Sunteți pe pagina 1din 11

Transplantul medular

Măduva osoasă este un ţesut moale,buretos, care se află în oasele mari şi late ale
corpului ,contine celule hematopoetice sau celule stem .

Transplantul înlocuieşte măduva osoasă afectată cu celule sănătoase şi poate vindeca diferite
boli, în special boli de sânge. Desigur, prezintă şi anumite efecte adverse, precum şi o
recuperare îndelungată. 
Celulele stem hematopoietice se pot diviza pentru a genera mai multe celule stem
hematopoietice sau se pot dezvolta pentru a crea “celulele roşii sanguine” – eritrocitele,
“celulele albe sanguine” – leucocitele şi trombocitele care alcătuiesc circulaţia sanguină.
Majoritatea celulelor stem hematopoietice se regăsesc în măduva osoasă, însă
există şi în cordonul ombilical şi în sângele periferic.
Celulele obţinute din aceste locaţii pot fi folosite pentru transplant.
Atunci când măduva este afectată, nu se mai produc suficiente celule sangvine şi
sistemul imunitar are de suferit, organismul fiind mai predispus infecţiilor.
În această situaţie, transplantul de măduvă (medular) este singura soluţie salvatoare
pentru pacient.
Transplantul de măduvă osoasă şi transplantul de celule stem sanguine periferice
implică vindecarea celulelor stem deteriorate folosind doze mari de chimioterapie şi/sau
radioterapie.
Indicatiile transplantului medular
– leucemia (leucemia limfoblastică acută, leucemia mieloblastică acută, leucemia
limfocitară cronică, leucemia mielocitară cronică);
– limfomul Non-Hogkin, limfomul Hodgkin;
– mielomul multiplu;
– sindromul mieloplazic;
– amiloidoza primară;
– cancer solid (testicular, ovarian, sarcomul Ewing);
– homoglobinopatii;
– anemie aplastică severă;
– afecţiuni autoimune (artrită, lupus, sclerodermie, sindromul Guillain-Barre, scleroză
multiplă, anemie pernicioasă etc.).

1
De asemenea, chimioterapia şi radioterapia în doze mari pot distruge măduva
osoasă.

Clasificare
Transplantul de măduvă osoasă este de două tipuri, fiecare având indicaţii specifice
pentru diferitele tipuri de boli hematologice:

 Autogrefa sau transplantul autolog de celule stem hematopoietice: situaţia în care


celulele medulare se recoltează de la bolnav şi se readministrează dupa un tratament specific,
la un interval de 1-2 luni. Extragerea celulelor stem prezintă riscul colectării celulelor
bolnave în egală măsură. Cu alte cuvinte, reintroducerea celulelor stem congelate în pacient
poate cauza o recidivă a bolii, datorită celulelor bolnave.
 

 Alogrefa sau transplantul alogeneic de celule stem hematopoietice: situaţia în care


celulele se recoltează de la un donator sănătos, compatibil cu pacientul, şi vor fi administrate
pacientului după tratamentul specific de condiţionare. Donatorul poate fi cineva din
familie (frate/soră) sau o persoană neînrudită (voluntar din Registrele Internaţionale),
condiţia de bază fiind ca aceasta să fie histocompatibilă. Riscuri în cazul transplantului
alogen-transplantul alogen confruntă sistemul imunitar al donatorului cu pacientul. Acesta
este un avantaj. Dar există riscul incompatibilităţii sistemului imunitar în cazul transplantului
alogen. Acesta poate determina sistemul imunitar al donatorului să reacţioneze cu organele
persoanei care primeşte celulele stem.

 Există riscul de deteriorare a ficatului, pielii, măduvei osoase şi intestinelor. Aceasta


este o situaţie numită “grefă versus gazdă”. Impune tratarea pacienţilor, însă daunele la
organe pot cauza deficienţa acelor organe. În cazul transplantului autolog nu există un astfel
de risc.

 Transplantul singen: Transplant prin preluarea celulelor stem de la gemeni identici.

