Desprendimiento de retina (I): causas y clínica

30th Octubre 2006

Volvemos a la oftalmología, dejamos ya los temas de ojo seco y fatiga visual, y damos
un cambio radical a la temática refiriéndonos a la que quizá sea la parte más “noble” del
ojo (y también la más delicada): la retina. El desprendimiento es una de las dos
enfermedades más importantes de la retina (la otra es la degeneración macular). Aviso
que este artículo es denso, aconsejo leerlo lentamente y apoyándose mucho en los
dibujos. Hay que hacerse una buena imagen mental para seguir el hilo. Además, es muy
aconsejable echar un vistazo a los artículos previos que enlazo, porque necesitaremos
esos conceptos para entender lo que viene a continuación.

La retina
En cierto aspecto, podemos considerar que todas las demás estructuras del ojo están
para soportar a la retina y conseguir que se proyecte sobre ésta una imagen nítida. Si
consideramos el globo ocular como una cavidad aproximadamente esférica, la retina
constituye la más interna de las tres cubiertas. La cubierta externa (esclera) hace de
protección y sostén, la cubierta intermedia (úvea) es básicamente un plexo vascular,
donde llega la sangre y ofrece un medio rico en nutrientes; y la parte interna (retina) es
una delgada capa de receptores de luz y fibras nerviosas que se encargan de recoger la
información luminosa, comenzar a procesarla, y enviarla al cerebro a través del nervio
óptico.

Así está configurada la parte posterior del ojo. La parte anterior del ojo ha sufrido unas
modificaciones importantes: la esclera (cubierta externa) se transforma en la córnea, que
es transparente. La úvea (cubierta intermedia) en este caso se llama iris (y más atrás el
cuerpo ciliar). Entre ambas cubiertas (córnea e iris) se abre un espacio llamado cámara
anterior. Y hay más cambios, que he ido describiendo en artículos anteriores, como en
éste. Pero ahora nos interesa sólo la parte posterior, donde está la retina. La estructura
básica de la retina y las funciones las he ido describiendo; ahora nos vamos a detener en
los detalles que más nos interesa con respecto a las posibilidades de un desprendimiento
de retina.
Aquí tenemos un dibujo esquemático de la retina. Hay diez capas diferentes en la retina,
que por supuesto no voy a describir (ni siquiera enumerar), por eso he elegido una
imagen muy simplificada y esquemática. En la parte superior vemos en azul claro unos
“tubitos”, que se denominan fibras nerviosas, que no es más que la extensión de unas
neuronas que vemos un poco más abajo en la imagen. Por aquí viaja la información
hacia el cerebro. Conforme bajamos por el dibujo, vemos distintos tipos de células
nerviosas conectadas entre sí, y llegamos hasta la capa de receptores, donde están los
conos y bastones (en la imagen son de color rojo anaranjado), que son estimulados por
la luz. Es importante en este momento darnos cuenta que la parte de arriba es la que está
en contacto con el interior del ojo, la que “mira hacia dentro”, por donde llega la luz
proyectada desde la córnea, el iris y el cristalino. La luz atraviesa todas las capas de la
retina más internas (que son básicamente transparentes) hasta llegar a los receptores,
que están como “de espaldas” al estímulo luminoso. El aspecto de estor receptores
(conos y bastones) es que están “incrustados” en la siguiente capa. Esta capa en íntimo
contacto con los receptores se llama epitelio pigmentario. Veamos este epitelio en el
siguiente dibujo:
Vemos el epitelio pigmentario abajo, formando una capa de células (aquí de color
rosado) de las que salen como unas digitaciones que se entremezclan con los conos y
bastones.
El nombre “epitelio” se refiere a una (o más) capa de células que forma una membrana,
normalmente limitando dos espacios. Hemos hablado en otros artículos del epitelio de la
córnea, pero hay epitelios en el iris, en la piel, en los conductos respiratorios, etc. La
denominación “pigmentario” hace referencia a que en el interior de estas células hay
gran cantidad de pigmento (melanina, concretamente), una sustancia que absorbe la luz,
de forma que este epitelio ya no es transparente. Esto es importante: mientras el resto de
la retina que queda por dentro es casi transparente, el epitelio pigmentario es opaco,
concretamente de un color naranja fosforito, que es el aspecto que tiene el fondo del ojo
cuando lo vemos. Este epitelio pigmentario está sujeto en su base a una densa red de
proteínas llamada membrana basal. Digamos que las células del epitelio están
“plantadas” en la membrana basal.

En este dibujo, muy simplificado, vemos los fotoreceptores (conos y bastones)

simbolizados como cilindros grisáceos, alargados. Las capas superiores de la retina
prácticamente se obvian. El epitelio pigmentario se representa como células cúbicas de
color malva.
Y en este esquema animado vemos cómo llega la luz, atraviesa las capas de la retina
hasta el epitelio pigmentario (aquí también en malva), estimula a los receptores (conos y
bastones) y la información visual se va transmitiendo por las diferentes neuronas de la
retina hasta que el estímulo se dirige al cerebro.

Veamos cómo de unidas están las diferentes capas de la retina: las capas más internas
(más cerca del centro del ojo) están constituidas por diferentes especies
especies de células
nerviosas, que están bastante unidas entre sí (realmente no están “ligadas” físicamente
unas a otras, pero ahora no merece la pena explicar qué es lo que hace de “cemento”
para la unión). Desde la parte más interna hasta los receptores de luz, los diferentes
componentes retinianos están muy unidos entre sí, por lo que es extremadamente difícil
separarlos. El punto débil está justo a continuación: entre los receptores y el epitelio
pigmentario. Los receptores están imbricados, acoplados como
como “dedos de guante”, pero
no hay una unión real efectiva. Por tanto, es relativamente fácil separar las capas más
internas de la retina (la mayoría del grosor de ésta), del epitelio pigmentario y la
membrana basal. Aquí es donde se origina el desprendimiento
desprendimiento de retina. Realmente no
se desprende toda la retina porque el epitelio pigmentario queda en su sitio. El nombre
correcto sería desprendimiento de retina neurosensorial,
neurosensorial, ya que es la retina
neurosensorial (las neuronas y los “sensores de luz”) que se separa.

