Chirurgie Curs 25 - Hernii

Definitie
-Exteriorizarea parțială sau totală a unui organ din cavitatea peritoneală, învelit de structurile
parietale restante, prin existența unei discontinuități musculo-aponevrotice la nivelul unui orificiu
anatomic preformat.
-Regiunea herniara este o regiune anatomica cu rezistenta scazuta.
-Puncte slabe ale peretelui abdominal = locurile unde unele formațiuni anatomice (ex. cordon
spermatic, artera femurală, artera obturatoare, nerv sciatic, esofag) trec de la abdomen la regiunile vecine
și invers.
Tipuri de hernii
-Interne > Patrunderea viscerelor abdominale în orificii sau fosete intraperitoneale normale sau
secundare ( după intervenții chirurgicale), breșe mezenterice.
-Ex: hiatus Winslow, fosete paraduodenale.
-Diafragmatice > Viscerele abdominale migrează în torace prin orificii anormale ale diafragmului
(hernie hiatală de alunecare, hernia paraesofagiană)
-Perineale:
-Viscere ce depășesc distal planșeul perineal
-Mai frecvent la femei
-Se descriu două varietăți:
a)Proctocel - Sacul herniar se angajează posterior spre rect
b)Elitrocel - Sacul alunecă anterior spre vagin
Clasificare in functie de localizare
-Hernii anterioare:
-Inghinale – orificiu inghinal
-Femurale – orificiu femural
-Ombilicale – orificiu ombilical
-Epigastrice = herniile liniei albe
-Supraombilicale
-Subombilicale
-Obturatorii
-Spiegel - Hernia liniei semilunare
-Douglas - Hernia liniei arcuate
 -Hernii posterioare:
-Lombare:
-Prin triunghiul Petit
-Prin patrulaterul Grynfelt
-Ischiatice – exteriorizare în regiunea fesieră prin marea sau mica apertură ischiatică
Clasificare in functie de momentul aparitiei defectului parietal
-Congenitale > Prin persistenta canalului peritoneo-vaginal
-Dobandite
Etiopatogenie
-Factori congenitali:
-Modificari ale fibrelor de colagen
-Variante anatomice ale musculaturii
-Factori dobanditi:
-Efortul fizic (creșterea presiunii intra-abdominale): tuse, constipație.
-Fumat : tuse, scăderea sintezei de colagen
-Deficiențe ale musculaturii peretelui abdominal: stări de denutriție , scăderea rapidă în
greutate, sarcini repetate
-Obezitatea: modificăril metabolice și hipotonia musculaturii abdominale
Anatomie patologica
-Defect parietal = inelul herniar = zona slabă anatomică = breșă musculo-aponevrotică aparută într-
o regiune anatomică predispusă, recunoscută ca „slabă”
-Sacul herniar:
-Este prelungirea peritoneului parietal, care se anagajează prin defectul parietal și care
poate sau nu să conțină viscere abdominale
-I se descriu mai multe porțiuni:
-Colet = Fibroza dezvoltată la locul de intersectare a sacului cu breșa parietală; este
zona cea mai îngustă, albicioasă.
-Corpul sacului = regiunea mijlocie
-Fundul sacului – porțiunea cea mai dilatată
-Hernie alunecată = cu sac parțial, alături de sacul peritoneal coboară și fața extraperitoneală a
viscerului.
Organele herniate
-Cel mai frecvent este:
-Marele epiploon
 -Intestinul subțire = Enterocel
-Altele:
-Vezica urinară = Cistocel
-Apendice – hernia Amyand
-Diverticul Meckel – hernia Littre
-Trompa uterină:
-Poate dezvolta o salpingită herniară sau torsiune de trompă
-Poate favoriza o sarcină extrauterină
-Ovarul si uterul
Complicatii
-Incarcerarea = Imposibilitatea reducerii viscerelor în abdomen, dar fără afectarea viabilității
acestora
-Apare prin aderențe strânse între viscere și sac sau între viscerele herniate
-Pierderea dreptului la domiciliu = Imposibilitatea reducerii în abdomen a unei mase viscerale
voluminoase, prin dezechilibru presional abdominal ce nu mai permite readmisia conținutului herniar.
-Mai mult de 30% din volumul viscerelor abdominale se găsește în hernie.
-Strangularea:
-Apare ischemia organelor herniate prin afectarea acuta a vascularizatiei acestora
-Frecvent herniile au inel mic si inextensibil (femurala, ombilicala) sau apar dupa un efort
brusc.
-Defileul de la nivelul coletului produce inițial o întrerupere în circulația venoasă ce
determină un edem al viscerului din sac, cu creșterea volumului acestuia și imposibilitatea reducerii în
abdomen.
Strangularea - Diagnostic clinic
-Hernia devine dureroasa, ireductibila
-Daca este epiploon > Durere
-Daca este intestin subtire sau colon >Ocluzie (Dureri abdominale, varsaturi initial alimentar si tardiv
fecaloide, oprirea tranzitului intestinal)
-Leziunea merge de la congestie > Necroza > Gangrena > Flegmon piostercoral
-Daca se opereaza in maxim 6 ore de la debut, leziunile sunt reversibile.
-Dupa 6 ore sunt necesare rezectii.
Forme atipice de strangulare
-Hernia Richter = Pensare laterala - Ansa herniază doar parțial, fiind „ciupită” lateral de un inel de
mici dimensiuni, ce duce rapid către leziuni de necroză ale peretelui intestinal.
 -Hernia Maydl in "W" - Strangulare retrograda:
-Hernie voluminoasă ce conține în sac două anse unite între ele prin altă ansă aflată în
abdomen, astfel încât:
-Ansele din sac prezintă leziuni mai reduse și reversibile
-Ansa din cavitatea abdominală se necrozează
Tratament
-Intotdeauna chirurgical
-Cerintele unui tratament eficient:
-Rata de recidiva scazuta
-Risc scăzut de complicații postoperatorii (durere cronică, atrofie testiculară, supurația
plăgii)
-Reluarea precoce a activității zilnice
-Sutura structurilor parietale să se realizeze fără tensiune – ”tension-free”. În caz contrar,
sutura în tensiune a acestor structuri determină ischemie și devine sursa recidivei.
-Timpii operatori principali:
-Disectia si izolarea sacului herniar
-Evaluarea viabilitatii continutului herniar si reintroducerea acestora in abdomen doar daca
sunt viabile. In caz contrar se face rezectia lor.
-Ligatura la colet si rezectia sacului.
-Refacerea peretelui abdominal pentru a preveni recidiva.
-Pentru prevenirea recidivelor, sutura structurilor parietale trebuie sa se realizeze fara tensiune.
-Atunci cand defectul parietal este închis folosind țesuturi proprii, procedeele chirurgicale se
numesc tisulare.
-Atunci când pentru refacerea peretelui abdominal se folosesc materiale sintetice, procedeele se
numesc protetice sau alloplastice.

