Sunteți pe pagina 1din 54

MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „CHRISTIANA”


TÂRGU-CĂRBUNEŞTI

LUCRARE DE DIPLOMĂ
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU „LITIAZĂ BILIARĂ"

COORDONATOR:
DR. MOHANU ADELA

ÎNDRUMĂTOR:
AS. MED. BAJNEA MARIA VICTORIA

ABSOLVENT: IONITA VALENTINA


MOTTO;
DACĂ
Dacă poţi umple neîndurătorul minut cu munca
susţinută a şaizeci de clipe;
Dacă poţi fi teribil fără a înceta să fii duios şi simţindu-
te urât să nu urăşti la rândul tău, totuşi să lupţi şi să te aperi;
Dacă poţi păstra întreg curajul şi capul atunci când l-
au pierdut cu totul;
Dacă poţi privi victorios după înfrângerea, cu aceiaşi
seninătate rece, pe care o merită cele două deşertăciuni;
Dacă poţi îndura să auzi pe mişei cum răstălmăcesc,
în cursa pentru proşti, adevărul pe care tu l-ai dezvăluit;
Dacă poţi să-ţi vezi spulberată opera unei întregi vieţi
şi fără să murmuri, începi a o reconstitui cu vechile unelte,
fără o cută pe frunte şi fără să crâcneşti;
Dacă poţi ordona muşchilor, nervilor şi inimii, să te
slujească încă atunci când sunt la capătul forţelor şi să nu
rămână în tine decât voinţa singură, care să le strige "nu vă
lăsaţi";
Dacă poţi aştepta fără să disperi şi poţi da frâu
gândurilor, fără să renunţi la luptă;
Atunci pământul va fi al tău şi, ceea ce-i mai de preţ
încă, vei fi devenit cu adevărat- "UN OM!".
SCURT ISTORIC
DEFINIŢIE:
Prezenta unuia sau mai multor calculi în vezicula biliară ca
urmare a precipitării unor construcţii biliare.
Calculii biliari se observau, deşi foarte rar, la animalele
sălbatice şi domestice, inclusiv la animalele care nu au veziculă biliară,
ca elefantul şi calul. Calculii erbivorelor au fost principala sursă de
pigment galben folosit le vechii pictori.
Calculii biliari au fost descoperiţi încă din antichitate după
Thudichum, scrierile lui Sylavaticus, menţionează calculii biliari din 1314
î.e.n. Aceasta ar fi prima lor înregistrare scrisă. Prima descriere
microscopică a calculilor biliari pigmentări a fost făcută în anul 500 î.e.n.
de alexandru din Thalle.
Galenus a invocat o creştere a vâscozităţii bilei şi mucosului
datorită creşterii temperaturii corpului. Paracelsus privea formarea
calculilor în organism ca un proces similar precipitării calcarului în vinul
vechi.
O primă descriere morfologică, s-a făcut în secolul al XVIII-lea
de către Friederich August Walter, dar analiza calculilor nu putea
progresa înainte de cunoaşte compoziţia chimică a bilei. Faptul că
acesta conţine o substanţă rasă solubilă în alcool şi terpentină era
cunoscut din 1733, dar abia în sec. al XIX-lea a fost izolată, identificată
şi denumită - colesterol. Naunyn în 1892 a realizat o clasificare
fundamentală a calculilor după compoziţia lor chimică: calculii
colesterolici puri, calculii laminaţi de colesterol, calculii comuni faţetaţi,
calculii mixti de bilirubinaţi de calciu, calculii puri de bilirubinat de calciu.
Aschoff în 1924 a pus o altă clasificare, după modelul de
formare: calculi de tip metabolic, calculi de tip infecţios si calculi de
stază.
Foarte numeroase au fost clasificările bazate pe aspectul
morfologic, Morganii (1761) a utilizat o sistematizare după culoare,
transparenţă, formă geometrică. El a semnalat şi straturile concentrice
din structura calculilor. Fiessenger distinge mai sistematic: calculi
faţetaţi, calculi de umplere, calculi de obstrucţie, calculi sferici, calculi
negri cu asperităţi, calculi microscopici.
Vizualizarea radiologică a calculilor biliari a fost realizată la
scurt timp după descoperirea razelor RONTGEN.
Mai întâi au fost studiaţi calculii extraşi din organism.
Examinându-se însă, corpul extras, printr-o expunere de 15 min. s-a
ajuns la concluzia că razele X nu permit evidenţierea calculilor în vivo.
BAUXBAUN, în 1898 a reuşit să înregistreze radiologie calculii la om.
Curând a devenit evident că vizualizarea calculilor depinde de conţinutul
lor în calciu. Abia în 1924, Graham a obţinut vizualizarea colecistului prin
administrarea i.v. a sării de sodiu a teraiodfenolftaleiniei, însă toxicitatea
substanţei nu a permis şi nu permite o utilizare de rutină. La scurt timp,
Menes şi Robinson au obţinut colecistografii şi prin administrarea orală a
substanţei.
Primele colangiografii intravenoase cu biligrafin au fost
realizate în Germania (1953). Progrese considerabile s-au realizat prin
injectarea substanţei de contrast în căile biliare: colangiografia
percutanată transhepatică (1952); colangiografia endoscopică
retrogradă (1965).
Ultimele două decenii au adus scintigrafia hepatobiliară (1965);
ecografia (1961) şi tomografia computerizată.
În ceea ce priveşte tratamentul, o lungă perioadă a fost orientat
empiric, prin "dizolvarea" calculilor (dietă, ceaiuri).
Încercările de rezolvare operatorie s-au limitat la
colecistostomie care drena colecistul printr-o fistulă cutanată. Concepţia
modernă de rezolvare chirurgicală radicală a litiazei - colecistectomie - a
fost formulată şi experimentată în 1882 de către Langenbuch.
Haţieganu (1920) a fost cel care a încercat să delimiteze
suferinţele postoperatorii la unii bolnavi colecistomizaţi încadrându-le în
sindromul ficatului operat.
Litoliza cu ajutorul acizilor biliari a fost propusă încă de mult
timp de către Schiff, pe bază teoretică (1873).
Dispariţia radiologică a unor calculi biliari după un astfel de
tratament a fost documentată de Rewbridge (1973).
Efectul terapeutic a fost atribuit în parte unei acţiuni
caracteristice. După cunoaşterea bazelor fizico-chimice ale litogenezei
colesterolice şi demonstrarea deficitului de acizi biliari în bilă, următorul
pas logic a fost administrarea de acizi biliari în scopul disoluţiei calculilor
de colesterol.
Timpul va arăta dacă litoliza medicamentoasă cu acizi biliari
reprezintă într-adevăr un proces considerabil în tratamentul afecţiunilor
biliare.
CAP. I
PREVALENTA SI EPIDEMIOLOGIA
În a doua jumătate a secolului nostru, cu deosebire în ultimele
două decenii, litiaza biliară a devenit o problemă de dimensiuni secto-
economice în unele ţări şi la unele grupe etnice, datorită prevalentei sale
foarte înalte. Cifrele se referă la bolnavii cunoscuţi. Adevărata
răspândire a litiazei biliare în populaţia generală este însă necunoscută.
Studiile epidemiologice efectuate până acum s-au bazat în principal pe
date clinice sau necreptice, care conţin erori de selecţie şi detectare.
Studiile bazate pe datele clinice sau operatorii subestimează
incidenţa reală a bolii, deoarece nu includ cazurile asimptomice. Se ştie
că litiaza biliară este descoperită adesea incidental, la un examen
radiologic, ecografic, intraoperator sau necroptic şi că aproximativ 80%
din cazuri evoluează lent.
Frecvenţa calculilor biliari, apreciată pe material necroptic,
retrospectiv sau prospectiv e un indicator mai corect al prevalenţei
comparativ cu analiza clinică sau operatorie.
Însă din această metodă conţine posibilităţi de eroare întrucât
necropsia se practică la un grup selectat din decesele totale şi nu există
nici un studiu care să aprecieze frecvenţa bolii la toate decesele dintr-o
comunitate. Totuşi, studiile necropice au un interes deosebit, întrucât
permit evaluări comparative între diverse regiuni sau ţări sau pentru
diverse intervale de timp, iar datele epidemiologice disponibile privind
prevalenţa bolii derivă din aceste studii.
Evaluările prin scriening radiologie sau ecografic, au valoare
superioară pentru stabilirea prevalenţei litiazei biliare, deoarece
detectează atât calculii simptomatici cât şi pe cei asimptomatici, însă
datele existente sunt incomplete nu numai în ceea ce priveşte
prevalenţa, ci şi compoziţia calculilor.
Mai bine documentată este diferenţa dintre ţările occidentale
(din America de Nord şi Europa) unde prevalenţa litiazei predominat
colesterolică este mare, de 15-30% în America de Nord, respectiv de
50% la persoanele de peste 60 de ani din Suedia şi ţările din Extremul
Orient, unde predomină calculi pigmentări. Se apreciază că, în general,
la europeni şi la americani frecvenţa calculilor biliari este de cel puţin 2
ori mai mare decât la africani si asiatici.
În ţara noastră litiaze biliare colesterolică în esenţă este mai
frecvent întâlnită în mediul urban decât în cel rural.
Studiul nu a fost însă efectuat decât la pacienţii spitalizaţi.
Această creştere a prevalenţei se poate parţial explica prin creşterea
duratei medii de viaţă (litiaza biliară fiind mai frecventă la vârstă
înaintată), prin modificarea unor factori de mediu (alimentaţia) şi printr-o
creştere a prevalenţei unor boli metabolice şi în mai mică măsură prin
creşterea populaţiei.
Standardizarea după vârstă şi sex a prevalenţei litiazice actuale
indică o prevalenţă de 8,4% la femei şi 5% la bărbaţi.
De asemenea, din studiile efectuate rezultă că litiaza biliară are
o prevalenţă mai mică în ţara noastră decât ţările din nordul şi centrul
Europei, dar mai ridicată decât cea din ţările sudice (Portugalia şi
Grecia).
CAP. II
ETIOPATOGENIA
În descifrarea patogenezei calculilor biliari au fost realizate
progrese importante. Etiologioa lor rămâne însă mai puţin eluicidată
deşi, au fost descrişi numeroşi factori de risc litogen care diferă pentru
calculii colesterolici şi cei pigmentari.
Dintre factorii de risc pentru dezvoltarea calculilor biliari în cazul
litiazei colesterolice putem enumera:
1. Factori genetici - grup etnic: în nordul Europei şi în America
de Nord şi de Sud mai frecvent decât în Orient. La indienii americani
există o prevalentă familială.
2. Sex: la femei mai frecvent decât la bărbaţi, după pubertate.
3. Sarcini multiple.
4. Vârstă adultă.
5. Afecţiuni metabolice: obezitate, diabet zaharat, nivel redus
de HDL - colesterol.
6. Sindroame melabsorbtive: afecţiunile ileale, rezecţii şi by-
passe ileal, fibroză chistică pancreatică.
7. Intervenţii chirurgicale: vagotomie, rezecţie gastrică, by-
passe gastric (în obezitate).
8. Stază veziculară: colecistopatii.
De asemenea, putem enumera factorii de mediu:
1 . Factorii nutriţionali:
- alimentaţie hipercalorică;
- alimentaţie bogată în colesterol şi grăsimi nesaturate;
- regimul de slăbire;
- alimentaţie săracă în fibre vegetale;
- alimentaţie parenterală totală;
2. Factorii iatrogeni: hipolipemiante (colofibratul)
anticoncepţionale, estrogeni. Pentru litiaza biliară pigmentară putem
aminti:
1. Factori genetici: grup etnic (la orientali mai frecvent);
2. Infecţii şi infestaţii biliare;
3. Vârsta adultă;
4. Hemoliază cronică;
5. Ciroza hepatică.
Defectul primar este însă hepatic deoarece ficatul elimină
colesterol în exces, ca factori favorizanţi pot interveni şi carenţa de
vitamină A, precum şi excesul alimentar de vitamine din grupul B. De
asemenea, pancreatita ar putea avea un rol etiopatogenic. Refularea de
suc duodenal şi pancreatic în canalele biliare poate precipita
colesterolul.
Intervenţiile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariţia
litiazei biliare în primele luni, mai ales vagotomia (aproximativ 30% din
cazuri) şi reacţia tip Billroth 11.
Sunt deprimate mecanismele reflexe şi enzimatice care
contractă colecistul şi deschid sfincterul Oddi. De asemenea, colerează,
diminua după vagotomie.
Bolile ficatului, în primul rând ciroza, au fost studiate în legătură
cu litiaza. Unii autori au găsit litiaza latentă până la 38% din cazurile de
ciroză.
Diabetul zaharat este asociat relativ frecvent cu litiaza biliară, la
aproximativ 25% din diabet găsindu-se calculi biliari.
Infecţiile au fost incriminate de mult în patogeneză. La litiazici
s-au găsit în bila colecistică streptococi, Escherichia coli. Ar putea
precede dar şi o formă de calculi. Poate că cea mai importantă acţiune a
germenilor ar consta în descuamarea iritativă a celulelor oferind o
"matrice" pentru formarea calculilor, ca şi în resorbţia crescută de săruri
biliare prin mucoasa imflamată producând precipitarea colesterolului.
Rezecţia ileală prin reducerea reabsorbţiei acizilor biliari, ca şi
anemiile emolitice care fac ca bilirubina liberă să ajungă în exces în bilă
au fost incriminate în etiologie. Producerea unei bile anormale constituie
probabil, inconvenientul cel mai important al litogenezei.
Organismul economiseşte strict sărurile acizilor biliari. În ficat
se sintetizează zilnic 600 mg din colesterol. Din excreţia zilnică
majoritatea se reîntoarce în ficat prin circulaţia enterohepatică. Ruperea
echilibrului şi sărăcirea "pool-ului" de acizi biliari la sub 60% din valoarea
lui crează condiţii de litogeneză.
Dintre fosfolipide importanţa majoră o deţine lecitina.
În molecula ei intră apa şi se formează un aşa numit "cristal
lichid lamelar" care încorporează un număr important de molecule de
colesterol. Nuclearea microcristalelor constituie un al doilea timp al
litogenezei. În acest proces intervin pigmenţii biliari, proteine, bacterii,
mucus. Astfel, din microcristalele precipitate se vor forma calculii
propriu-zişi. Malformaţiile colecistului constituie un factor favorizant
important.
Creşterea calculilor e determinată de prezenţa în continuare a
acelorlaşi condiţii şi factori care au produs iniţial litogeneză. Atunci când
acţiunea factorilor litogenici încetează, calculii rămân la volumul lor iniţial
şi rar pot diminua.
CAP. III
ANATOMIE
CĂILE BILIARE
De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată, bila este
condusă până la duoden printr-un sistem de canale care formează căile
biliare. Dintre acestea unele sunt situate în interiorul glandei şi constituie
căile biliare intrahepatice iar o altă parte a lor se găsesc în afara ficatului
şi reprezintă căile biliare extrahepatice.
DIVIZIUNE:
Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal şi un
aparat diverticular. Calea biliară principală este formată din duetul
hepatic continuat de duetul coledoc, ele reunindu-se sub numele de
duetul sau canalul hepatocoledoc.
Aparatul diverticular e constituit din vezica biliară şi duetul
cistic. Porţiunea căilor biliare principale situate mai sus de deschiderea
duetului cistic se numeşte duetul hepatic comun, iar porţiunea situată
mai jos se numeşte duetul coledoc.
SITUAŢIE:
Căile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat în etajul
supramezocolic al abdomenului. Colecistul şi duetul cistic sunt situate la
drapta liniei mediene şi sunt mai superficiale: hepato-coledocul este
situat median şi mai profund.
DUCTUL HEPATIC COMUN
Ductul hepatic comun ia naştere din unirea a două canale în
care se termină ductele bilifere: ductul hepatic drept şi ductul hepatic
stâng. La ieşirea din ficat ductul hepatic drept se găseşte anterior de
ramurile drepte ale venei porte şi ale arterei hepatice, în timp ce ductul
stâng se găseşte posterior de vasele respective. Ductul stâng este mai
lung şi încrucişează faţa anterioară a bifurcaţiei venei porte. În felul
acesta confluenţa celor două rădăcini ale ductului hepatic comun ocupă
planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor două ducte hepatice lobare
se face în unghi obtuz, deschis în sus.
Ductul hepatic comun are o lungime de 45-50 mm şi un calibru
de 5 mm. Lungimea lui este supusă multor variaţiuni, în funcţie de locul
unde se face confluenţa celor două ducte de origine (confluentul biliar
superior) şi locul de unire a lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior).
