamentuluiSindromului Turner
esteconstituită din opartesau din toțiaceștispecialiști:

 Endocrinologi;
 Chirurgi;

 Ginecologi;

 Geneticieni;
  Cardiologi;

 Ortopezi;

 Urologi;

 ORL-liști;

 Odontologi;

 Audiologi;

 Oftalmologi;

 Psihologisaupsihiatri.

Un procentredus de paciente cu Sindrom Turner pot

rămâneînsărcinatefărăajutorultratamentelor de fertilitate. Unorpaciente cu sindrom
Turner donarea de ovule sauembrionipoatereprezenta o alternativăpentru a
rămâneînsărcinate. Înacestcaz, estenecesară o terapiehormonală special
conceputăînscopul de a pregătiuterulpentrusarcină. Un endocrinologspecializat pe
reproducerepoatediscutaopțiunileșipoateevalua rata șanselor de succes. Cu
toateacestea, sarcinilepacientelor cu Sindrom Turner prezintă un risccrescut.
Înacestcazestenecesarădiscuția cu obstetricienispecializați pe acest tip de sarcinisau cu
endocrinologispecializați pe reproducere.

DIETA ÎN SINDROMUL TURNER

Atâtînălțimearedusă, câtșiinsuficiențaovariană sunt factori de

riscpentruosteoporoză. Trebuieacordatăatențieasigurăriiunuiaportzilnicadecvat de calciu
(1,0-1,5 g/zi) șivitamina D (celpuțin 400 UI/zi). Pacienteletrebuiesăîșimențină o
greutateoptimă. Obezitateaamplificăriscuriledejaridicate de dezvoltare a
hipertensiuniiarterialeși a rezistenței la insulină. De asemenea, pacientele cu
staturămicănecesitămaipuținecaloriifață de cele de înălțimenormală.

FRECVENȚA ȘI PROGNOSTICUL SINDROMULUI TURNER

Aceastăafecțiunesurvine la aproximativ 1 din 2500 de nou-născuți de sex feminin
la nivelmondial. Incidențaestemultmaicrescutăînrândulsarcinilor care nu ajung la termen
(avorturispontaneșinou-născuțimorți).
 Anomaliilerenale, predispunpacientele cu Sindrom Turner la infecții de tract
urinarsauhipertensiunearterială. Chiarșiînabsențaanomaliilorcardiacesaurenale, riscul
de a dezvoltahipertensiunearterialărămânecrescut.  Unelestudii au doveditrisculcrescut
de dezvoltare a tiroiditei Hashimoto.
Mortalitateaasociată cu sindromul Turner poate fi
crescutăînperioadaneonatalădatorităhipoplazieijumătățiistângiainimiiși a coarctației de
aorta. La vârstaadultăbolilecardiovasculare, în special disecția de aorta
reprezintăcelmai mare risc. Obezitatea, asociată cu
diabetulzaharatșihipertensiunearterială, pot contribui, de asemenea, la
mortalitateaprecoce. Studiileepidemiologicelimitatesugereazăcăsperanța de viață a
pacientelor cu Sindrom Turner, chiarșiîncazulbeneficierii de tratament de specialitate,
esteredusă cu aproximativ 10 ani față de populațiagenerală.