Causas de desprendimiento
Ya tenemos una zona débil (entre los receptores y el epitelio pigmentario), pero hace
falta una causa para que la retina se desprenda. Hay que tener que la retina
neurosensorial
al no se va a desprender “por su propio peso”. Al desprenderse dicha retina,
se crearía una cavidad entre ella y el epitelio pigmentario, y se tiene que rellenar con
algo. Si no hay un medio de rellenarla, el mismo vacío mantiene unida la retina al
epitelio.
o. Es parecido al comportamiento de una ventosa. Al fijar una ventosa a la
superficie de una mesa nos cuesta soltarla, a pesar de que realmente no hay una unión
entre la mesa y la ventosa.

Pensemos en formas de soltar la ventosa de la mesa, y tendremos las causas de un

desprendimiento de retina.

• “A lo bestia”. Tirando fuertemente de la ventosa, al final acabamos soltándola.

Ese sería el mecanismo traccional de un desprendimiento de retina: algo que
tira fuertemente de ella separándola. A pesar de lo intuitivo de este mecanismo,
es una causa rara de desprendimiento. Por qué: en el caso de la ventosa, tiramos
fuertemente hasta que conseguimos que un lado de la ventosa se levante lo
suficiente para que se cuele el aire entre ella y la mesa, y realmente es la
presencia de este aire el que suelta la ventosa. En la retina no ocurre eso, porque
no se levanta por un extremo. Lo que ocurre es una tracción crónica: algo que
tira de la retina hacia el interior del ojo (y normalmente hacia un lado) durante
mucho tiempo, y esa “presión negativa” hace de succión, de forma que el líquido
que hay por detrás del epitelio pigmentario se ve atraído hacia la cavidad que se
comienza a crear, entre el epitelio pigmentario y la retina neurosensorial. Poco a
poco se va acumulando líquido. Se produciría un desprendimiento crónico de
retina, y ya digo, es una causa rara.
• Con una uña, levantamos el borde de la ventosa hasta que se cuela el aire, y
podemos soltarla fácilmente. La idea es buena, la de “colar” el fluido (en vez de
aire es líquido) en el hueco que queremos crear. Pero la retina no tiene un borde
como la ventosa: en vez de eso, se continúa sin interrupción con las estructuras
delanteras del ojo. Pero podemos hacer otra cosa: abrir un agujero en la retina,
para que se introduzca por ahí el líquido. Sería como agujerear la ventosa;
también serviría para soltarla de la mesa. Esta causa de desprendimiento se
llama mecanismo regmatógeno, y es con mucho el más frecuente de los
desprendimientos. Son desprendimientos agudos y normalmente grandes. Y el
agujero, como veremos más tarde, se hace con una tracción aguda.

• La ventosa la tenemos que colocar en una superficie lisa como la mesa, si

queremos que se agarre. El truco es que no pueda entrar el aire. Si intentamos
 sujetar la ventosa sobre un trozo de tela, por ejemplo, fracasaremos. La tela deja
pasar el aire a su través, por lo que no se puede crear el vacío necesario. En el
ojo pasa lo mismo: necesitamos que el epitelio pigmentario sea impermeable al
agua. Si hay algún problema que altera esa impermeabilidad y se escapa líquido
desde detrás del epitelio pigmentario hacia la retina, este líquido se comienza a
acumular entre el epitelio y los receptores, y aparece el desprendimiento de
retina. Éste es el mecanismo exudativo
ex (se llama “exudación” al líquido que se
escapa hacia la retina). Aquí no hay tracción alguna, como en los casos
anteriores. La retina se desprende de forma pasiva, empujada por el líquido que
viene de abajo.

Hagamos un repaso:

- Desprendimiento de retina regmatógeno: con mucho, el más frecuente. Se produce un

agujero en la retina, por aquí se cuela el líquido que hay en la cavidad del ojo (cavidad
vítrea) y la retina se desprende. Se originan desprendimientos grandes en poco tiempo.

En esta imagenn animada vemos la secuencia habitual. Primero el vítreo (esa “burbuja”
transparente que ocupa la totalidad de la cavidad posterior del ojo) pierde volumen y se
crea una zona de tracción en la parte superior. Esa zona se rompe apareciendo un
agujero en la retina. Por ese agujero entra el líquido que hay en la la cavidad vítrea y se
desprende la retina.
- Desprendimiento de retina exudativo: El epitelio pigmentario deja pasar a su través
líquido, que se acumula entre éste y la capa de fotorreceptores. Pueden originarse
desprendimientos grandes, con forma de “ampolla”, pero en general son más benignos y
no suelen requerir tratamiento. Porqué: la retina está íntegra, no se ha perdido la
estructura, y las causas de este escape de líquido (normalmente inflamaciones)
inflamacion son con
frecuencia reversibles. Cuando desaparece la causa, el epitelio desaloja la “bolsa de
agua” que hay y la retina se reaplica ella sola. De ahí que normalmente sólo hay que ir
controlando para que no haya complicaciones, pero no requiere que el oftalmólogo
o
actúe.

- Desprendimiento de retina traccional:

traccional: Hablábamos de que “algo” tiraba de la retina.
Ese algo es un tejido que no aparece en la retina normal, por lo que sería largo de
explicar. Sólo mencionar que ocurre en ojos enfermos, principalmente en casos de
diabéticos con una afectación severa de la visión. En mi medio, por suerte, ya se ven
pocos casos de estos. Los desprendimientos traccionales tienen mal pronóstico porque
la retina no se va a colocar en su sitio mientras estos tejidos anómalos que han crecido
no se retiren (lo que supone una operación
operación compleja). Además, al estar traccionada la
retina, se puede romper, y por ese agujero introducirse líquido, por lo que se pueden
convertir en desprendimientos mixtos (traccional + regmatógeno).
El tejido anómalo que tracciona de la retina son esas bandas blanco-amarillentas.

Miopía, traumatismos y degeneración vítrea

Nos vamos a concentrar en la causa más frecuente, el desprendimiento regmatógeno.
Decíamos que aparecían uno o varios agujeros o desgarros. Pero, ¿cómo se producen
esos desgarros?