De la originea sa, ductul hepatic comun urmează o direcţie în
jos, spre stânga şi înapoi. În tot traiectul său, ductul se află cuprins în
ligamentul hepato-duodenal. La originea sa încrucişează faţa anterioară
a ramurilor drepte ale arterei hepatice proprii şi înaintea venei porte.
DUCTUL COLEDOC
Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun. Limita dintre
cele două conducte e dată de deschiderea ductului cistic în calea biliară
principală. Coledocul conduce bila în duoden.
Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea îndreptată spre
dreapta, el coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele
porţiunii descendente a duodenului şi se deschide în el. Coledocul mai
descrie o curbă cu concavitatea anterioară, care îmbrăţişează duodenul.
Coledocul are trei porţiuni: retroduodenală, retropancreatică şi
intraparietală. Mai rar există o porţiune supraduodenală, hepaticul
putând să se prelungească şi înapoia duodenului.
Calea biliară principală măsoară aproximativ 8-9 cm lungime.
Din aceştia, 30-35 mm revin coledocului. Diametrul său este de 5 mm ca
şi al duetului hepatic comun. Calibrul lui diminuează treptat în porţiunea
terminală. Este elastic şi se lasă dilatat cu uşurinţă.
DUCTUL CISTIC
Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. Are
un traiect oblic - în jos, la stânga şi înapoi.
El este flexuos şi prezintă porţiuni dilatate alternând cu altele
îngustate. Porţiunile colele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului
sau în apropierea vezicii. Prin ductul cistic bila ajunge în vezică şi apoi
se scurge înapoi în coledoc în timpul meselor.
Ductul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm şi un diametru
de 4 mm.
În interior, prima parte a ductului cistic prezintă o plică spirală,
ea împiedică sondajul canalului. Plica spirală apare târziu filogenetic
fiind aparent asociată ortostatismului. Ea se întâlneşte numai la primate.
Cutele se formează la embrion, prin răsucirea ductului în decursul
dezvoltării.
VEZICA BILIARĂ
Vezica biliară (latineşte fel = bilă) sau colecistul (greceşte chle=
bilă+chistie= sac) este un rezervor anexat căilor de excreţie a bilei, în
care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. Ea este situată
în fosa vezicii biliare de pe faţa viscerală a ficatului.
Direcţia vezicii este aproximativ sagitală. în realitate, direcţia ei
e mai puţin oblică de jos în sus, dinainte înapoi şi de la dreapta la
stânga. Această oblicitate spre stânga e mult mai accentuată la copil.
Vezica biliară are o lungime de aproximativ 10 cm şi o lărgime
de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc.
Clasic, colecistul este comparat cu o pară. I se descriu trei
porţiuni: fundul, corpul şi colul.
Pe viu, fundul vezicii biliare se proiectează pe peretele
abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliară dreptă
întâlneşte arcul costal.
Fundul vezicii biliare- constituie extremitatea ei anterioară; este
rotunjit în formă de fund de sac. Fundul răspunde incizurii cistice de pe
marginea inferioară a ficatului. La adult, în raport cu gradul de umplere,
el depăşeşte în mod obişnuit această margine şi intră în contact cu
peretele anterior al abdomenului. Fundul este învelit în peritoneu şi are o
mare mobilitate; uneori este ptozat şi dă "vezică în undiţă".
Corpul vezicii biliare - este partea ei aderentă la faţa viscerală a
ficatului. Corpul se îngustează treptat spre col; ultima sa parte este
denumită infundibil. Corpul vezicii vine în raport în sus cu ficatul, iar în
jos cu colonul transvers şi cu segmentul supramezocolic al porţiunii
descendente a duodenului.
Faţa superioară este slab aderentă la ficat, ea se poate dezlipi
uşor în cursul operaţiilor de extirpare a vezicii. Faţa inferioară e
acoperită de peritoneu. Uneori vezica este învelită pe toate feţele de
peritoneu, care formează o plică-mezocistul - ce o leagă de faţa
viscerală a ficatului.
Colul - formează extremitatea profundă şi ascuţită a vezicii
biliare. Este situat în stânga corpului vezicii, are o formă conică şi este
sinuos descriind două inflexiuni. Suprafaţa externă a colului este
neregulată prezentând o serie de umflături. Cea mai mare dintre ele,
bazinetul, e situat pe partea dreaptă a colului şi este separat de corp
printr-un şanţ bine marcat. Pe partea opusă, în stânga, se găseşte o
depresiune unghiulară în care se adăposteşte un nod limfatic (nodul lui
Mascagni). Colul este liber, nu aderă la ficat şi este suspendat de el
printr-o prelungire a ometului mic.
Mijloace de fixare - vezica biliară este menţinută pe faţa
inferioară a ficatului de către peritoneu. Corpul ei aderă la ficat prin
fracturi conjunctive. Uneori vezica se îndepărtează de ficat şi peritoneul
îi formează un mezocist.
Conformaţia interioară - când vezica e goală mucoasa este
ridicată sub forma unor numeroase cute întretăiate între ele denumite
plicele tunicii mucoase; ele delimitează mici depresiuni care îi dau
aspectul de fagure. Plăcile dispar în parte când vezica e plină.
În afara acestor plice temporare există şi numeroase creste
anastomozate, care sunt permanente.
La nivelul colului găsim o depresiune care corespunde
bazinetului, iar pe peretele opus un pinten-promotoriul.
Dedesubtul bazinetului, mucoasa formează o serie de cute cu
dispoziţie spiralată care constituie plică spirală sau valvula lui Heister.
CAP. IV
STRUCTURA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Ductele biliare au peretele format dintr-o tunică internă
mucoasă şi o tunică extrenă fibro-musculară. Mucoasa e formată dintr-
un epiteliu de tip intestinal şi din corion. Mucoasa posedă glande
mucoase, mai numeroase în coledoc spre ampula hepatopancreatică.
Ele secretă mucus care protejează mucoasa împotriva acţiunii
macerante a bilei. Tunica externă, fibromusculară, este formată din ţesut
fibros care conţine fibre musculare netede în cantitate redusă, dispuse
plexiform. în porţiunile iniţiale ale duetelor tunica este fibroasă; ea
devine treptat fibro-musculară, numărul fibrelor musculare crescând pe
măsură ce coledocul se apropie de duoden.
Fibrele musculare circulare din jurul porţiunii terminale ale
coledocului ia o dezvoltare mai mare si dau naştere unui aparat
sfincterian complex, lormat în realitate din trei sfinctere.
Un sfincter este situat pe porţiunea terminală, imediat
preampulară a coledocului - este muşchiul sfincter al ductului coledoc.
Este bine dezvoltat şi are o acţiune eficientă.
Sfincterul înveleşte nu numai coledocul intraparieta ci şi un
segment de aproximativ 5mm al porţiunii retropancreatice.
În jurul ampulei se găseşte sfincterul ampulei
hepatopancreatice sau sfincterul lui Oddi. Acesta este mai slab dezvoltat
şi numai la un număr mic de indivizi are o acţiune sfincteriană. Unii
autori consideră că şi porţiunea preampulară a duetului Wirsung este
înzestrată cu un sfincter propriu - sfincterul ductului pancreatic. Alţi autori
consideră că sfincterul ampulei înveleşte şi porţiunea preampulară a
ductului pancreatic. Unii chirurgi numesc sfincterul Oddi un întreg
complex sfincterian.
STRUCTURA - VEZICII BILIARE
La exterior, vezica este acoperită pe o întindere variabilă de
peritoneu, care îi constituie tunica seroasă. Sub aceasta se găseşte un
strat subseros bine dezvoltat de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica
musculară care este de fapt fibromusculară. E formată din ţesut de
colagen şi fibre elastice, în care sunt cuprinse un număr variabil de fibre
musculare netede. La interior, vezica este căptuşită de tunica mucoasă.
Mucoasa este formată dintr-un epiteliu simplu, înalt, cilindric şi dintr-un
corion.
Structura căilor biliare explică mecanismul de scurgere al bilei.
Fluxul biliar este dirijat de variaţiile de presiune din arborele biliar,
coordonate cu acţiunea sinergică a structurilor sfincteriene şi contractile
ale căilor biliare.
PEDICULUL HEPATIC
Pediculul hepatic este format din vena portă, artera hepatică
proprie şi ductele biliare extrahepatice.
Aşezarea organelor diferă după cum le privim în ometul mic
sau în bil. În ometul mic pediculul ocupă marginea liberă a lui numită
ligament hepatoduodenal. În această regiune, vena portă formează axul
pedicului, duetul hepatocoledoc găsindu-se înainte şi la dreapta venei;
artera se află exclusiv pe faţa anterioară a venei. Alături de artera
hepatică şi de duetul hepatic se găsesc plexurile nervoase hepatice.
Vasele limfatice şi limfonodurile se înşiruie pe flancurile venei porte.
Nodurile hipertrofiate pot comprima vena portă sau duetele biliare.
În nil, dispoziţia elementelor este următoarea: pe un plan
posterior se găsesc cele două ramuri ale venei porte, înaintea lor se
găsesc ramurile arterei hepatice. Pe un plan mai anterior se află duetele
hepatice, care vor da naştere duetului hepatic comun.
Anomaliile şi variantele anatomice ale căilor biliare
extrahepatice au importanţă fie prin tulburările care le pot produce, fie
prin riscul operator pe care îl reprezintă în cazul unor intervenţii pentru
alte afecţiuni.
Frecvenţa lor reală este greu de apreciat, având în vedere
statisticile contradictorii. Esenţialul este ca operatorul să cunoască
existenţa lor şi să le recunoască, ignorarea lor putând duce la accidente
grave.
CAP. V
ANATOMIA PATOLOGICĂ
În compoziţiile calculilor există diferenţe importante.
Foarte puţini calculi sunt puri, cel mai des fiind compuşi din mai
multe substanţe. Se poate vorbi, totuşi de o predominentă bilirubinică şi
colesterolică. Calculii, în compoziţia lor conţin birubinat de calciu,
carbonat de calciu, palminat de calciu. În cantităţi mai mici pot intra în
compoziţia lor şi apatita, clorura de sodiu, acid palmitic, proteine, Cu,
Fe.Mg.
Calculii radiali de colesterol au în compoziţia lor colesterolul în
proporţie de 98-99%, în rest calciu şi proteine. În general, nu sunt
numeroşi, de cele mai multe ori existând doar un calcul de colesterol
solidar.
Calculii de bilirubinaţi de calciu sunt calculi pigmentări de
origine metabolică, diametrul lor fiind de 1-10 mm.
De obicei sunt numeroşi şi se găsesc frecvent şi în căile biliare.
Calculii mixti alcătuiesc majoritatea (48%) sunt numeroşi,
dimensiunile lor fiind în relaţie invers proporţională cu numărul lor. Se
însoţesc frecvent de o inflamaţie septică urmare a stazei prin obstrucţia
cisticului. Obstrucţia cisticului influenţează atât compoziţia cât şi forma
calculilor.
Favorizează mai ales precipitarea carbonatului de calciu în jurul
calculilor preexistenţi şi în principal pe "coada" calculului obstruant. Prin
obstrucţia cisticului se pot forma adevărate "pungi" într-un colecist
închis, iar în fiecare "pungă" compoziţia bilei poate diferi şi prin aceasta
şi condiţiile de litogeneză.
Litiaza coledociană poate avea o dublă origine:
- veziculară (migraţi în calea biliară principală şi/sau omişi în
timpul actului chirurgical).
- coledociană (formaţi primar în calea biliară principală). Primii
sunt colesterolici, ultimii sunt pigmentări. Nu este însă uşor de stabilit
dacă sunt calculi formaţi pe loc sau sunt calculi proveniţi din veziculă
sau chiar intrahepatic (situaţi în canalele biliare intrahepatice).
MODIFICĂRI ANATOMO-PATOLOGICE
Vezica biliară locuită de calculi are uneori aspect macroscopic
şi chiar microscopic normal. în majoritatea cazurilor însă prezintă
modificări parietale şi de conţinut biliar cu aspecte variate. De obicei,
există o inflamaţie cronică, scleroza (vezicula hipertrofica sau
scleroatrofică), dispoziţie veziculară (colecistoza), vegetaţii ale mucoasei
adenofibroame sociate cu adenomioane, mici chisturi chisturi
intramulare.
În colecistopatia cronică litiazică, la deschiderea colecistului
calculos se curge uneori o bilă normală, mai frecvent însă fiind groasă,
vâscoasă, glomerând calculii între ei, fiind uneori şi hipercolorată.
Calculii plutesc în bilă sau sunt reţinuţi într-o depresiune a peretelui.
Aceştia din urmă pot fi normali însă mai des prezintă semne de scleroză.
Scleroza atrofică prezintă peretele veziculei rigid, alb-perlat,
destins, sub presiune în vezicula plină cu calculi şi bilă sau retractat,
mult pe calculii din lemn, deformat şi încrustat cu calciu.
Scleroza hipertrofica se caracterizează printr-o îngroşare
accentuată a pereţilor veziculei. Colecistul poate prezenta dimensiuni
normale, dar de obicei este mărit uneori sub tensiune, în cazul unei
inclavări calculoase persistente sau interminente. La deschidere se
evacuează multă bilă şi calculi. Mucoasa are pliurile accentuate cu
dezvoltare de diverticuli.
Colesteroloza veziculară este asociată în peste jumătate din
cazuri cu numeroşi calculi colesterolici. Vezica, cu un perete normal sau
uşor îngroşat prezintă la secţionare, pe fondul unei mucoase
congestionate, roşii-cărămizii numeroşi noduli mici, gălbui, strălucitori,
cât gămălia de ac, diseminaţi.
Calcifierea veziculei este o stare patologică destul de rară
interesând bolnavii vârstnici mai ales peste 70 de ani, asociată de obicei
cu calculoza. Peretele organului are o duritate pietroasă datorită unei
depuneri de săruri calcare difuze sau în insule, predominent le nivelul
capului vezicular. Leziunea e considerată a fi un stadiu morfologic
avansat al unei colecistite cronice calculoase.
Hidrocolecistul se datoreşte inclavării unui calcul în colul
veziculei sau în canalul cistic. Consecinţa constă în retracţia scleroasă a
peretelui cistic şi în dilatarea în grad mare a veziculei care ia aspect
pilitorm sau cilindric, este palidă, distinsă, mobilă.
Colecistita acută litiazică - obstrucţie brutală determinată de
regulă de un mega sau hidrocolicist acut. Modificările inflamatorii sunt
evolutive, de la congestie şi edem al peretelui cu distensia organului la
modificări sau accentuate.
CAP. VI
FIZIOLOGIE
Bila este formată în ficat, care este cel mai mare şi unul dintre
cele mai importante organe din corpul nostru (greutate = 1400-1500 gr.
dacă e golit de sânge şi 1800-2000 gr. dacă este plin cu sânge). Aşadar,
bila este produsă în mod continuu astfel încât în 24 ore se realizează o
cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreţiei este mai redus în timpul nopţii
şi mai crescut ziua. Participă la digestie prin funcţia biligenetică. în afară
de funcţia biligenetică, ficatul îndeplineşte o serie de alte funcţii,
intervenind în metabolismul glucidelor, al proteinelor, al lipidelor, ca
rezervor în circulaţia sângelui.
STRUCTURA FICATULUI
Ficatul este înconjurat de ţesut conjunctiv. Are o structură
lobară mai evidentă la porc. În ţesutul hepatic pătrund ramuri ale arterei
hepatice şi ale venei porte, care converg spre vase sinusoidale pentru a
ajunge în vena centrolobară.
Vasele sinusoidale sunt mărginite de celule hepatice. Bila se
varsă în caniculale intrahepatice şi ductele biliare. Este secretată de
celule parenchimatoase în mod continuu şi eliminată în intestin în timpul
procesului digestiv. Bila secretată în bilele hepatice în perioada
interdigestivă, este transportată prin canalul hepatic şi se depozitează în
vezicula biliară. De aici este eliminată prin canalul coledoc în intestin, în
urma contracţiei veziculare şi a relaxării sfincterului Oddi.
METODE DE STUDIU A SECREŢIEI Şl ELIMINĂRII BILEI
Secreţia şi eliminarea bilei pot fi studiate experimental prin
procedee variate, ca de exemplu: prin fistule ale canalului coledoc
(canalul coledoc este adus la piele cu sfincterul Oddi şi o porţiune din
