Puncția pleurală

Puncția pleurală, denumită și Toracocenteza reprezintă tehnica prin care se

stabilește legătura între cavitatea pleurală și mediul exterior, prin intermediul unui
ac de puncție.
Toracocenteza este o procedură invazivă, prin care se îndepărtează lichidul sau
aerul din cavitatea pleurală (membrana seroasă care acoperă plămânii) în scop
diagnostic sau terapeutic.

Scopuri
Scopul explorator constă în:

 Stabilirea prezenței sau absenței lichidului în cavitate;

 Recoltarea lichidului pentru determinări cantitative si calitative;
 Stabilirea diagnosticului.

În scop terapeutic este utilizată pentru:

 Evaluarea lichidului din cavitate;

 Evacuarea unei colecții de lichid pleural;
 Administrarea de medicamente (introducere topică de substanțe
medicamentoase).

Indicații și contraindicații
Puncția pleurală este indicată să fie efectuată în următoarele cazuri:

 Boli inflamatorii sau tumorale pulmonare;

 Insuficiență cardiacă însoțită de colecții lichidiene în cavitatea pleurală
(hidrotorax);
 Când cantitatea revărsatului este atât de mare încât exercită o presiune asupra
inimii sau mediastinului sau comprimă țesutul pulmonar, peste 1,5 l;
 Evacuarea unor colecții intrapleurale mari: hematom masiv post-traumatic,
pleurezie serofibrinoasă abudentă nerezolvată medical, peurezie purulentă.

Ca orice tehnică medicală, toracocenteza prezintă și situații în care este

contraindicată, și anume:

 Tulburări de coagulare a sângelui - hemofilie;

 Colecții închistate paramediastinale sau paravertebrale;
 Suspiciune de anevrism de aortă.

Tehnică
Efectuarea puncției pleurale presupune mai multe etape. Acestea sunt:
 1. Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare;
2. Pregătirea bolnavului și stabilirea locului puncției;
3. Execuția puncției;
4. Îngijirea pacientului după puncție.

1.Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare

Pentru puncție exploratoare se vor pregăti:

 Aleze, câmp chirurgical;

 Mănuși de unică folosință sterile;
 Antiseptice: alcool, betadină, tinctură de iod;
 Materiale pentru igiena tegumentară a locului puncției;
 Soluții anestezice - Xilină 1-2%;
 Trocar, ace și seringi sterile;
 Medicamente - Atropină, Morfină, tonice cardiace, soluții anestezice;
 Materiale pentru reacția Rivalta – pahar conic, 50 ml apă distilată, acid acetic
glacial, pipete;
 Eprubete sterile pentru examene bacteriologice și vase colectoare pentru
lichid;
 Cilindru gradat
 Comprese sterile, leucoplast.

