Considerente clinice în alegerea și prepararea pragului marginal

al restaurărilor protetice folosind fațete ceramice

Considerăm că în anul 2021 nu mai este permisă prepararea conform unor principii
convenționale, care cereau o îndepărtare cât mai e uniformă de la nivelul tuturor dinţilor - a
aceleiaşi cantități de țesut dentar, egală cu grosimea minimă cerută a ceramicii. Astăzi trebuie
obligatoriu pornit în sens invers, de la rezultatul final urmărit! Poziţia şi forma finală a
dinților fațetați, stabilite de comun acord cu pacientul prin intermediul proiectului estetic şi
reprodus prin mock-up, sunt cele ce vor dicta cât se va îndepărta din fiecare dinte.
În majoritatea cazurilor se realizeaza un wax-up în laborator, pe baza acestuia un model
duplicat şi o gutieră termoformată. În cavitatea orală a pacientului, se obține mock-up-ul
indirect folosind gutiera termoformată prin injectarea unui compozit dual. Apoi se începe
prepararea dinților vizați prin acest mock-up din compozit folosind frezele de ghidare a
profunzimii şlefuirii.
Fabricarea fațetelor laminate din portelan este direct influențată de plasarea marginii
gingivale. Marginile netede care sunt complet expuse (supragingivale) sunt ușor de igienizat
și oferă în general cele mai bune rezultate din punct de vedere al rezisțentei în timp.
În consecință, cheia succesului în ceea ce privește prepararea marginii gingivale este ca
medicul stomatolog să plaseze limita cervicală a restaurării într-o zonă ce poate fi
menţinută curată de către pacient şi finisată corect de către medic. În plus, marginea gingivală
trebuie plasată astfel încât să poată fi înregistrată prin amprentă, fără ruperea sau deformarea
acesteia la dezinserție.
Spre deosebire de prepararea circumferențială și spre deosebire de coroanele
metaloceramice care au marginile afundate în șanțul gingival, fațetele find foarte subțiri au
un efect extraordinar de mascare, chiar cameleonic, la nivelul marginii cervicale permițând
dentistului plasarea marginii gingivale a fațetelor supragingival.
Porțelanul se îmbină perfect vizual și cu rășina compozită atunci cand avem obturații
fizionomice în zona frontală. Ori de câte ori este posibil, marginile gingivale ar trebui plasate
în smalț urmând conturul gingival dinspre mezioproximal catre distoproximal.
Kourkouta, si colaboratorii au demonstrat că după plasarea fațetelor a fost observată
reducerea vizibilă a indicelui de placă . Pentru acei pacienți care au probleme cu igiena orală,
fațetele sunt restaurările care provoacă cele mai puține probleme.
În comparație cu restaurarile din aur, rășină si față chiar de structurile dure dentare,
porțelanul dentar este mai putin probabil să acumuleze placa bacteriană și, prin urmare
răspunsul parodontal este favorabil.
Longevitatea fațetelor dentare depinde foarte mult de prepararea dinților care ideal ar
trebui plasată în smalț si minim extinsă proximal în zonele de contact interdentar și ocluzal
din considerente funcționale. Este de asemenea necesar a se menține la nivel cervical
marginea de smalț intactă și de a incorpora marginea incizală pentru a crește rezistența la
fractură a fațetei cât și o adaptare cat mai corectă.
Succesul clinic al fațetelor din porțelan depinde de numerosi factori.
Un obiectiv critic in tehnica de preparare este asigurarea unei grosimi suficiente a ceramicii.
Shillimburg si Grace au observat că pe masură ce pacienții înaintează în varstă,
grosimea smalțului la nivel vestibular al dinților anteriori descrește. La nivelul cervico-
vestibular al incisivului central la 1 mm deasupra jonctiunii smalț-cement, grosimea smalțului
variază de la 0,17mm pană la 0,52 mm cu o grosime medie de 0,31 mm ( Update to preparation design and
clinical concepts using the LeSaga Veener Classification System-Brian P. LeSage)

Pragul supragingival

Plasarea pragului supragingival sau cât mai coronar, despovărează șanțul gingival
având multe avantaje precum:
-eliminarea riscului de lezare a țesutului gingival
-eliminarea riscului de a expune dentina în zona cervicală
-obținerea unui prag fără anfractuozități
-amprentarea preparației mult mai facilă față de amprentarea la pragul subgingival.

