RAPORT FINAL

de investigație privind siguranța aviației civile

CLASIFICARE ACCIDENT

Proprietar OVO DESIGN FURNITURE GRUP S.R.L.

Operator OVO DESIGN FURNITURE GRUP S.R.L.

Constructor PIPISTREL d.o.o /SLOVENIA

Aeronava PIPISTREL SINUS

Țara de înregistrare România

Înregistrare: YR-5454

Locație: Teren de zbor Băleni / Ilfoveni, Dâmbovița

Data și ora: 15.11.2015 /16:25 LT (14:25 UTC)

Nr. : A 19 - 11
Data : 13.11.2019

Pentru notificarea accidentelor și Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,

incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
 AVERTISMENT

Acest RAPORT prezintă date, analize, concluzii şi recomandări ale Comisiei

de Investigaţie privind siguranţa aviaţiei civile numită de Directorul General al AIAS.

Investigaţia privind siguranţa aviației civile a fost efectuată în conformitate

cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului European
şi al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea şi prevenirea accidentelor
şi incidentelor survenite în aviaţia civilă şi de abrogare a Directivei
nr. 94/56/CE, ale prevederilor Anexei 13 la Convenţia privind Aviaţia Civilă
Internaţională, semnată la Chicago la 7 decembrie 1944, precum și cu Ordonanța
Guvernului nr. 26/2009, aprobată și completată prin Legea 55/2010, modificată
și completată prin OG 17/2018.

Obiectivul investigaţiei privind siguranţa aviaţiei civile este prevenirea producerii

accidentelor şi incidentelor, prin determinarea faptelor, cauzelor și împrejurărilor care
au dus la producerea evenimentelor de aviație civilă și emiterea de recomandări
pentru siguranța aviației civile.

Investigația privind siguranța aviației civile nu stabilește vinovății,

responsabilități sau răspunderi juridice.

În consecinţă, utilizarea acestui RAPORT în alte scopuri decât cele cu privire

la prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor aeronautice poate conduce
la interpretări eronate.
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

RAPORT FINAL

ACCIDENT PE TIMPUL UNEI EVOLUŢII LA JOASĂ ÎNĂLŢIME

Aeronava PIPISTREL SINUS / YR-5454

Data și ora 15.11.2015 /16:25 LT (14:25 UTC)
Operator OVO DESIGN FURNITURE GRUP S.R.L.
Tipul zborului În interes propriu
Persoane la bord Pilotul
Victime Pilotul a fost rănit grav
Avarii produse Aeronava distrusă
Locul evenimentului Teren de zbor necertificat Băleni / Ilfoveni, Dâmbovița

1. ISTORICUL EVENIMENTULUI
În după amiaza zilei de 15.11.2015 pilotul aeronavei tip Pipistrel Sinus,
identificată YR-5454, a executat un zbor de la terenul de zbor Băneşti, la terenul
de zbor de pe raza comunei Băleni, județul Dâmbovița, cunoscut ca Aerodrom
Ilfoveni, unde aeronava a fost prezentată mai multor piloți ULM invitați (aproximativ
7 aeronave ULM erau prezente pe aerodrom).

După încheierea prezentării, majoritatea celor prezenți au plecat, în zonă

rămânând o singură aeronavă care executa ture de pistă.
Pilotul a informat Centrul de Operaţii Aeriene al MApN că va executa un zbor
cu destinația Chitila. La ora 16:20 LT, pilotul a urcat la bordul aeronavei, a pornit
motorul și a decolat pe direcția 160°.

