Am primit de la numitul ......................................................
Domiciliat în: loc……………………str......................................................nr. ….., bloc …….., sc. …….., et. …… ap. ……, judeţul ………………………, CNP................................. Suma de :................................................. Adică (în litere):....................................... Reprezentând: ......................................................................................................... ............................................................................................................................... (ex. contravaloarea parțială/totală a prejudiciului produs în data de ............. prin distrugerea slotului marca................. seria..................) Data ............................