Estudio TRANSFER-AMI.

The trial of routine angioplasty and stenting after fibrinolisis to ENHANCE reperfusion in acute
myocardial infarction.
“ROUTINE EARLY ANGIOPLASTY AFTER FIBRINOLYSIS FOR ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION”

Pacientes con IAMcEST, que consultaron en hospitales sin capacidad de ICP (ES DECIR
QUE NO CONTABAN CON EL POSIBLE BENEFICIO DE QUE SE LES REALIZARA
ATC PRIMARIA). ESTOS PACIENTES CON FRECUENCIA NO ACCEDEN EN
TIEMPOS OPTIMOS A LA ICP, TRATANDOSE LA MAYORIA DE LAS VECES CON
FIBRINOLITICOS.
El posible ROL, los beneficios o su ausencia, y el tiempo optimo para realizar ICP de rutina
luego de la fibrinólisis exitosa, no se conoce bien.

METODO
Randomizacion de 1059 (CON IAMCEST CATEGORIZADOS COMO DE ALTO RIESGO) que
recibieron tratamiento fibrinolitico en centros sin capacidad de estudio hemodinamico, a recibir en
la evolución TRATAMIENTO ESTÁNDAR (incluida la ICP si se requería, o CACG diferida. O
a una estrategia de TRANSFERENCIA INMEDIATA e ICP hasta 6 horas de realizados los
fibrinoliticos (FARMACOINVASIVA).

EL PUNTO FINAL PRIMARIO FUE UNA COMBINACION DE MUERTE, REINFARTO,

ISQUEMIA RECURRENTE, DESARROLLO DE NUEVA IC; O EMPEORAMIENTO DE
IC PREVIA Y SHOCK CARDIOGENICO en 30 dias.

RESULTADOS
Se realizo cateterismo cardiaco en 88.7 % de los pacientes asignados al tratamiento estándar a
una media de 32.5 horas luego de la randomizacion.
Se realizo cateterismo al 98.5 % de los pacientes asignados al grupo de ICP precoz, con una media
de 2.8 horas.

A 30 DIAS: EL PUNTO FINAL PRIMARIO , ocurrió en 11 % de los pacientes asignados a

estrategia de ICP precoz de rutina y en 17.2 % de aquellos asignados a tratamiento estándar.
P=0.004

Se concluye que los pacientes de ALTO RIESGO, con IAMcST que son tratados mediante
fibrinoliticos, cuando son transferidos a ICP hasta 6 horas luego de la fibrinólisis, se asocian
con reducción significativa de complicaciones isquémicas respecto al tratamiento estándar.
POBLACION DE ESTUDIO
Pacientes con IAMcEST de hasta 12 horas de inicio de los síntomas, que consultaban en centros sin
sala de hemodinamia y eran tratados con TECNETEPLASE. Estos ingresaban a la
randomizacion.
Inclusion:

- ST ELEVACIÓN 2 MM O MAS EN DOS DERIVADAS ANTERIORES

- ST ELEVADO 1 MM O MAS EN DOS DERIVADAS INFERIORES.

o Y al menos una de las siguientes características de ALTO RIESGO:
o PAS menor a 100 mmHg
o Taquicardia
o Clase Killip II o III.
o Infradesnivel del ST de 2mm o mas en derivadas anteriores.
o Supradesnivel de ST de al menos 1 mm en V4R (indicativo de compromiso del
VD)

LOS CRITERIOS DE EXCLUSION ERAN

- Shock cardiogenico antes de la randomizacion.

- ICP en el mes previo
- CRVM
- Y la disponibilidad de realizar ICP primaria con tiempos puerta balón optimos
(menos de 60 minutos).
- Todos los pacientes firmaron consentimiento informado.

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS

- Todos los pacientes, recibieron TECNECTEPLASE, aspirina, HNF o enoxaparina en

el departamento de eemergencia.
- El protocolo (fue enmendado en abril de 2005) sugería fuertemente tratamiento
concomitante con clopidogrel al tiempo de la fibrinólisis (dosis 300 mg en pacientes
menores de 75 años y 75 mg para mayores de 75 años).
- Pacinetes mayores de 75 años no recibían enoxaparina.

