HEMORAGIA ŞI HEMOSTAZA

DEFINITIE
Hemoragia este scurgerea de sânge în afara sistemului vascular, care duce la scăderea
volumului sanguin, atât cantitativ cât şi calitativ ce implică tulburări fiziopatologice cu răsunet
general.
CAUZELE HEMORAGIILOR
În functie de intinderea hemoragiei, deosebim doua categorii mari de cauze:
 hemoragii traumatice (accidente, chirurgicale)
 hemoragii patologice (pe un vas alterat prin diferite boli: diabet, infecţii, tulburari de coagulareetc).
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
a) După natura vasului lezat, se diferenţiază:

 Hemoragia arterială – sângele are culoarea roşu deschis şi ţâşneşte ritmic;

 Hemoragia venoasă – sângele are culoarea roşu închis şi se exteriorizează sub presiune constantă,
fără pulsaţii;
 Hemoragia capilară – este difuză neavând o sursă anume de sângerare, sângerează în pânză.
Rareori se întâlnesc tipuri pure de hemoragie.
 De cele mai multe ori, hemoragia este mixtă, cu predominanţa uneia dintre ele.

b)In funcţie de sediul sângerării, se deosebesc:

 Hemoragia externă – când sângele se scurge în afară printr-o plagă;
 Hemoragia internă – când sângele se acumulează într-o cavitate anatomică în interiorul
organismului. După localizarea hemoragiei interne deosebim:
 hemotoraxul – acumularea sângelui în cavitatea pleurală;
 hemoperitoneul – acumularea sângelui în cavitatea peritoneală;
 hemopericardul – acumularea sângelui în cavitatea pericardică.
 Hemoragia internă exteriorizată - este o hemoragie internă într-un organ cavitar, urmată de
eliminarea sângelui la exterior pe cale naturală. În funcţie de sursa sângerării, deosebim:
 Epistaxis – hemoragia mucoasei nazale;
 Hemoptizia –hemoragia de la nivelul arborelui respirator. Sângele este roşu, aerat, spumat,
eliminat pe gură prin efort de tuse.

1
  Hematemeza – eliminarea pe gură, prin vărsături, de sânge amestecat cu cheaguri.
Sângerarea îşi are sediul în esofagul inferior, stomac sau duoden. Când hemoragia este
puternică, sângele este roşu, nealterat, dacă însă sângerarea este redusă şi sângele stagnează
în stomac, sângerarea are aspect de „zaţ de cafea”.
 Melena – constă în exteriorizarea sângelui acumulat în tubul digestiv ca urmare a unei
hemoragii digestive superioare, prin defecaţie. Scaunul melenic este negru, lucios, moale,
de culoarea păcurei.
 Hemoragia ocultă – constă într-o sângerare digestivă de mică intensitate dar persistentă, ce
nu modifică aspectul scaunului, dar care prin eliminarea fierului, produce în timp anemie.
 Metroragie – sângerare de origine uterină, exteriorizată prin vagin, produsă în intervalul
dintre două cicluri menstruale;
 Menoragia – menstruaţie excesiv de abundentă şi prelungită;
 Hematuria – sângerarea prin micţiune produsă la nivelul aparatului reno-urinar
 Hemoragia intratisulară – în urma căreia, prin acumulare locală de sânge se produce un hematom.

c) După cauza generatoare a hemoragiei,se diferenţiază:

 Hemoragii traumatice (accidentale sau chirurgicale);
 Hemoragii netraumatice, când sângerarea are loc în absenţa unui traumatism (agresiune chimică,
tulburări trofice etc.).

d) După abundenţa sângerării, hemoragiile pot fi:

 de mică intensitate (de gravitate mică),
- când cantitatea totală de sânge care s-a pierdut este mai mică de 500 ml -pierderi 10% din
volemie.
- Clinic: TA ≥100 mmHg; AV ≤100 b/min; Hb≥10 g%; Ht≥35%;
 de gravitate medie,
- când cantitatea de sânge este între 500 - 1500ml; pierderi 20% din volemie :
- cu tablou clinic evident: 80≤TA ≤100mmHg; 100≤AV ≤120b/min; Hb=8-10 g%; Ht=30-35%;
apar simptome clinice - astenie, ameţeli, chiar senzaţii de lipotimie.
 de gravitate mare,
- însoţite de şoc şi colaps circulator, pierderea de sânge este intre 1500 ml – 2000 ml; pierderi
30% din volemie
- clinic AV ≥ 120 b/min, apoi 160 b/min în faza decompensată, TA ≤80 mm Hg, Hb≤7 g % ,
Ht≤25%, extremităţile sunt reci şi transpirate.
 Cataclismice, când ritmul pierderii de sânge este rapid (din vase mari), colaps vascular care
conduce la comă. Pierderi > 30% din volemie.
SIMPTOMATOLOGIA
Simptomatologia pacienţilor cu hemoragie depinde de:
e) cantitatea de sânge pierdută;
f) ritmul sângerării;
g) continuarea sau oprirea sângerării;
h) condiţia biologică a bolnavului;
i) nivelul anterior al hemoglobinei (Hb) şi al hematocritului (Ht).

O sângerare de mică intensitate nu are repercursiuni importante. Hemoragiile medii şi grave sunt
însoţite însă de tulburări din partea întregului organism.
În hemoragii există două grupe de simptome:
 simptome locale de exteriorizare;
2
  simptome generale.

Semne clinice generale

 astenie marcantă, ameţeli, lipotimie la trecerea în ortostatism,
 tulburări de vedere şi echilibru,
 stare de agitaţie şi anxietate datorită lipsei de oxigen a creierului.
 paloarea accentuată a tegumentelor şi mucoaselor,
 transpiraţii reci, frison
 polipnee, tahicardie,
 tensiunea arterială are tendinţă de scădere,
 sete intensă, limba uscată,
 diureză în cantitate mică (oligurie).

Semne locale
 semne de exteriorizare ale sangelui
- evidente – plaga cu hemoragie arteriala, venoasa, capilara, mixta
- ascunse – hematemeza, melena, hematurie, etc
 semne de acumulare a sangelui in cavitati:
- modificarea dimensiunilor, hotarelor organului;
- modificarea sunetului la percutie;
- simptom de fluctuienta
 semne de deteriorare afunctiei organului afectat
- dispnee
- insuficienta cardiaca
- limitarea miscarilor in articulatie
- semne de focar intr-o hemoragie intracraniana

TRATAMENTUL HEMORAGIEI
1. Oprirea hemoragiei,
2. Refacerea pierderilor,- inlocuirea sangelui pierdut
3. Stimularea hematopoezei

1.HEMOSTAZA
Hemostaza reprezintă procesul de oprire a hemoragiei. Oprirea hemoragiei se realizează prin
hemostaza spontana si terapeutica.

A. Hemostaza spontană
 se realizează prin mijloace proprii ale organismului. Aceasta este posibil însă numai pentru vase
mici (capilare, venule, arteriole).
Procesul se desfăşoară în trei faze succesive:
 Faza vasculară în care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricţie;
 Faza endotelio-trombocitară în care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglomerează trombocite
care vor căuta să închidă breşa din vasul lezat formând un chiag provizoriu, care în timp determină
o reţea de fibrină ce conduce la un chiag definitiv şi reparare endotelială;
 Faza de coagulare propriuzisă când prin vasul de sânge lezat continuă curgerea sângelui fără
extravazare, vasospasmul revine la normal.

B.Hemostază terapeutică este de două feluri:

 Chirurgicală
- provizorie
3
 - definitivă
 medical-farmaceutică - se realizează cu medicaţie hemostatică, vasoconstrictoare şi aplicaţii locale
de substanţe hemostatice. Exemple:
- sistemice - preparate de calciu i.v. sau i.m., vitamina K, vitamina C, Venostat, Adrenostazin,
Etamsilat
- locale – adrenalină 1%, gelaspon, bureţi de fibrină, pulbere de fibrină aplicată pe zona
hemoragică timp de 3-4 zile, peliculă de fibrină, trombină pulbere uscată, apă oxigenată etc.