- Miopía: Las estadísticas varían, pero de forma aproximada, podemos afirmar que el
80% de los desprendimientos de retina por debajo de los 60 años aparecen en miopes.
Es una cifra contundente, y es que la miopía, sobre todo la de cierta graduación (más de
3-4 dioptrías), no sólo es un problema de gafas. La retina es más frágil, más propensa a
romperse (tanto de forma espontánea como después de un golpe). También es cierto que
el vítreo se degenera antes en los miopes.

- Degeneración vítrea: En este artículo hablaba de cómo el gel que rellena la cavidad del
ojo (el vítreo) se degenera con el paso del tiempo (en miopes ocurre antes, a veces un
golpe también lo favorece). Explicaba que el vítreo normalmente está adherido a la
retina, y cuando el gel se condensa y pierde volumen, estas uniones se tensan hasta que
se sueltan. Pero durante este “tirón”, en vez de romperse la adherencia vítrea, se puede
romper la retina. Vamos a ver nuevamente la secuencia, esta vez con imágenes muy
simplificadas:
Aquí el vítreo (gris) ocupa todo el espacio interior y está acoplado a la retina (rojo)

Ahora el vítreo se deshidrata, pierde volumen y ya no ocupa todo el espacio. Se reduce,

queda parte del espacio que no se rellena por el gel y se ocupa por líquido muy parecido
al suero sanguíneo. Las adherencias con la retina quedan patentes.
La situación es similar, pero la pérdida de volumen del vítreo implica condensaciones
en su interior, que el paciente lo puede notar como “moscas volantes”, manchas o
hilitos. La tracción de la zona de las adherencias, que casi siempre es en la zona
periférica, constituye una posibilidad de ruptura de la retina. Cuando la tracción del
vítreo sobre la retina es patente, el paciente puede ver como “destellos” o “relámpagos”
por un lado de la imagen (hay otras causas de visión de “luces” aparte del
desprendimiento de retina, que nadie autodiagnostique por ver un reflejo).

La tracción del vítreo finalmente produce un roto.

El líquido libre dentro de la cavidad vítrea se cuela por el agujero, separando la retina
(neurosensorial) del epitelio pigmentario.
A pesar de todo, la grandísima mayoría de los desprendimientos de vítreo no producen
agujeros en la retina. El desprendimiento de vítreo es un proceso natural, que ocurriŕa
potencialmente a todos los ojos. Y el desprendimiento de retina es un acontecimiento
raro. Así que la visión de puntos negros, sombras o hilitos no tiene que asustar en
general, y menos si el síntoma apareció hace tiempo.
- Traumatismo: Es bastante intuitivo que un agujero lo podemos hacer dando un golpe.
A veces el golpe ocurre en el ojo, y otras veces ocurre en la cabeza; incluso a veces no
es un traumatismo como tal, sino un movimiento muy brusco de la cabeza (esto es
bastante raro, no vayamos a pensar ahora que las montañas rusas son muy malas para
los ojos). Un golpe en el ojo no rompe directamente la retina (excepto en casos de
perforaciones de ojo, claro) porque ésta es muy elástica. Lo que ocurre es un
desplazamiento brusco del vítreo. El vítreo está parcialmente flotando dentro del ojo y
tiene su inercia. Un golpe o una aceleración brusca puede hacer que el gel se desplace
tirando de una de sus adherencias de la retina, y puede hacer un agujero.

Vemos que, de una forma u otra, casi todo pasa por el vítreo. Sea de forma espontánea
por una degeneración de éste, por un traumatismo que lo desplace, o que haya una
miopía que predisponga el hecho.

Síntomas
Un desprendimiento de retina no duele, porque en la retina no hay terminaciones
nerviosas para el dolor. Por otra parte puede ser totalmente asintomático y el paciente
no notarlo hasta tiempo después. Si el desprendimiento de retina no avanza mucho no
hay pérdida de visión, porque la parte periférica de la retina apenas recibe información
visual. Cuando el desprendimiento de retina avanza hacia la parte posterior del ojo (el
centro de la retina) entonces sí que se perciben síntomas: “nube” o telón negro que tapa
una parte de la imagen, pérdida de visión severa, etc. Lo característico del
desprendimiento de retina agudo, repito, es que la pérdida de visión sea indolora.
Previamente al desprendimiento se pueden ver moscas, puntos o hilos flotando, pero
este síntoma no es del desprendimiento de retina como tal, sino del desprendimiento del
vítreo. Y la gran mayoría de los desprendimientos vítreos no se asocian al
desprendimiento de retina, así que no tiene que ser un gran síntoma de alarma. Este
síntoma se llama miodesopsia.
Más significativo es la aparición de “relámpagos” o destellos, a un
un lado de la imagen,
que dura poco. Se ve sólo por un ojo, tampoco duele, y como hemos dicho antes,
implica que la retina está sufriendo una tracción. Este síntoma se llama fotopsia. No
toda visión de luces implica este proceso (por ejemplo, un aura visual de una jaqueca
puede producir algo parecido).

Exploración
La retina se explora dilatando la pupila con unas gotas especiales.

Y se visualiza la retina con un aparato como éste:

A veces no podemos observar la retina directamente, y tenemos que realizar una

ecografía:
Pero lo normal es que no lo veamos por ecografía, sino directamente. Lo que ve el
oftalmólogo podría ser algo como ésto:

La retina forma unas bolsas en la parte superior. El color anaranjado del epitelio
pigmentario queda difuminado, y se aprecia la bolsa más o menos translúcida de la
retina. Hay que decir que una retina desprendida no recibe bien sus nutrientes y pierde
transparencia, además de aumentar de grosor. De ahí que sea más visible. En el anterior
artículo hemos explicado en qué consiste el desprendimiento de retina. En el siguiente
artículo explicaremos cómo se trata, pero ya adelanto que el tratamiento muchas veces
no es satisfactorio, porque casi siempre hay que realizar una cirugía agresiva sobre el
ojo, con un periodo de recuperación en general largo y dificultoso, y la recuperación
visual muchas veces no es completa (y no es raro que la visión final sea francamente
baja). Por lo tanto, en esta enfermedad más que en otras, sea fundamental dirigir los
esfuerzos a la prevención. Es decir, evitar que el desprendimiento de retina tenga lugar.