Etapele principale ale transplantului medular


Etapele principale ale transplantului de măduvă osoasă sunt:

 recoltarea celulelor stem hematopoietice, care cuprinde: etapa de mobilizare a


celulelor stem (administrarea de citostatic + factori de creştere pentru pacient sau numai
factori de creştere pentru donatorul sănătos), urmată de procedura de afereză (recoltarea cu

2
ajutorul aparatului de citafereză a celulelor stem din sângele periferic). Celulele stem sunt
recoltate din măduva osoasă, sângele periferic sau cordonul ombilical, apoi sun depozitate în
azot lichid.

 etapa de transplant, care cuprinde:


– etapa de condiţionare (administrarea de citostatice în doze mieloablative, conform
protocoalelor aprobate de Comisia Naţională de Bioetică;
– transplantul de celule stem periferice (grefonul este administrat intravenos ca o
transfuzie de sânge);
– etapa de reanimare hematologică până la prinderea grefei cu izolare în camera sterilă
plus administrarea de factori de creştere, produse sanguine labile iradiate şi cu asigurarea unei
protecţii antimicrobiene complete (antibacteriană, antivirală, antifungică). Creşterea celulelor
administrate şi refacerea sângelui durează în medie 2-4 săptămâni.

 etapa posttransplant (control clinic şi paraclinic permanent asigurat de echipa de


transplant, program complet de vaccinare)
După transplant, pacientul se va recupera în spital o perioadă, de la câteva săptămâni
până la câteva luni, timp în care i se vor administra medicamente pentru prevenirea sau
combaterea infecţiilor şi transfuzii de sânge. 
Reacţii adverse ale transplantului de măduvă
Transplantul de măduvă osoasă prezintă multe complicaţii şi diverse reacţii adverse,
motiv pentru care pacientul trebuie să fie bine informat de către medic în privinţa acestor
aspecte înainte de efectuarea procedurii. După ce ia la cunoştinţă aceste lucruri, pacientul
care doreşte să facă transplant trebuie să semneze un consimţământ că este de acord cu
procedura de transplant şi ca îşi asumă riscurile acestuia. 
Printre reacţiile adverse ale transplantului medular amintim:
 iritaţii la nivelul organelor genitale,
 durere în timpul actului sexual,
 menstruaţie neregulată,
 sângerări anormale, oboseală,
 dureri osoase şi musculare,
 dureri de cap,
 greaţă,
 insomnie,
 pierderea apetitului,

3
 căderea părului, 
Succesul unui transplant medular depinde de numeroşi factori, cum ar fi tipul de
transplant, vârsta, sexul, starea generală de sănătate. Cu toate acestea, transplantul de măduvă
osoasă este o procedură care a salvat şi continuă să salveze mii de vieţi. 

Compatibilitatea celulelor stem ale donatorului cu celulele stem ale pacientului


în transplantul alogen şi singen
Medicii vor folosi cel mai adesea celule stem care sunt cât mai apropiate posibil de cele
ale pacientului. Aceasta se face pentru a minimaliza eventualele efecte secundare. Oamenii au
diferite lanţuri proteice pe suprafeţele celulelor, denumite antigen leucocitar uman (HLA).
Aceste lanţuri proteice sunt definite folosind un test de sânge numit tipizare HLA.
În majoritatea cazurilor, succesul transplantului alogen se bazează pe gradul de
compatibilitate al antigenilor HLA din celulele stem ale donatorului cu cele ale gazdei. Şansa
ca organismul gazdă să accepte celulele stem ale donatorului creşte odată cu numărul de
antigeni HLA compatibili. În general, un bun grad de compatibilitate între celulele stem ale
donatorului şi cele ale gazdei scade riscul dezvoltării unei complicaţii cunoscute sub
denumirea de sindrom grefă versus gazdă (GVHD).
Şansa ca rudele apropiate şi, în special, fraţii/surorile să fie compatibili HLA este mai
mare în comparaţie cu persoanele fără relaţie de rudenie. Cu toate acestea, numai 25-35% din
pacienţi au un frate compatibil HLA. Şansa localizării unei celule stem compatibile HLA la
un donator neînrudit este uşor mai mare – aproximativ 50%.
Compatibilitatea HLA în rândul donatorilor neînrudiţi se îmbunătăţeşte foarte mult
atunci când donatorul şi gazda provin din aceeaşi etnie şi rasă. Deşi numărul de donatori este
în creştere, persoanele din anumite etnii sau rase au o şansă mai mică de a găsi donatori
compatibili. Registrele complete de donatori voluntari pot fi utile pentru a localiza un donator
compatibil neînrudit.
Gemenii identici posedă aceleaşi gene deoarece au acelaşi lanţ de antigeni HLA. Drept
rezultat, corpul pacientului va accepta transplantul de la un geamăn identic. Cu toate acestea,
numărul de gemeni identici nu este atât de mare, astfel încât transplantul singen este destul de
rar.
Obtinerea măduva osoasă pentru transplant
Celulele stem folosite în transplantul de măduvă osoasă sunt obţinute direct din
măduvă,prin puntie medulara.