Fără a informa administratorul terenului de zbor despre modificarea intențiilor

sale, după ce a depășit drumul județean 711C pilotul a executat un viraj
de aproximativ 180°, a reintrat pe direcţie şi a survolat pista pe cap 340°, zburând
la o înălţime în jur de 20 m. Când se afla deasupra pragului pistei 16, aceasta
a efectuat un nou viraj în urcare pe partea dreapta (asemănător ranversării),
cu scoaterea frânelor aerodinamice, a ieşit din viraj aproximativ pe direcţia 160°,
trecând din nou la verticala pistei la o înălțime sub 20 m, depășind din nou drumul
județean 711C.
Această evoluţie a fost continuată cu un nou viraj de 270⁰ pe partea dreaptă
în ușoară coborâre, pentru a ajunge din nou spre axul pistei, probabil în intenția
de a mai executa un viraj de 90⁰ spre stânga, pentru axare şi aterizare pe pista 34.
În ultima parte a execuției acestui viraj, aeronava a lovit solul cu vârful planului drept,
fapt care a provocat pivotarea acesteia către sol şi rostogolirea sa.

2
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Pilotul a declarat că această evoluţie a fost determinată de apariţia unui

”trepidaj” la motor și a vrut să verifice aeronava în zona pistei.

În urma accidentului aeronava a fost distrusă în totalitate.

Aeronava s-a oprit in punctul de coordonate: N 44°47'25,79", E 025°35'26,5".

Ora aproximativă a accidentului: 16:25 LT

Persoanele care erau prezente la fața locului au extras pilotul dintre resturile
aeronavei şi i-au acordat primul ajutor, solicitând şi intervenția serviciului de urgență.

Pilotul a fost rănit grav, fiind transportat la spital.

Nu au fost produse alte pagube la locul accidentului.

Fig. 1 Locul producerii incidentului

Fig. 2. Împrăştierea epavei după contactul iniţial cu solul

3
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Fig.3 Epava aeronavei

2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE

2.1 Situația meteorologică

Pentru zona terenului de zbor la ora producerii accidentului, condiţiile

meteorologice erau:

 Acoperire: 7/8, nori altocumulus

 Plafonul norilor: mai înalt decât 2500m
 Vânt: calm
 Vizibilitate: peste 10Km
 Temperatura: 11°C
 QNH =1018 mb

2.2 Date teren de zbor

Terenul de zbor de la Băleni, cunoscut sub denumirea de Aerodrom Ilfoveni,

este situat în vecinătatea DN 71, Bucureşti - Târgovişte (la 60 km de Bucureşti
şi 20 km de Târgovişte), mai precis între localităţile Mircea Vodă şi Ilfoveni.

Elevaţie 201m (660 ft)

Coordonate GPS 44°47’40.60″N, 25°35’26.65″E
Direcţia pistei 16/34
Lungimea pistei 900 m
Tipul pistei iarbă

4
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

2.3 Date legate de pilotul aeronavei

Pilot Bărbat, 66 ani, cetățean român

Licența Licența pilot ULM, în termen de valabilitate

Certificat medical Clasa 1/2, în termen de valabilitate

Experiența de zbor Nu s-a putut stabili

2.4 Informații despre aeronavă

Fabricantul şi tipul aeronavei PIPISTREL d.o.o SLOVENIA/

PIPISTREL SINUS

Numărul de serie şi anul fabricației 658 SFN 912 / 2014

Statul şi marca de înmatriculare ROMANIA / YR-5454

Proprietar S.C. Ovo Design s.r.l.

Număr total de ore de zbor Nu s-a putut stabili

Aeronava Pipistrel Sinus este din categoria ultra-ușoară, tip planor motorizat.
Este construită din materiale compozite, cu aripa sus. Cabina este închisă tip bi-loc,
și scaunele așezate cote-a-cote. Este prevăzută cu motor cu piston tip Rotax 912 UL.
Elicea este bi-pală, cu pas fix.

Combustibilul folosit: Tip Avgas 100LL sau Mogas (90/96 octani)

Trenul de aterizare tip triciclu, fix.