mucoasa intestinală, putându-se studia şi funcţia sfincterului).
Printr-o colecistostomie, vezicula biliară este deschisă şi
orificiul ei suturat la piele cu canalul coledoc ligaturat sau nu. Prin fistulă
se poate introduce un balon de cauciuc şi astfel putând fi studiată şi
funcţia motorie a veziculei.
În scop clinic, pentru studiul secreţiei biliare se foloseşte tubajul
duodenal. Pe gură se introduce o sondă Einhorn pe nemâncate până la
adâncimea de 65-70 cm. Se obţine astfel la început o bilă limpede, de
culoare galben deschis numită bila A - este bila din canalul coledoc. Se
obţine apoi o bilă B - bilă veziculară, de culoare închisă ce se recoltează
administrând cu ajutorul sondei cca 30 ml de sulfat de sodiu, substanţă
care contractă vezica şi relaxează sfincterul Oddi. Bila C este clară si se
obţine la urmă reprezentând bila hepatică.
STIMULATORII SECREŢIEI BILIARE
Substanţele care stimulează secreţia biliară se numesc
coleretice, iar cele care provoacă eliminarea bilei din veziculă se numesc
colagoge. Secreţia biliară este puternic stimulată de sărurile biliare.
Drenarea bilei în afară de organism întrerupe circuitul
enterohepatic al sărurilor biliare şi biligeneza este diminuată. Se
presupune că sărurile biliare acţionează direct asupra celulelor hepatice.
Carnea, ouăle, grăsimile, ciocolata, condimentele, sunt stimulatori ai
biligenezei. în timpul somnului biligeneza este redusă.
REGLAREA SECREŢIEI BILIARE
În reglarea secreţiei biliare s-a atribuit o importanţă majoră
secretinei şicreatinei. Vagul este un excitant al secreţiei biliare, avându-1
ca mediator acetilcolina.
Ar exista şi o secreţie psihică de bilă, realizată tot prin
intermediul vagului. Secreţia biliară este stimulată de pilocarpină,
substanţă parasimpatomimetică.
PROPRIETĂŢILE SI COMPOZIŢIA BILEI
Bila are un gust amar şi un miros aparte. Culoarea ei este în
funcţie de provenienţă: veziculară, coledociană sau hepatică. Densitatea
bilei este de 1,010-1,035, a celei veziculare fiind mai mare. Presiunea
osmotică este apropiată de cea a plasmei. PH-ul bilei din canalul
coledoc şi ductul hepatic variază între 7,4-8, iar a celei veziculare între
6-7 deci slab acid.
Principalii constituenţi ai bilei sunt: sărurile biliare, pigmenţii
biliari, colesterolul, lecitina şi mucusul. Bila conţine aceleaşi substanţe
minerale ca şi plasma dar în cantităţi mai mici.
SĂRURILE BILIARE
Sărurile biliare sunt:glicocolatul de sodiu, taurocolatul de sodiu,
glicodezoxicolatul de sodiu şi taurodezoxicolatul de sodiu. Ele sunt
formate din glicocol, taurină, acid colic şi acid dezoxicolic. Sărurile biliare
sunt supuse unei circulaţii enterohepatice pe care-1 parcurg cu mare
repeziciune (de două ori în cursul unei singure mese). 90% din aceste
săruri eliminate prin bilă provin din acest ciclu, 10% sunt din nou
sintetizate.
ROLUL SĂRURILOR BILIARE ÎN DIGESTIE
Bila nu conţine fermenţi fermenţi digestivi însă intervine prin
intermediul sărurilor biliare în digestia şi absorbţia grăsimilor; sărurile
mai au şi o acţiune coleinizantă, ele deasemenea activând şi lipaza
pancreatică.
PIGMENŢII BILIARI - nu îndeplinesc o funcţie digestivă aparte.
Ei apar în descompunerea hemoglobinei din globulele roşii ale sângelui.
Această descompunere se realizează în celulele SRH. Pigmenţii biliari
sunt bilirubina şi biliverdina. Biliverdina se află în bila umană în cantitate
mică, constituind principalul pigment în bila păsărilor.
Principalul pigment este bilirubina. Ea are o culoare galben-
aurie, este solubilă în alcooli şi grăsimi şi insolubilă în apă; circulă legată
de proteinele sangvine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru
bilirubina neajunsă în ficat. După ce ajunge la ficat, ea suferă de un
proces de conjugare cu acidul glucuronic sub influenţa unei enzime-
glucuronil transferaza - care o face să-şi modifice proprietăţile.
Bilirubina neconjugată sau indirectă şi cea conjugată sau
directă apare în timpul reacţiei Van der Bergh.
Concentraţia plasmatica a bilirubinei este de 0,62 mg%, cea
directă este de 0,1 1 mg%, iar cea indirectă 0,51 mg%.
Dacă concentraţia bilirubinei în sânge trece de 2 mg% apare un
icter detectabil. După ce a ajuns la intestin, pigmenţii biliari suferă în
continuare o serie de transformări, inclusiv antrenarea într-un "circuit
enterohepatic".
În final se elimină din organism aproximativ 150 mg pigmenţi
prin fecale - stercobilina - şi 1-2 gr prin urină - urobilina.
Dacă obstrucţia este completă în cazul icterului cele două
lipsesc. În general, concentraţia bilirubinei urinare este scăzută; în icterul
obstructiv contracţia creste datorită bilirubinei conjugate care este
filtrabilă.
ELIMINAREA BILEI
Bila formată în celulele parenchimatoase hepatice ajunge prin
ductul hepatic şi cistic în vezicula biliară de unde este eliminată
intermitent, în funcţie de alimentaţie, prin canalul coledoc în intestin. În
eliminarea sa, rolul determinant este îndeplinit de contracţiile veziculei
biliare şi de relaxarea sfincterului Oddi. În perioadele interdigestive,
sfincterul coledocian este contractat iar când presiunea creşte, bila se
îndreaptă spre vezicula biliară. Bila înmagazinată în veziculă se
concentrează prin reabsorbţia apei şi a sărurilor minerale, la care se
adaugă şi mucis secretat de mucoasa veziculei, astfel încât bila
veziculară devine de culoare mai închisă prin creşterea concentraţiei
pigmenţilor biliari, mai vâscoasă datorită mucusului. Eliminarea sa este
produsă prin contracţia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului
coledocian.
Vezicula se contractă ritmic de 2-6 ori pe minut (la câine)
prezentând şi contracţii tonice de 5-30 minute. Se produce o creştere a
presiunii din veziculă şi canalele hepatice, presiune ce echivalează
presiunea de secreţie de bilă.
Secreţia, încetează, fenomen care însă nu are loc în condiţii
normale, pentru că sfincterul Oddi cedează (concomitent cu contracţia
veziculei sfincterul se relaxează în mod reflex).
Printre substanţele colagoge se numără grăsimile alimentare,
gălbenuşul de ou, untdelemnul, smântână. Un efect asemănător îl are
acidul clorhidric din sucul gastric sau sulfatul de magneziu folosit pentru
recoltarea bilei. Sărurile biliare relaxează vezicula fiind coleretice.
MECANISMUL NERVOS DE CONTRACŢIE VEZICULARĂ.
Contracţiile veziculei biliare sunt stimulate de parasimpatic şi
inhibate de simpatic, care au efect invers asupra sfincterului Oddi.
MECANISMUL UMORAL DE CONTRACŢIE A VEZICULEI
BILIARE
Rolul principal în contracţia veziculară şi eliminarea bilei îl are
colecistokinina, hormon care se formează prin contactul mucoasei
duodenale cu conţinut acid al acesteia şi cu unele principii alimentare.
CAP. VII
MANIFESTĂRI CLINICE
Tabloul clinic al litiazei biliare este extrem de poliform din cauza
localizării diferite a calculilor, a reacţiilor funcţionale neuniforme, a
complicaţiilor acute sau cronice şi a bolilor asociate. Clinic 60-90% din
cazurile de litiază biliară sunt asimptomatice, latente. Uneori, perioada
de latenţă după un timp destul de lung se termină brutal.
Patogeneza simptomatologiei este multifuncţională şi
incriminează:
1. Inducerea prin excitaţie mecanică a unor reflexe patologice
viscerale ce pot avea răsunet asupra motricitatii căilor biliare.
2. Dezvoltarea unui proces inflamator acut (suprainfecţie) sau
cronic (prin iritaţie) la nivelul veziculei, cisticului, coledocului sau papilei.
3. Mobilizarea calculilor.
4. Apariţia de leziuni hepatice sau pancreatice.
COLICA BILIARĂ - constituie manifestarea clinică cea mai
caracteristică. Foarte des, în felul acesta debutează simptomatologia
litiazei biliare.
Durerea de foarte mare intensitate, localizată în epigastru
şi/sau în hipocondru drept, cu iradiere de obicei ascendentă, în
hemitoracele drept (la bază), în umărul drept, subscapular şi pe traiectul
frenicului.
Durerea localizată numai în hipocondrul drept este mai frecvent
întâlnită numai în cazurile în care calculul este inclavat numai în cistic
sau când există o inflamaţie infundibulocistică. Iradieri atipice ale durerii
se întâlnesc în hipocondrul stâng, în coloana toracală, retrosternal, în
hipogastru sau pariombilical. Intensitatea durerii este extrem de inegală.
Se cunosc toate variantele posibile de la colică frustă la colică atroce, de
violenţă extremă - bolnavul devine agitat şi anxios, încercând fără
succes poziţii antalgice.
Respiraţia este blocată, chiar şi fiecare mişcare sau vorbire
exacerbează durerile. Caracterul durerii este prin excelenţă contractiv.
Bolnavii folosesc descrieri din cele mai diverse: crampă, torsiune,
sfâşiere, ferestruie, etc.
Modul de instalare este deseori brusc suprinzându-1 pe bolnav
noaptea, trezindu-1 din somn. Alteori este însă progresiv. Pot exista
unele prodroame dispeptice: balonare, greţuri, senzaţie de plenitudine.
Durata este şi ea variabilă, unele colici fiind trecătoare de
ordinul minutelor până la 1/2-1 oră, relevând patogenoza pur
funcţională. Altele se menţin în schimb mai multe ore, mai obişnuit 2-5
ore. Mai frecvent durerea este paroxistică în crescendo şi descrescendo,
cu un ritm deseori rapid. Poate fi ondulată, cu paroxisme grefate pe un
fond dureros permanent. Este posibilă şi succesiunea de colici "în serie".
Ingestia de alimente accentuează durerea chiar dacă este vorba de un
simplu ceai. De altfel, toleranţa gastrică este uzuală în cursul colicii,
încât bolnavii se abţin pe durata ei de la orice mâncare chiar şi la
ingestia de lichide. Se menţionează şi posibilitatea atenuării subalcaline.
După încetarea durerii persistă o jenă discretă, accentuată la
palpare şi de succesiunea abdomenului pentru câteva zile. Pe această a
doua fază a colicii, durerea se poate circumscrie dorsolombar. Evoluţia
colicii se modifică în prezenţa complicaţiilor.
SIMPTOME ASOCIATE DURERII
Greţurile şi vărsăturile sunt aproape constante. Se elimină
iniţial alimentele consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care
apare conţinutul bilios, uneori în cantitate mare. Pot surveni în
evacuările expulzive rupturi ale mucoasei eso-gastrice. Aversiunea faţă
de alimente este totală, intoleranţa gastrică devenind obişnuită. Starea
de disconfort abdominal se amplifică printr-o senzaţie de balonare
epigastrică, sau chiar difuză datorită parezei intestinale.
Constipaţia este aproape regulă. Dacă însă sfincterul Oddi şi
cisticul se relaxează se poate produce un dubaclu de diaree biliară de
culoare verde caracteristică.
Simptomele generale sunt nelipsite. Cefaleea care se poate
confunda cu migrena, cu stare de agitaţie apar secundar durerilor
violente. Secvenţa evenimentelor este de fapt inversă: durere -
vărsătură - cefalee.
Bolnavii mai prezintă şi o reacţie subfebrilă sau febrilă (38°C),
febră ce cedează fără antibiotice odată cu durerea. Această "febră
satelită" expune la confuzii sau complicaţii infecţioase unde febra are o
evoluţie mai îndelungată. Sunt posibile şi convulsii tonico-clonice, mai
ales la spasmofilici: tot astfel şi frisoanele neurogene. Hipertensivii fac
ascensiuni ale valorilor tensionale. La coronarieni pot surveni crize de
poliurie incoloră.
Examenul obiectiv înregistrează variate reacţii
multiindividualizate faţă de o suferinţă profundă. Pulsul este accelerat,
respiraţia polipneică şi superficială. Starea de agitaţie este prezentă, cu
abdomen meteorizat. Palparea este greu tolerată din cauza
hiperesteziei, care se poate extinde la întregul abdomen. Sensibilitatea
la presiuni este maximă în zona veziculară chiar atunci când raportarea
obiectivă este alta.
Icterul lipseşte rareori în litiaza coledociană. Apare la
aproximativ 24 ore după colică şi este în general, destul de intens şi
persistent. În colicile iliare necomplicare ale litiazei veziculare şi
colecistitele acute, atunci când apare un icter aceasta este discret şi
tranzitoriu.
Fenomenele dispeptice preced, însoţesc sau urmează colica.
Chiar şi în absenţa colicii tipice diagnosticul de litiază biliară poate fi
sugerat uneori de intoleranţa la grăsimi, dispepsia, flatulenţa (după
prânzuri grase). Alteori bolnavii au dureri epigastrice necaracteristice,
gust amar, mai ales dimineaţa la trezire, pirozis, regurgitaţii acide.
Pentru diagnosticul clinic este importantă legătura dintre aceste
fenomene dispeptice şi factorii alimentari declanşatori.
De menţionat că, în general colicile biliare sunt de scurtă durată
(2-3 zile), şi fără periodicitate.
Sub aspectul strategiei diagnostice diferenţiem:
colică tipică sau atipică prin sediu, iradiere, manifestări satelite;
colică majoră şi minoră după intensitate şi durată;
- colică instalată în condiţii sugestive sau nesemnificative;
colică simplă (necomplicată) sau asociată cu infecţie, icter,
pancreatită, etc.
Diagnosticul pozitiv al colicii biliare se bazează pe existenţa
durerii intense, cu sediu, iradiere şi caracterele descrise, durere care
frecvent imobilizează pe bolnav şi îl obligă la poziţii antalgice.
De asemenea, diagnosticul este întărit de palpare, care
evidenţiază o sensibilitate vie în epigastru şi hipocondru drept, senzaţie
de tensiune sau chiar de apărare musculară reflexă, un factor frecvent,
dar de mare importanţă pentru diagnostic. Este întâlnită posibilitatea
palpării chiar a unei vezicule biliare în tensiune şi foarte dureroasă.
CAP. VIII
DIAGNOSTICUL POZITIV
În majoritatea cazurilor de litiază biliară manifestată clinic nu
întâmpinăm dificultăţi de diagnostic, acesta bazându-se în primul rând
pe existenţa colicii biliare tipice. în al doilea rând, pe rezultatul
examenelor radiologice care descoperă existenţa calculilor în vezicula
biliară, în cistic sau în coledoc şi/sau în veziculă. De asemenea, în
sprijinul diagnosticului vine tubajul duodenal la care timpul vezicular este
absent sau normal sau declanşează dureri, tubaj prin care putem obţine
o bilă în care descoperim cristalele de colesterol sau bilirubinat de
calciu.
Unele greutăţi de diagnostic le putem întâmpina în cazul
colicilor atipici mai ales ca localizare a durerii sau când tabloul clinic este
dominat de unele fenomene de însoţire (ileus paralitic, frison urmat de
febră dar fără dureri sau cu o uşoară jenă în hipoconcdrul drept). În
asemenea cazuri are o mare importanţă legătura ce se stabileşte între
anamneză amănunţită, între prânzul bogat în alimente colecistokinetice
şi apariţia fenomenelor. De asemenea, prezenţa unui subicter sau chiar
icter pledează pentru diagnosticarea bolii.
Cu toate acestea, în urgenţă ca de exemplu în colecistita acută
sau în ictere obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene
radiologice. El se va baza în primul rând pe criteriile clinice.
În icterele obstructive se pot utiliza uneori colangiografia cu
laparascopia, sau prin cateterism sub control duodenoscopic, în cazurile
prelungite şi în care originea icterului nu este uşor de stabilit.
CAP. IX
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Trebuie avut în vedere cele două circumstanţe în care se poate
prezenta de obicei bolnavul suferind de litiază biliară:
a) în colica biliară sau la scurt timp după o colică;
b) cu fenomene aşa-zise de "dispepsie biliară";
a) în prezenţa colicii biliare trebuie făcut diagnostic diferenţial
cu alte accidente paroxistice similare prin intensitatea simptomelor şi a
unor fenomene de însoţire; aceste paroxisme au sediul durerii în aceiaşi