Fig A
De asemenea crește semnificativ probabilitatea ca restaurarea să aibă marginea plasată
pe substrat smalț de unde rezultă o creștere a adeziunii și scăderea microinfiltrării pe viitor.
Microinfiltrarea
Preparația supragingivală are multe aspecte pozitive.
Pe parcursul probelor și a etapelor de cimentare, izolarea ideală este ușor de atins dacă avem
un câmp operator ușor de accesat. Se poate face controlul umidității facil iar șansele de
contaminare pe parcursul etapei de cimentare sunt reduse. Se acordă de asemenea un acces
favorabil pentru finisare. Postoperator este eliminată posibilitatea lezării prin iritație continuă
a spațiului biologic prin manevrele de igienizare în această zonă critică și permite
stomatologului să evalueze integritatea marginală și adaptarea în timp.
Când marginile preparației sunt localizate integral in smalț microinfiltarea este minimă
sau inexistentă la interfața dinte-compozit și neglijabilă la interfața compozit-fațetă
Smalțul în zona cervicală are o configurație aprismatică. Slaba sigilare marginală este
adesea menționată la fațetele din porțelan în studiile in vitro deoarece în această zona
cervicală adesea smalțul aprismatic este localizat aici. În ciuda acestui fapt, este mai bine a se
plasa limita cervicală la acest nivel având în vedere că mai multe mcroinfiltrații s-au
descoperit la nivelul zonei interfață dinte-compozit atunci când limita a fost plasată în
dentină.
În acest sens un studiu retrospectiv a fost realizat de către Fernando Zarone, Renato
Leone, Maria Irene Di Maulo, Marrea Ferrari, Robesrto Sorrentino pentru a identifica
dacă fațetele ceramice no-prep ( fără prag/ Preparație tangențială a pragului) au o adeziune
mai bună la smalț față de cele cu preparați clasică cu prag. S-a dorit ca obiectiv major
investigarea adeziunii fațetelor în funcție de prezența sau absența primului strat de smalț
aprismatic de la nivel cervical.
S-a observat că îndepărtarea a minimum 0,2 mm cervical din smalț previne
microinfiltrația în 72 % din cazuri , pe când la fațetele no-prep microinfiltrația este prezentă
peste 65% din cazuri frecvent asociată și cu microfractura piesei protetice.

Pragul subgingival
Reacția țesutului gingival depinde în mare parte de extensia cervicală a restaurării în
funcție de plasarea pragului gingival. În general , factorul favorizant principal al inflamației
gingivale în urma plasării fațetelor dentare este plasarea pragului restaurării subgingival.
Pe de altă parte în cazul fațetelor s-a observat că reacția inflamatorie gingivală este mai
mică comparativ cu restaurările metalo ceramice. În majoritatea cazurilor pragul subgingival
ar trebui plasat la 1/2 adâncimii șanțului gingival. Pentru a crea o zonă de protecție între
epiteliul joncțional și freză , unii autori recomandă plasarea unui fir de evicțiune gingivală la
baza șanțului în timpul șlefuirii.

Fig B
De multe ori preparația rezultată este mult mai profundă decât s-a dorit. Dacă obiectivul
este plasarea marginii preparației la jumătatea adâncimii șanțului gingival trebuie făcută
degajarea șanțului gingival. Cu cât marginile restaurării sunt plasate mai profund cu atât mai
mare este riscul de inflamație gingivală.
Deși unele studii au arătat ca nu s-a văzut nicio diferență între pragul subgingval și cel
supragingival este totuși recomandat ca plasarea marginii preparației să se realizeze
supragingival ori de câte ori este posibil.
Un alt aspect al plasării pragului preparației subgingival, este dificultatea de analiză
vizuală directă a acestuia chiar dacă medicul este unul experimentat putându-se omite defecte
marginale de până la 120µ. Un aspect pozitiv al preparației subgingivale este că îi permite
tehnicianului să păstreze nealterată înalțimea existentă a papilei și să faca artificii de
închidere a unui eventual spațiu proximal (diastemă) ce poate fi inchis controlând ușor
profilul de emergență.
Caz clinic 1
 Cand se alege plasarea pragului subgingival, printre motive se află discomiile dentare.
Pe lângă culoare , un alt aspect de care se ține cont în plasarea preparației subgingival este și
linia surâsului. Dacă avem o linie a surâsului juxtagingivală sau supragingivală de cele mai
multe ori se va urmări plasarea marginilor preparației juxta sau subgingival pentru a obține un
rezultat estetic ( ține de cele mai multe ori și de așteptările pacienților).
Pragul chamfer
Este aproape imposibil de a plasa cu acuratețe în zona cervicală fațetele fără a obține o
supraconturare la preparațiile knife-edge.