Specificații tehnice

Avion PIPISTREL SINUS

Motor Rotax 912 UL , SN: 6771322

Putere 80 CP (decolare) / 78 CP (maxim continuu)

Masa maximă la decolare 472 Kg

Greutate gol aproximativ (inclusiv ulei 319 Kg

& avionica standard)

5
ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Rezervor combustibil standard 2 X 50 l (100 litri)

Distanța de decolare ( obstacol 15 m) 148 m

Viteza maximă admisă 225 Km/h

Viteza maximă în zbor orizontal 220 Km/h

Viteza de angajare, flaps scos 63 Km/h

Viteza optimă pentru planare 95 Km/h

Autonomie maximă (fără rezervă 1.200 Km

combustibil)

Plafon maxim de zbor 8.800 m

Rata de urcare inițială 6,5 m/s

Fig.4 O aeronavă Pipistrel Sinus, similară cu YR-5454

6
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Fig. 5 Schița aeronavei Pipistrel Sinus

La bordul aeronavei erau montate două echipamente EFIS (Electronic Flight

Instruments System), produse de Dynon Avionics / SUA.
De asemenea suplimentar pilotul a instalat în cabină o cameră GoPro şi o tabletă.

Fig 6. Camera GoPro

7
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Fig 7. Tableta

Buletinele de analiză ale probelor de combustibil ridicate de la locul

accidentului relevă valori normale ale indicilor/parametrilor de calitate pentru benzina
din rezervoare.

3. ANALIZĂ
Din interpolarea datelor meteorologice pentru terenul de zbor și ora producerii
accidentului, s-au obținut condiții normale pentru zbor, cu observaţia referitoare la
vânt: chiar dacă în zonă fusese în general calm, se pare că ultimul viraj a fost
executat de pilot cu ușor vânt de spate ( 4-6 m/s, conform declarației martorilor).
Din declaraţia pilotului reiese că această evoluţie ar fi avut ca scop verificarea
motorului și aeronavei în zona aerodromului, ca urmare a suspectării funcţionării
defectuoase a motorului. Totuşi martorii prezenţi la locul producerii accidentului
au declarat că nu au auzit zgomote anormale de funcţionare ale motorului.
Comisia a analizat înregistrarea de pe cardul de memorie din camera GoPro
montată în cabină.
Din această înregistrare rezultă că, la zborul în care s-a produs accidentul,
camera GoPro nu a fost pornită, dar a funcţionat la zborul de poziționare inițială
pe aerodrom, zbor ce a fost efectuat cu câteva ore în urmă. Această înregistrare
dovedeşte că pe parcursul zborului efectuat de la Băneşti la Aerodromul Ilfoveni
motorul a funcţionat normal.
Nu lipsită de importanţă este poziţia soarelui care, la acea oră, era coborât
la orizontală, astfel încât executarea virajului de 270⁰ pe dreapta, plecând
de la direcţia iniţială de zbor de 160⁰ a presupus ca trei sferturi din acest viraj să fie
executat cu soarele în faţă. Accidentul s-a produs după ce pilotul a ajuns cu soarele
poziţionat în spate. Acest lucru, coroborat cu înălţimea mică de zbor, poate duce
la presupunerea că timpul de întârziere pentru acomodarea ochilor cu noua stare
de iluminare a favorizat aprecierea eronată a distanţei dintre vârful planului drept
şi sol. Din înregistrarea zborului anterior reiese că pilotul purta ochelari de vedere
fără protecţie împotriva razelor solare.

8
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Examinarea motorului de către comisia de investigație a AIAS – atât la locul

accidentului, cât și la sediul AIAS - nu a evidențiat defecțiuni ale acestuia înainte
de impact. Inspectorii AIAS au găsit în rezervoarele epavei suficient combustibil.
Ambele pale ale elicei au fost găsite rupte. Din analiza butucului elicei şi a modului
în care s-au rupt cele două pale rezultă că motorul funcționa la impact.