¿Cómo conseguimos evitarlo?. Como es de suponer, depende de la causa. En el anterior

envío dividíamos los desprendimientos de retina en tres tipos: regmatógeno, exudativo y
traccional. Los exudativos y traccionales se deben a enfermedades concretas y
relativamente raras del ojo. Por lo que la prevención pasa por tratar esas causas. Aquí
nos vamos a concentrar en lo más frecuente, el desprendimiento regmatógenos, que
como explicábamos era secundario a una rotura de la retina.

Roturas retinianas
Localización

Mirando los dibujos del artículo anterior, se podía adivinar cuál es la localización típica
de las roturas de la retina: en la parte periférica. Sería más cómodo para la exploración
que estuvieran en el centro, justo en la parte posterior. De esa forma, en cuanto nos
asomamos al fondo de ojo, veríamos las lesiones. Sin embargo, lo típico es que los
desgarros y los agujeros estén en la periferia, cerca de la parte anterior, próximos al
final de la retina.
Esto es así por una razón, por supuesto. En este artículo donde hablábamos del
desprendimiento de vítreo, veíamos que lo que realmente se desprende es la parte
posterior (de ahí el nombre correcto del cuadro: desprendimiento de vítreo posterior). El
vítreo con frecuencia queda “anclado” a la retina en la zona más periférica de ésta, ya
cerca del iris. Por tanto, para explorar esas regiones apartadas del fondo del ojo hay que
ser minuciosos. Hay varias formas de mirar la retina, como decía en el capítulo previo.
Cuando se examina con ese aparato que mostraba en una foto (una especie de casco que
lleva el oftalmólogo, con un haz de luz, y una lente que se lleva en la mano), si el
paciente mira de frente a la luz que usamos para la exploración, vemos sólo la retina
central. Así que le pedimos al paciente que vaya mirando alternativamente a diferentes
sitios (arriba y a la izquierda, abajo, etc) para que, estando el ojo en esa posición,
vayamos examinando las diferentes zonas periféricas.

Tipos

No todas las roturas son iguales, existen los agujeros retinianos y los desgarros.

Los agujeros son eso, zonas redondeadas en donde no hay retina. Se supone que el
vítreo ha arrancado una zona completa de retina y queda este agujero. El trozo de retina
que se ha separado puede no estar, pero si está se llama opérculo, y se puede observar
“flotando” por encima del agujero. No todos los agujeros los ha causado el vítreo. En
pacientes miopes pueden existir una lesiones en la retina que son básicamente zonas
más débiles y adelgazadas. Con el tiempo estas zonas pueden adelgazarse tanto que se
forman auténticos agujeros. Estas “roturas” se denominan agujeros tróficos, suelen ser
pequeñitos y el potencial de producirse un desprendimiento de retina a partir de ellos es
relativamente bajo.
En esta imagen vemos un agujero (este es de tamaño más bien grande). En el interior se
ve un color más anaranjado porque no hay retina neurosensorial, se ve directamente el
epitelio pigmentario, que tiene un color anaranjado más intenso.

Los desgarros tienen una zona de retina que queda como un “pellejo” suelto flotando
hacia el interior del ojo. suelen tener forma de “U”, y lo que queda flotando hacia el
interior es la lengüeta de esta U. Esta lengüeta es la zona que ha sufrido la tracción del
vítreo. Para el mismo tamaño y localización, un desgarro es más peligroso que un
agujero. Y ya que hablamos de tamaño, existe una variante llamada desgarro gigante.
Como es fácil de suponer, estos desgarros son muy grandes y casi con seguridad
producen un desprendimiento de retina (difícil de tratar, por otra parte).

Aquí vemos dos desgarros grandes con forma de “U”. La legüeta interior es el colgajo
de la retina que ha sufrido la tracción. El “cuerpo de la U” es la parte que carece de
retina, por lo que la vemos más oscura.

Como mencionaba antes, además de la diferenciación entre agujero y desgarro, la

peligrosidad de las lesiones dependen de otros factores:
- Número: es fácil entender que si hay muchas roturas el riesgo es mayor

- Tamaño: cuanto más grande es la rotura, más fácil es que se introduzca líquido bajo la
retina.

- Posición: las lesiones que están en la parte superior de la retina son más peligrosas que
las inferiores, por el efecto de la gravedad.

Y por último, mencionar que las zonas de debilidad en la retina de los miopes, que
mencionábamos antes, hay que vigilarlas especialmente porque es fácil que se
produzcan roturas en ellas. De hecho, existen algunos tipos de estas lesiones que reciben
tratamiento aunque no estén rotas, dado que la posibilidad de rotura es muy alta.

¿Prevención de las roturas?

Pongo el título entre interrogaciones porque la prevención es más bien un deseo que una
realidad. Es muy difícil evitar que aparezcan los desgarros. Repasando lo dicho en el
artículo anterior, las causas son: degeneración vítrea, miopía y traumatismos. Por las
dos primeras causas no podemos hacer nada. Aunque un ojo miope se opere, su retina
sigue siendo igualmente frágil y no se previenen las posibles roturas que aparezcan en
un futuro. Y en cuanto a la tercera causa, es de sentido común que los golpes en el ojo
no son buenos.

En la imagen vemos la zona periférica de la retina de un miope. Las flechas de la

izquierda y de abajo señalan detalles de una degeneración periférica típica de miopes,
que vemos que forman líneas pigmentadas (más oscuras) y con zonas blanco-grisáceas.
La flecha de la derecha señala un agujero retiniano.

Se aconseja precaución a los miopes o a los que ya sabemos que tienen una retina
delicada. Sobre todo en deportes de contacto o de movimientos bruscos.
Tratamiento de las roturas
Realmente, las roturas no podemos prevenirlas. Pero lo que sí que podemos hacer es
prevenir el desprendimiento de retina antes de que se produzca. ¿Cómo?. “Soldando”
los agujeros. Bien, no tenemos en la consulta ningún soplete para achicharrar el ojo a
nadie, es un símil que creo adecuado. Aunque no conseguimos que la rotura
desaparezca (la retina no regenera, no hay forma de reparar el tejido dañado), podemos
“pegar” la retina de alrededor a la parte de atrás.