Los pacientes randomizados a la rama ICP precoz sistematica, se transferían en forma urgente a
un centro con sala de hemodinamia, con un objetivo de realizar la angiografía y intervención
relacionada a la arteria culpable del infarto con no mas de 6 horas de retraso luego de la
fibrinólisis.
ICP se realizo cuando:

- persistía ocluida la arteria,

- o presentaba una estenosis significativa (arteria culpable del Infarto) (estenosis 70 %) o

mayor.

- o estenosis 50 % o mas, con trombo, ulceración, o disección espontanea).

Entre los pacientes asignados al tratamiento estándar,se realizaban ECG de 12 derivaciones

cada 60 a 90 minutos luego de la randomizacion. Si el paciente presentaba elevación persistente
del ST (disminución de menos del 50 % de la sobreelevacion inicial), dolor torácico, o
inestabilidad hemodinámica, era transferido a otro hospital para ICP DE RESCATE.

Es decir, si el paciente no presentaba criterios de reperfusion, era transferido para

angioplastia de rescate.

Todos los demás pacientes de la rama de tratamiento estándar, permanecieron en el

hospital inicial al menos 24 horas. Y se recomendaba realizar cateterismo cardiaco 2
semanas luego de la randomizacion, dado que esto se aproxima a la practica estándar en
los centros participantes.

Se implantaron STENT metálicos (multi link visión y multi link mini visión cobalt).

El protocolo permitia utilizar antagonistas IIb IIIa según el criterio del cardiólogo
intervencionista.

PUNTOS FINALES: END POINTS

El punto final primario era la combinación de MUERTE, REINFARTO, ISQUEMIA

RECURRENTE, NUEVA o EMPEORAMIENTO DE IC o shock cardiogenico a los 30
dias.

Eran Puntos finales secundarios: Muerte, reinfarto a los 6 meses y la incidencia de

complicaciones de sangrado.

Durante las primeras 18 horas luego del enrolado, reinfarto se diagnosticaba por
recurrencia de la elevación del ST, dolor torácico recurrente (30 minutos).

Luego de las 18 horas, el diagnostico de reinfarto requieria un ascenso de la fracción MB

de la CK (por encima 3 veces del limite superior al nomral luego de la ICP y mas de 5 veces
por el limite superior normal luego de CRVM) o nuevas ondas Q.
Isquemia recurrente se definió como dolor torácico recurrente y cambios
electrocardiograficos isquémicos.

IC: falla cardiaca que requiere tratamiento, edema pulmonar clínico o radiológico, o PCP
mayor a 18 mmHg.

El diagnostico de SHOCK cardiogénico se realizo, con PAS menores de 90 y elementos

clínicos de hipoperfusion.

RESULTS

Del 10 julio 2004 a 27 diciembre 2007 se enrolaron 522 pacientes a tratamiento estándar, y 537
al grupo de ICP precoz.

Las características básicas de la población no diferían. A excepción de la mayor prevalencia

de STROKE o AIT en el grupo que se asigno a ICP precoz. Y una prevalencia mayor de
ICC previa en el grupo de tratamiento estándar.

PROCEDIMIENTO

Se realizo cateterismo cardiaco, al 88.7 % de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar

con una mediana de 32.5 horas luego de la randomizacion y a 98.5 % de los pacientes del grupo
de ICP precoz, con una mediana de 3.2 horas.

Se realizo cateterismo URGENTE (hasta 12 horas luego de la fibrinólisis) a 182 (34.9 %) de los
pacientes asignados a tratamiento estándar. Las indicaciones de cateterismo urgente fueron:
reinfarto, shock cardiogenico, Insuficiencia cardiaca y persistencia de dolor torácico o elevación
del ST. Para 19 pacientes, la indicación de cateterismo cardiaco urgente no quedo documentada.

Se implanto STENTS en 98.3 % de los pacientes a los que se les realizo ICP, se administro
GPIIbIIIa a 82.8 %.

Aparte de un mayor uso de clopidogrel en la rama de ICP precoz, la terapia medica fue similar.

RESULTADOS (outcomes)

El seguimiento y evaluación a los 30 dias se completo en todos los pacientes, de las dos ramas.
El end-ponint primario ocurrió en 11 % de los pacientes del grupo ICP precoz, y en 17,2% del
grupo tratamiento estándar. (P 0.004).

Se observa también menor tasa de isquemia recurrente, y desarrollo de nueva IC en el

grupo PCI precoz. Menos episodios de reinfarto se observaron en la rama invasiva, pero sin
significación estadística.
A LOS 6 MESES, LAS TASAS DE MUERTE Y REINFARTO NO DIFIEREN
SIGNIFICATIVAMENTE ENTRE AMBOS GRUPOS.

EVENTOS ADVERSOS

Complicaciones que requirieron tratamiento se dieron durante el traslado de los pacientes en 3.0
% de los pacientes del grupo estándar, cuando se transfirieron a ICP facilitada. En 2.4 % de los
pacientes del grupo ICP precoz.

La complicación mas común fue la hipotensión.

La única muerte ocurrió durante el traslado, de un paciente en el grupo de tratamiento

estándar, que fue transferido para PCI de rescate.

DISCUSION

En este ensayo, se comparo la estrategia de una transferencia interhospitalaria para ICP precoz
luego de la fibrinólisis con una estrategia estándar, en la que se transfería para ICP solo
aquellos pacientes en los que la terapia fibrinolitica no logro clínicamente criterios de
reperfusion. Ingresaron al ensayo 1059 pacientes con IAMcST, que no podían tratarse en
tiempo con angioplastia primaria. El end point primario, compuesto por muerte, reinfarto,
isquemia recurrente, insuficiencia cardiaca, o shock cardiogenico: a los 30 dias, fue
significativamente menos frecuente en los pacinetes sometidos a ICP precoz, respecto a los que
se trataron con terapia convencional.

No se observaron diferencias significativas, en la frecuencia de sangrado mayor o necesidad de

transfusión.

Ensayos de ICP precoz, luego de la fibrinólisis, fueron realizados en tiempos previos al

uso extendido de STENTS, donde no se observaron beneficios clínicos con esta estrategia,
y existieron mayor complicaciones de sangrado. En un ensayo, se observo una tendencia a
mayor mortalidad con la estrategia analizada (ICP precoz). Una explicación plausible,
propuesta para la carencia de beneficio fue el riesgo de reoclusion luego de la angioplastia
estándar con balón.

La implantación de STENTs y el uso extendido de Inhibidores IIbIIIa y thienopyridinas,

reducen la incidencia de reoclusion, luego de la ICP exitosa. Es posible que la mayor tasa de
sangrado con la estrategia de ICP precoz, compensara o igualara cualquier beneficio posible
alcanzado con esta intervención. El sangrado luego de la ICP, se ha visto reducido con el uso de
vainas mas pequeñas, el retiro precoz de las vainas, el acceso radial, la administración de
dosis mas bajas de anticoagulantes, y la eliminación del uso de heparina postprocedimiento.
El uso de fibrinoliticos altamente específicos por la fibrina, como es el caso del
tecnecteplase es asociado con menores tasa de sangrado extracerebral. Ademas, la
necesidad de CRVM de emergencia luego de la ICO a caído dramáticamente luego de que el
uso de los stents se ha vuelto rutinario.

Todos estos avances, hacen de la ICP una intervención más segura y efectiva cuando se
realiza precozmente luego de la fibrinólisis.

Los estudios realizados luego del uso extensivo de los stents, son muy alentadores respecto a
esta estrategia de ICP precoz post fibrinoliticos.

Nuestros resultados, son consistentes con algunos trials y metaanalisis the trials, en los cuales
esta combinación de farmacoterapia e ICP fueron utilizados.

Los hallazgos de este estudio, son similares a los que nos acerco el estudio reciente
COMBINED ABCIXIMAB RETEPLASE STENT STUDY IN ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION TRIAL (CARESS in AMI), en el cual el uso de reteplase a mitad de dosis,
combinada con abciximab fue usada como terapia de reperfusion incial.

Los resultados de este ensayo, junto con los de otros estudios, sugieren que, en orden de
eficacia, estas estrategias requieran probablemente adecuar la terapia antiplaquetaria, con el
agregado de inhibidores IIbIIIa, combinado con dosis reducidas de fibrinoliticos o clopidogrel
combinado con dosis plenas de fibrinoliticos, y el uso “liberado” de inhibidores IIbIIIa durante
la ICP.

La estrategia de ICP realizada pocas horas después de la fibrinólisis, (evaluada en este

ensayo), debe ser distinguida de la estrategia de ICP realizada inmediatamente después de
la fibrinólisis o aproximación conocida como angioplastia facilitada. Los ensayos sobre
angioplastia facilitada, muestran un aumento en tasa de sangrado, y ausencia de beneficio
clínico con esta estrategia comparada con la angioplastia sola. Aunque las razones para
estos hallazgos dispares son especulativas, es posible que al tiempo inmediato de la fibrinólisis
e ICP cuando median 90 110 minutos, sea demasiado breve, resultando en una actividad
fibrinolitica persistente, que conduce a un mayor riesgo de sangrado.

La falta de una terapia antiplaquetaria adecuada, puede además predisponer a la

aparición de complicaciones tromboticas. La fibrinólisis, es seguida de una activación
plaquetaria aumentada y mayor agregabilidad, en este contexto el implante de stents
precozmente fuera de un tratamiento antitrombotico adecuado puede asociarse aun mayor
riesgo de trombosis aguda del stent. Asimismo si el retraso entre la fibrinólisis y la ICP es
demasiado prolongado, el paciente se expone a las complicacions ISQUEMICAS en la espera
de la ICP, y los pacientes en los que los fibrinoliticos no logran la reperfusion llegarían fuera de
tiempo para la angioplastia de rescate. El objetivo en este trial, fue llegar a la ICP 6 horas luego
de la fibrinólisis, con un intervalo medio de la lisis al balón de 3.9 horas.

Este ensayo enrolo pacientes, solo de centros que carecen de ICP, estos pacientes no llegarían
en tiempos a una ICP primaria, y por este motivo son tratados con fibrinoliticos.
ESTA ESTRATEGIA DE FIBRINOLISIS SEGUIDA DE ICP DE RUTINA Y PRECOZ,
NO FUE COMPARADA CON LA ESTRATEGIA DE ICP PRIMARIA EN ESTE
ENSAYO. LAS GUIAS ACTUALES RECOMIENDAN LA ANGIOPLASTIA
PRIMARIA PARA PACIENTES QUE PUEDEN INTERVENIRSE ANTES DE 90
MINUTOS DESDE EL INICIO DE LOS SINTOMAS.

El ensayo, no fue realizado para detectar diferencias de mortalidad. Existieron seis muertes
mas en el grupo de ICP precoz a los treinta días y siete muertes mas a los 6 meses, pero no es
una diferencia significativa (esto puede explicarse a un mayor enrolamiento de pacientes
KILLIP 4 al grupo de ICP precoz).

Un metaanalisis reciente de ensayos contemporáneos (que incluyen el TRANSFER AMI),

muestran que existe una reducción significativa d ela mortalidad y reinfarto con la estrategia de
ICP rpecoz y de rutina luego de la fibrinólisis respecto al enfoque conservador de ICP guiada
por isquemia recurrente.

Existe una estrategia similar, conocida como “TRANSFERIR Y ESPERAR”, consistente en el

uso de fibrinoliticos, el traslado rápido a un centro con hemodinamia, seguida de un uso
selectivo de la ICP, solo en los pacientes en los que falla la reperfusion, o existen
complicaciones isquémicas. En algunos ensayos, HASTA UNA TERCERA PARTE DE LOS
PACIENTES EN EL GRUPO DE TRATAMIENTO ESTANDARD, LUEGO ERAN
INTERVENIDOS CON ICP DE URGENCIA EN LAS SIGUIENTES 12 HORAS,
sugiriendo que un numero sustancial de los pacientes de esta estrategia de transferir y esperar,
pueden requierir una intervención.

En conclusión, entre otras cosas, los pacientes con SCAconST que no llegan en tiempo a la
angioplastia primaria, fueron comparados en una estrategia de transferencia interhospitalaria
precoz luego de la fibrinólisis, con una estrategia convencional de ICP solo cuando la
fibrinólisis falla.

El end point primario, compuesto por muerte, reinfarto, isquemia recurrente, ICC, o shock
cardiogenico, a los 30 dias ocurre con una frecuencia significativamente menor en el grupo de
ICP rutinaria precoz.