regiune ca şi colica biliară. Mai pot intra câteodată în discuţie afecţiuni
pleuro-pulmonare, cardiopatie ischemică şi ocluzia arterei mezenterice.
b) în absenţa colicii biliare trebuie făcut diagnostic diferenţiat fie
al fenomenelor numite "dispepsii biliare", fie al unor dureri care
anamnestic ar putea sugera colici biliare. De mare importanţă este
examenul radiologie. În absenţa unor imagini calcare pot fi luate în
discuţie: hernia hiatală, ulcerul gastro-duodenal; hernia epigastrică,
uneori foarte dureroasă şi producând reflex tulburări ale tranzitului
gastro-intestinal;
Rolapsul mucoasei pilorice, a cărei simptomatologie sugerează
mai degrabă un ulcer duodenal; diverticuloza duodenală cu o
imptomatologie dureroasă, dar uşor de recunoscut la examenul baritat;
colopatia funcţională, care nu are relaţie transă cu ingestia de alimente
colecistokinetice; nevralgia parietală; zona Zoster; pleurită diafragmatică,
pot fi uşor eliminate prin anamneză şi examen clinic complet.
CAP. X
INVESTIGAŢII PARACLINICE
I d e n t i f i c a r e a s a u e x c l u d e r e a p r e z e n ţ e i ca l c u l i l o r
b i l i a r i e s t e u n a d in t r e c e le m a i a cu t e p r o b l e m e r i d i c a t e d e
p a c i e n ţ i i d ig e s t i v i . C o l i c i l e b i l i a r e , d i s p e p s i a b i l i a r ă s a u
c o m p l i c a ţ i i l e l i t i a z e i s u n t m a i o r i e n t a t i v e p e n t r u d ia g n o s t i c .
Certitudinea o aduce vizualizarea calculilor.
Până la e f e ct u a r e a p r im e l o r co l a n g i o g r a f i i
i n t r a v e n o a s e , m i j l o a c e l e d e e x p l o r a r e b i l i a r ă s e l im i t a u l a
tubajul duodenal şi la colecistografia orală, în anii '70 s-au
p e r f e c ţ i o n a t n o i m e t o d e d e i n ve s t i g a ţ i e : r a d i o i z o t o p i i ,
u l t r a s o n o g r a f i a , t o m o g r a f i a c o m p u t e r i za t ă .
TUBAJUL DUODENAL
Trebuie efectuat cu prudenţă atunci când se
suspectează litiaza d e o a r e ce stimularea contracţiei
c o l e c i s t u l u i p r i n p r o b a M e t t ze r - L y o n cu s u l f a t d e m a g n e z i u
s a u p r i n a d m i n i s t r a r e a d e c o l e c i s t o k i n i n ă ( i . v) p o a t e
declanşa colica.
Cu toate acestea tubajul duodenal oferă date utile
p e n t r u o r ie n t a r e a d i a g n o s t i c u l u i .
P r o b a e x c r e ţ i e i v e z i c u la r e p r o v o c a t e p o a t e f i
n e g a t i v ă s e m n c ă v e z i c u l a n u c o m u n i că , c u c a n a lu l
c o l e d o c ( v e z i c u l ă e x c l u să ) . S e m n i f i c a ţ i e d i a g n o s t i c ă m a i
au:
- î n b i l a d u o d e n a l ă ( A ) - p r e ze n ţ a c r i s t a l e l o r d e
colesterol sau de bilirubinat de calciu;
- în bila veziculară (B) - absentă sau în cantitate
m i c ă , s l a b c o n c e n t r a t ă , b o g a t ă î n f l o co a n e ş i m i c r o cr i s t a l e
de colesterol şi/sau bilirubinat de calciu, vizibile la
microscop. Scurgerea bilei B se face intermitent şi
frecvent însoţită de dureri.
EXAMENUL RADIOLOGIC - este foarte preţios continuând să
fie metoda esenţială în diagnostic.
Se poate recurge la radiografia abdominală "pe gol", la
colecistografia orală sau colecistografia intravenoasă, ca tehnici
radiologice convenţionale.
A. Examenul radiologic fără substanţă de contrast reprezintă o
radiografie corectă ce cuprinde în întregim regiunea hepatobiliară,
incluzând ultimele două coaste, coloana vertebrală şi în jos creasta
iliacă. Metoda pune în evidenţă "bila alcică", precipitarea de carbonat de
calciu într-un colecist cu istic obstruat sau calculi radioopaci care se văd
cu uşurinţă şi unt alcătuiţi din bilirubinat de calciu sau sunt mixti. Este
importantă localizarea lor în zona colecistului. Pentru diferenţierea de
calculi bazinetali sunt utile radiografiile de profil, în care calculii veziculari
pot fi situaţi şi anterior în raport cu coloana vertebrală.
Colecistografia orală se bucură de reputaţia uneia dintre
tehnicile radiologice de contrast cele mai exacte şi inofensive în 90-98%
din cazuri, dând informaţii semnificative asupra colecistului. Se
realizează prin administrarea orala a substanţelor triodate de contrast, in
preparate ca:
Telepaque, Raze bil, Acid iopanoic. Preparatele utilizate se
administrează doze de 3 gr (4 comprimate) de Rezebil cu 14-16 ore
înainte de examenul radiologie, aceiaşi doză de Acid iopanoic cu 10-14
ore înainte. După ce a primit preparatul bolnavul nu trebuie să mănânce
nimic până la terminarea probei. Dacă bolnavul nu a avut cu scurt timp
înainte colici biliare se recomandă cu o zi înainte de ingestia substanţei
de contrast o alimentaţie bogată în grăsimi.
Când într-o veziculă biliară opacifiată există calculi, aceştia
apar sub forma unor imagini transparente, de diferite dimensiuni, când
sunt foarte mici ei pot trece neobservaţi. Imagini transparente în zona
veziculară pot să producă şi gazele din colon, mai rar cele din duoden.
Uneori calculii pot fi mascaţi de o opacifiere prea intensă a veziculei
biliare.
Prezenţa calculilor va fi sugerată de umbra veziculei
neomogenă. Confirmarea diagnosticului de litiază poate fi adusă de
tomografia colecistului.
Când vezicula biliară nu se opacifiază ne putem afla în faţa
uneia dintre următoarele eventualităti:
dacă nici vezicula nici coledocul nu pot fi evidenţiate prin
colecistografia orală, certitudinea unei vezicule excluse o poate da
colangiografia intravenoasă;
deşi colecistul nu se vizualizează, coledocul este opacifiat
frecvent apărând dilatat şi terminat ascuţit. De obicei, vezicula este
"exclusă" iar neopacifierea ei se datoreşte 90% din cazuri prezenţei
litiazei colecistice.
Deosebirea dintre colecistografia perorai şi cea i.v. constă în
administrarea i.v. lent (6-8 minute) de necesari de 20 ml din soluţia de
pobilan, biligrafin, iodipamid, cholografin. La adulţi se administrează în
soluţie de 30 sau 50% pentru efectuarea radiografiilor la cea 20 minute
de la injectarea substanţei. Dacă nici după pobilan vezicula biliară nu se
vizualizează în aproximativ 30 minute, se impune proba
farmacodinamică cu morfină pentru determinarea hipertrofiei sfincterului
Oddi. În marea majoritate a cazurilor se va opacifia coledocul, precum şi
vezicula biliară dacă nu este exclusă şi cisticul nu este obsturat. Deşi
colangiografia i.v. oferă rezultatul superior şi în special oferă posibilitatea
diagnosticării unei eventuale suferinţe a coledocului, ea rămâne totuşi o
metodă de diagnostic cu oarecare riscuri în cazul hipersensibilizării la
iod sau la IRA. De aceea, colangiografia i.v. nu se face de rutină ci doar
când cea orală a fost neconcludentă. Injectarea substanţei de contrast
trebuie precedată de administrarea unui produs antialergic
(antihistaminice) şi/sau (cortizon) mai ales la vârstnici.
O altă metodă de diagnosticare o constituie colangiografia
endoscopică retrogradă (CER) ce are ca avantaje riscul redus de
hemoragie sau de peritonite şi imposibilitatea examinării endoscopice a
segmentului gastro-duodenal.
Canularea căii biliare principale poate fi însă dificilă,
examinarea durând mai mult decât colangiografia transhepatică
percutanată.
Contraindicaţiile CER sunt puţine şi în general relative ca de
exemplu: pancreatita acută, intoleranţa la substanţele iodate care mai
curând sunt o indicaţie, întrucât prin acest procedeu substanţa opacă nu
pătrunde în circulaţie.
COLANGIOGRAFIA PERCUTANATĂ TRANSHEPATICĂ
( CPT)
- constă în injectarea directă a produsului de contrast în căile
biliare cu ajutorul unui act ce traversează peretele toraco-abdominal. Se
poate realiza astfel vizualizarea tractului biliar chiar în condiţii de icter,
putându-se detecta sediul obstrucţiei, adeseori şi cauza eui.
Incidentele şi accidentele tehnicii (dureri persistente,
hemoragie, peritonite biliară, angiocolite) au limitat mult timp utilizarea
metodei. Posibilitatea folosirii acelor CHIBA foarte fine şi flexibile au
lărgit sfera indicaţiilor.
Contraindicatele sunt puţine: sindroame hemoragipare,
intoleranţa la substanţele iodate, cardiopatii severe. Angiocolita septică
nu reprezintă o contraindicaţie, deşi poate fi agravată prin CPT. Ascita
nu constituie o contraindicaţie absolută, dar măreşte prin dizlocarea
ficatului, distanţa traversată de ac.
COLANGIOGRAFIA TRANSJUGULARĂ - constă în
introducerea unui cateter prin vena jugulară internă dreaptă şi
conducerea lui până la venele suprahepatice. Cateterul este prevăzut cu
un ac de pătrunde 2-3 cm în profunzimea parenchimului hepatic până la
un canal biliar unde se injectează substanţa de contrast. Metoda este
puţin utilizată.
ECOGRAFIA - reprezintă una dintre cele mai spectaculoase
tehnici de explorare a căilor biliare, independent de starea funcţionară a
căilor biliare şi a ficatului. Vezicula biliară apare ca o arie bine delimitată
cu atenuare scăzută, de-a lungul marginii interne a ficatului. Nu se
cunoaşte eficienţa metodei de detectarea calculilor.
TOMOGRAFIA AXIALĂ COPUTERIZATĂ (TC) oferă informaţii
asupra tractului biliar independent de starea funcţională a căilor biliare şi
a ficatului.
COLANGIOGRAFIA RADIOIZOTOPICĂ. Primul radioizotop
utilizat în scopul permeabilităţii căilor biliare principale a fost 131
lrozbengalul. Caracteristicile fizice ale substanţei şi anume emiterea de
radiaţii Beta, persistenţa îndelungată în colon i-au restrâns utilizarea.
Dintre numeroasele substanţe radiofarmaceutice propuse, cele mai
adecvate sunt derivatele acidului iminadiacetic (IDA). Ecografia este net
superioară examenului radioizotopic în detectarea calculilor biliari.
Expunerea însă a canalului cistic este dificilă prin ecografic
Examenul scintigrafic s-a dovedit deosebit de util în două examene
patologice: obstrucţia acută a căilor biliare principale şi obstrucţia
localizată intrahepatică.
Alte examene paraclinice evidenţiază infecţia: leucocitoza şi
accelerarea VSH-ului. Ori de câte ori există icter se va determina
cantitatea de bilirubină din sânge, se vor căuta elementele biliare în
urină, se va doza fosfataza alcalină, se va cerceta răsunetul retenţiei
biliare asupra funcţiei ficatului, determinarea transaminazelor din ser şi
determinarea indicelui de protrombină.
CAP. XI
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC.
EVOLUŢIE. Evoluţia litiazei biliare este destul de imprevizibilă.
Dacă unele cazuri pot rămâne latente toată viaţa, altele pot fi foarte
zgomotoase la scurt timp după apariţia calculilor. După lungi perioade
de linişte în litiaza biliară veziculară pot să apară numeroase şi frecvente
colici. O colică biliară nu este de obicei periculoasă şi în marea
majoritate a cazurilor nu este urmată de complicaţii. Fenomenul de
reparare a colicii face însă din individ un mare suferind iar pe măsură ce
frecvenţa lor creşte, sporeşte şi riscul complicaţiilor şi chiar şi forma
asimptomatică nu este lipsită de acest risc. Dacă se face abstracţie de
colecistita cronică, proces inflamatoriu care însoţeşte aproximativ orice
litiază biliară, se poate aprecia că unul din cinci bolnavi face complicaţii.
COMPLICAŢII. Complicaţiile litiazei biliare se pot clasifica în:
a. complicaţii infecţioase:
colecistita acută;
angiocolita.
b. complicaţii mecanice:
obstrucţia infundibulo-cistică
obstrucţia căii biliare principale
icterul mecanic
ciroza biliară secundară
ileusul biliar
hemofilia
c. leziuni cronice ale căilor biliare:
1. leziuni veziculare
colecistita acută
infundibulo-cistita
2. asocieri cu colesteroza:
vezicula calcară
vezicula "de porţelan".
3. leziuni cronice ale căilor biliare intra sau extra hepatice:
coledoco-oddita
colangitele cronice
stenozele cicatriciale postoperatorii
d. Complicaţii degenerative:
cancerul veziculei biliare
cancerul căilor biliare
e. Complicaţii hepatice:
hepato-patia asociată colicii biliare
hepatita cronică reactivă.
f. Complicaţii pancreatice:
pancreatita acută biliară
pancreatita cronică
g. Complicaţii sistematice:
migrena biliară
sindroame alergice.
Dintre acestea, colecistita acută constituie cea mai frecventă
implicaţie. Poate determina apcese pericolecistice, fistule, abcese
hepatice, colangite, epiem vezicular, cangrena colecistică sau perforaţii
libere în marea cavitate abdominală.
Cancerul veziculei biliare este una dintre cele mai grave
implicaţii. Peste 90% din totalul cancerelor colecistului apar pe o
veziculă litiazică. Deşi, din totalul cazurilor de colelitiază proporţia celor
care fac cancer este între 1,3% şi 7% riscul rămânând foarte important,
mai ales dacă se ţine seama de faptul că între intensitatea manifestărilor
clinice şi ale litiazei şi incidenţa procesului malign nu există o corelaţie,
pericolul fiind acelaşi şi pentru formele asimptomatice.
PROGNOSTIC. Rămâne puţin grav, în general şi depinde de
respectarea dietei şi de inflamaţiile supraadăugate. Complicaţiile litiazei
biliare însă, impune un prognostic destul de grav.
În principal, putem aborda problema din cele trei puncte de
vedere la care se referă prognosticul în general:
1. Prognosticul de vindecare
2. Prognosticul de viaţă
3. Prognosticul privind capacitatea de muncă.
Prognosticul de vindecare.
Vindecarea naturală poate fi văzută ca posibilă. Se admite
eventualitatea migrării şi eliminării calculilor veziculari pe căi naturale
sau prin fistule acute. Eliminarea se asociază obişnuit unei colici
violente, posibil cu fenomene inflamatorii.
Dacă, vindecarea anatomică este o posibilitate rară, vindecarea
clinică este în schimb foarte frecventă. Etapa clasică a pus problema
transformării bolnavilor cu calculi în bolnavi purtători de calculi.
2 Prognosticul de viaţă.
Este determinat de apariţia de complicaţii cu risc letal. Este
adevărat că frecvenţa acestora cu vechimea bolii şi implicit cu înaintarea
în vârstă, creşte în ansamblu, riscul de complicaţii apare mai ridicat la
bolnavii manifeşti pentru care prognosticul este mai rezervat.
3 Prognosticul privind capacitatea de muncă.
Ţine de capacitatea acţiunilor curative şi recuperării de a
reinsera pe bolnav în circuitul profesional. Aceasta rezultă însă din
complicaţiile dezvoltate şi mai ales din restant funcţional. Analiza
prognostică nu poate rămâne la probleme generale şi făcându-se
diferenţial, pe baze concrete oferite de bolnav.
Există astfel un prognostic al colicii biliare, al colecistitei acute,
al angiocolitei, al pancreatitei acute. De asemenea, există un prognostic
specific pentru litiaza biliară, pentru cea coledociană sau pentru cea
hepatică.
Pe lângă particularităţile bolii mai intervin şi particularităţile
terenului: prognostic de vârstă, cardiovascular, hepatic, renal. în funcţie
de adaptarea soluţiei chirurgicale se adaugă şi prognosticul operator,
dependent la rândul său de multipli factori.
Individualizat de particularităţile clinice putem aprecia că
prognosticul unei colici devine mai rezervat dacă se adaugă infecţia,
icterul sau pancreatita. Prognosticul unei colicistite acute devine rezervat
dacă survine blocul peritonitic, iar în condiţiile acestuia dacă are loc
extinderea lui, dacă febra se menţine sau creşte, dacă durerile colicative
persistă, dacă sindromul inflamator se agravează.
Principal, prognosticul litiazei biliare "active" este de fapt
rezervat. Circumscriind problema la cele două, exprema posibilă a
evoluţiei litiazei biliare am putea-o pe de o parte numi "litiază biliară