Repasemos el problema: decíamos que la retina neurosensorial tenía una unión débil
con lo que está por detrás, el epitelio pigmentario. Si hay un agujero o un desgarro, el
líquido se puede colar entre ambas capas y separarlas. Bien, pues la idea es fijar de
alguna manera la retina al epitelio pigmentario en la zona de alrededor de la rotura. De
esta forma, aunque la rotura siga ahí, no se puede desprender la retina, porque la hemos
“pegado” al epitelio. No se puede introducir líquido a través del agujero porque el paso
está cerrado. Tenemos dos estrategias para realizar esta fijación.

Láser

Es con diferencia lo que más se utiliza. Se llama “fotocoagulación”, y consiste en

realizar unas pequeñas quemaduras con el láser alrededor del desgarro o del agujero. El
láser es una luz que contiene mucha energía, y nos permite realizar quemaduras muy
controladas, dejando la zona de alrededor intacta. En este artículo anterior explicaba
cómo un láser quemaba la retina para tallarla, de forma que se eliminaba la graduación.
También usamos el láser para hacer agujeros en el iris o en la cápsula posterior del
cristalino.

Pero en este caso utilizamos un láser de tipo diferente a los ejemplos anteriores. Realiza
unas quemaduras muy pequeñas, sólo en un círculo de 100 ó 200 micras (a veces más
pequeño, de 50 micras). Un impacto en la retina supone un cerco de ese pequeño
tamaño (100 micras, por ejemplo). En pocos días la quemadura produce una reacción de
cicatrización leve que une el epitelio pigmentario y la retina en ese punto. Se realizan
una serie de impactos uno al lado del otro, formando una o varias líneas que rodean la
rotura de la retina. Así ésta queda rodeada de impactos de láser. Cuando se ha producido
la reacción de cicatrización, es enormemente difícil que la retina se desprenda en esa
localización.
¿El láser es una operación?. No, en este caso este tratamiento no necesita quirófano. Se
realiza con anestesia de gotas, el tratamiento dura unos minutos. No se opera el ojo
porque no se realiza corte ni apertura de tejidos; lo único que entra en el ojo es la luz
láser a través de la córnea. Tenemos suerte que la córnea, el cristalino y el vítreo son
transparentes por lo que el láser pasa sin problemas a través de ellos.

¿Éste laser duele?. No es doloroso en general. En el momento de aplicar el láser (cada

impacto dura una o dos décimas de segundo) notamos una luz muy intensa, y en
algunos casos percibimos como una sensación de “pinchazo”, pero es perfectamente
soportable. La retina y el epitelio pigmentario, que son los objetivos primarios del láser,
no tienen terminaciones nerviosas para el dolor. Lo que está detrás del epitelio sí tiene
sensibilidad y por eso a veces puede molestar un poco, pero ya digo que es
perfectamente soportable. Y la mayoría de la gente no nota dolor alguno.

¿Las quemaduras nos quitan visión?. En principio podría ser que sí, pero en la práctica
no es así, por varias causas:

- Hablamos de quemaduras de un tamaño de micras. No son áreas grandes de retina

quemada, sino puntitos.

- Aunque la función de la retina se ve afectada por el efecto del láser, el tejido no se

“quema totalmente”. Se sabe que una zona tratada con láser funciona menos, pero
funciona.

- Lo más importante: dada la localización más frecuente de las roturas, no se afecta la

función visual porque la zona de retina no recibe luz. La retina funcional (la que se
utiliza para percibir el campo visual) es sobre todo la de la parte posterior. Es como si
en una habitación a oscuras abrimos una puerta y entra la luz desde fuera. La luz llega a
la pared opuesta de la puerta, sin embargo apenas llega a la pared de la puerta. Con el
ojo pasa igual: las imágenes se proyectan en la parte de atrás. La retina que está próxima
a la raíz del iris no recibe apenas luz (de hecho, cuando la exploramos tiene que ser con
la pupila muy dilatada y con la luz muy oblicua, haciendo que el paciente ponga el ojo
en una posición extrema: estas condiciones no se reproducen en la vida diaria). Es por
eso que la localización periférica, que nos viene mal para la exploración, nos viene bien
para el tratamiento.

Veamos algún ejemplo:

Aquí tenemos un agujero grande en la retina. Y ahora lo vamos a rodear con impactos
láser.

Vemos que al lado del agujero, los impactos de láser aparecen como pequeños puntos
blanquecinos formando varias hileras alrededor.

Otro ejemplo:
Esta fotografía muestra 2 roturas retinianas, pero lo que más llama la atención es el
tratamiento láser, que se dispone rodeando las lesiones en varias hileras de puntos
blanquecinos.

Frío

Actualmente se usa poco. Se llama “criopexia”, y se trata de utilizar frío para producir
una cicatrización. El método es más doloroso y se hace normalmente en quirófano con
anestesia. Se aplica una sonda por fuera del ojo, en la zona correspondiente al desgarro.
Rápidamente se queda muy fría la sonda (entre 40 y 80 grados bajo cero), y se
“congela” la parte de fuera del ojo (esclera) y el resto de las capas (coroides y retina). Se
forma una cicatriz bastante más grande que el láser, y que envuelve la rotura y la retina
que le rodea.

En el primer artículo de la serie explicábamos lo que es un desprendimiento de retina, y

en la segunda entrega describíamos las formas de prevenirlo a partir de las lesiones
predisponentes. En esta ocasión (y con este artículo cerramos la serie) nos ponemos en
la situación de que el desprendimiento ya está establecido. ¿Qué hay que hacer?. Casi
siempre hay que pasar por quirófano. Es decir, desprendimiento de retina suele ser
sinónimo de cirugía.Y una cirugía diferente a lo que los oftalmólogos tenemos
acostumbrados a la gente. Cuando operamos de cataratas o para quitar la graduación, los
resultados son satisfactorios para la mayoría de los pacientes, con pocas molestias tras
la cirugía. Por el contrario, una operación de retina es de mayor envergadura, supone un
postoperatorio bastante más molesto, la tasa de complicaciones es más alta y el
resultado visual final suele ser más discreto.