4
Recoltarea măduvei durează aproximativ o oră. Măduva osoasă recoltată este
procesată pentru a elimina urmele de sânge şi os. Se poate adăuga un conservant în măduva
osoasă recoltată şi apoi aceasta poate fi congelată pentru a păstra celulele stem până la
momentul întrebuinţării. Această metodă este cunoscută sub denumirea de crioconservare.
Celulele stem pot fi păstrate mulţi ani folosind metoda crioconservării.
Recoltarea celulelor stem din sângele periferic
Celulele stem folosite din sângele periferic sunt obţinute din circulaţia sanguină.
Celulele stem din sângele periferic sunt obţinute folosind o procedură numită afereză.
Donatorul poate primi medicamente specifice cu 4 sau 5 zile înainte de afereză, pentru
a-i creşte numărul de celule stem din circulaţia sanguină. Sângele pentru afereză este colectat
dintr-o venă mare din braţ sau cu ajutorul unui cateter central venos). Sângele este pompat
prin intermediul unui dispozitiv care colectează celule stem. Sângele este apoi redat
donatorului şi celulele colectate sunt stocate. Afereza durează în mod normal 4–6 ore.
Celulele stem sunt congelate mai târziu până când sunt gata de folosire pe gazdă.

5
Riscuri în cazul donării de măduvă osoasă
În general, donarea nu cauzează probleme pronunţate deoarece cantitatea de măduvă
extrasă este foarte mică. Majoritatea riscurilor implicate de donare sunt complicaţiile legate
de anestezicele administrate în timpul procedurii. Regiunea folosită pentru a colecta măduva
osoasă se poate simţi tumefiată şi dură timp de câteva zile. Donatorul se poate simţi obosit în
această perioadă. Corpul donatorului va completa măduva pierdută în câteva săptămâni, însă
perioada necesară pentru recuperare diferă. Deşi unele persoane pot reveni la ritmul normal în
2-3 zile, altele pot necesita 3-4 săptămâni pentru a-şi recâştiga rezistenţa.
Riscuri în cazul donării de celule stem din sângele periferic
Afereza cauzează, de obicei, un disconfort minim. Persoanele pot resimţi o stare de
leşin, tremur, buze uscate şi crampe în mâini. Spre deosebire de transplantul de măduvă
osoasă, celulele stem din sângele periferic nu necesită anestezie. Medicamentele folosite
pentru a induce eliberarea de celule stem din os în circulaţia sanguină pot cauza dureri osoase
şi musculare, dureri de cap, oboseala,a greaţă, vomă şi/ sau insomnii. Efectele secundare
dispar, în mod normal, în 2-3 zile de la ultima doză de medicament.
Pregatirea pacientului in vederea transplantului
Pacientul va fi spitalizat pentru a primi un regim de tratament ce va consta în
chimioterapie şi/ sau radioterapie planificate de medic în mod specific pentru exterminarea
completă (mieloablativă) sau parţială (de intensitate redusă sau non-mieloablativă) a celulelor
măduvei osoase.
Durata şi componentele regimului de tratament sunt diferite pentru fiecare tip de
afecţiune şi, în medie, durează 2-8 zile. Acest regim de tratament va slăbi sistemul imunitar,
ceea ce va face persoana mai susceptibilă la infecţii. Acest tratament va cauza şi simptome