De aceea indiferent de plasarea supra sau subgingivală se recurge de cele mai multe ori
la pragul chamfer. A fost realizat un studiu pentru a se aprecia rezistența la stres a ceramicii
plasată pe prag de 90°si 120° comparativ cu pragul chamfer, cel rotunjit oferind ceramicii cea
mai mare rezistanță în comparație cu pragul drept. Pragul chamfer oferă un aspect mult mai
natural al dintelui deoarece trecerea dintre preparație și substratul dentar nu se face brusc ci
gradual , evitând astfel delimitarea inestetică dinte-restaurare.
 Pentru a obține o preparație marginală netă, eliminarea prismelor de smalț anfractuos,
nesusținute este esențială. Pentru a elimina o posibilă inflamație gingivală și pentru a
îmbunătății arhitectura gingivală se realizează bizotarea pragului în 1/3 cervicală.
Grosimea smalțului.
Una dintre preocupările majore pe care trebuie să le aibă medicul stomatolog este legată
de grosimea mică a smalțului în 1/3 cervicală ce descrește spre apical. Aceest lucru devine și
mai evident la nivelul joncțiunii smalț-cement. Constant, șlefuirea acestei zone trebuie
păstrată la minimum și ideal nu ar trebui să depășească 0,3 mm care este de altfel si grosimea
minimă recomandată pentru fabricarea unei fațete ceramice.
Cu toate acestea, o reducere de 0,3-0,5 mm poate interfera cu dentina. Grosimea medie
a smalțuiui în zona gingivală este de 0,4 mm la nivelul incisivului central maxilar și de doar
0,3 mm la cel lateral maxilar. În practica de zi cu zi la majoritatea cazurilor la care
stomatologii șlefuiesc fără ghid nu numai că se produce expunerea dentinei dar smalțul
proximal și cervical este redus mai mult de 0,5 mm.
Evicțiunea gingivală
Preparațiile supragingivale nu necesită atenție deosebită când vine vorba de acces, pe
când cele subgingivale necesită o etapă adițională de evicțiune gingivală pentru crearea
accesului necesară evitării lezării parodonțiului.
Pe durata șlefuirii, evicțiunea gingivală se obține prin inserția cu grijă unui fir de retracție
gingivală în șanțul gingival. Este benefic pentru crearea accesului, pentru evitarea lezării
gingiei cu imediata sângerare ce ar obstrua vederea directă, cât și pentru amprentarea limitei
preparației ulterior. Ar fi de ajutor utiliarea unui fir de retracție neimptregnat, cele impregnate
cu soluții astringente au ca și efect o retracție gingivala secundara adițională, ce duce la o
incertitudine în ceea ce privește adâncimea reală a șanțului gingival și a limitei preparației
sale intraoperator cu extinderea consecutivă apicală.
Dacă medicul vrea să aibă un reper exact în ceea ce privește adâncimea șanțului
gingival și a limitei preparației sale intraoperator, acesta ar trebui să deseneze cu un creion
foarte ascuțit, cu o mină cât mai subțire, ideal cu diametru prestabilit al minei de 0,3/0,5 mm ,
a nivelului inițial gingival, anterior plasării firului de retracție (a nu se uita și de
parodontometria inițială indispensabilă oricarui tratament dentar corect efectuat).