Aviso: si bien esta serie de tres artículos dedicados al desprendimiento de retina es

densa de por sí, esta última entrada puede ser particularmente difícil de tragar para
aquellos que no tengan un especial interés en el funcionamiento los procedimientos
invasivos del ojo. El objetivo primordial de hoy es ofrecer una explicación para
aquellos que se van a someter o se han sometido a este tipo de intervenciones. Por
tanto, es más que probable que el resto de lectores se aburran, así que animo a
interrumpir la lectura en cuanto aparezcan los primeros síntomas. Queda todo el
mundo avisado.

Evitando la cirugía
¿En qué raras ocasiones podemos evitar la cirugía?. Básicamente, en tres circunstancias.
Tratamiento láser

Sólo en casos de desprendimientos muy pequeños. Recordando lo expuesto en el

artículo anterior, lo normal es que a través de una rotura se introduzca el líquido desde
la cavidad interna del ojo (cavidad vítrea) y se extienda por debajo de la retina,
desprendiéndola. Si conseguimos “pillar” el desprendimiento en una fase muy inicial,
podemos ver el agujero y que el líquido bajo la retina sólo se encuentra en la zona
circundante a dicho agujero. Este líquido (llamado líquido subrretiniano) separa la retina
del epitelio que hay por detrás, e impide que actúe el láser (para que el láser actúe, la
retina y el epitelio tienen que estar pegados). Pero si el líquido apenas se ha extendido
desde el agujero, podemos rodear con láser toda la zona. Si hay suerte y el líquido
permanece sin extenderse el tiempo suficiente para que haga efecto el láser (formándose
la cicatriz correspondiente), puede que no haga falta operar.

Esto ocurre en muy raras ocasiones. Si la rotura retiniana está en la parte superior,
entonces es más difícil todavía. En la práctica clínica, no solemos llamar a este cuadro
un “desprendimiento de retina”, aunque en teoría lo sea. Lo denominamos rotura con
líquido subrretiniano.

Reaplicación de retina mediante gas

El nombre técnico es retinopexia neumática. Pexia viene a significar “colocar en su

lugar”, así que retinopexia significa volver a poner la retina en su sitio. Como se lleva a
cabo utilizando un gas, tiene el apelativo de “neumática”. Tenemos desprendida la
retina (esa telilla tan fina que tapiza el interior del ojo ya no está pegada a la pared), y
hay que volverla a poner en su sitio. Necesitamos algo que empuje otra vez la retina a su
sitio. ¿Qué podemos utilizar?. Un gas.

Un gas ocupa un volumen, y además tiende a flotar en un líquido. Si introducimos una

burbuja de gas dentro del ojo, éste flotará y presionará hacia arriba. Por tanto, si es la
retina superior la que está desprendida, con un gas la volveremos a colocar sobre el
epitelio.

Hacen falta unas condiciones muy concretas para que podamos aplicar esta técnica.

• El desprendimiento tiene que estar exactamente arriba. El gas sube, así que no hará
efecto si la retina desprendida está en otra posición
 • Tiene que ser un desprendimiento pequeño. La burbuja que podemos inyectar en el
ojo es de tamaño limitado. Recordemos que el globo ocular no está vacío, y si
metemos más contenido dentro puede subir la presión interior hasta niveles
peligrosos. Por otra parte, si el desprendimiento es más grande que lo que puede
cubrir la burbuja de gas, el líquido se extenderá a otras zonas laterales de la retina, con
lo que, en vez de resolver el desprendimiento, lo desplazamos a otro lugar.
• El agujero o desgarro de la retina tiene que ser pequeño. Si es grande, se puede
introducir alguna burbuja de gas a través de él y alojarse en el espacio subretiniano,
con lo que empeoramos la situación.

Por tanto, tiene que ser un desprendimiento pequeño, en la parte superior, y cuya rotura
causante sea también pequeña. Normalmente son pocos los casos que pillamos en esta
situación, porque los desprendimientos superiores avanzan muy rápido y para cuando
llegan al oftalmólogo ya se ha extendido y es muy grande.

Pero en el caso de que podamos hacerlo, puede ser una solución para no tener que
operar. En ese caso, introducimos el gas con una aguja (sí, inyectamos el gas
“pinchando el ojo”), comprobamos que la burbuja se coloca en el sitio correcto y que
“aplasta” la retina contra el epitelio. El líquido subrretiniano se ve desplazado por la
presión de gas y sale por la rotura. Los días siguientes el paciente tiene que estar con la
cabeza muy quieta para que la burbuja esté siempre en la misma posición. Incluso para
dormir, hay que colocar la cabeza lo más incorporada posible (con cojines o almohadas)
para que por la noche la burbuja siga haciendo su efecto. Lo de guardar la posición es
importante por dos cosas: por una parte para que la retina siga colocada en su sitio y no
se vuelva a desprender, y por otra parte para que el gas no entre en contacto con el
cristalino (eso sería al ponerse boca arriba, por ejemplo), porque el gas induce la
formación de una catarata (que no es más que la opacidad del cristalino).

Una vez la burbuja está en su sitio, tenemos que tratar la rotura retiniana. Mientras dure
el gas y el paciente haga la postura, la retina estará en su lugar, pero cuando el gas
desaparezca la retina se volverá a desprender porque la rotura sigue ahí. Para evitarlo,
tenemos que sellar con láser la rotura mientras esté la burbuja (muchas veces no es el
mismo día que inyectamos el gas). El tratamiento con láser es igual al que hemos
explicado en el artículo anterior, con la dificultad añadida de que el láser tiene que
atravesar la burbuja de gas, y el oftalmólogo ve peor la zona para apuntar con el láser.