benignă" (latentă sau cu manifestări tolerabile) şi pe de altă parte "litiază
biliară malignă", agravată de diferite complicaţii cu risc letal.
CAP. XII
TRATAMENTUL
C o n d u i t a t e r a p e u t i că î n l i t i a z a b i l i a r ă a f o s t
obiectul multor controverse. Progresul terapeutic vizează
unul sau mai multe din următoarele obiective:
1. Rezolvarea complicaţiilor constituie o prioritate
absolută şi urgentă în marea majoritate a cazurilor.
Mijloacele de acţiune sunt specifice cu tipul de
complicaţie. După remiterea crizei implicaţia operatorie
devine regulă. De multe ori, ea se impune fără întârziere,
ca o necesitate vitală.
2 . S u p r im a r e a s u f e r i n ţ e i b o l n a v u l u i s e a s i g u r ă
p r i n t r - o t e r a p i e f u n c ţ i o n a l ă ş i s i m p t o m a t i c ă . Co m b a t e r e a
suferinţelor s u b i e c t i ve , înglobează antispasticile,
antialgicele, antivomitivele, dieta.
3 . L i t o l i z a c h im i c ă - î n a j u t o r u l e i v i n a c i z i i b i l i a r i
ş i l i t r o t i ţ i a p r i n m i j l o a c e f i z i c e ( la s e r , u lt r a s u n e t e , u n d e d e
şoc), constituie soluţii rezervate unor situaţii bine
cunoscute.
4 . C o l e c i s t e c t o m i a e st e s i n g u r a s o l u ţ i e r a d i c a l ă ce
asigură nu numai extirparea calculilor ci şi profilaxia lor,
p r i n s u p r im a r e a p r i n c i p a lu l u i o r g a n l i t o g e n .
5 . T e r a p i a e n d o s c o p i c ă a l i t i a z e i c o le d o c i e n e s - a
dezvoltat în ultimul timp cu performanţe competitive
c h i r u r g i e i d a r c u i n d i c a ţ i i se l e c t i v e .
S t r a t e g i a t e r a p e u t i că d i f e r ă d e l a u n c a z l a a l t u l
după problemele care se cer rezolvate.
TRATAMENTUL COLICII BILIARE
C o l i c a r e p r e z i n t ă p r i n v i o le n ţ a s a u n u l d i n
p r i n c i p a l e l e u r g e n ţ e a le m e d i c i n i i i n t e r n e . E a im p u n e o
intervenţie promptă şi eficace. Imobilizarea la pat este
necesară pe toată durata şi uneori se prelungeşte în zilele
următoare. Alimentaţia este contraindicată în cursul
durerii.
Se asigură doar necesarul de lichide (ceaiuri,
z e a m ă d e c o m p o t , s u p e d e z a r za v a t f ă r ă g r ă s i m e l a
temperatură călduţă şi în cantităţi fracţionale). Intoleranţa
m a n i f e s t a t ă p r i n v ă r s ă t u r i i m p u n e d a c ă s e p r e l u n g e ş t e cu
perfuzii pentru reechilibrarea hidroelectrolitică.
D u p ă î n c e t a r e a d u r e r i i se i n t r o d u c e o a l i m e n t a ţ i e
riguroasă "de cruţare biliară" testându-se toleranţa prin
c a n t i t ă ţ i m i c i î n m e s e r e p e t a t e . S e r e c o m a n d ă f ă in o a s e
fierte de tip: paste, gris, orez, piure de legume, franzelă,
biscuiţi, compot, iaurt, brânză dulce, piure de cartofi şi
fructe. În zilele următoare se introduce carnea slabă fiartă,
salata verde, mici cantităţi de unt. Se revine treptat la
r e g im u l d e f o n d a l l i t i a z i c i l o r . C o m p l i c a ţ i i l e n e c e s i t ă o
conduită particulară.
P r e v e n ir e a ş i r e s p e c t i v co m b a t e r e a c o n s t i p a ţ i e i
rămâne un deziderat important. Imobilizarea, restricţiile
alimentare, deshidratarea, medicaţia favorizează
c o n s t i p a ţ ia s i m p t o m a t i c ă .
După liniştirea durerilor se pot recomanda
s u p o z i t o a r e c u g l i c e r i n a , u l e i d e p a r a f i n ă , m i c r o c l i sm ă .
Pentru crizele discrete sunt suficiente preparatele orale
sau supozitoarele (Lizadon, Scobutil compus, Foladon,
P i ă f e n ) . U n s e d a t i v l e p o t e n ţ e a ză a c ţ i u n e a ( B a r b i t u r i c e ,
R o m e r g a n , D i a z e p a m ) . C u a c e s t e p r e p a r a t e s e c o n t in u ă
cura de două-trei săptămâni.
C r i z e l e m a j o r e s e p o t co n t r o l a p r i n p r o d u se
injectabile.
P e p r i m u l p l a n s t a u a n t i s p a s t i c e le a d m i n i s t r a t e
i n t r a v e n o s : A t r o p i n ă , P a p a v e r i n ă , e v e n t u a l î n a s o c i e r e cu
Novocaină sau Xilină 1%, Sulfat de Mg 25%. Antialgicele
m a j o r e s e im p u n î n t o a t e c a zu r i l e d e d u r e r i v i o l e n t e :
o p i a c e e c u m o r f i n ă , d i l a u d e n î n t o t d e a u n a î n a so c i e r e c u
a t r o p i n ă p e n t r u p r e v e n ir e a s p a sm u l u i o d d i a n ( m i a l g i n u l) .
Piafenul este un produs activ cu efect mixt, antispastic şi
antialgic.
Fizioterapia de tip "domestic" poate fi de folos real prin aplicaţii
de căldură ca prim ajutor, permise doar în colicile simple. Apariţia febrei
şi a semnelor locale de colecistită sau pancreatită reclamă aplicaţii reci
(punga cu gheaţă).
Combaterea vărsăturilor se realizează obişnuit prin injecţii cu
atropină. Poate fi însă utilă şi asocierea cu Torecan, Plegomazin,
supozitoare cu Emetiral.
Bolnavilor agitaţi li se vor administra Diazepam injectabil. în
colicile prelungite se începe şi prevenirea infecţiei, chiar şi în lipsa
semnelor inflamatorii.
TRATAMENTUL DE FOND AL LITIAZEI BILIARE
Tratamentul este nespecific prin obiectivele şi mijloacele sale.
Se adresează tulburărilor înregistrate în mod concret.
Dischineziile biliodigestive dureroase necesită antispastice în
cure prelungite şi repetate. Staza duodenală, refluxul duodenogastric şi
gastroesofagian sunt corectate prin Metoclopramid. Constipaţia
funcţională se poate realiza prin îmbogăţirea dietei cu fibre vegetale, prin
reducerea defecatici cu ulei de parafină şi combaterea contracţiilor
spastice sau a dischineziilor. Meteorismul şi flatulenţa justifică
administrarea de cărbune medical. Cu acţiune antispastică şi antiseptică
merg şi produsele pe bază de uleiuri eterice (rowachol, Colelitol). Dacă
calculii coexistă cu staza biliară şi refluxul, tulburări care induc gust
amar, senzaţie de greutate în ipocondrul drept, bilă veziculară
concentrată, se folosesc preparate slab coleretice, administrându-se în
doze mici prin tatonare.
În primul plan stau extractele vegetale (ceaiurile Boldocolin,
Anghirol). Pulberea Bourget se poate dovedi utilă mai ales la bolnavii cu
constipaţii. Nu intră în discuţie preparatele cu acţiune puternică - Colebil,
Fiobilin, Carbicol. Fluxul crescut de bilă şi contracţia veziculară puternică
explică durerea care poate fi declanşată. Se adaugă excitabilitatea
patologică şi receptivitatea crescută faţă de stilul algogen. Colecistita
cronică devine de principiu o indicaţie operatorie. Atunci când totuşi se
recurge la tratament, acesta trebuie să includă şi preparate
antiinflamatorii nesteroidiene (Piramidon).
Puseurile de executare acute-subacute impun antibioterapie în
cure de 8-10 zile cu prioritate Ampicilina.
Migrena asociată necesită în crize medicamente vasotrope în
raport cu faza de evoluţie a bolii. în faza vasoconstrictivă iniţială, se
administrează Papaverină, sulfatul de Mg, Nitroglicerina. în perioada de
vasodilataţie se administrează preparate de argotamină (Cofedol) cu
efect vasoconstrictor. în ambele cazuri se pot utiliza sedativele şi
antialgicele de tip Piafen.
Profilaxia crizelor se poate face cu rezultate parţiale prin cura
de întreţinere cu Propanolol. Cure hidrominerale prescrise sunt apele
minerale sulfate alcaline (sodice sau magnezice): Olăneşti, Căciulata,
Slănic- Moldova. Ameliorările obţinute se datoresc întregului ansamblu
de măsuri sinergice: repaus, relaxare, regim alimentar.
Alimentaţia respectată prin excelenţă principiul cruţării biliare:
evitarea consumului de alimente cu acţiune colecistokinetică ce
presupune riscul declanşării durerilor.
Stilul de viaţă al bolnavului litiazic impune un control atent
privind orice impact mecanic ce ar putea mobiliza calculii şi ar putea
provoca dureri violente: mişcări bruşte, exerciţii violente, activităţi
sportive, sărituri, trepidaţii, munci fizice care presupun izbituri. Bolnavii
rămân condiţionaţi de un regim de protecţie pentru a-şi prelungi acalmia.
Din experienţă, se poate afirma că toate aceste cazuri sunt complicate
cu colecistita cronică şi deseori cu pericolecistita, unde rolul primordial îl
constituie intervenţia chirurgicală.
Rezultatul unui astfel de tratament de lungă durată este
imprevizibil fiind dependent de bolnav în respectarea programului
prescris de medic. Se poate susţine şi de tratamentul medicamentos şi
dietetic care contribuie la vindecarea parţială sau totală a bolii.
CAP. XIII
CAZURI CLINICE Secţia medicală
Cazul I
Bolnava Caramitru Vasilica în vârstă de 42 ani este casnică.
Locuieşte în Tg-Cărbuneşti. Dacă în ceea ce priveşte antecedentele
heredo-colaterale, acestea nu sunt semnificative pentru diagnosticul
actual, antecedentele personale evidenţiază colici repetate, chiar în
acest an.
Bolnava se internează prin serviciul de urgenţă unde se
prezintă încă de la 6 dimineaţa datorită colicilor ce s-au succedat "în
serie" pe parcursul nopţii însoţită de vărsături biliare.
La sosirea în spital bolnava prezintă o stare generală alterată,
este palidă, încercănată. Durerile au scăzut uşor din intensitate dar se
menţin, prezentând şi o iradiere dorso-lombară şi spre umărul drept. Nu
mai prezintă vărsături dar ocupă în continuare greţuri şi gust amar.
Examenul clinic general evidenţiază tegumente uşor palide,
neicterice, ochi încercănaţi. Sistemul musculo-adipos este normal
reprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpează şi sistemul
osteo-articular este integru. La examenul aparatului respirator se
constată un torace normal conformat, sonoritate pulmonară bilaterală,
murmur vezicular prezent.
Respiraţia este uşor polipnelică. Din punct de vedere
cardiovascular şocul apexian este prezent în spaţiul V i.c. stâng;
tensiune arterială- 100/70 mm Hg; puls-78 bătăi/minut.
Abdomenul bolnavei este uşor meteorizat, cu un ficat în limite
normale şi colecist dureros la palpare. Tranzitul intestinal este prezent.
Bolnava este afebrilă. Rinichii nu se palpează cu lojile renale
nedureroase şi cu micţiuni fiziologice.
Bolnava se orientează bine temporo-spaţial dar este agitată
neliniştită.
Bolnava se internează în secţia de boli interne cu diagnosticul
de colică biliară. Este repartizată într-un salon în care se mai află două
bolnave prezentând aproximativ acelaşi diagnostic dar cu o stare mult
ameliorată. Prezenţa lor are asupra bolnavei o influenţă pozitivă,
insuflându-i sentimentul de încredere în personalul secţiei şi într-o
vindecare mai rapidă.
Pentru bună orientare în mediul spitalicesc i se explică bolnavei
unde se află grupul social, sala de mese. în vederea calmării durerilor şi
pentru liniştea bolnavei i se administrează analgezive şi antispastice.
Este sfătuită să încerce să doarmă.
După o linişte aparentă, colica însă se repetă. Bolnava devine
din nou palidă şi neliniştită. Durerea se instalează de această dată
insidios, fiind considerată iniţial ca o "jenă dureroasă" în comparaţie cu
colica anterioară. Sporind în intensitate, colica se însoţeşte brusc de
greţuri şi apoi vărsături bilioase. Respiraţia bolnavei devine polipneică iar
pulsul se accelerează - 90 bătăi/ minut; se constată o creştere a
tensiunii arteriale - 1 15/70 mm Hg. Această repetare a colicii, chiar sub
tratament impune o conduită terapeutică energică. Se administrează
scobutil compus, Papaverină, Piafen şi se observă că manifestările
clinice diminua din intensitate. Bolnava este anunţată ca a doua zi
dimineaţa să nu mănânce şi să nu bea nimic pentru a i se putea preleva
o serie de produse biologice pentru examenele de laborator. Astfel, în
ziua următoare se recoltează urina pentru examen biochimic care
evidenţiază absenţa glucozinei şi albuminei, prezenţa a numeroase
epitelii, frecvente hematii şi leucocite. Se recoltează, de asemenea,
sânge pentru: uree (28 mg%), VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML),
bilirubină totală (98 mg%).
Radiografia pulmonară indică o imagine toracică normală. Şi în
a doua zi de internare colica se repetă, de această dată însoţindu-se şi
de o creştere a curbei termice şi transpiraţii ceea ce indică un proces
evolutiv. în acest caz, în tratamentul bolnavei, se indică Ampicilina 500
mg injectată i.m. la 6 ore interval. Se încearcă liniştirea bolnavei prin
aplicarea unei pungi cu gheaţă pe abdomen. Se anunţă bolnava despre
necesitatea efectuării unei colecistografii în scopul examinării formei,
poziţiei, conţinutului şi contractibilităţii veziculei biliare, inclusiv
descoperirea prezenţei de calculi radioopaci.
În acest sens se administrează cărbune medical (2-3
tablete/zi), iar la ora 10 se administrează un prânz compus din ouă, unt
cu pâine sau smântână, ceea ce duce la contracţii puternice şi la golirea
vezicii biliare. De asemenea, se testează şi toleranţa la iod a bolnavei. I
se administrează după masa de la ora 16 o tabletă de Razebil care se
dizolvă pe limbă. Se supraveghează bolnava pentru a observa
eventualele fenomene de intoleranţă la iod ce ar putea apărea
(furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare generală de rău).
Bolnava suportă bine iodul şi în acest caz la 20-30 minute se
administrează întreaga cantitate de substanţă de contrast, înainte de
efectuarea radiografiei bolnavei i se face o clismă evacuatorie. Este
condusă la seviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei. Este
ajutată să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare. Se
efectuează radiografii în serie după care este ajutată să se îmbrace şi
este condusă la pat. În urma acestei manopere se constată o veziculă
biliară negativă la substanţa de contrast. Pentru a stabili cât mai exact
diagnosticul bolnavei este condusă şi la serviciul ecografic unde se
constată ficat normal colecist destins 8,7 cm axat longitudinal cu pereţii
groşi. În infundibul se evidenţiază o imagine hiperecogenă cu diametrul
de 18 mm, canal biliar principal de calibru normal; splină şi pancreas
normale, aerocolie pe cadrul colic, prin care se confirmă diagnosticul de
colecistită acută gangrenoasă litiazică.
În ceea ce priveşte diagnosticul de nursing putem spune că
avem o bolnavă care nu-şi poate satisface în mod corespunzător nevoia
fundamentală de a se hidrata şi alimenta normal datorită alterării funcţiei
veziculei biliare (existenţa calculilor la nivelul vezicii biliare şi a
procesului gangrenos indus de stagnarea acestora). Obiectivul major al
îngrijirilor constă în redarea funcţiei nevoi de a se alimenta şi hidrata
corespunzător.
Referitor la dimensiunea biofiziologică a funcţiei nevoii,
semnele de dependenţă sunt legate de constrângerile alimentare şi
hidrice impuse de boală (durerile apar postprandial iar în această
perioadă intoleranţa digestivă este totală).
Bolnava prezintă însă o masticaţie eficientă, reflexul deglutiţiei
este păstrat, însă digestia este însoţită de aerofagie şi regurcitaţii.
Raport talie/greutate este echilibrat, vărsăturile neantrenând un
dezechilibru notabil în acest sens. În timpul spitalizării în secţia de boli
interne pentru satisfacerea nevoii de a se alimenta primeşte o
alimentaţie raţională, în doze mici, dese pentru a favoriza drenajul biliar,
renunţând la alimente meteorizarte (ouă, grăsimi). Hidratarea se va face
oral şi la nevoie în perfuzii glucozate.
Dimensiunea psihologică a funcţiei nevoii prezintă un grad de
dependenţă tradus prin teamă de alimentaţie.