Expunerea dentinei la nivelul pragului
Sunt situații în care se ajunge la expunerea dentinei (excluzând situațiile șlefuirii fără
ghid). Spre exemplu, atunci când in 1/3 cervicală la nivelul dintelui este prezentă lipsă de
substanță dentară în urma cariilor ori în urma unei obturații ce va fi înlocuită.
 Zone pacelare de dentină sunt expuse și de multe ori se ajunge ca marginea piesei
protetice să fie plasată pe dentină sau compozit, cu extinderea subgingivală mult mai mare
decât s-ar fi dorit. Se pune problema în astfel de situații a apariției unei microinfiltrații prin
existența unei adeziuni deficitare. Așadar pentru a minimiza sau chiar a stopa o posibila
microinfiltrație trebuie facută o analiza a dentinei existente. În ultimele 4 decenii o grijă
deosebită s-a oferit obținerii adeziunii îmbunătățite la dentină cu sigilarea acesteia pentru a
preveni discromiile. Trebuie avută în vedere grosimea medie a dentinei de 2,3-3 mm. La toate
categoriile de vârstă, zona cea mai critică a dentinei în ceea ce privește adeziunea este în
dreptul joncțiunii smalț-cement în porțiunile superficială și medie deoarece conțin ca și
element principal dentină intertubulară la care se realizează adeziunea. Bondingul
interacționează în vederea realizării adeziunii cu rețeaua de colagen intertubular. Vârsta
dentinei are o influență foarte mică când vine vorba de realizarea legăturilor între agentul de
legare și aceasta.
Dentina sclerotică
Adeziunea și șlefuirea dentinei sclerotice diferă de cea normală și necesită o atenție
sporită. Aceasta se caracterizează prin obstruarea tubulilor dentinari intens mineralizați. Este
necesară o demineralizare mai lungă a acesteia cât și folosirea frezelor extrafine în timpul
șlefuirii la acest nivel în vederea obținerii adeziunii optime.
Abfracțiile
Lipsa substanței dentare în zona cervicală din cauza traumei ocluzale ,adesea prezentă
la nivelul premolarilor, interferă atât cu nivelul plasării pragului gingival cât și cu fațeta din
punct de vedere ar rezistenței acesteia în timp. Dacă nu se realizează de la început
echilibrarea ocluzală și se realizează fațete pe astfel de dinți, restaurarea nu face față stresului
acumulat intern atat în dentină cât și în smalț. Pot apare spații la interfața dinte-restaurare,
microinfiltrații și chiar fracturi cu eșecul total al tratamentului.
Caz clinic 2
 Tehnica
Preparația pragului gingival se realizează cu o freză diamantată fissure cu varf rotunjit
ce ia contact cu dintele in 1/3 cervicală , coronar , aproape paralel cu aceasta , realizandu-se o
mișcare continuă dinspre zona mezioproximală către cea distoproximală, în regiunea cea mai
apicală. S-a schițat astfel forma șanțului marginal fără a leza gingia (în cazul în care se
realizează intervenții parodontale acestea se realizează cu 6-8 săptămâni anterior pentru a se
stabiliza și vindeca gingia, eliminând astfel riscul apariției retracțiilor gingivale)