6
precum greaţă, dificultăţi la înghiţire, dureri de stomac, oboseală şi pierderea poftei de
mâncare.
Vor fi luate măsuri preventive pentru a minimaliza disconfortul.

Transplantul de celule stem


La 1-2 zile de la finalizarea regimului de pregătire, celulele stem vor fi infuzate în mod
similar cu transfuzia de sânge.
Autolog sau alogen, toate celulele stem sau măduva osoasă congelată colectată de la
donator vor fi dezgheţate în afara pacientului, în urma pregătirilor necesare, şi vor fi
administrate intravenos prin cateterul central.

Actiunea celulelor stem dupa transplant


După intrarea în sistemul circulator, celulele stem vor merge în măduva osoasă, unde
vor începe să producă celule sanguine roşii, celule sanguine albe şi trombocite. Aceste celule
vor începe să producă sânge în 2-4 săptămâni de la transplant. Medicii vor monitoriza starea
prin hemoleucograme frecvente. Însă recuperarea completă a sistemului imunitar va dura
mult mai mult. Această perioadă este, de obicei, de câteva luni pentru gazdele de transplant
autolog şi până la 1-2 ani pentru gazdele de transplant alogen şi singen.
Notiunea de “mini-transplant”
Mini-transplantul este un tip de transplant alogen (transplanturi non-mieloablative sau
de intensitate redusă). Această abordare este investigată în prezent prin teste clinice cu
obiectivul tratării diferitelor tipuri de cancere, printre care leucemia, limfomul, mielomul
multiplu şi alte cancere ale sângelui.
Mini-transplantul presupune chimioterapie şi/sau radioterapie în doze mai mici şi mai
puţin intense, pentru pregătirea pacientului pentru transplant alogen. Folosirea radiaţiilor şi
unei medicaţii anti-cancer în doze mici elimină parţial măduva osoasă a pacientului, însă nu o
va deteriora în totalitate. Pe de altă parte, va reduce numărul de celule canceroase şi va
suprima sistemul imunitar pentru a preveni respingerea transplantului.
Spre deosebire de transplantul tradiţional de măduvă osoasă sau de celule stem din
sângele periferic, atât celulele donatorului cât şi cele ale pacientului vor continua să existe pe
o perioadă scurtă după mini-transplant. Când măduva osoasă începe să producă sânge,
celulele donatorului extermină celulele grefă versus tumoare (GVT) şi celulele canceroase
rămase de la medicaţia şi/sau radiaţia anti-cancer. Pacientul poate primi injectabil celule

7
sanguine albe de la donator pentru a creşte efectul GVT. Această procedură este numită
“infuzie de limfocite de la donator”.
Aşteptarea implantării grefei
Grefarea neutrofilă reprezintă obţinerea unui număr de neutrofile mai mare de 500 timp
de două zile consecutive. Iar grefarea trombocitară reprezintă obţinerea unui număr de
trombocite mai mare de 20.000, timp de două zile consecutive. Timpul de grefare neutrofilă
poate fi redus cu 2-3 zile prin folosirea unor factori de creştere denumiţi G-SCF.
Pacientul va fi spitalizat în această perioadă. În urma grefării, starea şi data externării
pacientului vor fi specificate în funcţie de factori precum infecţia, medicaţia intravenoasă şi
aportul nutriţional adecvat pe cale orală.

