4. a.

Intervenţiile autonome acordate unui pacient cu colică biliară, care prezintă 4 vărsături în
ultimele 2 ore.
b. Planul de îngrijire a pacientului cu colică biliară.

Colica biliară reprezintă o inflamaţie și se manifestă, în special, la persoanele care suferă deja
de dischinezie sau litiază biliară. Crizele sunt foarte dureroase, ating un vârf al durerii la circa
o jumătate de oră de la debut și, nu de puține ori, pot dura toată noaptea. Colica biliară
debutează seara sau chiar noaptea, ca urmare a exceselor alimentare din cursul zilei
consumului exageerat de alcool, prajeli, etc. Colica mai poate fi insotita si de o serie de alte
simptome, cum ar fi: eructatii, balonare, durerea poate sa iradieze din spatiul sub-costal drept
(hipocondrul drept) si spre umarul drept.

CAPTAREA VĂRSĂTURILOR

DEFINITIE
Vărsătura este actul reflex, spontan de expulzie pe gura a continutului stomacului. Conţinutul
gastric se elimină, de obicei în afecţiunile digestive, dar este întâlnită şi ca un simptom în alte
afecţiuni (alcoolism, HIC) sau în sarcină.

SCOP
Explorator – se fac examinări macroscopice, bacteriologice, chimice pentru stabilirea
diagnosticului

OBIECTIVELE PROCEDURII
- Evitarea murdăririi lenjeriei
- Evitarea aspirării conţinutului gastric in căile respiratorii

PREGĂTIREA MATERIALELOR
NESTERILE
- două tăviţe renale curate, uscate/ pungi pentru captarea varsaturilor;
- pahar cu apa/ soluţie aromată, servetele
- pahar opac pentru proteza dentara daca este cazul
- recipienti colectare deseuri;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdara.

DE PROTECTIE
- muşama;
- aleză, prosop;
- paravan;
- manusi;
- sort

STERILE –
DEZINFECTIE TEGUMENTE -

IDENTIFICARE PACIENT
- Identificati pacientul/ nume, prenume, CNP, FOCG, bratara de identificare

PREGĂTIREA PACIENTULUI
PSIHICĂ
- Incurajaţi pacientul să respire adanc pentru a reduce puţin senzaţia de vomă
- Asiguraţi pacientul că sunteţi langă el, si va fi sustinut in timpul varsaturii
FIZICĂ
- Se aşează pacientul în poziţie şezând, se aşează în jurul gâtului un prosop, iar dacă starea lui
nu permite, va rămâne in decubit cu capul întors într-o parte, cat mai aproape de marginea
patului aşezându-i sub cap un prosop

EFECTUAREA PROCEDURII
- Spalati mainile, imbracati manusi
- Se protejează lenjeria de corp şi de pat cu muşama si aleza
- Indepărtaţi proteza dentară mobilă dacă există
- Susţineţi cu o mană fruntea pacientului iar cu cealaltă tăviţa renală/ punga sub bărbie sau
langă faţa pacientului in funcţie de poziţie
- Dacă pacientul varsă după intervenţii chirurgicale abdominale, va fi sfătuit să-şi comprime
uşor cu palma plaga operatorie.
- Când bolnavul s-a liniştit se îndepărtează imediat din salon tăviţa renală/ punga cu vărsătura
după care se observă conţinutul.
- Supraveghem atent pacientul aşezat in decubit să nu-şi aspire conţinutul stomacal, dacă
vărsătura se repetă

ÎNGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI

- Se şterge gura pacientului
- Se oferă pacientului un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura, şi un şerveţel, folosind o altă
tăviţă renală.
- Se aşează pacientul în poziţie comodă şi se acoperă
- Se aeriseşte salonul
- Se supraveghează pacientul în continuare

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ

- Indepărtaţi tăviţa renală din salon
- Goliţi, spălaţi şi dezinfectaţi tăviţa (dacă nu este nevoie să păstraţi conţinutul)
- Indepartati manusile, spălaţi mainile
- Se îndepărtează materialele folosite
- Tăviţele renale se golesc, se spală, se dezinfectează

NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora
- Conţinutul/aspectul macroscopic (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange)
- Cantitatea, mirosul
- Simptome premergătoare varsaturii: cefalee, vertij, transpiraţii, sau emisie fără efort în jet.
- Alte acuze ale bolnavului
- Caracterul şi frecvenţa
- Pacientul exprimă stare de confort, fără senzaţie de vomă
- Fiecare varsatura se noteaza astfel: cu un cerc (culoare albastra pentru varsaturi alimentare,
culoare verde varsaturile bilioase, culoare rosie cele sanguinolente)

ACCIDENTE/ INCIDENTE
Senzaţia de vomă se menţine, vărsătura se repetă
- Sfătuiţi pacientul să respire adanc
- Nu serviţi aceeaşi tăviţă care conţine varsatura deoarece simpla vedere declanşează reflexul
de vomă
- Anunţaţi medicul
Vărsătura conţine sange, resturi de medicamente sau alimente
- Păstraţi vărsătura şi prezentaţi-o medicului
- Recoltaţi o mostra din vărsăturile care conţin resturi de medicamente sau alimente ingerate
(dacă este indicat)
Aspirarea varsaturii
 Planul de îngrijire a pacientului cu colică biliară.

DIAGNOSTIC DE INTERVENŢII
NEVOIA OBIECTIVE
DATA NURSING EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
(PES)
Nevoia Eliminare inadecvată Pacientul să nu mai - se îndepărtează obiectele La indicatia medicului Pacientul prezinta
de a cauzată de procesul prezinte vărsături care ar putea produce senzatie se administreaza remisia varsaturilor
elimina inflamator, de voma (ploscă, urinar, rufe Metoclopramid 1f
manifestată prin murdare) I.M.
vărsături - se urmareste bolnavul
pentru a observa apariţia
semenlor de deshidratare
(tegumentele, T.A., puls)

Nevoia de Alterarea nutriţiei - se serveste pacientul Pacientul este

a se (mai puţin decât Pacientul să fie frecvent, cu lichide in cantitati echilibrat hidro-
alimenta şi necesităţile echilibrat hidro- mici electrolitic si
hidrata organismului) legată electrolitic, volemic - se servesc mese în cantităţi nutritional
de anorexie si şi nutritiv mici
prezenta varsaturilor
Pacientul este
Deficit de volum conştient, orientat
lichidian legat de temporo-spatial, este
pierderile excesive de echilibrat psihic
lichide (vărsături)

Imposibilitatea de a se
alimenta/hidrata,
cauzată de vărsături,
manifestată prin
deshidratare, limbă
 saburală, tegumente şi
mucoase uscate, sete
exagerată
Nevoia de a Alterarea mucoasei Pacientul să prezinte - monitorizarea semnelor Pacientul prezintă
fi curat, orale legată de mucoasa orală vitale tegumente şi mucoase
îngrijit, de a deshidratare hidratată, intactă şi - măsurarea ingestiei şi normal colorate,
proteja netedă eliminărilor T.A.= 105/60 mmHg,
tegumentele Puls = 85p/min.
şi
mucoasele
Nevoia Perturbarea stării Pacientul să fie - asigurarea unui mediu de - la indicaţia In urma tratamentului
de a evita generale, cauzată de echilibrat psihic, să siguranţă medicului se cu antispastice şi a
pericolele dureri la nivelul nu prezinte - se iau măsuri de prevenire a administreaza îngrijirilor acordate,
hipocondrului drept, disconfort, sa complicaţiilor medicatia antialgica si intensitatea durerilor a
manifestată prin afirme stare de bine - se ajuta bolnavul să se aşeze antispastica mai scăzut.
agitaţie, nelinişte în poziţie antalgică culcat pe - monitorizarea
Pacientul să exprime partea dreaptă, cu piciorele efectelor secundare
diminuarea durerii, retrase spre abdomen ale medicamentelor
să fie liniștit
Nevoia Hipertermie, cauzată Pacientul să prezinte - se aeriseste incăperea, se Se administreaza la Se observă scăderea
de a de procesul infecţios temperatura corpului asigura imbrăcăminte lejeră, indicatia medicului temperaturii de la
menţine sau inflamator, în limite normale se masoara temperatura axilar tratament antitermic 38,9°C la 37,5°C,
temperatura manifestată prin bolnavul devine
corpului în creşterea temperaturii afebril în cursul zilei
limite peste limitele următoare cu stare
normale fiziologice însoţită de generală bună
frisoane.T=38,9°C