Hernii inghinale
Anatomie
-Orificiul miopectineal Fruchaud:
-Superior: arc mușhi oblic intern și transvers
-Inferior: creasta pectineală a pubelui
-Lateral: mușchiul ilio-psoas
-Medial: margine laterală a muşchilor drepţi abdominali
-Ligamentul inghinal și tractul ilio-pubic împarte orificiul într-o zonă inghinală (superior) și una
femurală (inferior)
 -Canalul inghinal prezintă: patru pereți (anterior, posterior, auperior, inferior) si doua orificii
(profund - lateral; superficial - medial).
Tipuri de hernii inghinale
-Plicile abdominale:
-Mediana = Uraca
-Mediala = Arterele ombilicale obliterate
-Laterale = Arterele epigastrice inferioare
-Tipuri de hernii:
-Hernii oblice interne: intre plica mediana si cea mediala
-Hernii directe: intre plica mediala si cea laterala
-Hernii oblice externe: lateral de plica laterala
Diagnostic clinic
-Simptome: jenă dureroasă, durere locală accentuată la efort sau ortostatism prelungit, care se
remite în clinostatism
-Durerea este mai intensă în herniile inghinale indirecte şi femurale la debut datorită orificiilor
herniare de mici dimensiuni şi inextensibile.
-Pe măsură ce sacul herniar se măreşte, laxitatea şi dimensiunile inelului herniar cresc, conţinutul
devine mai uşor reductibil, iar disconfortul resimţit de pacient se diminuează.
-Examen obiectiv:
-Formatiune pseudo-tumorală, netedă, nedureroasă, cu impulsiune
la tuse și expansiune la efort, reductibilă sau nu spontan sau la palpare.
-Percutie: sunet timpanic (intestin) sau mat (epiploon).
-Se examineaza și regiunea inghino-femurala controlaterală și alte regiuni herniare
abdominale, precum și examenul organele genitale externe (testul atrofic, ectopic).
-Tuseul rectal si tuseul vaginal incheie examenul clinic.
Diagnostic paraclinic
-Ecografie abdomino-pelvina si de parti moi
-CT
-Analize de laborator pentru evaluarea statusului biologic al pacientului.
Diagnostic diferential
-Testicul ectopic
-Tumori testiculare - fara impulsiune si expansiune
-Hidrocel = Acumulare de lichid in cavitatea vaginala a testiculului care nu mai poate fi palpat.
 -Hidrocel comunicant = Formatiunea pseudotumorala se reduce la compresie lenta in clinostatism,
dar in ortostatism reapare de jos in sus.
-Varicocel = Marire de volum a hemiscrotului datorita dilatatiilor varicoase ale venelor spermatice.
-Torsiunea testiculara = Inflamare acuta a scrotului, unilaterala, cu ascensionarea testiculului spre
canalul inghinal, datorita rasucirii cordonului spermatic.
Evolutie si complicatii
-Herniile inghinale oblice externe au tendința la expansiune progresivă a sacului herniar și de
coborare în hemiscrot, putând ajunge până la „pierderea dreptului la domiciliu”.
-Incarcerare
-Strangulare:
-Strangularea herniilor inghinale indirecte se realizeaza prin constrictia continutului herniar
la nivelul orificiului inghinal profund.
-Hernia femurala este expusa la strangulare datorita inelului inextensibil.
Tratament chirurgical prin abord deschis (procedee tisulare)
-Refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura într-un singur strat (Bassini) sau mai
multe straturi (Schouldice), suturând fascia transversalis, mş. transvers abdominal şi mş. oblic intern la
ligamentul inghinal.
-Avantaje:
-Consolidează peretele posterior
-Recalibrează orificiul profund
-Refacerea oblicității canalului inghinal
-Dezavantaje:
-Tensiune crescută în linia de sutură
-Poate recidiva mai frecvent în funcție de calitatea structurilor tisulare
Tratament chirurgical prin abord deschis (procedee protetice)
-Consolidarea peretelui posterior cu material protetic, respectând conceptul de „tension – free”
-Indicat la toți pacienții cu hernii inghinale peste 30 ani
-Avantaje:
-Reluarea precoce a activității
-Rată de recidivă scăzută
-Tehnică facilă și reproductibilă
-Posibilitatea anesteziei locale şi a conceptului de „chirurgia de o zi”
-Dezavantaje:
-Respingerea materialului protetic
Tratament chirurgical prin abord laparoscopic
- Permite acoperirea integrală a orificiului miopectineal Frouchaud, inclusiv a inelului femural
-Principiu:
-TAPP - detaşarea unui lambou peritoneal sub care se plasează proteza.
-TEP – disecţia spaţiului properitoneal, subombilical, retromuscular, în teaca mş. drept
abdominal, urmată de inserţia unei proteze.
-Avantaje:
-Recuperarea postoperatorie rapida
-Durere redusa
-Rata de recidiva scazuta
-Dezavantaje:
-Anestezie generala obligatorie
Inghinodinia cronica postoperatorie
-Durere loco-regionala care persista mai mult de 3 luni postoperator.
-Cauze:
-Recidiva herniara
-Material proteic migrat
-Neuropatie prin lezarea nervilor regionali
-Infectie
Hernia inghinala recidivata
-Cauze:
-Legate de actul chirurgical:
-Procedeul tisular are rata mai mare de recidiva decat cel alloplastic.
-Legate de pacient:
-Herniile directe au risc crescut de recidiva.
-Femeile au risc crescut de recidiva.
-Obezitate si fumat.

Herniile femurale
Anatomie

-Zona femurală este situată sub arcada inghinală, sub planul ligamentului inghinal sau linia Malgaigne.

-Zona din orificiul miopectineal situată sub acest plan este ocupată lateral de mușchiul psoas (loja musculară)
și medial de artera și vena femurală (loja vasculară) printre care se creează mici orificii prin care se produc herniile.
 -Delimitarea orificiului femural:

-Antero-superior: ligamentul inghinal sau tract ilio-pubic

-Postero-inferior: creasta pubelui acoperită de ligamentul Cooper

-Lateral: vena femurală

-Medial: ligamentul lacunar Gimbernat

-Dimensiunile orificiul femural nu depășesc în mod normal câțiva mm în diametru, pentru ca prin distensie să
se lărgească, permiţând angajarea epiploonului sau chiar a anselor intestinale.

-La femei diametru orificiului este mai mare datorită conformației bazinului, care alături de laxitatea
ligamentară indusă de sarcină, explică frecvența mai mare a acestor tipuri de hernii.

-Datorită laxității (inexetensibilitate) și diametrului redus a inelului femural, acest tip de hernie se
strangulează frecvent,

-Având în vedere datele anatomice prezentate, putem afirma că hernia femurală este o varietate de hernie
directă.

Diagnostic clinic

-Formatiune de dimensiuni reduse, greu reductibila si dureroasa, situata in trigonul femural.

Diagnostic diferential

-Adenopatie inghinala

-Anevrismul sau tormboza crosei venei safene (usor reductibila)

-Tumori de parti moi (lipom, chist sebaceu)

-Afectiuni inflamatorii (semne celsiene)

Diagnostic diferential al durerii din regiunea inghino femurala

-Durere ce iradiaza din regiunea lombara (discopatie, litiaza renala)

-Tendinita adductorilor (sportivi)

-Osteita pubiana

Tratament

-Abord deschis:

-Procedee tisulare: inchiderea orificiului femural prin sutura ligamentului inghinal la ligamentul
Cooper

-Procedee protetice: proteza plana sau "mesh-plug".

-Laparoscopic: TAPP, TEP.

-Kelotomie = Incizia ligamentului inghinal pentru marirea orificiului herniar.

 Hernia ombilicala
Anatomie
-Inelul ombilical este un relicvat embrionar.

-Delimitare:
-Anterior: linia alba
-Posterior: fascia ombilicala
-Lateral: marginile mediale ale tecii muschilor drepti abdominali
-Mecanism fiziopatologic: creșterea presiunii abdominale ce determină distensia inelului ombilical şi
alterarea structurilor aponevrotice care îl acoperă.
Factori favorizanti
-Prin cresterea presiunii intraabdominale:
-Obezitate
-Multiparitatea
-Ciroza hepatica
Diagnostic clinic:
-Frecvent asimptomatica
-Durere dupa efort brusc
-Examen obiectiv: bombarea cicatricii ombilicale.
Evolutie si complicatii
-Cresterea progresiva in dimensiuni
-Incarcerarea > Dureri intense, fara afectarea tranzitului intestinal
-Strangularea > Fenomene subocluzive/ocluzive
-Leziuni tegumentare: ulceratii, necroze
Tratament
-Clasic:
-Procedee tisulare (au fost abandonate)
-Procedee protetice: de intarire sau de substitutie in caz de pierderea dreptului la domiciliu
-Laparoscopic:
-Procedee protetice: IPOM
Hernia ombilicala la pacientul cirotic
-Apare datorită denutriției și creșterii presiunii intra-abdominale prin lichidul de ascită.
 -Complicatii:
-Strangularea
-Eroziunea tegumentară
-Fistulă peritoneală externă
-Tratament:
-Chirurgical – de elecţie, riscant
-Scăderea volumului ascitei
-Ameliorarea parametrilor hematologici (PLT, INR)
-Rata crescuta de recidiva si mortalitate postoperatorie.

Hernii de linie alba / epigastrice

-Apariția unui orificiu de mici dimensiuni la nivelul liniei albe, între apendicele xifoid și ombilic,
având ca substrat etiologic un deficit de colagen şi o disfuncţie respiratorie.
-Pot avea drept continut:
-Tesut lipomatos properitoneal
-Sac hearniar ce poate contine sau nu epiploon
-Tratamentul este chirurgical:
-Defect <5cm = Sutura marginilor aponevrotice
-Defect >5cm = Procedeul Stoppa (in teaca dreptilor abdominali)

Hernia Spiegel
-Bandă verticală delimitată:
-Lateral – linia semilunară Spiegel
-Medial – marginea laterală a mușchiului drept abdominal
-Conținut:
-Grăsime preperitoneală > Durere – hernie „falsă”
-Viscere > Durere și fenomene ocluzive (are sac)
-Localizare interstițială sub mușchiul oblic extern, rareori se exteriorizează subcutanat.
-Diagnosticul clinic:
-Durere locală
-Pseudo-tumoră palpabilă
-Diagnostic paraclinic: ecografie, CT, laparoscopie
-Tratament: chirurgical procedeu tisular/protetic
 Hernii lombare
-Trigonul lombar Grynfelt – delimitat:
-Superior – ultima coastă
-Medial – medial de mușchiul erector spinal
-Lateral – mușchiul oblic intern
-Trigonul lombar inferior Petit – delimitat:
-Inferior – creasta iliacă
-Lateral – mușchiul oblic extern
-Medial – mușchiul latissimus dorsi
-Diagnostic diferențial:
-Tumori de părți moi
-Abcese lombare
-Hematoame
-Ruptură musculară / contractură
-Diagnostic paraclinic: ecografie, CT, RMN
-Tratament: chirurgical - protezare clasic/laparoscopic

Hernii obturatorii
-Gaura obturatorie, acoperită de membrana obturatorie, este formată din ramurile ischionului şi
pubisului.
-Hernia se produce prin canalul obturator= tunel ce pleacă din membrana obturatorie oblic în jos
către regiunea obturatorie a coapsei şi conţine pachetul vasculo-nervos omonim.
-Diagnosticul clinic:
-Masa palpabilă pe fața medială a coapsei
-TV: masă palpabilă pe peretele lateral al vaginului
-Semn patognomonic (Howship-Romberg): nevralgia provocată de extensia, adducţia şi
rotaţia internă a coapsei
-Flexia coapsei atenuează durerea
-Tratamentul: chirurgical - închiderea orificiului obturator