Hemostaza provizorie
Constituie manevra de urgenţă făcută în scopul opririi temporare a hemoragiei.
1.Compresiunea directă
utilă în hemoragiile externe. Se poate realiza prin:
 compresiunea digitală în plagă este un gest quasispontan, extrem de util şi rapid în special în
sângerările importante intraoperatorii sau accidentale (plăgi toracice, cardiace, abdominale,
cervicale sau ale membrelor);
 tamponamentul constă în introducerea unei meşe de tifon sau alt material centrat pe aria
hemoragică profundă, fie ca atare, fie imbibată în diverse antiseptice şi/sau hemostatice (apa
oxigenată etc). Se poate menţine până la 72h, mobilizarea acesteia facându-se de preferinţă după
înmuiere prealabilă pentru a nu traumatiza sau detaşa trombi hematici.
 pansamentul compresiv este frecvent folosit în plăgile superficiale cu sângerări difuze, în
suprafaţă; se acopera si se comprima rana cu mai multe comprese sterile sau in lipsa lor cu bucati
de panza curata (batiste, haine etc.) care se comprima cu podul palmei sau cu fasa. Conditiile pe
care trebuie sa le indeplineasca un pansament compresiv sunt:
sa comprime suficient tesuturile pentru a asigura hemostaza
sa fie facut in conditii de asepsie pentru a preveni infectia
sa nu stanjeneasca circulatia de dedesubt (risc de leziuni ischemice)
sa fie stabil
 hiperflexia articulară este utilă în plăgile de la nivelul plicilor: poplitee, plica cotului, zona
inghinală etc.. se aplica o fasa sul in plica respectiva si se flecteaza puternic antebratul pe brat,
gamba pe coapsa.
 Forcipresura sau pensarea vasului- constă în strivirea ţintită cu vârful unei pense Pean sau
Kocher a vasului lezat, pensă care se lasa in pozitie până când circumstanţele permit o hemostază
definitivă.

2.Compresiunea digitală la distanţă

 necesită un plan osos subjacent iar pentru eficienţă trebuie ca vasul să fie cât mai superficial.
 se realizeaza pe traiectul trunchiului arterial principal (suprimarea aportului de sange in acel
teritoriu).
 se executa in amonte de leziunea vasculara si la distanta de plaga.
 poate fi aplicata doar temporar
 nu poate fi folosita in timpul transportului persoanei ranite.

Compresiunea digitala in puncte de electie

 Hemostaza la frunte → artera temporală superficială.
 Hemostaza la creştetul capului → compresiune pe marginile laterale ale rănii.
 Hemostaza regiunii temporale → deasupra şi retroauricular.
 Hemostaza la obraz, buze, nas → compresiune pe artera facială (mijlocul mandibulei).
 Hemostază la gât, faţă → compresiune pe carotidă – niciodată pe amândouă odată.
 Hemostază la umăr, axilă → compresiune artera subclaviculară.
 Hemostază la braţ, antebraţ → compresiune artera humerală

4
  Hemostază regiunea inghinală → pliu inghinal.
 Hemostază la coapsă → compresiune artera humerală,
 Hemostază abdominală → compresiune artera aortă abdominală (cu pumnul).
 Hemostază regiunea poplitee → compresiune la nivelul regiunii cu sul şi flectarea puternică a
gambei pe coapsă.

3.Compresie circulară deasupra sau dedesubtul zonei lezate

Aplicarea garoului este o masura extrema, care se aplica numai in caz de hemoragii arteriale masive,
atunci, cand nu este posibila realizarea hemostazei prin alte metode, in cazul hemoragiilor membrelor. Se
realizeaza cu garou sau cu mijloace improvizate – curea, cravată, snur, curea, etc.
 În hemoragia arterială – garoul se aplică deasupra vasului lezat.

5
 În hemoragiile venoase – garoul se aplică sub vasul lezat.
 Timp maxim de compresiune prin garou 2 ore!
 Se desface garoul la fiecare 15 -30 minute câte 3 minute – desfacere lentă – pentru irigarea
ţesuturilor.
 Se aplică bilet cu data şi ora aplicării – la vedere – pe haine!
 Nu se alică garou fără rulou aşezat pe traiectul vasului.
 Nu se fixează garoul cu nod.
 La scoaterea garoului se va avea în vedere apariţia colapsului circulator ce poate duce la moartea
pacientului în 24 ore.

