Sunteți pe pagina 1din 17

Entorsa acută a gleznei este o afecțiune traumatică a gleznei

produsă printr-o mișcare forțată peste limitele fiziologice ce determină


leziuni variate ale capsulei articulare, ligamentelor ce stabilizează glezna,
uneori și ale cartilajului articular al domului talar și tulburări vasomotorii
reflexe: hiperemie, tumefacție, durere, hemohidartroză.

Patofiziologie

Entorsa gleznei poate fi împărțită în:

1. entorsa capsulară anterioară: examinarea descoperă durere la


extensia activă a gleznei sau la flexia ei pasivă maximă. Pentru
restaurarea completă a funcției gleznei este nevoie de o reabilitare
lungă.
2. entorsa medială prin eversiune: este produsă prin rotația externă și
abducția gleznei. Dacă traumatismul este mai puternic se ajunge la
ruptura sindesmozei. Clinic se constată durere la palparea
ligamentului tibio-fibular anterior și durere la palparea părții
mediale a articulației gleznei. Este posibilă și producerea
diastazisului sindesmozei gleznei. Pentru evidențierea diastazisului
trebuie făcute radiografii în stress. Dacă ligamentul deltoid a fost
rupt complet, el poate fi prins între talus și tibie, lărgind morteza și
necesitând repararea chirurgicală.
3. entorsa laterală prin inversiune: este tipul obișnuit de entorsă, cel
mai frecvent. În timpul mersului, omul este predispus în special la
inversiunea gleznei și mai puțin la eversiunea ei, datorită talusului
care în mod normal este ușor adus, datorită slăbiciunii ligamentelor
laterale comparativ cu cele mediale și datorită unei fascii plantare
în general puternice care predispune la entorsa laterală prin
inversiune. Aceste entorse apar de obicei în timpul mersului sau
alergării pe un teren denivelat. Cele mai multe entorse laterale
afectează ligamentul talo-fibular anterior.
4. entorsa cu diastazis: reprezintă 1% din totalul entorselor de gleznă.
Apare secundar unei rotații externe foarte mari sau unei
hiperextensii a gleznei. Se asociază de obicei cu lezarea
ligamentului deltoid. Pacienții au durere și tumefacție la nivelul
ligamentelor deltoid și tibio-fibular anterior și, de asemeni, durere
de gleznă la sprijin. Durerea apare sau se accentuează la rotația
externă sau extensia gleznei.
Mecanismul traumatismului

O anamneză atentă a mecanismului traumatismului poate ajuta mult


la diagnosticarea rupturilor ligamentare severe.

În timpul inversiunii, când se produce frecvent și flexia gleznei,


primul ligament traumatizat este ligamentul talo-fibular anterior, urmat de
ligamentul calcaneo-fibular.

Ligamentul talo-fibular anterior leagă partea anterioară a fibulei de


colul talusului. Distanța dintre centrul inserției fibulare a ligamentului și
vârful maleolei fibulare este de 10 mm. Ligamentul talo-fibular anterior
apare ca o îngroșare a capsulei articulare a gleznei. Ligamentul are o
lungime de 20 mm, o lățime de 10 mm și o grosime de 2 mm. Fibrele sale
sunt orientate 75 de grade spre podea, când glezna este în poziție neutră și
iau o direcție verticală în timpul flexiei gleznei. O parte din fibrele sale se
amestecă cu cele ale capsulei articulare, ceea ce explică și asocierea
frecventă a rupturii ligamentului cu ruptura capsulei.

O inversiune totală a gleznei, în care talpa ajunge să fie paralelă cu


planul sagital al tibiei și marginea laterală a piciorului ajunge pe sol,
însoțită de un trosnet auzibil sau palpabil, indică ruperea atât a
ligamentului talo-fibular anterior, cât și ruperea ligamentului calcaneo-
fibular. Ligamentul talo-fibular posterior este rareori afectat (cu excepția
luxației complete a gleznei).

Ligamentul calcaneo-fibular conectează vârful maleolei fibulare cu


un tubercul mic de pe partea postero-laterală a calcaneului. El trece peste 2
articulații: fibulo-talară și talo-calcaneană. Inserția calcaneană a
ligamentului calcaneo-fibular se face la 13 mm sub articulația subtalară.
Ligamenul este în contact strâns cu teaca mușchilor peronieri. Fibrele sale
trec peste capsulă articulație gleznei, fără să se amestece cu cele
capsulare. Are lungimea de 20 mm, lățimea de 5 mm și grosimea de
3mm. Rolul său este în primul rând de stabilizare a articulației subtalare.