Cazul I
Enunţul nevoii Diagnostic deManifestări de Sursa deIntervenţii Evaluare
nursing dependenţă dificultate proprii
1 2 3 4 5 6
Nevoia de a Dificultate înDispnee Modificări Durere Febră Calmarea Ritm respirator
respira respiraţie în durerilor normal
amplitudinea Poziţionarea
respiraţiei bolnavului
Nevoia de a se Dificultate înGreţuri Vărsături Durere colicativă Calmarea Se calmează
hidra ia alimentaţie Inapetenţă Anxietate durerilor durerile încetează
Senzaţie de amar Ajutor în vărsăturile
alimentaţie
Antispastice
Antiemetice
Nevoia de a Dificultate înInsomnie Durerea Sedative Bolnavă liniştită ce
dormi odihnă Somn agitat Analgezice Sereuşeşte să
datorită durerilor întrerupe doarmă
Oboseală alimentatia
Epuizare orală
Nevoia de Izolare Greutate în Despărţirea deLiniştea Bolnavă
comunicare Dificultate încomunicare familie bolnavei cooperantă ce
comunicare Anxietate fată de Asigurare în arată încredere în
actul medical vindecarea sa actul medical şi-n
Integrare în cei din jur
atmosfera de
spital
Cazul II
Bolnava Vasile Elena în vârstă de 47 ani este muncitoare la
Societatea "Servagromec" Tg-Cărbuneşti. Dacă în ceea ce priveşte
antecedentele heredo-colaterale, acestea nu sunt semnificative pentru
diagnosticul actual, antecedentele personale evidenţiază colici repetate,
chiar în acest an.
Bolnava se internează prin serviciul de urgenţă unde se
prezintă încă de la 7 dimineaţa datorită colicilor ce s-au succedat "în
serie" pe parcursul nopţii însoţită de vărsături biliare.
La sosirea în spital bolnava prezintă o stare generală alterată,
este palidă, încercănată. Durerile au scăzut uşor din intensitate dar se
menţin, prezentând şi o iradiere dorso-lombară şi spre umărul drept. Nu
mai prezintă vărsături dar ocupă în continuare greţuri şi gust amar.
Examenul clinic general evidenţiază tegumente uşor palide,
neicterice, ochi încercănaţi. Sistemul musculo-adipos este normal
reprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpează şi sistemul
osteo- articular este integru. La examenul aparatului respirator se
constată un torace normal conformat, sonoritate pulmonară bilaterală,
murmur vezicular prezent. Respiraţia este uşor polipnelică. Din punct de
vedere cardiovascular şocul apexian este prezent în spaţiul V i.c. stâng;
tensiune arterială - 101/69 mm Hg; puls -79 bătăi/minut.
Abdomenul bolnavei este uşor meteorizat, cu un ficat în limite
normale şi colecist dureros la palpare. Tranzitul intestinal este prezent.
Bolnava este afebrilă. Rinichii nu se palpează cu lojile renale
nedureroase şi cu micţiuni fiziologice.
Bolnava se orientează bine temporo-spaţial dar este agitată
neliniştită.
Bolnava se internează în secţia de boli interne cu diagnosticul
de colică biliară. Este repartizată într-un salon în care se mai află două
bolnave prezentând aproximativ acelaşi diagnostic dar cu o stare mult
ameliorată. Prezenţa lor are asupra bolnavei o influenţă pozitivă,
insuflându-i sentimentul de încredere în personalul secţiei şi într-o
vindecare mai rapidă.
Pentru bună orientare în mediul spitalicesc i se explică bolnavei
unde se află grupul social, sala de mese. în vederea calmării durerilor şi
liniştea bolnavei i se administrează analgezive şi antispastice. Este
sfătuită să încerce să doarmă.
După o linişte aparentă, colica însă se repetă. Bolnava devine
din nou palidă şi neliniştită. Durerea se instalează de această dată
insidios, fiind considerată iniţial ca o "jenă dureroasă" în comparaţie cu
colica anterioară. Sporind în intensitate, colica se însoţeşte brusc de
greţuri şi apoi vărsături bilioase.
Respiraţia bolnavei devine polipneică iar pulsul se accelerează
- 91 bătăi/ minut; se constată o creştere a tensiunii arteriale - 114/71 mm
Hg. Această repetare a colicii, chiar sub tratament impune o conduită
terapeutică energică. Se administrează scobutil compus, Papaverină,
Piafen şi se observă că manifestările clinice diminua din intensitate.
Bolnava este anuntată ca a doua zi dimineaţa să nu mănânce
şi să nu bea nimic pentru a i se putea preleva o serie de produse
biologice pentru examenele de laborator. Astfel, în ziua următoare se
recoltează urina pentru examen biochimic care evidenţiază absenţa
glucozinei şi albuminei, prezenţa a numeroase epitelii, frecvente hematii
şi leucocite. Se recoltează, de asemenea, sânge pentru: uree (28 mg%),
VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML), bilirubină totală (98 mg%).
Radiografia pulmonară indică o imagine toracică normală. Şi în
a doua zi de internare colica se repetă, de această dată însoţindu-se şi
de o creştere a curbei termice şi transpiraţii ceea ce indică un proces
evolutiv. În acest caz, în tratamentul bolnavei, se indică Ampicilina 500
mg injectată i.m. la 6 ore interval. Se încearcă liniştirea bolnavei prin
aplicarea unei pungi cu gheaţă pe abdomen. Se anunţă bolnava despre
necesitatea efectuării unei colecistografii în scopul examinării formei,
poziţiei, conţinutului şi contractibilităţii veziculei biliare, inclusiv
descoperirea prezenţei de calculi radioopaci.
În acest sens se administrează cărbune medical (2-3
tablete/zi), iar la ora 10,30 se administrează un prânz compus din ouă,
unt cu pâine sau smântână, ceea ce duce la contracţii puternice şi la
golirea vezicii biliare. De asemenea, se testează şi toleranţa la iod a
bolnavei. I se administrează după masa de la ora 16 o tabletă de
Razebil care se dizolvă pe limbă. Se supraveghează bolnava pentru a
observa eventualele fenomene de intoleranţă la iod ce ar putea apărea
(furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare generală de rău).
Bolnava suportă bine iodul şi în acest caz la 20-30 minute se
administrează întreaga cantitate de substanţă de contrast, înainte de
efectuarea radiografiei bolnavei i se face o clismă evacuatorie. Este
condusă la seviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei. Este
ajutată să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare. Se
efectuează radiografii în serie după care este ajutată să se îmbrace şi
este condusă la pat. în urma acestei manopere se constată o veziculă
biliară negativă la substanţa de contrast. Pentru a stabili cât mai exact
diagnosticul bolnavei este condusă şi la serviciul ecografic unde se
constată ficat normal colecist destins 8,6 cm axat longitudinal cu pereţii
groşi. În infundibul se evidenţiază o imagine hiperecogenă cu diametrul
de 18 mm, canal biliar principal de calibru normal; splină şi pancreas
normale, aerocolie pe cadrul colic, prin care se confirmă diagnosticul de
colecistită acută gangrenoasă litiazică.
În ceea ce priveşte diagnosticul de nursing putem spune că
avem o bolnavă care nu-şi poate satisface în mod corespunzător nevoia
fundamentală de a se hidrata şi alimenta normal datorită alterării funcţiei
veziculei biliare (existenţa calculilor la nivelul vezicii biliare şi a
procesului gangrenos indus de stagnarea acestora). Obiectivul major al
îngrijirilor constă în redarea funcţiei nevoi de a se alimenta şi hidrata
corespunzător.
Referitor la dimensiunea biofiziologică a funcţiei nevoii,
semnele de dependenţă sunt legate de constrângerile alimentare şi
hidrice impuse de boală (durerile apar postprandial iar în această
perioadă intoleranţa digestivă este totală).
Bolnava prezintă însă o masticaţie eficientă, reflexul deglutiţiei
este păstrat, însă digestia este însoţită de aerofagie şi regurcitaţii.
Raport talie/greutate este echilibrat, vărsăturile neantrenând un
dezechilibru notabil în acest sens. în timpul spitalizării în secţia de boli
interne pentru satisfacerea nevoii de a se alimenta primeşte o
alimentaţie raţională, în doze mici, dese pentru a favoriza drenajul biliar,
renunţând la alimente meteorizante (ouă, grăsimi).
Hidratarea se va face oral şi la nevoie în perfuzii glucozate.
Dimensiunea psihologică a funcţiei nevoii prezintă un grad de
dependenţă tradus prin teamă de alimentaţie.