2. Pregătirea bolnavului și stabilirea locului puncției

Pregătirea bolnavului pentru toracocenteză se începe prin administrarea cu o
jumătate de oră înainte de intervenție a unei injecții de Atropină, Morfină și un
analeptic pentru scăderea excitabilitatea generală și în special a nervului
pneumogastric, precum și pentru a susține circulația. În acest fel, Atropina și
Morfina vor preîntâmpina apariția reflexelor patologice și deci instalarea
accidentelor pe cale reflexă. În același timp se va diminua foarte mult reflexul
tusei, care s-ar putea declanșa prin atingerea foițelor pleurale cu acul.
Puncția se execută în camera de tratamente sau la nevoie în salon. Bolnavul
este așezat în poziție șezând pe marginea patului sau a mesei de examinare, cu
scăunașul pregătit sub picioare. Sub bolnav se așază o pernă acoperită cu o aleze
astfel încât sângele sau lichidul să nu murdărească patul. Pentru a îndepărta cât
mai mult coastele una de alta și a mări mai mult spațiul intercostal se va cere
bolnavului să ridice mâna de partea care urmează a fi puncționată peste cap, până
la urechea de partea opusă. Același rezultat îl obținem dacă bolnavul apleacă
trunchiul înainte, îndoaie antebrațele pe brațe și le încleștează ușor în jurul
regiunii occipitale, aducând coatele cât mai înainte. Dacă starea pacientului o
permite, el va fi așezat călare pe un scaun sprijinindu-se brațele pe spătarul
scaunului (pe care se așază o pernă) cu spatele dezbrăcat și îndoit către medic.
Partea inferioară a corpului va fi înfășurată, ca să nu răcească bolnavul va fi
învelit numai cu o flanelă.
Bolnavii în stare gravă, astenici, pe care poziția șezând i-ar expune unui leșin
sau i-ar obosi peste măsură sunt culcați la marginea patului pe partea sănătoasă.
Brațul din partea bolnavă va fi ținut de asistentă deasupra capului. Păturile
învelitoare sau plapuma vor fi împăturite la picioarele patului, iar bolnavul va fi
învelit numai cu o flanelă.
Locul puncției se va alege după situația și cantitatea lichidului pleural. Dacă
lichidul se găsește în stare liberă, puncția se va face în al VII-lea – al VIII-lea
spațiu intercostal, de-a lungul linie axilare posterioare. În pleureziile închistate,
locul puncției este stabilit după sediul lor, în plină matitate, unde prin examenul
clinic s-a stabilit punctul ei culminant. Cunoscând faptul că vasele și nervul
intercostal se găsesc de-a lungul marginii inferioare a coastelor, puncția se va face
deasupra marginii superioare a coastei inferioare din spațiul intercostal ales.
Colecțiile purulente și procesele tuberculoase se puncționează cât mai aproape
de nivelul lor superior, pentru a preîntâmpina fistulizarea lor prin canalul de
puncție.
3. Execuția puncției
Introducerea acului în cavitatea pleurală este sarcina medicului. El este asistat
de două asistente. Medicul se spală ,se dezinfectează pe mâini și îmbracă
mănușile de protecție. Asistenta dezinfectează cu alcool iodat sau betadină locul
puncției.
Medicul execută anestezia locală (dacă este necesar) și puncția. Cu acul montat
la seringă, sau cu un robinet cu 3 căi interpus între ac și seringă (dacă se face
evacuarea colecției lichidiene), se pătrunde brusc, perpendicular, prin piele,
razant cu marginea superioară a coastei. Pentru analiza biochimică,
bacteriologică, citologică se aspiră 20-30 ml de lichid.
Dacă puncția este evacuatorie se atașează la acul de puncție sau trocar, prin
intermediul unui robinet cu 3 căi după închiderea lui, un tub de dren racordat la
un recipient de recoltare; se evacuează maxim 1200ml/ ședință.
Se retrage acul și se aplică la locul puncției un pansament steril.
4.Îngrijirea pacientului după puncție
Îngrijirea bolnavului după puncție se va face conform indicațiilor medicului.
Pacientul va fi repus în patul lui cu foarte mare grijă, fără mișcări bruște.
Asistenta care a sprijinit bolnavul îl prinde sub axila dinspre marginea respectivă
a patului, iar cealaltă mână o așază sub picioarele lui. Cealaltă asistentă trece de
partea opusă a patului, susține bolnavul de sub axila de această parte și împreună,
prin mișcări sincrone, rotează bolnavul în pat. Când membrele inferioare au ajuns
la nivelul patului, asistenta din partea opusă va cuprinde bolnavul și cu cealaltă
mână sub genunchi și împreună ridică bolnavul un moment, pentru a îndrepta
traversa murdărită, alezea, precum și perna de sub bolnav. Nu se admite ca
bolnavii de la care s-a evacuat a cantitate mai mare de lichid sau cei slabi, astenici
să se așeze singuri în pat. O asistentă, rămâne lângă pacient să-l supravegheze,
urmărind culoarea feței, pulsul, respirația, tusea, sputa (în special dacă nu conține
urme de sânge) precum și starea lui generală. La nevoie se pot administra
bolnavului băuturi stiulatoare, cafea sau ceai.

Rolul asistentului medical în efectuarea puncției pleurale

La execuția toracocentezei participă două asistente medicale. Prima, care
sprijină bolnavul, are sarcina de a liniști și încuraja bolnavul, dându-i îndrumări
asupra modului de comportare în timpul puncției să-și încovoaie spatele, să-și
 ridice brațul din partea interesată, pentru a lărgi spațiile intercostale, și-i va cere
să-și rețină tusea pentru a preveni lezarea plămânilor. Stând față în față cu
bolnavul, va supraveghea în tot cursul intervenției culoarea feței, fizionomia,
pulsul, respirația și orice manifestare neobișnuită în starea bolnavului. Va raporta
imediat medicului despre instalarea unei cianoze sau paloarea extremă, o
respirație superficială, slăbirea și accelerarea pulsului, fără să înceteze un moment
de a sprijini bolnavul.
Cealaltă asistentă înmânează medicului instrumentele și preia lichidul extra,
pentru a-l repartiza în eprubete, pe medii de cultură și tuburi de centrifugă etc.
Dacă se face o puncție evacuatoare, ea va participa activ la mânuirea aparatelor
de aspirat.