În aproximativ 58% din entorse, s-a constatat ruperea ambelor


ligamente (talo-fibular anterior și calcaneo-fibular). Ruperea tuturor celor
3 ligamente ce alcătuiesc ligamentul colateral fibular al gleznei (talo-
fibular anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular posterior) a fost întâlnită
doar la 3% din entorsele gleznei.

Incidența

Entorsa acută a gleznei este consultația cea mai frecventă în


traumatologia curentă.

Frecvența: 1 caz la 10.000 locuitori, valoare subestimată având în


vedere neprezentarea la medic în multe cazuri și automedicația.

Entorsa gleznei este cel mai frecvent traumatism în sport,


reprezentând 40% din toate traumatismele sportive. În SUA se produc
zilnic 23000 de entorse de gleznă.

Entorsa laterală de gleznă prin inversiune este forma cel mai


frecvent întâlnită. Ea reprezintă 15% din totalul traumatismelor sportive.

În baschet, entorsele gleznei reprezintă 45% din totalul


traumatismelor. În fotbal-31%. În volei-25%. Entorsele gleznei dau în 20-
40% din cazuri sechele funcționale reziduale, entorse recidivante și
instabilitate cronică de gleznă.

Clasificare

Entorsa acută de gleznă: se împarte în funcție de severitatea leziunilor


în 3 grade:

• gradul I: ligamentul talo-fibular anterior este traumatizat minor. Nu


există rupturi ale părților moi. Nu se constată laxitate ligamentară
crescută la testele de stress.

• gradul II: ligamentul talo-fibular anterior este rupt parțial. Se


constată o laxitate crescută la testul sertarului anterior al gleznei.

• gradul III: ligamentul talo-fibular anterior este rupt complet și este


afectat întotdeauna și ligamentul calcaneo-fibular.

În afara rupturii ligamentelor talo-fibular anterior și calcaneo-fibular,


în entorsa laterală prin inversiune pot apărea și alte traumatisme asociate:

• rupturi sau subluxații ale tendoanelor peroniere.


• neurapraxia nervilor peronier superficial și/sau peronier profund.
• entorsa articulației subtalare (frecvență).
• fractura domului talar.
• fracturi osteocondrale.
• fracturi prin avulsie ale calcaneului sau talusului.
• traumatisme ale articulației calcaneo-cuboidiene.
• fracturi ale cuboidului.
• sinovită hipertrofică și împingement.
• distrofia simpatică reflexă.

Diagnostic pozitiv

Se bazează pe:

I. Anamneză:

Entorsa acută se manifestă de obicei prin durere la nivelul


ligamentelor traumatizate, tumefacție, chiar pierderea funcției.

Pacienții care au simțit un trosnet în timpul inversiunii, urmat de


tumefacție rapidă și de incapacitatea de a merge trebuie să se aștepte la o
entorsă severă.

Pacienții incapabili să se sprijine vor fi suspectați de o fractură sau


de un traumatism al sindesmozei tibio-fibulare distale.

II. Examenul clinic:

Subiectiv: durere și impotență funcțională. Ele nu corespund


întotdeauna severității entorsei. Ba chiar, după durerea inițială acută,
comună tuturor entorselor, se observă în entorsele grave o sedare aproape
totală timp de câteva ore, urmată de o durere permanentă puțin intensă
(evoluția clasică în 3 timpi) și de o impotență funcțională moderată.
Evocatoare pentru diagnostic este senzația de instabilitate nedureroasă la
sprijin (semn rar întâlnit, din păcate).

Inspecția: în minutele care urmează traumatismului se formează un


hematom voluminos subcutanat pre și submaleolar care este înglobat în
orele următoare într-un edem întins al gleznei și piciorului. Doar edemul
și întinderea echimozei au o oarecare corespondență cu gravitatea
entorsei.
Palparea: sunt palpate toate structurile anatomice ce pot fi implicate
într-o entorsă:

• ligamentul deltoid
• ligamentul talo-fibular anterior
• ligamentul calcaneo-fibular
• ligamentul talo-fibular posterior
• fibula
• teaca peronierilor
• metatarsianul 5
• maleola medială
• sindesmoza (dacă există sensibilitate la nivelul sindesmozei, va fi
palpată și fibula proximală pentru descoperirea unei fracturi
Maisoneuve).