Hemostază definitivă
Procedeele constau în intervenţii chirurgicale de la cele mai simple la cele complexe:
 cauterizarea capetelor vasculare secţionate;
 tamponarea plăgilor;
 ligatura vaselor;
 pensarea cu pensă hemostatică permanentă.
 diatermocoagularea,
 fotocoagularea laser.
 metode chimice locale si generale

2. COMPENSAREA PIERDERILOR
Se realizează prin:
 înlocuirea pierderilor cu sânge proaspăt, izogrup, izo-Rh, masă eritrocitară, plasmă sau substanţe
macromoleculare şi soluţii cristaloide (dextranii, ser fiziologic, soluţia Ringer, Ringer lactat,
Haemacel®, albumine umane).

3.STIMULAREA HEMATOPOEZEI
Se realizează prin:
 transfuzii de masă eritrocitară, – plasmă,
 eritropoetină,
 vitaminoterapie,
 aminoacizi şi nutriţie parenterală şi/sau enterală pentru corectarea stării de şoc cronic.

6
 ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

Hemoragia digestivă superioară (H.D.S) este sângerarea care are loc în esofag,
stomac, duoden și jejunul proximal, exteriorizându-se în special prin hematemeză (vărsături
cu sânge), melenă (scaun cu sânge) sau hematochezie
Este o urgenta medico-chirurgicala

Hematemeza
 este eliminarea prin vărsătură de sânge roşu (proaspăt) în sângerările mari sau sânge digerat cu
aspect de “zaţ de cafea” prin digestia gastrică a hemoglobinei din sângele care a stagnat câteva ore
în stomac, în pierderile mai mici.
 apare numai în sângerările suprajejunale, de regulă la pierderi de peste 1000ml şi este urmată de
emisia de scaune melenice.
 apare brusc, fiind adesea precedată de durere epigastrică, greață, amețeli, slăbiciune,
transpirații, anxietate.
Melena
 este emisia de scaune negre moi, lucioase ca păcura, fetide.
 apare în pierderi acute a cel puţin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior cu un tranzit
intestinal de minim 8 ore, şi încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei, aşa zisa “melena reziduală”.
Hematochezia
 reprezintă eliminarea de sânge proaspăt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu
pierderi mari de peste 1 litru de sânge prin erodare arterială sau rupturi de varice esofagiene,
însoţite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.

Cauzele H.D.S.
 Ulcerul cronic gastric şi duodenal reprezintă cauza principală şi cea mai frecventă (80% din cazuri)
a hemoragiilor digestive superioare.
 Alte cauze: tumori benigne şi maligne ale tubului digestiv (esofag, stomac, intestin), gastrite
hemoragice acute (corosive şi medicamentoase), varice esofagiene, enterite, hipertensiune portală
de diverse cauze (ciroză hepatică, tromboză a venei porte etc).
 Cauze generale: boli ale vaselor, boli de sânge (sindroame hemoragice etc.)

Simptomele şi semnele de anemie pot precede sau însoţi hematemeză şi melena.

 în hemoragiile mici, bolnavii prezintă o stare de slăbiciune, ameţeli, paloare, transpiraţii, tahicardie.
 în hemoragiile mari, bolnavul prezintă anxietate, sete accentuată, transpiraţii reci, extremităţi reci,
puls mic şi rapid, lipotimie, tensiune arterială scăzută până la colaps.
 Anxietate accentuata, dureri in epigastru, retrosternale, abdominale
Diagnostic
 Endoscopia digestive asuperioara este necesară pentru a defini cauza sângerării, pentru a oferi
informații de prognostic și pentru a aplica tratamente hemostatice.

Rolul asistentului medical

Problemele pacientului
 eliminari inadecvate ( hematemeza, melena, sensibilitate abdominala, diaree, ologurie)
 tulburari circulatorii ( tahicardie, hTA, Paloare, cianoză în funcție de cantitatea de pierderi de sange,
transpiratii)
 anxiatate marcanta
 durere acuta epigastru, retrosternal, abdominal ( agitatie, planset, pozitie antalgica)

7
  cunostinte deficitare

Obiective
 Controlul, reducerea, oprirea hemoragiei
 Realizarea și menținerea stabilității hemodinamice.
 Reducerea anxietatii
 Managementul durerii
 Educarea pacientului