Fig 8. Butuc elice

Fig. 9 Pale elice

Resturile epavei nu au evidențiat neconformități ale structurii aeronavei,

anterioare impactului.
Cele două echipamente EFIS instalate la bordul aeronavei au fost recuperate
de pe epavă şi trimise pentru citirea datelor în Slovenia, la producătorul aeronavei,
Compania PIPISTREL d.o.o., prin intermediul Autorităţii de Investigație din Slovenia.
Din aceste înregistrări reiese faptul că ultimul zbor (cel terminat cu accident) nu a fost
înregistrat de echipamentele EFIS, cel mai probabil din cauza faptului
că pilotul nu a cuplat înainte de decolare întrerupătorul principal „ Master Avionics”.
Acest rezultat a fost verificat şi în SUA printr-o nouă descărcare/decodificare
la producătorul echipamentelor EFIS, rezultatul fiind identic.

9
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Fig 10 Planşă bord cu cele două.EFIS

Comisia de investigație a găsit întrerupătorul „Master avionics” – cu rolul

de alimentare electrică a dispozitivelor electronice de control al zborului și navigației
în poziția “OFF”.

Fig. 11 Panoul „Master avionics”după accident

Cel mai probabil, pilotul a efectuat acest zbor având numai câteva informații
primare despre parametrii zborului: viteza, altitudinea și indicația de rată de variație
a înălțimii de zbor (variometru), iar pentru navigaţie este posibil ca acesta să fi folosit
tableta montată suplimentar.
Comisia de investigaţie nu a avut acces la datele conţinute de această tabletă.

10
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

Comisia nu a găsit o explicaţie rezonabilă pentru alegerea făcută de pilot

de a executa zborul fără utilizarea echipamentelor EFIS, mai ales că în zborul
precedent, aşa cum este normal, aceste echipamente au fost folosite.
Maneta de comandă a flapsurilor a fost găsită în poziția 9°, ceea ce indică
intenția pilotului de a evolua cu viteză scăzută.

Fig. 12 Maneta de comanda a flapsului în poziția 9°

Ca o concluzie a acestei analize, comisia de investigaţie nu a putut stabili

de ce pilotul a ales să execute un astfel de zbor cu o evoluţie greu de explicat,
la o înălţime mică, în afara zonei de siguranţă, având în vedere şi contextul în care
acesta a fost executat (piloţii care veniseră să vadă aeronava nu mai erau prezenţi).
Pilotul nu a oferit nicio explicaţie privind executarea manevrelor în apropierea solului,
precum cea de executare a unui viraj asemănător cu şandela şi folosirea frânelor
aerodinamice atunci când, conform declaraţiei pilotului, acesta suspecta că este ceva
în neregulă cu aeronava.

11
 ACCIDENT – PIPISTREL SINUS – YR-5454 – Băleni Jud.Dâmboviţa – 15.11.2015 - AIAS

4. Concluzii
4.1 Constatări
 Pilotul deținea licență de zbor și licență medicală, ambele în termen
de valabilitate;
 Aeronava deţinea certificat de înregistrare şi autorizaţie de zbor valide;
 Motorul funcționa la impact;
 Nu s-au identificat probleme tehnice la aeronavă;
 Sistemul de avionică era funcţional dar nu a fost utilizat;
 Evoluția terminată cu accident s-a efectuat cu întrerupătorul principal de
alimentare a echipamentelor de avionică, decuplat;
 Virajul a fost executat sub înălţimea de siguranţă.

4.2 Cauza producerii accidentului

Cauza producerii accidentului a constituit-o aprecierea incorectă a înălțimii
de zbor relativ la dimensiunile aeronavei și poziția acesteia pe timpul executării
virajului, ceea ce a dus la lovirea solului cu vârful aripii dreapta, pe fondul unor
manevre executate la foarte joasă înălțime, fără ca pilotul să-şi asigure măsurile
de siguranţă impuse de o astfel de evoluție și fără să acorde atenție poziţiei soarelui
şi a evoluției vântului.

5. RECOMANDĂRI DE SIGURANȚĂ
Pentru acest incident comisia de investigație nu emite recomandări privind
siguranța aviației civile.

Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru întocmirea Raportului

de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Autoritatea
de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranța Aviaţiei Civile, conform prevederilor legale.

12