Examinarea trebuie făcută bilateral, întâi pe partea sănătoasă. Astfel,


avem un diagnostic mai ușor. Examinarea fiecărei structuri în parte dă o
imagine asupra a ceea ce este traumatizat și ce nu.

În 1994, OTTAWA a emis criteriile clinice de diagnostic a unei


entorse, criterii care permit evitarea indicării examenului radiologic:

1) palparea să nu găsească durere pe traiectele și inserțiile


ligamentelor talo-fibular anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular
posterior.

2) palparea să nu găsească durere la nivelul următoarelor repere


osoase: maleola fibulară și cei 6 cm distali ai marginii posterioare a
fibulei, baza celui de-al 5-lea metatarsian, navicularul, talusul, maleola
tibială și cei 6 cm distali ai marginii posterioare a tibiei.

3) pacientul să fie capabil să meargă cu încărcare mai mult de 4 pași.

Când diagnosticul unei entorse se limitează la criteriile clinice


OTTAWA, trebuie reexaminat pacientul după câteva zile.

III. Examenul radiologic:

Glezna poate fi examinată radiologic cu ajutorul radiografiilor standard


și, dacă este nevoie, și cu cel al radiografiilor dinamice.

• Radiografiile standard sunt următoarele:


- radiografia antero-posterioară a gleznei cu rotația internă de 20 de
grade:

Pe această incidentă pot fi observate eventualele fracturi asociate


entorsei acute sau modificări artrozice în instabilitatea cronică a gleznei.
De asemenea, permite vizualizarea interliniei articulare și mai ales a
unghiului supero-lateral al domului talar care poate fi sediul unei fracturi
osteocondrale (afectarea unghiului supero-medial este mai rară).

- radiografia laterală a gleznei:

Poate arăta o mica smulgere osoasă la nivelul colului talar, semn al


unei entorse grave și interlinia articulară talo-naviculară, la nivelul căreia
pot fi uneori prezente mici fracturi prin avulsie, traducând și ele gravitatea
entorsei.

• Examenul radiologic dinamic al gleznei:

Este indicat în entorsele grave care au indicație operatorie.


Radiografiile sunt făcute întotdeauna comparativ cu partea contralaterală,
de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice sunt
următoarele:

- radiografia antero-posterioară în stress a gleznei:

Glezna poate fi forțată în varus sau în valgus. Aceste radiografii


dovedesc obiectiv distrugerile ligamentare. Trebuie făcute bilateral. Pe
radiografia AP în stress a gleznei, măsurarea unui spațiu clar > 6 mm este
un indiciu de ruptură a mortezei.

Tot pe aceasta radiografie se măsoară unghiul de înclinare talară. El


este unghiul dintre tangentele la suprafețele articulare tibială și talară. În
mod normal, unghiul de înclinare talară trebuie să fie < 10 grade. Vorbim
de instabilitate atunci când înclinarea talară este cu 5 grade mai mare
comparativ cu partea contralaterală, sănătoasă, sau când valoarea acestui
unghi este > 10 grade.

O înclinare de 10-15 grade corespunde unei rupturi izolate a


ligamentului talo-fibular anterior. O înclinare talară laterală de 20 de grade
semnifică ruptura ligamentelor talo-fibular anterior și calcaneo-fibular. Un
unghi > 30 de grade indică și ruptura ligamentului talo-fibular posterior.
- radiografia laterală în stress a gleznei (rg. de profil cu forțare în
sertar anterior):

Se face mai greu decât radiografia AP în stress a gleznei. Constă în


aplicarea unei forțe dozabile dinspre anterior asupra tibiei distale cu
calciiul fixat. Pentru ca ligamentul deltoid să nu se opună translației
anterioare a talusului trebuie ca talusul să se poată roti medial atunci când
se aplica forță pe tibie.

Pe radiografia laterala în stress a gleznei se măsoară translația


anterioară a talusului față de tibie. Translația anterioară este distanța
dintre marginea posterioară a suprafeței articulare tibiale și marginea
posterioară a suprafeței articulare a domului talar. Vorbim de instabilitate
(semnul sertarului anterior pozitiv) atunci când această distanță este > 5
mm comparativ cu valoarea sa pe partea sănătoasă sau când, în valoare
absolută, ea este > 8 mm. Translația anterioară a talusului semnifică cel
puțin ruptura ligamentului talo-fibular anterior.

Pentru obținerea unei radiografii bune trebuie flectate genunchiul și


glezna pentru relaxarea complexului muscular gastrocnemieni-solear.

Deși forțarea gleznei se face cu ajutorul unui aparat cu forță


quantificabilă, gradul mare de variabilitate a laxității gleznei normale face
dificilă stabilirea strictă a criteriilor pentru reconstrucția ligamentară doar
pe baza testelor de măsurare pe radiografiile în stress. Mai mult, durerea
provocată de forțarea articulației și reacția de apărare pe care o
declanșează, pe gleznele neanesteziate, limitează mai mult acuratețea
acestor date.

IV. Examenul RMN:

Are avantajele neinvazivității și acurateții diagnosticului. Datele


RMN privind starea ligamentelor investigate au fost excelent confirmate
intraoperator. RMN confirmă de asemenea foarte bine leziunile
osteocondrale ale talusului, cât și pe cele ale tendoanelor peronierilor și
ale tecilor lor. Dar nu poate da informații privitoare la instabilitatea
cronică de gleznă.

Diagnostic diferențial

Se face cu următoarele afecțiuni:


1) fractura procesului lateral al talusului

2) fractura maleolei peroniere

3) fractura fibulei proximale (fractura Maisoneuve)

4) fractura bazei metatarsianului 5 ( sunt fracturi prin smulgerea stiloidei


de către tendonul peronierului scurt. Semnele funcționale sunt aceleași ca
și în entorsa laterală de gleznă. Palparea însă evidențiază localizarea
durerii la nivelul bazei metatarsianului 5. Mobilizarea blândă a gleznei
este nedureroasă. Radiografia laterală a gleznei permite doar rareori
descoperirea fracturii bazei metatarsianului 5. Radiografia ¾ a piciorului
este cea care confirmă diagnosticul).

5) neurapraxia nervilor peroneali superficial și profund

6) fractura osteocondrală a domului talar

7) ruptura sau subluxația tendoanelor peroniere (simptomele durere și


edem predomină retromaleolar. La examenul clinic trebuie căutată
deplasarea anterioară a tendoanelor).

8) entorsa articulației subtalare (se produce printr-un mecanism


asemănător entorselor laterale de gleznă. Durerea este maxima la nivelul
orificiului lateral al lui sinus tarsi).

9) ruptura sindesmozei tibio-fibulare distale: ea poate apărea și ca


traumatism izolat. În cazul gleznei normale, spațiul tibio-fibular este
rareori > 4 mm. O separare > 5 mm sau un spațiu clar între tibie și fibulă
la individul adult este semn sigur de diastazis, necesitând reducere și
fixare cu un șurub până la vindecarea ligamentelor.

Diagnosticul diferențial al durerii persistente după entorsa acută a


gleznei

1) Leziunile cartilaginoase

2) Instabilitatea cronică a gleznei: (cea mai frecventă este instabilitatea


cronică laterală)

3) Instabilitatea subtalară: este foarte greu de diferențiat de instabilitatea


gleznei. Instabilitatea subtalară se manifestă prin durere situată distal și
lateral de articulația gleznei, în aria lui sinus tarsi. Diagnosticul
instabilității subtalare se pune pe baza radiografiei BRODEN în stress:
piciorul este rotat intern 45 de grade, raza Rx este înclinată caudo-cranian
20 de grade, în timp ce calciiul este forțat în varus. Deplasarea medială a
calcaneului în raport cu talusul cu > 5 mm indică laxitatea subtalară.
Elementele care stabilizează articulația subtalară sunt: capsula articulară,
ligamentul interosos, ligamentul bifurcat și ligamentul calcaneo-fibular.

4) Probleme de impingement

5) Sindromul sinus tarsi

6) Afecțiuni cronice tendinoase

7) Fracturi de stress

8) Traumatisme nervoase

9) Distrofia simpatică reflexă

10) Tumori

Complicații

1) Sindromul de instabilitate cronică laterală a gleznei:

La stabilizarea gleznei, ca de altfel la toate articulațiile, participă 3


tipuri de elemente: osoase, ligamentare și musculare. La elementele
osoase, de mare importanță este și valgusul fiziologic al postpiciorului.
Ligamentele sunt reprezentate de cele 3 ligamente laterale: talo-fibular
anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular posterior. Mușchii peronieri sunt
stabilizatorii laterali activi. Ligamentele nu intervin doar ca elemente
pasive de limitare a amplitudinii mișcărilor articulare, ci și ca organe
senzoriale care conțin proprioceptori ce informează centrii motori
medulari despre forța, direcția și viteza de mișcare. Acești centrii
moderează stimulii nervoși motori transmiși mușchilor peronieri.

Astfel, instabilitatea cronică laterală a gleznei este nu numai


rezultatul afectării mecanice ligamentare, ci și al insuficienței elementelor
buclei proprioceptive.

Anamneza va căuta succesiunea entorselor anterioare și senzația de


nesiguranța de la nivelul gleznei. Vor fi evaluate circumstanțele de
apariție a instabilității: sport, alergare, mers pe teren denivelat, mers pe
teren normal. Ca și agravarea în timp.

Examenul clinic caută o instabilitate cronică laterală de gleznă prin


testele dinamice, dintre care sertarul anterior al gleznei este mai evocator
decât varusul dinamic.

Pe radiografiile standard, edificatoare sunt calcificările


submaleolare ce demonstrează traumatismele repetate din antecedente.

Diagnosticul este pus pe radiografiile dinamice de față și profil.

Tratament

Tratamentul neoperator al entorsei acute

• Entorsa de gradul I:

În general nu necesită tratament profesional și reabilitare. Glezna


rămâne stabilă. În funcție de simptome se folosesc:

- gheată local

- poziția proclivă a piciorului

- medicație antiinflamatoare

- interzicerea temporară a sprijinului

- tratament administrat printr-o injecție periarticulară

Reîntoarcerea la sport se testează foarte simplu prin punerea


pacientului să sară doar pe piciorul traumatizat, care, dacă este refăcut, nu
trebuie să mai doară.

• Entorsa de gradul II și III:

Atunci când nu există o patologie asociată sau entorse repetate în


antecedente, tratamentul nechirurgical s-a dovedit suficient. El include:

- diminuarea durerii

- diminuarea tumefacției
- imobilizare potrivită pentru repausul fibrelor ligamentare

- recuperarea mușchilor peronieri

- restaurarea mișcării normale a gleznei

Tratamentul conține următoarele faze:

a) faza I de tratament nechirurgical:

Tratează sângerarea și edemul prin:

- repaus (mers cu cârjele)

- gheată

- pansament compresiv (sau cizmă gipsată)

- poziție proclivă

- tratament administrat printr-o injecție periarticulară

b) faza II de tratament nechirurgical:

Consta în reînceperea recuperării. Aceasta fază începe la 1-3


săptămâni de la traumatism, atunci când edemul a diminuat mult.
Recuperarea este activă. Caută să restaureze propriocepția, soliditatea
peronierilor și mobilitatea articulară. În afara mișcărilor active, se fac și
mișcări pasive atente, graduale:

- exerciții pentru degete (extensii și flexii active, cu și fără


rezistență).

- exerciții pentru sensibilitatea proprioceptivă (cu ajutorul unei


mingi: pacientul cu piciorul pe minge, o rotește, își plimbă piciorul pe ea,
o lovește ușor, etc., ca un fotbalist la antrenament).

- exerciții pentru întărirea mușchilor peronieri: eversiuni repetate


izotonice și izometrice.

Această etapa durează între 4 și 10 săptămâni, după care pacienții


trec la faza a III-a.
c) faza III de tratament nechirurgical:

Constă în reînceperea activității sportive. Este important ca înaintea


începerii exercițiilor să se pună o gleznieră. Ea oferă stabilitate mai bună
iar contactul cu pielea ameliorează activitatea proprioceptorilor. Vor fi
continuate exercițiile pentru recuperarea eversiunii gleznei prin eversiuni
repetate contra rezistență (elastice, scripeți).

Recuperarea este completă atunci când pacientul poate să sară doar


pe piciorul traumatizat fără durere sau instabilitate.

Pacienții care la 3 luni de la traumatism și după o recuperare


completă și corectă mai au simptome, au cu siguranță o patologie
asociată.

Tratamentul chirurgical

Înainte de a opta pentru tratamentul chirurgical, trebuie luate în


considerare următoarele:

- dacă entorsa acută sau instabilitatea cronică trebuie sau nu tratate


chirurgical.

- daca există suficiente argumente pentru recostrucția ligamentară.

- daca reconstrucția sa fie anatomică sau neanatomică.

- trebuie luată în considerare toată patologia asociată.

- trebuie stabilit caracterul funcțional sau mecanic al instabilității.

• Indicațiile tratamentului chirurgical:

- eșuarea tratamentului nechirurgical

- laxitatea extremă a gleznei sau entorsele recidivante care apar la


activitatea zilnică, obișnuită.

- asocierea cu o patologie care necesită tratament chirurgical.

• Complicațiile tratamentului chirurgical:

- pierderea inversiunii subtalare


- durerea

- sensibilitate cicatriceală

- complicațiile plăgii operatorii

- traumatizarea nervului sural, cu riscul formării unui nevrom.

• Tehnici chirurgicale:

În tratamentul instabilității cronice a gleznei există mai mult de 50 de


tehnici sau modificări ale tehnicilor. Toate tehnicile chirurgicale pot fi
împărtițe în două mari categorii:

1) reconstrucții neanatomice (ligamentul/ligamentele traumatizate sunt


înlocuite prin alte structuri sau alte materiale). Tehnicile neanatomice, cu
excepția tehnicii CHRISMAN-SNOOK, reconstruiesc doar ligamentul
talo-fibular anterior.

2) reconstrucții anatomice (ligamentul/ligamentele traumatizate sunt


reparate și/sau ranforsate). Tehnicile anatomice permit reconstrucția
ambelor ligamente (talo-fibular anterior și calcaneo-fibular).

• Reconstrucții nepotențate:

- tehnica BROSTROM (anatomică), cu modificarea KARLSSON


(anatomică).

• Reconstrucții potențate:

Avantajul reconstrucțiilor potentate este creșterea solidității


reconstrucției ligamentare la pacienți ai căror ligamente sunt slăbite.
Aceste tehnici sunt:

- tehnica EVANS (neanatomică)

- tehnica WATSON-JONES (neanatomică)

- tehnica CHRISMAN-SNOOK (neanatomică)

- tehnica COLVILLE (anatomică)

- tehnica ANDERSON (neanatomică)


- modificarea GOULD (anatomică)

- modificarea SJOLIN (anatomică)

Tehnica Brostrom modificată Karlsson:

În entorsele severe ligamentele talo-fibular anterior și calcaneo-fibular


de obicei sunt elongate și deșirate și mai rar rupte. De aceea, autorul
recomandă scurtarea ligamentelor și reatașarea lor pe fibula la nivelul
originii lor anatomice.

• Indicațiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- incizia longitudinală este folosită în special pentru inspectarea


tendoanelor peronierilor la pacienți cu durere posterioară de fibulă.

- pentru păstrarea mobilității subtalare și evitarea morbidității legate


de folosirea tendonului peronierului scurt pentru reconstrucția
ligamentară.

• Contraindicațiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- instabilitatea cronică de lungă durată (mai mulți ani).

- reparații anatomice anterioare eșuate.

- laxitate ligamentară generalizată. Acești pacienți beneficiază de


reconstrucția potențată cu grefă tendinoasă.

- pacienților care au, alături de ruptura ligamentelor talo-fibular


anterior și calcaneo-fibular și o mobilitate subtalară excesivă. Lor li se
potrivește tehnica Brostrom cu modificarea Gould. În această modificare,
mobilitatea excesivă subtalară este controlată de reconstrucția
ligamentului talo-calcanean lateral și refacerea retinacolului extensor.

- pacienților cu deficiența sau absența funcției mușchilor peronieri.


Aceștia au nevoie de reconstrucția neanatomică potențată care limitează
mișcarea subtalară.

- pacienților cu picior varus.

