Cerere pentru funcţionari publici sau personal asimilat

Către CNPP

Subsemnatul(a) …………………………………………………………… domiciliat(ă) în

………………………………………………… C.I…...……………………………………… tel.
………………/…..……………. în calitate de delegat/funcţie …………………………… al
(denumirea instituţiei) ………………………..……………………………… depun următoarele
documente în vederea obţinerii documentului portabil A1 pentru …… funcţionari publici sau
personal asimilat:

1. ordinul sau decizia conducătorului instituţiei publice de aprobare a detaşării pe teritoriul altui stat membru sau un
document echivalent

2. actul de identitate din România al funcţionarului public sau personalului asimilat 

Detalii privind instituţia: numele sau denumirea instituţiei, codul de identificare, date de contact
(stradă, număr, oraş, cod poştal, telefon, fax, e-mail):

………………………………………………….
……………………………………………………
Tipul activităţii:

………………………………………………….
……………………………………………………
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul celuilalt stat membru:

………………………………………………….
……………………………………………………
Detalii privind instituţia/locul de ocupare din celălalt stat: denumirea, codul/codurile de
identificare, adresa (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, statul membru):

………………………………………………….
……………………………………………………

(Denumirea Instituţiei din România)

……………………………………………………………………………………….. se angajează
să achite contribuţiile sociale pentru funcţionarii publici sau personalul asimilat menţionat mai
sus, să menţină raportul de subordonare dintre instituţie şi aceştia, inclusiv să achite drepturile
salariale.
(Denumirea Instituţiei din România)
De asemenea, …………………………………………………………………………. se
angajează să informeze CNPP cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe
teritoriul altui stat membru care determină încetarea acesteia înaintea expirării termenului înscris
în documentul portabil şi să restituie documentul/ele A1, în vederea anulării/modificării
acestuia/acestora.

Data Semnătură
 Date despre funcţionarii publici sau personalul asimilat pentru care se solicită documentele portabile A1: Nume, prenume, nume
la naştere; data numirii în funcţia publică sau în funcţia asimilată funcţiei publice; Perioada pentru care se solicită emiterea
documentului portabil A1; Cod numeric personal; Adresă în statul de trimitere - România.
Data Perioada pentru care
numirii în se solicită A1
Cod numeric
Nr Nume, prenume, nume la naştere funcţia Adresă în România
personal
publică/
Angajării De la - Până la
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15
16.
17.
18.
19.
20.

Data Semnătură
DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII DOCUMENTULUI PORTABIL
A1 ÎN CAZUL FUNCŢIONARILOR PUBLICI SAU PERSONALULUI ASIMILAT

– CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA ÎN MATERIE DE SECURITATE

SOCIALĂ CARE SE APLICĂ TITULARULUI –

În vederea emiterii documentului portabil A1, au fost depuse la data …………

de către doamna/domnul ……………………………………………………… delegat
al instituţiei ………………………………………………….. următoarele documente:

 ordinul sau decizia conducătorului instituţiei publice de aprobare a detaşării

pe teritoriul altui stat membru pentru …… persoane sau un document
echivalent

 actul de identitate din România pentru …… persoane

 documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să

fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului prelungindu-se cu durata
necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,