Vindecarea post-grefare
Primele semne de vindecare după grefare vor fi vizibile după 3 luni. Această perioadă
va fi petrecută în aproprierea spitalului. Pacientul va fi rugat să vină la spital pentru teste
periodice (săptămânal sau mai des) de sânge, în această perioadă. Îngrijitorul pacientului
trebuie să fie pregătit să asiste pacientul. Atât pacientul cât şi îngrijitorul sunt instruiţi pentru
acest lucru.
Medicul sau asistentul medical pot fi contactaţi telefonic în orice moment în această
perioadă, dacă survine vreo complicaţie sau există întrebări. Intervalele de control vor fi mai
puţin frecvente pe măsură ce pacientul începe să se recupereze.

Monitorizarea pe termen lung după vindecare


După ce grefarea este completă şi procesul de vindecare începe, pacientul şi îngrijitorul
său vor fi informaţi cu privire la monitorizarea pe termen lung a transplantului. Pacientul va
primi o evaluare în detaliu şi un raport pentru medicul consultant, în scopul monitorizării.
Ultima şedinţă va avea loc în prezenţa medicului curant şi a asistentului medical care va
oferi informaţii pacientului şi îngrijitorului cu privire la paşii de urmat, cazurile în care este
necesar avizul, parametrii de monitorizare, stilul de viaţă, dietă şi exerciţiile fizice.
Medicul consultant va efectua monitorizarea pe termen lung; pacientul va fi chemat
pentru prima evaluare în aproximativ 3 luni. Planul de monitorizare pe termen lung este
elaborat specific pentru pacient în funcţie de medicaţie, gradul de recuperare imunitară,
sindromul grefă versus gazdă şi alte complicaţii ce se pot dezvolta. Pacienţii sunt chemați să
participe şi într-un program de vaccinare la 12 şi 14 luni de la grefare.

8
Chimioterapia va inhiba funcţionarea optimă a sistemului imunitar timp de aproximativ
un an,de aceea trebuie avuta o grija deosebita la igiena personala,nutritive,folosirea mastilor
de protectie,limitarea : vizitatorilor,strangerilor mainilor,relatiilor sexuale pe toate perioada .

Efecte secundare ale transplantului de măduvă osoasă


Riscul fundamental al ambelor metode de tratament este creşterea susceptibilităţii la
infecţii şi hemoragii datorită dozelor mari pentru tratarea cancerului. Medicii pot prescrie
antibiotice pacienţilor pentru a preveni sau trata infecţii. Transfuzia trombocitară poate fi
necesară pentru a preveni sângerarea pacientului, în timp ce pentru tratarea anemiei sunt
necesare celule sanguine roşii.
Pacienţii care trec prin transplant de măduvă osoasă sau transplant de celule stem din
sângele periferic pot trece prin efecte secundare de durată scurtă, precum greaţă, vomă,
oboseală, pierderea apetitului, ulcere orale şi pierderea părului şi reacţii ale pielii.
Efectele secundare pe termen lung pot fi legate de chimioterapia şi radioterapia
administrată înainte de transplant. Acestea includ infertilitatea (incapacitatea biologică a unei
persoane de a contribui la concepţie), cataractă (opacifierea lentilelor cristaline ale ochiului),
cancere secundare şi deteriorări ale ficatului, rinichilor, plămânilor şi/sau inimii. Riscul de
complicaţii şi severitatea sa sunt specifice pentru tratamentul pacientului şi vor fi gestionate
împreună cu medicul relevant.

Indicaţii pentru viaţa de zi cu zi:


Casa :
- trebuie să fie curată, în special după transplant
- alocarea unei camere separată pentru pacient.
- eliminarea magneţilor de praf precum carpetele groase şi draperiile din
camera pacientului.
- nu se va curăţa şi aerisi camera cu pacientul în interior.
- dacă casa/ camera nu are încălzire centralizată, se aprinde şi curăţa şemineul
când pacientul nu este în cameră.
- temperatura camerei se mentine la un nivel constant.
Camera pacientului trebuie să fie departe de orice activităţi de construcţie de interior
sau exterior.