• Tehnica:
1) pasul 1: examinarea sub anestezie.

Se caută înclinarea subtalară, comparativ cu partea contralaterală. Se


notează proeminența talusului pe partea afectată.

Este examinată și translația anterioară a gleznei, care se face în ușoară


flexie a gleznei. Este evaluată astfel stabilitatea pe care o dă ligamentul
talo-fibular anterior.

2) pasul 2: artroscopia.

Este folosită înaintea reconstrucției ligamentare, pentru evaluarea și


tratamentul leziunilor intraarticulare ale gleznei. Leziunile cartilaginoase
posterioare sau mediale pot fi tratate artroscopic prin debridare și
microforaje. Leziunile osteocondrale laterale sunt abordate în timpul
operației deschise.

3) pasul 3: poziționare și expunere.

Pacientul este poziționat în decubit lateral. Se desenează anatomia pe


piele. Operația este făcuta sub garou.

Incizia este longitudinală, orientata oblic, pentru a pemite accesul atât


pe structurile anterioare, cât și pe cele posterioare. După incizia pielii și a
țesutului subcutanat se identifică în partea distală a plăgii retinacolul
extensor superficial și apoi se izolează. Se localizează ligamentul tibio-
fibular anterior, cu scopul de a ajuta la localizarea ligamentului talo-
fibular anterior, apoi se identifică și ligamentul calcaneo-fibular.

4) pasul 4: inspecția și eventuala reparare a tendoanelor peroniere.

Se rezecă cu atenție complexul ligamentar de pe fibula, ca un singur


lambou, împreună cu o pastilă osoasă. Se inspectează glezna în partea ei
laterală, inclusiv trohleea talusului, în timpul unei flexii/extensii complete
a gleznei.

Dacă se suspectează ruptura tendonului peronier sau subluxarea lui, va


fi deschis pe toata lungimea lui retinacolul peronier. Se inspectează
tendoanele peroniere și apoi se tracționează pentru a permite vizualizarea
ligamentului calcaneo-fibular și a incizurii fibulare. Rupturile
longitudinale ale tendoanelor peroniere vor fi reparate. Daca sunt mici, vor
fi excizate.
În cazul unei subluxații a tendoanelor peroniere, se va adânci incizura
fibulară. După reducerea tendoanelor în șanțul fibular adâncit, vor fi
făcute mișcări ample de gleznă și subtalare pentru a observa rezultatul.
Apoi se tensionează retinacolul peroneal prin avansarea lui pe sub lamboul
osteoligamentar fibular distal, după reconstrucția ligamentară.

5) pasul 5: reconstrucția ligamentului talo-fibular anterior.

Se identifică marginea anterioară a fibulei. Se face un șanț pe partea ei


antero-laterală cu ajutorul unui burghiu sau a unui fierăstrău oscilant, care
este adâncit ulterior cu o chiuretă. Apoi se fac trei găuri cu burghiul în
partea postero-laterală a fibulei, pentru trecerea firelor de sutură.

Ținând piciorul în eversiune, se trec fire neresorbabile de sutură prin


complexul capsulo-ligamentar, apoi prin găurile făcute în fibula postero-
laterală și se aduce complexul capsulo-ligamentar în șanțul săpat pe
partea antero-laterală a fibulei și se leagă sub tensiune.

6) pasul 6: reconstrucția ligamentului calcaneo-fibular.

Constă în avansarea și fixarea în aceasta poziție a inserției fibulare a


ligamentului, cu tensionarea lui. Eventuala dezinserție a ligamentului de
pe calcaneu este reparată prin fixarea inserției acolo unde era. Acest gest
se face cu glezna flectată.

În final, pentru potențarea reconstrucției, se suturează retinacolul


superficial al extensorilor la fibulă.

Recuperare

Săptămânile 0-2 post-operator: imobilizare gipsată cu piciorul în


eversiune și extensia gleznei.

Săptămânile 2-6: imobilizare într-o cizmă de mers.

Săptămânile 6-12: recuperarea progresivă a mișcărilor gleznei.

Săptămânile 12-14: recuperarea progresivă a activității sportive. În


timpul sportului va fi purtat un bandaj elastic solid.

Legături externe

• O nouă indicație terapeutică în tratamentul entorsei de gleznă