Conduita prespital
Asezarea bolnavului in clinostatism (atentie la riscul de aspiratie traheobronsica in cazul alterarii
statusului neurologic),
Repaus absolut
Monitorizarea functiilor vitale
Oxigenoterapie
Recoltarea de sange pentru grup Rh, HLH, teste de coagulare
instituirea unui abord venos periferic cu cateter de calibru mare si administrare de solutii
macromoleculare oxigenoterapie.
Colectarea într-un vas sângele eliminat de bolnav. Curatarea cavitatii bucale, cu capul aşezat într-o parte,
Se ia in considerare si intubatia orotraheala (IOT) in caz de soc sever hemoragic
In cazul transportului pacientilor la distante mari, se considera administrarea de sange O I negativ
Suprimarea alimentatiei pe gura

Conduita spital
Interventii autonome si delegate
Asigurarea repausului
 Repaus strict la pat în decubit dorsal,
 Pacientul poate fi aşezat în poziţie Trendelenburg pentru ameliorarea irigaţiei cerebrale,
asigurând protecţia împotriva pericolului de aspiraţie a refluxului conţinutului gastric hemoragic
mai ales la pacienţii cu conştienţa alterată şi reflexele diminuate;
 Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).

Supravegherea funcţiilor vitale şi aprecierea clinică a gravităţii

 Se va urmări şi nota pulsul, T.A., R, SpO2, scaunul , diureza - în hemoragiile masive urmărirea se
va face din oră în oră.
 Se va aprecia gravitatea hemoragiei. Se va colecta într-un vas sângele eliminat de bolnav masurand
cantitatea.

Aplicarea măsurilor terapeutice la indicatia medicului

 Se aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică.
 Se recoltează sânge pentru determinarea grup Rh, hematocritului, numărul hematiilor, ionograma,
rezerva alcalină, teste de coagulare hemoglobina (hemogramă)uree, creatinina, etc
 Se pregătesc două căi venoase periferice sigure (branulă) şi se instituie perfuzia cu soluţii
cristaloide (ser fiziologic, soluţie Ringer); solutii macromoleculare.
 Se administreaza sânge izogrup izoRh , plasma –pentru refacerea volumului sanguin si
echilibrare hidro-electrolitica.
 Se administrează (în cazul că se asociază) medicaţie hemostatică (CaCl2, gluconat de calciu,
vitaminele K şi C, venostat, trombină, adrenostazin).
 Se administreaza inhibitori de pompa de protoni- impotriva secretiei gastrice, terapie antiinfectioasa
 Se administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru calmarea stării de
agitaţie.

8
 Se monteaza sonda de aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui, întrucât hemoragia se opreşte
mai uşor dacă stomacul este colabat.Evacuarea stomacului, opreste greţurile şi vărsăturile, îl pune
în repaus şi favorizează hemostaza.
 Se monteaza sonda vezicala pentru monitorizarea diurezei
 Se pot efectua în scop hemostatic şi spălaturi - refrigeraţie gastrică prin lavaj continuu- cu apă
de la gheaţă. (Asistenta va avea pregătit material steril necesar efectuării tubajului gastric.)
 Se recoltează scaun pentru a-l trimite la laborator în vederea punerii în evidenţă a sângelui din
materiile fecale (reacţia Adler).
 Se pregateste pacientul pentru ecdoscopie digestiva superioara.Prin endoscopie, se identifică sursa
sângerării și se aplică tratamentul specific.
 Se administrați medicamente analgetice, conform indicațiilor

Alimentatia
 Se suprimă alimentaţia pe gură, bolnavul putând primi nu- mai lichide reci cu linguriţa şi bucăţele
de gheaţă, în prima zi. Eventual, lapte rece în cantităţi mici (20-30 ml), din oră în oră.
 în funcţie de evoluţie, a doua zi de la sângerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml
lapte, regim hidrozaharat.
 începând cu a 3-a zi regimul se îmbogăţeşte, adăugându- se supe mucilaginoase, griş cu lapte,
piureuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte, fructe
crude, ajungându-se în câteva zile (5-7) la o raţie calorică de 1500-2000 calorii.

Particularităţi terapeutice
 Când hemoragia este produsă de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24-30
ore, sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv (tip Sengstaken- Blackemore).
 In cazul în care hemoragia nu cedează sau se repetă după încercarea metodelor terapeutice descrise,
se recurge la intervenţia chirurgicală.