Enunţul nevoii Diagnostic de Manifestări de Sursa de Intervenţii Evaluare


nursing dependenţă dificultate proprii
1 2 3 4 5 6
Nevoia de a Dificultate în Dispnee Durere Calmarea Ritm respirator
respira respiraţie Modificări în Febră durerilor normal
amplitudinea Poziţionarea
respiraţiei bolnavului
Nevoia de a se Dificultate în Greţuri Durere Calmarea Se calmează
hidrata alimentatie Vărsături colicativă durerilor durerile
Inapetenţă Anxietate A jutor în încetează
Senzaţie de alimentaţie vărsăturile
amar Antispastice
Antiemetice
Nevoia de a Dificultate în Insomnie Durerea Sedative Bolnavă liniştită
dormi odihnă Somn agitat Analgezice ce reuşeşte să
datorită durerilor Se întrerupe doarmă
Oboseală alimentaţia
Epuizare orală
Nevoia de Izolare Greutate în Despărţirea Liniştea Bolnavă
comunicare Dificultate în comunicare de familie bolnavei cooperantă ce
comunicare Anxietate fată de Asigurare în arată încredere
actul medical vindecarea sa în actul medical
Integrare în şi în cei din jur
atmosfera de
spital
Cazul III
Bolnava Popovici Maria în vârstă de 45 ani este ingineră la
Societatea "MoovPlast" Tg-Cărbuneşti. Locuieşte în Vidin într-o casă cu
4 camere. Dacă în ceea ce priveşte antecedentele heredo-colaterale,
acestea nu sunt semnificative pentru diagnosticul actual, antecedentele
personale evidenţiază colici repetate, chiar în acest an.
Bolnava se internează prin serviciul de urgenţă unde se
prezintă încă de Ia 5 dimineaţa datorită colicilor ce s-au succedat "în
serie" pe parcursul nopţii însoţită de vărsături biliare.
La sosirea în spital bolnava prezintă o stare generală alterată,
este palidă, încercănată. Durerile au scăzut uşor din intensitate dar se
menţin, prezentând şi o iradiere dorso-lombară şi spre umărul drept. Nu
mai prezintă vărsături dar ocupă în continuare greţuri şi gust amar.
Examenul clinic general evidenţiază tegumente uşor palide,
neicterice, ochi încercănaţi. Sistemul musculo-adipos este normal
reprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpează şi sistemul
osteo- articular este integru. La examenul aparatului respirator se
constată un torace normal conformat, sonoritate pulmonară bilaterală,
murmur vezicular prezent. Respiraţia este uşor polipnelică. Din punct de
vedere cardiovascular şocul apexian este prezent în spaţiul V i.c. stâng;
tensiune arterială - 101/69 mm Hg; puls -79 bătăi/minut.
Abdomenul bolnavei este uşor meteorizat, cu un ficat în limite
normale şi colecist dureros la palpare. Tranzitul intestinal este prezent.
Bolnava este afebrilă. Rinichii nu se palpează cu lojile renale
nedureroase şi cu micţiuni fiziologice.
Bolnava se orientează bine temporo-spaţial dar este agitată
neliniştită.
Bolnava se internează în secţia de boli interne cu diagnosticul
de colică biliară. Este repartizată într-un salon în care se mai află două
bolnave prezentând aproximativ acelaşi diagnostic dar cu o stare mult
ameliorată. Prezenţa lor are asupra bolnavei o influenţă pozitivă,
insuflându-i sentimentul de încredere în personalul secţiei şi într-o
vindecare mai rapidă.
Pentru bună orientare în mediul spitalicesc i se explică bolnavei
unde se află grupul social, sala de mese. în vederea calmării durerilor şi
liniştea bolnavei i se administrează analgezive şi antispastice. Este
sfătuită să încerce să doarmă.
După o linişte aparentă, colica însă se repetă. Bolnava devine
din nou palidă şi neliniştită. Durerea se instalează de această dată
insidios, fiind considerată iniţial ca o "jenă dureroasă" în comparaţie cu
colica anterioară. Sporind în intensitate, colica sc însoţeşte brusc de
greţuri şi apoi vărsături bilioase.
Respiraţia bolnavei devine polipneică iar pulsul se accelerează
- 91 bătăi/ minut; se constată o creştere a tensiunii arteriale -114/71 mm
Hg. Această repetare a colicii, chiar sub tratament impune o conduită
terapeutică energică. Se administrează scobutil compus, Papaverină,
Piafen şi se observă că manifestările clinice diminua din intensitate.
Bolnava este anunţată ca a doua zi dimineaţa să nu mănânce
şi să nu bea nimic pentru a i se putea preleva o serie de produse
biologice pentru examenele de laborator. Astfel, în ziua următoare se
recoltează urina pentru examen biochimic care evidenţiază absenţa
glucozinei şi albuminei, prezenţa a numeroase epitelii, frecvente hematii
şi leucocite. Se recoltează, de asemenea, sânge pentru: uree (28 mg%),
VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML), bilirubină totală (98 mg%).
Radiografia pulmonară indică o imagine toracică normală. Şi în
a doua zi de internare colica se repetă, de aceastăn dată însoţindu-se şi
de o creştere a curbei termice şi transpiraţii ceea ce indică un proces
evolutiv, în acest caz, în tratamentul bolnavei, se indică Ampicilina 500
mg injectată i.m. la 6 ore intervan. Se încearcă liniştirea bolnavei prin
aplicarea unei pungi cu gheaţă pe abdomen. Se anunţă bolnava despre
necesitatea efectuării unei colecistografii în scopul examinării formei,
poziţiei, conţinutului şi contractibilităţii veziculei biliare, inclusiv
descoperirea prezenţei de calculi radioopaci.
In acest sens se administrează cărbune animal (2-3 tablete/zi),
iar la ora 10,30 se administrează un prânz compus din ouă, unt cu pâine
sau smântână, ceea ce duce la contracţii puternice şi la golirea vezicii
biliare. De asemenea, se testează şi toleranţa la iod a bolnavei. I se
administrează după masa de la ora 16 o tabletă de Razebil care se
dizolvă pe limbă. Se supraveghează bolnava pentru a observa
eventualele fenomene de intoleranţă la iod ce ar putea apărea
(furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare generală de rău).
Bolnava suportă bine iodul şi în acest caz la 20-30 minute se
administrează întreaga cantitate de substanţă de contrast, înainte de
efectuarea radiografiei bolnavei i se face o clismă evacuatorie. Este
condusă la seviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei. Este
ajutată să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare. Se
efectuează radiografii în serie după care este ajutată să se îmbrace şi
este condusă la pat. în urma acestei manopere se constată o veziculă
biliară negativă la substanţa de contrast. Pentru a stabili cât mai exact
diagnosticul bolnavei este condusă şi la serviciul ecografic unde se
constată ficat normal colecist destins 8,6 cm axat longitudinal cu pereţii
groşi. în infundibul se evidenţiază o imagine hiperecogenă cu diametrul
de 18 mm, canal biliar principal de calibru normal; splină şi pancreas
normale, aerocolie pe cadrul colic, prin care se confirmă diagnosticul de
colecistită acută gangrenoasă litiazică.
În ceea ce priveşte diagnosticul de nursing putem spune că
avem o bolnavă care nu-şi poate satisface în mod corespunzător nevoia
fundamentală de a se hidrata şi alimenta normal datorită alterării funcţiei
veziculei biliare (existenţa calculilor la nivelul vezicii biliare şio a
procesului gangrenos indus de stagnarea acestora). Obiectivul major al
îngrijirilor constă în redarea funcţiei nevoi de a se alimenta şi hidrata
corespunzător.
Referitor la dimensiunea biofiziologică a funcţiei nevoii,
semnele de dependenţă sunt legate de constrângerile alimentare şi
hidrice impuse de boală (durerile apar postprandial iar în această
perioadă intoleranţa digestivă este totală).
Bolnava prezintă însă o masticaţie eficientă, reflexul deglutiţiei
este păstrat, însă digestia este însoţită de aerofagie şi regurgitaţii.
Raport talie/greutate este echilibrat, vărsăturile neantrenând un
dezechilibru notabil în acest sens. în timpul spitalizării în secţia de boli
interne pentru satisfacerea nevoii de a se alimenta primeşte o
alimentaţie raţională, în doze mici, dese pentru a favoriza drenajul biliar,
renunţând la alimente meteorizante (ouă, grăsimi).
Hidratarea se va face oral şi la nevoie în perfuzii glucozate.
Dimensiunea psihologică a funcţiei nevoii prezintă un grad de
dependenţă tradus prin teamă de alimentaţie.

Cazul III
Enunţul nevoii Diagnostic de Manifestări de Sursa de Intervenţii proprii Evaluare
nursing dependenţă dificultate

1 2 3 4 5 6
Nevoia de a Dificultate în Dispnee Durere Calmarea durerilor Ritm respirator
respira respiraţie Modificări în Febră Poziţionarea normal
amplitudinea bolnavului
respiraţiei
Nevoia de a se Dificultate în Greţuri Durere Calmarea durerilor Se calmează
hidra ta alimentaţie Vărsături colicativă Ajutor în durerile încetează
Inapetenţă Anxietate alimentatie vărsăturile
Senzaţie de Antispastice
amar Antiemetice
Nevoia de a dormi Dificultate în Insomnie Durerea Sedative Bolnavă liniştită ce
odihnă Somn agitat Analgezice reuşeşte să
datorită durerilor Se întrerupe doarmă
Oboseală alimentatia orală
Epuizare
Nevoia de Izolare Greutate în Despărţirea de Liniştea bolnavei Bolnavă
comunicare Dificultate în comunicare familie Asigurare în cooperantă ce
comunicare Anxietate fată de vindecarea sa arată încredere în
actul medical Integrare în actul medical şi î n
atmosfera de spital cei din jur
Cazul IV
Bolnava Zarab Constantina în vârstă de 43 ani este profesor în
cadrul Liceului "Tudor Arghezi" din Tg-Cărbuneşti. Dacă în ceea ce
priveşte antecedentele heredo-colaterale, acestea nu sunt semnificative
pentru diagnosticul actual, antecedentele personale evidenţiază colici
repetate, chiar în acest an.
Bolnava se internează prin serviciul de urgenţă unde se
prezintă încă de la 8 dimineaţa datorită colicilor ce s-au succedat "în
serie" pe parcursul nopţii însoţită de vărsături biliare.
La sosirea în spital bolnava prezintă o stare generală alterată,
este palidă, încercănată. Durerile au scăzut uşor din intensitate dar se
menţin, prezentând şi o iradiere dorso-lombară şi spre umărul drept. Nu
mai prezintă vărsături dar ocupă în continuare greţuri şi gust amar.
Examenul clinic general evidenţiază tegumente uşor palide,
neicterice, ochi încercănaţi. Sistemul musculo-adipos este normal
reprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpează şi sistemul
osteo- articular este integru. La examenul aparatului respirator se
constată un torace normal conformat, sonoritate pulmonară . Respiraţia
este uşor polipnelică. Din punct de vedere cardiovascular şocul apexian
este prezent în spaţiul V i.c. stâng; tensiune arterială - 104/70 mm Hg;
puls - 77 bătăi/minut.
Abdomenul bolnavei este uşor meteorizat, cu un ficat în limite
normale şi colecist dureros la palpare. Tranzitul intestinal este prezent.
Bolnava Zarab Constantina este afebrilă. Rinichii nu se palpează cu
lojile renale nedureroase şi cu micţiuni fiziologice.
Bolnava se orientează bine temporo-spaţial dar este agitată
neliniştită.
Bolnava Zarab Constantina se internează în secţia de boli
interne cu diagnosticul de colică biliară. Este repartizată într-un salon în
care se mai află două bolnave prezentând aproximativ acelaşi diagnostic
dar cu o stare mult ameliorată. Prezenţa lor are asupra bolnavei o
influenţă pozitivă, insuflându-i sentimentul de încredere în personalul
secţiei şi într-o vindecare mai rapidă.
Pentru bună orientare în mediul spitalicesc i se explică bolnavei
unde se află grupul social, sala de mese. în vederea calmării durerilor şi
liniştea bolnavei i se administrează analgezice şi antispastice. Este
sfătuită să încerce să doarmă.
După o linişte aparentă, colica însă se repetă. Bolnava devine
din nou palidă şi neliniştită. Durerea se instalează de această dată
insidios, fiind considerată iniţial ca o "jenă dureroasă" în comparaţie cu
colica anterioară. Sporind în intensitate, colica se însoţeşte brusc de
greţuri şi apoi vărsături bilioase.
Respiraţia bolnavei devine polipneică iar pulsul se accelerează
- 91 bătăi/minut; se constată o creştere a tensiunii arteriale -115/70 mm
Hg. Această repetare a colicii, chiar sub tratament impune o conduită
terapeutică energică. Se administrează scobutil compus, Papaverină,
Piafen şi se observă că manifestările clinice diminua din intensitate.
Bolnava este anuntată ca a doua zi dimineaţa să nu mănânce
şi să nu bea nimic pentru a i se putea preleva o serie de produse
biologice pentru examenele de laborator. Astfel, în ziua următoare se
recoltează urina pentru examen biochimic care evidenţiază absenţa
glucozinei şi albuminei, prezenţa a numeroase epitelii, frecvente hematii
şi leucocite. Se recoltează, de asemenea, sânge pentru: uree (28 mg%),
VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML), bilirubină totală (98 mg%).
Radiografia pulmonară indică o imagine toracică normală. Şi în
a doua zi de internare colica se repetă, de această dată însoţindu-se şi
de o creştere a curbei termice şi transpiraţii ceea ce indică un proces
evolutiv, în acest caz, în tratamentul bolnavei, se indică Ampicilina 500
mg injectată i.m. la 6 ore intervan. Se încearcă liniştirea bolnavei prin
aplicarea unei pungi cu gheaţă pe abdomen. Se anunţă bolnava despre
necesitatea efectuării unei colecistografii în scopul examinării formei,
poziţiei, conţinutului şi contractibilităţii veziculei biliare, inclusiv
descoperirea prezenţei de calculi radioopaci.
în acest sens se administrează cărbune animal (2-3 tablete/zi),
iar la ora 10,30 se administrează un prânz compus din ouă, unt cu pâine
sau smântână, ceea ce duce la contracţii puternice şi la golirea vezicii
biliare. De asemenea, se testează şi toleranţa la iod a bolnavei. I se
administrează după masa de la ora 16 o tabletă de Razebil care se
dizolvă pe limbă. Se supraveghează bolnava pentru a observa
eventualele fenomene de intoleranţă la iod ce ar putea apărea
(furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare generală de rău).
Bolnava suportă bine iodul şi în acest caz la 20-30 minute se
administrează întreaga cantitate de substanţă de contrast, înainte de
efectuarea radiografiei bolnavei i se face o clismă evacuatorie. Este
condusă la seviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei. Este
ajutată să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare. Se
efectuează radiografii în serie după care este ajutată să se îmbrace şi
este condusă la pat. în urma acestei manopere se constată o veziculă
biliară negativă la substanţa de contrast. Pentru a stabili cât mai exact
diagnosticul bolnavei este condusă şi la serviciul ecografic unde se
constată ficat normal colecist destins 8,6 cm axat longitudinal cu pereţii
groşi. în infundibul se evidenţiază o imagine hiperecogenă cu diametrul
de 18 mm, canal biliar principal de calibru normal; splină şi pancreas
normale, aerocolie pe cadrul colic, prin care se confirmă diagnosticul de
colecistită acută gangrenoasă litiazică.
În ceea ce priveşte diagnosticul de nursing putem spune că
avem o bolnavă care nu-şi poate satisface în mod corespunzător nevoia
fundamentală de a se hidrata şi alimenta normal datorită alterării funcţiei
veziculei biliare (existenţa calculilor la nivelul vezicii biliare şi a
procesului gangrenos indus de stagnarea acestora). Obiectivul major al
îngrijirilor constă în redarea funcţiei nevoi de a se alimenta şi hidrata
corespunzător.
Referitor la dimensiunea biofiziologică a funcţiei nevoii,
semnele de dependenţă sunt legate de constrângerile alimentare şi
hidrice impuse de boală (durerile apar postprandial iar în această
perioadă intoleranţa digestivă este totală).
Bolnava prezintă însă o masticaţie eficientă, reflexul deglutiţiei
este păstrat, însă digestia este însoţită de aerofagie şi regurgităţii.
Raport talie/greutate este echilibrat, vărsăturile neantrenând un
dezechilibru notabil în acest sens. În timpul spitalizării în secţia de boli
interne pentru satisfacerea nevoii de a se alimenta primeşte o
alimentaţie raţională, în doze mici, dese pentru a favoriza drenajul biliar,
renunţând la alimente meteorizante (ouă, grăsimi).
Hidratarea se va face oral şi la nevoie în perfuzii glucozate.
Dimensiunea psihologică a funcţiei nevoii prezintă un grad de
dependenţă tradus prin teamă de alimentaţie.