Hablo de “gas” pero no de “aire”, y es porque no utilizamos el aire ambiental para estos
casos. ¿Por qué?. Los gases tienden a disolverse en los líquidos, al igual que en la
sangre hay oxígeno y dióxido de carbono disueltos, o el oxígeno disuelto en el agua de
el océano que permite respirar a los peces. Cuando introducimos cualquier gas dentro
del ojo, se va disolviendo en los líquidos de alrededor (humor acuoso y vítreo), y el gas
disuelto se difunde hacia el torrente sanguíneo. Este proceso es inevitable, de forma que
si metieramos aire dentro del ojo, se reabsorbería muy pronto y no daría tiempo a que se
sellara con láser la rotura retiniana. Pero tenemos un truco: existen unos gases que
tienen la propiedad de expandir su volumen paulatinamente bajo las circunstancias
adecuadas. Utilizando alguno de estos gases, a pesar de que se van difundiendo y
absorbiéndose, el gas que queda se expande y compensa lo que se va perdiendo, de
forma que la burbuja permanece más estable en cuanto a su volumen. Al final, claro
está, terminará desapareciendo, pero ya nos da más días (algunos gases duran semanas)
para que haga efecto el láser. Los gases que se suelen utilizar son C3F8 y SF6, en
concentraciones variables

Ventajas de la retinopexia neumática.

• Podemos solucionar el desprendimiento sin operación. El trauma sobre el ojo por lo

tanto es menor.
• No invalida otros procedimientos. Si no funciona, o se desprende la retina
nuevamente, siempre podemos operar.

Inconvenientes.

• Aunque no es cirugía como tal, también tiene sus riesgos. Estamos pinchando un ojo.
• Induce catarata en bastantes casos (muchas veces la cirugía también)
• No eliminamos el vítreo, que muchas veces es la causa primitiva del desprendimiento.
El vítreo puede traccionar nuevamente y abrir la rotura retiniana (a pesar del láser), o
abrir otra rotura nueva.

En conclusión, cuando se reúnen las condiciones adecuadas es una buena opción, pero
no siempre es la mejor alternativa y a veces sigue siendo mejor operar.

Mal pronóstico visual

Esta es la mala alternativa. Si consideramos que no vamos a obtener beneficio

operando, no tiene sentido ir a quirófano. Normalmente tenemos que operar siempre, y
sin dejar que pase mucho tiempo (el desprendimiento de retina no es una urgencia vital
que haya que operar el mismo día, pero tampoco es conveniente que pasen semanas).

Incluso en aquellos casos que no esperemos recuperación visual tras la cirugía (porque
el desprendimiento de retina haya pasado desapercibido para el paciente y lleve mucho
tiempo, por ejemplo), hay que intentarlo, ya que es siempre mejor tener una retina en su
sitio, aunque no funcione, que tenerla desprendida. La retina desprendida produce a la
larga una inflamación severa del ojo, que puede acabar en un deterioro muy serio (un
ojo ciego y doloroso).

A pesar de todo, hay casos muy complejos (numerosos desprendimientos sucesivos que
obligan a operar una y otra vez, retina cicatrizada, arrugada e imposible de volverla a
colocar en su sitio, etc) en los que no hay más remedio que “tirar la toalla”.

Estos casos dramáticos, por suerte, son minoría.

Cirugía externa
Pasamos a lo que es la operación. Comenzamos hablando de lo que sería la “cirugía
clásica”. Tiene varios nombres, quizá el más normal es el de cirugía escleral (porque se
realiza sobre la esclera). Pero he elegido para el título el nombre de “cirugía externa”
porque es bastante descriptivo: se caracteriza porque no “entramos” en el ojo. Lo
realizamos todo por fuera.

Pero, si la retina va por dentro del ojo, ¿cómo podemos volver a ponerla en su sitio
desde fuera?. Pues aplicando el refrán popular: “si Mahoma no va a la montaña, la
montaña irá a Mahoma”. Si no llevamos la retina hasta pegarla sobre la pared del ojo,
pues llevamos la pared del ojo hasta la retina. Aunque el ojo tiene una forma bastante
esférica, sus paredes son muy elásticas y se pueden deformar. La idea es colocar un
elemento sobre la parte externa del ojo (”lo blanco”, que se llama esclerótica o esclera)
que lo deforma hasta que se aplica sobre la retina.

¿Hace falta pegar toda la retina?. En principio no, es suficiente con aplicar la zona de la
rotura. La idea es la siguiente: colocamos un elemento (llamado explante) en la esclera,
sobre la zona donde está el desgarro o agujero, y lo cosemos ahí. Ahora que este
desgarro o agujero está aplicado sobre el epitelio, podemos sellarlo con láser o con frío
(como explicamos en el artículo anterior). Una vez cerrada la rotura, ya no hay libre
trasiego entre el líquido subrretiniano y el que está en la cavidad vítrea. Una vez cerrada
la entrada, el líquido subrretiniano se va absorbiendo poco a poco (con el mismo
mecanismo que describía en los desprendimientos exudativos que explicaba en el
primer artículo)
Ventajas de la cirugía escleral:

• No hay que entrar en el ojo, no lo sometemos a los riesgos de la cirugía intraocular (la
vitrectomía que explico más abajo) como la infección, hemorragias, etc.
• Es una cirugía con relativamente pocos riesgos y complicaciones.

Inconvenientes:

• Muchas veces no aplicamos totalmente la retina tras la cirugía, con lo que tenemos
que confiar que se vaya absorbiendo el líquido subrretiniano.
• No eliminamos el vítreo, que muchas veces es la causa subyacente de los
desprendimientos

Vitrectomía
Finalmente, llegamos al tratamiento que en la actualidad es el más frecuente en los
casos de desprendimiento. “-ectomía” es el sufijo que usamos en cirugía para hablar de
la extirpación de un órgano o tejido. Así, apendicectomía significa quitar un apéndice, y
ovariectomía significa quitar un ovario. Por lo tanto, vitrectomía significa eliminar el
gel vítreo que hay dentro del ojo. Eso significa que hay que meter instrumentos en el ojo
para poder hacerlo. Evidentemente se intenta hacer lo menos agresivo posible, no se
hace una gran abertura en el ojo y se saca el vítreo de una vez (normalmente la retina
iría detrás del vítreo si lo sacáramos de esa forma). En vez de eso, se hacen pequeñas
aberturas en el ojo (de poco más de 1 milímetro), se introducen instrumentos con forma
de tubo, y se va “triturando” el vítreo y eliminando.
El principal elemento que se utiliza se llama vitrectomo o vitreotomo, y la parte de éste
que se introduce en el ojo es eso, un pequeño tubo. En la parte final del tubo hay una
abertura lateral, con una pequeña guillotina. Esta cuchilla tiene la capacidad de cortar a
gran velocidad. Y el tubo tiene capacidad de succión. Así, dentro del ojo, el vitreotomo
va aspirando el gel vítreo y cortándolo a gran velodidad, de forma que apenas traccione
de él. Recordemos que el vítreo está adherido a la retina. Incluso aunque esté
desprendido en su parte posterior, en la parte periférica sigue unido a la retina. Si tiro
mucho de el, puedo desprenderla (o aumentar el desprendimiento, si ya lo está). Así
que, con el ingenioso truco de la gillotina evitamos las temidas tracciones vítreas.