Lichidul extras
Lichidul extras va fi examinat macro-scopic. Acesta poate avea diferite
aspecte:

1. Lichidul seros și sero-citrin este limpede sau foarte puțin tulbure (sero-
fibrinos), de culoare galbenă deschis de diferite intensități, uneori cu un ușor reflex
verzui. Acesta poate avea o origine inflamatoare (turbeculoză, reumatism etc.), când
vorbim de transsudat. În cazurile excepționale, lichidul poate fi incolor (chist hidatic,
pulmonar evacuat în cavitatea pleurală).
2. Lichidul pleural tulbure poate fi:
▫ Purulent, în cazurile de supurație pleurală. Puroiul sau exsudatul purulent pot
fi de culoare galben deschis, fluid, sau galben verzui vâscos, uneori cremos, după
natura germenului care cauzează supurația;
▫ Chilos sau chiliform, cu aspect tulbure albicios lactescent, în cazul revărsării
chilului în cavitatea pleurală;
▫ Murdar, brun, cenușiu, un miros respingător, de nesuportat în procesele
gangrenoase pleurale, cu microbi anaerobi.
3. Lichidul pleural hemoragic sau sero-hemoragic, de culoare roz sau roșie
intens. Aceasta apare în pleurezia hemoragică și hemorogii pleurale. În primul caz,
lichidul extras se sedimentează în două straturi, unul inferior roșu-închis, sânge
coagulat, și altul superior, seros și decolorat. În al doilea caz, lichidul extras este
constituit din sânge pur.

În funcție de aspectul lichidului, asistenta va determina densitatea și în cazul

lichidelor seroase și serocitrine va pregăti materialele necesare pentru
determinarea naturii sale de exsudat sau transudat, după metoda Rivalta.

Accidente și incidente
Puncția pleurală poate fi însoțită de numeroase accidente, ale căror prevenire și
îngrijire cad în parte în competența asistentei. Dintre acestea putem enumera
următoarele accidente:
  Accesele de tuse pleurală survenite prin iritația pleurei cu acul de puncție,
precum și de schimbarea raporturilor interpluerale se previn prin injecția de morfină.
Dacă totuși apare, intervenția trebuie întreruptă.
 Pneumotoraxul se poate produce prin rănirea plămânului dacă acul a fost
manevrat brutal.
 Sincopa cardiacă și șocul pleural survin foarte rar. Îngrijirea lor se face după
indicațiile medicului. Uneori aceste cazuri sunt mortale.
 Lipotimia și colapsul impun suspendarea imediată a operației. Bolnavul va fi
culcat pe spate, stropit cu apă rece și tratat cu substanțe analeptice, pe care asistenta
le pregătește pentru orice puncție.
 Edemul pulmonar acut este un accident grav, mai ales în urma decompresiunii
prea bruște. Se va întrerupe imediat puncția. Se vor administra cardiotonice, morfină,
si la nevoie se va face o emisiune de sânge.
 Accidente tehnice si mecanice din cursul puncției, ca ruperea acului, astuparea
lui de sfacele, pătrunderea în țesutul pulmonar, înțeparea coastei, perforarea arterei
intercostale, vor fi rezolvate imediat de medicul care puncția, rolul asistentei fiind de
a deservi medicul cu cele necesare.. Pentru acestea trebuie să cunoascătoate
posibilitățile care se pot ivi în cursul unei puncții.

Concluzi:
Lichidul pleural poate fi seros, serocitrin, tulbure purulent sau chilos),
hemoragic sau serosanguinolent.
Reacția este + când lichidul pleural este bogat în albumine – exsudat; reacția
este negativă când lichidul este limpede – transudat (cauzat de tulburări
circulatorii)
Aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu două seringi de 20 ml.
Aparatele aspiratoare adaptate la ac asigură o tehnică mai sigură și mai puțin
traumatizantă.