Cazul IV
Enunţul nevoii Diagnostic de Manifestări de Sursa de Intervenţii proprii Evaluare
nursing dependenţă dificultate

1 2 3 4 5 6
Nevoia de a Dificultate în Dispnee Durere Calmarea durerilor Ritm respirator
respira respiraţie Modificări în Febră Poziţionarea normal
amplitudinea bolnavului
respiraţiei
Nevoia de a se Dificultate în Greţuri Durere Calmarea durerilor Se calmează
hidra ta alimentaţie Vărsături colicativă Ajutor în durerile încetează
Inapetenţă Anxietate alimentatie vărsăturile
Senzaţie de Antispastice
amar Antiemetice
Nevoia de a dormi Dificultate în Insomnie Durerea Sedative Bolnavă liniştită ce
odihnă Somn agitat Analgezice reuşeşte să
datorită durerilor Se întrerupe doarmă
Oboseală alimentatia orală
Epuizare
Nevoia de Izolare Greutate în Despărţirea de Liniştea bolnavei Bolnavă
comunicare Dificultate în comunicare familie Asigurare în cooperantă ce
comunicare Anxietate fată de vindecarea sa arată încredere în
actul medical Integrare în actul medical şi î n
atmosfera de spital cei din jur
Cazul V
Bolnava Caras Magdalena în vârstă de 46 ani este muncitoare
la Societatea "Servconstruct" din Tg-Cărbuneşti. Da domiciliu este din
Licurici. în fiecare zi face naveta la Tg-Cărbuneşti Dacă în ceea ce
priveşte antecedentele heredo-colaterale, acestea nu sunt semnificative
pentru diagnosticul actual, antecedentele personale evidenţiază colici
repetate, chiar în acest an.
Bolnava se internează prin serviciul de urgenţă unde se
prezintă încă de la 6,30 dimineaţa datorită colicilor ce s-au succedat "în
serie" pe parcursul nopţii însoţită de vărsături biliare.
La sosirea în spital bolnava prezintă o stare generală alterată,
este palidă, încercănată. Durerile au scăzut uşor din intensitate dar se
menţin, prezentând şi o iradiere dorso-lombară şi spre umărul drept. Nu
mai prezintă vărsături dar ocupă în continuare greţuri şi gust amar.
Examenul clinic general evidenţiază tegumente uşor palide,
neicterice, ochi încercănaţi. Sistemul musculo-adipos este normal
reprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpează şi sistemul
osteo- articular este integru. La examenul aparatului respirator se
constată un torace normal conformat, sonoritate pulmonară bilaterală,
murmur vezicular prezent. Respiraţia este uşor polipnelică. Din punct de
vedere cardiovascular şocul apexian este prezent în spaţiul V i.e. stâng;
tensiune arterială - 102/70 mm Hg; puls - 78 bătăi/minut.
Abdomenul bolnavei este uşor meteorizat, cu un ficat în limite
normale şi colecist dureros la palpare. Tranzitul intestinal este prezent.
Bolnava este afebrilă. Rinichii nu se palpează cu lojile renale
nedureroase şi cu micţiuni fiziologice.
Bolnava se orientează bine temporo-spaţial dar este agitată
neliniştită.
Bolnava se internează în secţia de boli interne cu diagnosticul
de colică biliară. Este repartizată într-un salon în care se mai află două
bolnave prezentând aproximativ acelaşi diagnostic dar cu o stare mult
ameliorată. Prezenţa lor are asupra bolnavei o influenţă pozitivă,
insuflându-i sentimentul de încredere în personalul secţiei şi într-o
vindecare mai rapidă.
Pentru bună orientare în mediul spitalicesc i se explică bolnavei
Caras Magdalena unde se află grupul social, sala de mese. în vederea
calmării durerilor şi liniştea bolnavei i se administrează analgezice şi
antispastice. Este sfătuită să încerce să doarmă.
După o linişte aparentă, colica însă se repetă. Bolnava devine
din nou palidă şi neliniştită. Durerea se instalează de această dată
insidios, fiind considerată iniţial ca o "jenă dureroasă" în comparaţie cu
colica anterioară. Sporind în intensitate, colica se însoţeşte brusc de
greţuri şi apoi vărsături bilioase.
Respiraţia bolnavei devine polipneică iar pulsul se accelerează
- 91 bătăi/minut; se constată o creştere a tensiunii arteriale -114/71 mm
Hg. Această repetare a colicii, chiar sub tratament impune o conduită
terapeutică energică. Se administrează scobutil compus, Papaverină,
Piafen şi se observă că manifestările clinice diminua din intensitate.
Bolnava este anunţată ca a doua zi dimineaţa să nu mănânce
şi să nu bea nimic pentru a i se putea preleva o serie de produse
biologice pentru examenele de laborator. Astfel, în ziua următoare se
recoltează urina pentru examen biochimic care evidenţiază absenţa
glucozinei şi albuminei, prezenţa a numeroase epitelii, frecvente hematii
şi leucocite. Se recoltează, de asemenea, sânge pentru: uree (28 mg%),
VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML), bilirubină totală (98 mg%).
Radiografia pulmonară indică o imagine toracică normală. Şi în
a doua zi de internare colica se repetă, de această dată însoţindu-se şi
de o creştere a curbei termice şi transpiraţii ceea ce indică un proces
evolutiv, în acest caz, în tratamentul bolnavei, se indică Ampicilina 500
mg injectată i.m. la 6 ore interval. Se încearcă liniştirea bolnavei prin
aplicarea unei pungi cu gheaţă pe abdomen. Se anunţă bolnava despre
necesitatea efectuării unei colecistografii în scopul examinării formei,
poziţiei, conţinutului şi contractibilităţii veziculei biliare, inclusiv
descoperirea prezenţei de calculi radioopaci.
în acest sens se administrează cărbune animal (2-3 tablete/zi),
iar la ora 10,30 se administrează un prânz compus din ouă, unt cu pâine
sau smântână, ceea ce duce la contracţii puternice şi la golirea vezicii
biliare. De asemenea, se testează şi toleranţa la iod a bolnavei. I se
administrează după masa de la ora 16 o tabletă de Razebil care se
dizolvă pe limbă. Se supraveghează bolnava pentru a observa
eventualele fenomene de intoleranţă la iod ce ar putea apărea
(furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare generală de rău).
Bolnava suportă bine iodul şi în acest caz la 20-30 minute se
administrează întreaga cantitate de substanţă de contrast, înainte de
efectuarea radiografiei bolnavei i se face o clismă evacuatorie. Este
condusă la serviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei.
Este ajutată să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare. Se
efectuează radiografii în serie după care este ajutată să se îmbrace şi
este condusă la pat. în urma acestei manopere se constată o veziculă
biliară negativă la substanţa de contrast. Pentru a stabili cât mai exact
diagnosticul bolnavei este condusă şi la serviciul ecografic unde se
constată ficat normal colecist destins 8,5 cm axat longitudinal cu pereţii
groşi. în infundibul se evidenţiază o imagine hiperecogenă cu diametrul
de 19 mm, canal biliar principal de calibru normal; splină şi pancreas
normale, aerocolie pe cadrul colic, prin care se confirmă diagnosticul de
colecistită acută gangrenoasă litiazică.
În ceea ce priveşte diagnosticul de nursing putem spune că
avem o bolnavă care nu-şi poate satisface în mod corespunzător nevoia
fundamentală de a se hidrata şi alimenta normal datorită alterării funcţiei
veziculei biliare (existenţa calculilor la nivelul vezicii biliare şio a
procesului gangrenos indus de stagnarea acestora). Obiectivul major al
îngrijirilor constă în redarea funcţiei nevoi de a se alimenta şi hidrata
corespunzător.
Referitor la dimensiunea biofiziologică a funcţiei nevoii,
semnele de dependenţă sunt legate de constrângerile alimentare şi
hidrice impuse de boală (durerile apar postprandial iar în această
perioadă intoleranţa digestivă este totală).
Bolnava prezintă însă o masticaţie eficientă, reflexul deglutiţiei
este păstrat, însă digestia este însoţită de aerofagie şi regurgitaţii.
Raport talie/greutate este echilibrat, vărsăturile neantrenând un
dezechilibru notabil în acest sens. în timpul spitalizării în secţia de boli
interne pentru satisfacerea nevoii de a se alimenta primeşte o
alimentaţie raţională, în doze mici, dese pentru a favoriza drenajul biliar,
renunţând la alimente meteorizante (ouă, grăsimi). Hidratarea se va face
oral şi la nevoie în perfuzii glucozate.
Dimensiunea psihologică a funcţiei nevoii prezintă un grad de
dependenţă tradus prin teamă de alimentaţie.

Cazul V
Enunţul nevoii Diagnostic de Manifestări de Sursa de Intervenţii proprii Evaluare
nursing dependenţă dificultate

1 2 3 4 5 6
Nevoia de a Dificultate în Dispnee Durere Calmarea durerilor Ritm respirator
respira respiraţie Modificări în Febră Poziţionarea normal
amplitudinea bolnavului
respiraţiei
Nevoia de a se Dificultate în Greţuri Durere Calmarea durerilor Se calmează
hidra ta alimentaţie Vărsături colicativă Ajutor în durerile încetează
Inapetenţă Anxietate alimentatie vărsăturile
Senzaţie de Antispastice
amar Antiemetice
Nevoia de a dormi Dificultate în Insomnie Durerea Sedative Bolnavă liniştită ce
odihnă Somn agitat Analgezice reuşeşte să
datorită durerilor Se întrerupe doarmă
Oboseală alimentatia orală
Epuizare
Nevoia de Izolare Greutate în Despărţirea de Liniştea bolnavei Bolnavă
comunicare Dificultate în comunicare familie Asigurare în cooperantă ce
comunicare Anxietate fată de vindecarea sa arată încredere în
actul medical Integrare în actul medical şi î n
atmosfera de spital cei din jur
CAP. XIV CONCLUZII
Litiaza biliară a devenit în a doua jumătate a secolului nostru o
problemă cu dimensiuni socio-economice datorită prevalenţei sale foarte
înalte.
Explozia cunoştinţelor a permis o mai bună cristalizare a
concepţiei etiopatogenice şi o abordare diagnostică diferită de cea
tradiţională. Astfel, se poate vorbi în prezent despre existenţa unui
adevărat program terapeutic în litiaza biliară ce vizează unul sau mai
multe din următoarele obiective:
1. rezolvarea complicaţiilor
2. suprimarea suferinţei bolnavului
3. litoliza chimică
4. colecistectomia
5. terapia endoscopică
Strategia terapeutică diferă mult de la caz la caz, după
problemele care se cer rezolvate. Indiferent de conduita terapeutică ce
va fi stabilită de medic, bolnavii cu afecţiuni biliare necesită o serie de
îngrijiri specifice ce ţin de activitatea asistentei medicale.
Astfel, bolnavii biliari necesită un repaos fizic şi psihic mai ales
în perioadele acute ale bolii, aceştia neridicându-se din pat evitând
lecturile sau studiile dificile.
Alimentaţia va fi fracţionată, în doze mici, dese pentru a
favoriza drenajul biliar permanent. Se vor evita alimentele meteorizante,
administrându-se făinoase, carene slabă, budinci.
La indicaţia medicului vor primi medicamente antispastice,
antiemetice, coleretice cu acţiune de drenaj şi antiseptice ale căilor
biliare.
Hidratarea se face oral, în unele forme de boală se va face prin
perfuzii glucozate. Pentru corectarea deficitului proteic se pot face
perfuzii cu plasmă.
CAP. XV BIBLIOGRAFIE

1. Dr. Dumitraşcu Monica Acalovski, M. Grigorescu LITIAZA BILIARĂ,

Bucureşti 1989

2. L. Buligescu – BOLILE FICATULUI Şl CĂILOR BILIARE

3. Corneliu Borundel - MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ 1979

4. Victor Papilian - ANATOMIA OMULUI 1969

5. Octavian Fodor - TRATAMENT DE MEDICINĂ INTERNĂ 1973