Frezele ce au la varf 2 tipuri diferite de granulații ne ajută atât la îndepărtarea cât și la

finisarea marginilor anfractuoase.
 Frezele extradure trebuiesc folosite cu precauție deoarece pot produce microfisuri ce
reduc rezistența smalțului. Cea mai bună metodă de a preveni microfisurile este de a folosi
preogresiv frezele diamantate de la o granulație mare spre foarte fină la piesa cu multiplicare.
Pragul marginal final va avea profil rotunjit (chamfer) de 0,3 mm corelat cu varful
frezei diamantate utilizate. Nu trebuie depășită joncțiunea smal-cement pentru a preveni
microinfiltrațiile. Când marginile preparației chamfer sunt mai profunde de ½ din diametrul
frezei rezultă o muchie ascuțită subțire de smalț ce trebuie îndepărtată deoarece nu se poate
realiza plasarea corectă a fațetei rămânând un spațiu și nici amprenta corect si complet
pragului realizat. Totodată această muchie în timp se fracturează ducând la un întreg cortegiu
de modificări.

Studii
A . J Castelnuovo 1, A H Tjan, K Phillips, J I Nicholls, J C Kois au realizat un studiu
referitor la rezistența la fractură a fațetelor ceramice plasate pe dinții cu diferite preparații.
Acestia au realizat un studiu in vitro pe 50 de dinți maxilari extrași, i-au impărțit în 5 grupe
egale. Fiecărui grup i-au fost aplicate preparații diferite astfel:
Grup 1- fără reducere incizală (no prep)
Grup 2- 2 mm reducere incizală fără prag chamfer
Grup 3- 1 mm reducere incizală si prag chamfer
Grup 4- 4 mm reducere incizală si prag chamfer
Grup 5-dinții nepreparați, grup de control
Fractura s-a pradus la aplicarea a kgF astfel:
Grup 1 - 23.7 kg F;
Grup 2- 27.4 kg F
Grup 3 - 16.4 kg F
Grup 4- 19.2 kg F
Grup 5- 31.0 kg F
 Grupul 1 si grupul 2 au avut cea mai mare rezistență la fractură, comparabilă cu grupul
de control.

B. Un alt studiu a fost realizat de Yousef Alothman and Maryam Saleh Bamasoud

privind succesul fațetelor dentare în funcție de tipul preparației utilizate și tipul de material.
Acestia au realizat un studiu sistematic folosind următoarele cuvinte cheie “porcelain
veneers”, “composite veneers”, “all-ceramic veneers”, “success of porcelain veneers”,
“preparation design”, “preparation geometry”, “patient’s satisfaction”. În toate studiile
selectate și incluse în studiu au realizat că succesul restaurărilor a depins de alegerea tipului
de preparație utilizată de către medicul stomatolog.

Tabel 1
Troedson and Dérand (1999) și Zarone și colab., (2005) au concluzionat că este
necesară preparația cu prag chamfer pentru ca restaurarea să facă față stresului ocluzal.
În antiteză, Castelnuovo și colab., (2000) susțin ca existența unui prag chemfer nu
oferă condiții în plus pentru a crește longevitatea fațetelor. În plus ei suțin că pragul drept ar
oferi față de pragul chamfer mai multe axe de inserție a piesei protetice . Cu toate acestea, a
avea un singur ax de inseție poate fi considerat un avantaj deoarece previne deplasările ce pot
apărea în timpul cimentării fațetei. Concluzionând, autorii studiului au spus ca existența unui
prag chemfer nu scade longevitatea fațetei sau predictibilitatea evoluției acesteia.
BIBLIOGRAFIE
1. The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers Galip Gurel pg. 263-268
2. R.D.Trushkowsky (ed.), Esthetic Oral Rehabilitation with Veneers- Update
to Preparation Design and Clinical Concepts Using the  LeSage Veneer Classification
System Brian  P.  LeSage -capitolul 1.4
3. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations J
Castelnuovo  1, A H Tjan, K Phillips, J I Nicholls, J C Kois J Prosthet Dent. 2000
Feb;83(2):171-80.
4. Dental-gingival remodeling with BOPT no-prep veneers Rubén Agustín-Panadero
1 , Daniel Ausina- Escrihuela 2 , Lucía Fernández-Estevan 1 , Juan-Luis Román-
Rodríguez 1 , Joan Faus-López 3 , María-Fernanda Solá-Ruíz - Journal section: Prosthetic
Dentistry Publication Types: Case Report- http://dx.doi.org/10.4317/jced.54463 - Caz clinic
1, Fig. 1-13
5. The Success of Dental Veneers According To Preparation Design and Material Type-
Yousef Alothman and Maryam Saleh Bamasoud - Open Access Maced J Med Sci.  2018
Dec 20; 6(12): 2402–240810.3889/oamjms.2018.353
6. Bonded porcelain restauration in the anterior dentition – a biomimetic approach
Pascal Magne, Urs Belser
7. Ceramic Veeners on teeth with non-carious cervical lesions-case report and finite
element analysis Ana Paula Rodrigues MAGALHÃES ; Paulo Vinícius SOARES ;
Alexandre Coelho MACHADO ; Daiana Sabrine PAULI ; Marcelle Ignez dos Santos
Moura FALEIROS ; Rafael Almeida DECURCIO ; Paula de Carvalho CARDOSO -
Biosci. J., Uberlândia, v. 36, n. 4, p. 1471-1490, July/Aug. 2020--
http://dx.doi.org/10.14393/BJ-v36n4a2020-49849- Caz clinic 2