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Caja torácica.
Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral,
12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan
hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón
y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas
11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e
izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el
manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes
costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo
llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de
la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica
que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el
lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y
así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el
nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el
segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van
juntando por delante.
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la
columna vertebral)
por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares
(derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas
por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar
media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de
la axila.
por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavículas.
Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se
describió.
Pulmones.
Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el
pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas
hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido
seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2
cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante,
y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más
expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos.
Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido
acumulando en la sangre venosa).
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo
tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los
otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del
medio.
Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo
superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda
(desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal
y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
Inspección.
Percusión.
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación
del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Palpación.
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutánea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima
pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten
más débiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax
(por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten
mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en
los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los
pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se
palpan.
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:
con la respiración
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación
de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de
sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca
de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la
auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o
simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el
momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías
aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos
muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo
tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman
distelectásicos).
-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones
también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está
recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse
una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen
cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en
pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la
espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades
bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración
prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En
pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos
y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en
situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables
en la pared torácica (frémitos).
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima
pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría
ocurrir:
soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más
suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la
generación del soplo).
egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión
de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se
transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina
auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la
práctica es poco frecuente de escuchar)
Preguntas: