Noțiuni de traumatologie

în urgențe
Cinetica traumatismelor
 Importanța traumatologiei.
Pe plan mondial traumatologia face parte din primele 3 cauze de deces: pe
primul loc aflându-se bolile cardiovasculare, pe locul al doilea tumorile și pe locul
trei cauzatoare de moarte sunt traumele. Tendința actuală este ca traumele să devină
a doua cauză de deces.
În traumatologie trebuie să ținem cont de modul de producere al unui
traumatism, putând fi mascată uneori gravitatea traumelor. Ca regulă generală
traumele membrelor nu sunt letale, dar cele care afectează capul, toracele,
abdomenul au un risc crescut. În momentul intervenției o problemă ridică trierea
pacienților, de aceea este necesară existența unui protocol de triere care să permită o
evaluare rapidă și ierarhizarea pacienților pentru transport la spital.
 Primul pas este stabilirea mecanismului de producere a traumatismelor (de
exemplu în accidente rutiere e important de știut dacă impactul a fost frontal -
coliziune producătoare de traume severe, prin rostogolire - apar traume cerebrale,
de coloană, dacă s-a produs explozia autovehicolului - risc de arsuri).
Al doilea pas este stabilirea indexului de suspiciune, anticipăm posibilele
leziuni bazate pe criteriul de accidentare (dacă a fost purtată centura de siguranță
sau nu).
Al treilea pas este ora de aur, descrisă în tratatele de traumatologie americane și
presupune ca pacientul să fie adus în maximum 24 h în unitățile spitalicești, pentru
ca șansele de supraviețuire să crească. Există diferențe între SUA (unde deplasările
la urgențe sunt asigurate de paramedici, cu un grad de instruire bazal) și Europa
(unde ambulanțele pot fi prevăzute cu medici și pacientul se stabilizează la locul
intervenției exemplu pneumotoracele poate fi drenat toracic, și apoi se face
transportul acestuia la spital). Transportul expune la riscuri.
 Cum se face trierea pacienților?
În trierea pacienților se iau în considerare două criterii:
1.Tipul de traumă. Se consideră pacienți cu risc major: pacienții căzuți de la
mai mult de 6 m, victime dintr-un autovehicul cu un decedat, victimele unei
coliziuni cu un autoturism cu viteză mi mare de 30 km/h, victimele ejectate din
autovehicul, victimele scoase dintr-un autovehicul grav avariat, victimele dintr-un
accident produs cu rostogolirea autovehicului.
2.Simptomele pe care le prezintă. Sunt considerați cu risc pacienții care
prezintă frecvență cardiacă mai mare de 120 bătăi/min, respectic sub 50 bătăi/min;
cei a căror tensiune arterială sistolică este mai mică de 90 mmHg, pacienți cu
frecvența respiratorie sub 10 resp/min, respectiv peste 29 resp/min; pacienți cu
Glasgow sub 13; pacienți cu traume penetrante; pacienți cu fracturi a mai mult de
două oase lungi, cu fracturi costale; pacienții care prezintă arsuri pe mai mult de
15% din suprafața corporală sau arsuri la nivelul capului.
În producerea leziunilor se ține cont de cinetica traumatismului (legi ale fizicii):
1. inerția (un obiect aflat în mișcare sau repaus își menține starea până
intervine un alt corp asupra sa). Astfel se produc prin inerție: traumatismele
capului (izbindu-se de un corp rigid); ruptura de splină (datorată contențiunii
centurii, organele dense au tendința să se deplaseze înainte și se rup de
structurile care le susțin).
2. conservarea energiei (energia nu poate fi creată sau distrusă, poate doar
să se transfere de la un corp la altul). Energia care se degajă în accident se
transferă asupra victimei. E = mv2 /2, deci este direct proporțională cu masa și
viteza cu care se deplasează.
 Tipuri de traumatisme
Există mai multe feluri de clasificări. Astfel:
Clasificarea în funcție de examinarea pacientului clasifică traumele în:
➢ Traumatisme închise (cele care nu prezintă la exterior soluții de continuitate)
➢ Traumatisme deschise (cele care prezintă la exterior soluții de continuitate)
Clasificarea în funcție de tipul accidentului:
➢ Accidente de mașină. În cazul acestor accidente se ține cont de poziția
victimelor, cei mai expuși sunt cei din față sau cei care nu respectă purtarea
centurii; tipul coliziunii , cele frontale sunt cu risc major, apoi cele laterale,cele
din spate, cele prin rotație.
➢ Accidente de motocicletă. Sunt cu risc major, mult mai severe decât cele de
mașină, deoarece pacienții nu sunt protejați. Principalele leziuni sunt cele
craniene (dacă nu a purtat cască), cervicale, tatuajul traumatic.
➢ Accidente produse de un autovehicul asupra pietonului. Pietonii sunt expuși la
traume la nivelul membrelor inferioare, traume craniene, leziuni la nivelul
toracelui, abdomenului.
➢ Căderile de la înălțime. Acestea pot fi foarte grave sau mai puțin grave, în
funcție de anumiți factori: înălțimea (periculoase înălțimile mai mari de 6 m),
unde cad (pe suprafață dură sau moale), modul în care cade victima (în
picioare - leziuni la nivelul membrelor inferioare, fracturi de coloană lombară;
orizontal - leziuni la nivelul capului și coloanei cervicale, la nivelul cutiei
toracice, coloană; în cap - se produc leziuni de coloană cervicală care duc spre
deces).
➢ Explozii. Leziunile cauzate sunt complexe, datorită unor factori produși în
timpul expoziei: suflul exploziei (acționează precum lovirea de un perete dur),
arsurile (cea mai gravă este cea de căi respiratorii), deplasarea unor obiecte
contondente (care produc leziuni penetrante).
➢ Traumatismele penetrante. Sunt produse prin două mecanisme: fie de obiecte
cu viteză mică: cuțite, săgeți, lemne; fie de către obiecte cu viteză mare:
gloanțe, obiecte din explozii. În al primul caz există de obicei doar poartă de
ieșire; pe când în al doilea caz există atât poartă de intrare, cât și poartă de
ieșire, de regulă mai mare decât poarta de intrare. Mărimea orificiului de
intrare nu ne informează asupra gravității afectării organelor. De regulă
leziunile cu poartă mică de intrare sunt mai periculoase. Localizarea porții de
intrare sugerează ce organe pot fi afectate, după poarta de ieșire putem aprecia
gravitatea, poziționarea organelor afectate.
 Traumatismele capului și gâtului
Traumatismele capului și gâtului au potențialul de gravitate cel
mai ridicat. Riscul derivă din lezionarea SNC (creier, măduvă).
La nivelul capului există mai multe straturi de protecție:
➢ Scalpul ( țesut dur, elastic )
➢ Cutia craniană ( rigidă )
➢ Foițele meningelui ( dure )
➢ LCR ( lichidul cefalorahidian, în care plutește creierul )
La nivelul măduvei spinării protecția este asigurată de:
•Tegument
•Mușchi paravertebrali, ligamente
•Canalul osos
LCR

La nivelul coloanei vertebrale există trei curburi, expuse mai des traumatismelor:
lordoza cervicală, lordoza lombară și scolioza sacrată.
Traumatismele
• de la nivelul scalpului sunt minore: hematoame epicraniene, delacelarea
scalpului. Scalpul este bine vascularizat, de aceea plăgile scalpului pierd
cantități mari de sânge. Trebuiesc toaletate, făcută hemostaza.
• la nivelul cutiei craniene sunt severe și se traduc prin apariția fracturilor:
- cu înfundare (tăblia osoasă este înfundată prin lovirea cu un obiect
contondent)
- liniare (tăblia osului este crăpată, fără a apărea înfundarea osului)
- cominutive (tăblia osului este complet distrusă, se produc leziuni severe la
nivelul creierului)
După localizare există fracturile calotei craniene (vizibile) și
fracturile de bază de craniu (greu vizibile, chiar și la ex
radiologic; aici de ajutor ne sunt semnele clinice semnul
ratonului - echimoză și edem palpebral; otoragia, rinoragia,
scurgerea de LCR). La copii fracturile cutiei craniene au un
aspect particular, cutia fiind elastică, fracturile apar rar, cele
întâlnite sunt produse prin înfundare.
• leziunile creierului pot fi: contuzii, hemoragii și delacelări
- contuziile se produc prin lovirea creierului de cutia craniană. Urmare a contuziilor
apar disfuncții neurologice: pierderea stării de conștiință care poate dura de la
câteva minute până la câteva ore. Se tratează conservator, rezolvarea disfuncțiilor
apare cu timpul.
- hemoragiile sunt cele mai des întâlnite. Sunt periculoase datorită compresiunii
exercitate pe creier, care poate duce la angajarea trunchiului cerebral în gaura
ovală, ducând posibil la stop respirator. Hemoragiile pot fi: epidurale (la suprafața
dura mater – sângele se acumulează între oasele craniene și duramater. Leziunile
sunt grave și se pot agrava datorită creșterii hematomului, ducând la deces);
subdurale (sângele se acumulează între dura mater și arahnoidă, coafează creierul
și are efect mai mic asupre creierului); intraparenchimatoase (leziuni ale arterelor
din creier, care duc la acumulări de sânge în parenchimul cerebral. E greu de
deosebit dacă au etiologie medicamentoasă sau traumatică).
• la nivelul coloanei vertebrale sunt relativ frecvente. Probleme ridică fracturile
mielinice. Vertebrele au apofize care se pot rupe fără afectarea măduvei.
Fracturile care afectează măduva sunt: luxațiile (se produc prin deplasarea a două
vertebre alăturate în sens contrar. Dacă unghiul este mai mare de 2 cm se produce
forfecarea măduvei spinării) și fracturi (acestea au loc de obicei la nivelul
corpului vertebral). Fracturile mielinice sunt o urgență medicochirurgicală, care se
rezolvă intraoperator.
Gravitatea leziunii de măduvă depinde de locul unde se produce, cu cât este mai
înaltă, gravitatea este mai mare. Gradul de afectare se stabilește prin examen
neurologic: urmărită pierderea sensibilității (leziunea este la nivelul coarnelor
posterioare) și pierderea mobilității (leziunea este anterioară). Dacă leziunea este
gravă se produc ambele pierderi (în mod frecvent).
 Gravitatea leziunii de coloană constă în:
➔pacientul intră în așa numitul șoc neurogen, care duce la pierderea tonusului
simpatic, exprimat prin scăderea bruscă a TA, datorată vasodilatației. Cu cât
leziunea este mai sus situată, cu atât șocul este mai dramatic.
➔edemul medular (măduva suferă o edemațiere care progresează spre creier, apar
disfuncțiile cardiace și respiratorii care duc în final spre stop cardiorespiratoriu.
Edemul se produce în primele ore, la 7 zile, la 14 sau 28 de zile de la producerea
traumatismului. Este cu atât mai periculos cu cât fractura este mai înaltă, datorită
apropierii de creier.
Alte structuri implicate : leziuni ale ochilor, ale nasului, ale masivului facial
(acestea pot compromite căile respiratorii superioare. Produc sângerare în căile
respiratorii).