9
Toate instalaţiile casei şi orice fel de animal de companie, inclusiv pisica, câine, peşte şi
păsări vor fi scoase din casa timp de un an datorită riscului de infecţie.
Restul casei se pastreaza la fel de curat şi ordonat.
Se acorda o atenţie igienei mâinilor, se face o baie de cel puţin două ori pe săptămână
sau un duş frecvent, prosop separat doar pentru pacient. Se calca lenjeria pacientului si se
spala fierul după fiecare folosire.
Se folosesc numai săpunuri hidratante,prosoape de hârtie pentru igiena mâinilor şi a
feţei.
Nu se accepta musafiri în primele 100 de zileSe restrang numărul vizitatorilor cât mai
mult posibil în perioada următoare. Nu se intra în contact cu ceilalţi, inclusiv prin sărut,
strângere de mână şi îmbrăţişare.
Se schimba aşternuturile patului pacientului de cel puţin două ori pe săptămână şi se
aeriseste salteaua frecvent.
Nu se folosesc perne din pene şi vată.
Se spala toate hainele noi înainte de folosire;nu se folosesc haine din materiale din
pluș sau catifea.
Pacientul foloseşte două măşti când pleacă sau stă afară.
Pacientul nu poate înota timp de un an (mare sau piscină) şi nu trebuie să folosească
saune.
Se evita contactul direct cu razele soarelui timp de un an. Plimbările în aer liber se vor
face la orele de apus.
Femeile nu se vor epila timp de un an. Pot fi folosite creme epilatoare dacă sunt
aprobate de medic.
Se acorda atenţie suplimentară igienei la tunsul părului.
Se spala dinţii cu o periuţă moale de trei ori pe zi,fara a provoca sângerarea gingiilor.
Nu se folosesc deodorante, parfumuri, vopsele de păr sau machiaje timp de un an.
Fara tutun si alcool. Se pastreaza distanta de mediile afumate, prăfuite şi murdare.
Nu se intra în contact cu oameni care sunt răciţi, au gripă sau infecţii.
Se solicita imediat ajutor medical în prezenţa oricărei anormalităţi, precum sângerare,
iritaţie şi protuberanţe apărute în orice parte a corpului.
Femeile pot întâmpina menstruaţii neregulate în urma transplantului. Se solicita ajutor
medical de la departamentul de ginecologie conform cu recomandările medicului.
Tratamentul va cauza pierderea sentimentului de sete, foame şi gust pe primele trei luni
de la transplant. De aceea, pacienţii trebuie să bea trei litri de apă pe zi. Consumul unei
10
cantităţi mai mici poate rezulta în tulburări electrolitice grave care au potenţialul de a duce la
afecţiuni. Aportul de lichide poate fi sprijinit şi prin consumul de lapte, iaurt diluat, ceai, suc
de fructe sau supă.
Se mesteca gumă de mestecat fără zahăr pentru a crea apetitul, se consuma dulciuri
pentru simţul gustului.Se bea limonadă de casă cu 30 de minute înainte de masă, pentru a
scapa de greaţă.
Se bea numai apă îmbuteliată.
Laptele neîmbuteliat trebuie fiert cel puţin 15 minute.
Se consuma iaurt pasteurizat sau făcut în casă.
Se spala în profunzime toate fructele şi legumele, lăsate în apă cu oţet timp de 30 de
minute şi decojie înainte de consum.
Se mananca fructe şi legume de sezon. Se evita consumul de alimente procesate şi
băuturi cu aditivi.
Se gateste bine mâncarea.
Se evita cu stricteţe consumul de cărnuri procesate (salam, bacon), pepperoni, sosuri,
condimente, ceapă şi usturoi în stare brută, paste de tomate, grăsimi animale, resturi de carne,
legume uscate, murături, creme, kebap, pizza, burgeri şi orice fel de mâncăruri gata preparate.
Se consuma numai ceea ce e gatit în casă din ingrediente proaspete.
Nu se mananca căpşuni deoarece acestea cresc aproape de sol.
Nu se consuma mâncăruri congelate, învechite sau conserve.
Mâncarea se depoziteaza în recipiente etanşe.

11