Un instrumento que tenemos que introducir, por tanto, es el vitreotomo, pero nos hacen
falta 2 más:

• Una fuente de luz. Estamos operando en la parte posterior del ojo, que es
esencialmente una cámara oscura. No llega bien la luz que podamos introducir a
través de la córnea. Nos hace falta iluminar el ojo desde dentro. Así, metemos un
pequeño tubo (similar al vitreotomo) que en su parte final tiene algo parecido a una
linterna. Esta luz la manejamos con la izquierda si el cirujano es diestro. De esta forma,
se maneja el vitreotomo con la diestra y con la izquierda vamos iluminando lo que
hacemos.
• Un sistema de irrigación. El vitreotomo va aspirando y “comiéndose” el vítreo, y el
líquido que hay en el ojo. Al sacar volumen del globo ocular, la presión baja
rápidamente y el ojo se colapsa (y se arrugaría como una pasa si siguiéramos). Para
evitar esto, tenemos que estar continuamente metiendo líquido. Así, hacemos una
tercera abertura en el ojo donde colocamos una cánula de irrigación. Esto ya no es un
tubo largo, sino un tubo corto que queda sujeto al ojo durante toda la cirugía. No
tenemos que manejarlo con la mano por el interior del ojo, simplemente va aportando
líquido según va disminuyendo la presión. Esta cánula va conectada a una bomba que
va introduciendo más o menos líquido en función de la presión que le digamos. Así, en
principio, podemos despreocuparnos de si el vitreotomo va rápido o no, porque la
bomba de irrigación va compensando lo que eliminamos del ojo.
Bien, he explicado en qué consiste la vitrectomía, pero, lo que nos interesa es poner la
retina en su sitio, ¿por qué hay que eliminar entonces el vítreo?. Por dos razones:

• Es el paso previo de cualquier cirugía de retina. No podemos desplazar sin más los
instrumentos a través del vítreo, ya que traccionaríamos de él y podríamos producir
roturas de retina. Así que lo primero que tenemos que hacer es quitar el vítreo, y
entonces ya podemos manipular la retina. Realmente la cirugía no es sólo vitrectomía,
pero para abreviar se llama así. De hecho, hay que hacer vitrectomía en cualquier
cirugía de retina, aunque no sea un desprendimiento. Por eso, las operaciones de las
hemorragias intraoculares, extirpación de membranas, etc, son también vitrectomías.
Lo primero, quitar el vítreo. Cuando ya lo hemos sustituido por un líquido fluido, ya
podemos hacer lo que necesitamos.
• Como hemos estado diciendo antes, es habitual que el causante de las roturas
retinianas sea el vítreo, que ha traccionado de la retina. Por lo tanto, al eliminar el
vítreo estamos tratando la primera causa, y potencialmente estamos previniendo que
en un futuro se vuelva a desprender la retina.

Ya tenemos eliminado el vítreo. Pero la retina sigue desprendida, ¿cómo la pegamos en

su sitio?. El truco del gas que hemos explicado más arriba estaría bien, pero hay que
tener en cuenta que el paciente está boca arriba, por lo que la retina está abajo. Por
suerte, contamos con un elemento químico que nos va a ayudar mucho, el
perfluorocarbono o PFC. Es un fluido transparente cuya característica más útil es que es
más denso que el agua. Por tanto, al “pesar más” aplana la retina y va sacando el líquido
subrretiniano al ir metiendo el PFC.

Con la retina ya en su sitio, tratamos la rotura, con láser o con frío. Hay un láser
especial que introducimos dentro del ojo y nos permiter rodear el agujero con impactos.
Pero no podemos dejar el PFC en el ojo. Necesitaremos un sistema que asegure que la
retina permanezca en su sitio los días siguientes, mientras hace efecto el láser (o el frío).
Ahora sí que utilizaremos el gas. Así que primero quitamos el PFC del ojo y lo
cambiamos por suero, y luego cambiamos el suero por gas. Dejamos el gas en el ojo,
pero no una pequeña burbujita como explicábamos en la retinopexia neumática, sino
que llenamos toda la cavidad con gas.
En cuanto se despierte el paciente tiene que ponerse boca abajo. Así propiciamos que el
gas esté todo el rato sujetando la retina. Como ésta tiene que estar en la parte más alta
para que se vea sujeta por el gas, el ojo tiene que estar mirando al suelo. Además, esta
postura aleja el cristalino del gas, porque éste propicia la aparición de catarata.

No siempre se usa gas, a veces se utiliza aceite de silicona cuya dinámica es totalmente
diferente.

Ventajas de la vitrectomía:

• Quitamos el vítreo, por lo que podemos prevenir desprendimientos futuros

• Colocamos en su sitio la retina en la misma operación.
• Ponemos un sistema para sujetar la retina (gas o silicona), y tratamos las roturas
(mediante frío o láser)

Inconvenientes:

• Es una cirugía intraocular de gran envergadura, con los riesgos que implica (nuevas
roturas de retina, hemorragias a distintos niveles, infecciones, etc)
• El postoperatorio suele ser tedioso, tanto por la inflamación prolongada del ojo, como
por la postura que hay que mantener durante días o semanas si ponemos gas.
• La posibilidad de catarata precoz es alta, sobre todo si utilizamos gas.