Litiaza renală

Definiţie

Litiază renală = prezența calculilor în căile urinare

Title goes here 1

 Epidemiologie
• Prevalență
• 3–15% din populația adultă a țărilor dezvoltate formează calculi urinari în
decursul vieţii (a III-a cauză de morbiditate reno-urinară, după ITU şi adenomul
prostatei)
• Risc (toată viața)
• Bărbați – 20%
• Femei – 5-10%
• Asocieri litiază - HTA, DZ, sindrom metabolic, cardiopatia ischemică,
osteoporoza, fracturi → Factori patogenici comuni
• Incidență
• Dublare din 1992 în 2006 (174 față de 340/100.000) (SUA)
• 100-300/100.000 pe an (M)
• 50-100/100.000/an (F)
• 1 milion de complicații acute ale calculilor renali/an (SUA)

Structura calculilor urinari

Componenta minerală (cristalină)
1) Calculi calcici 70-85%
Apă
• Oxalat de calciu (Whewellit) 60-70%
• Fosfat de calciu (Brushit) 10-15%%
2) Fosfat amoniaco-magnezian 10-20%
(Struvit) (calculi de infecție)
3) Acid uric 5-10%
4) Cistină <1%
5) Altele (nedeterminabilă, 5-10%
medicamente, deșeuri metabolice)
Identificarea tipului de cristal prin metode
cristalografice este singura precisă și indică
Matrice proteică (componenta organică) modul de formare a calculului
Substanța A a matricei
Alți glucozaminoglicani
- Uromucoid (proteina Tamm-Horsfall polimerizată) • Implicată în formarea calculilor
- Fragment urinar al protrombinei o Matrice pentru formarea cristalelor
Proteine serice o Favorizează agregarea mănunchiurilor de
- Albumină cristale
- alfa1-globuline o Împiedică dizolvarea cristalelor
- gamma-globuline • Ancorează cristalele la epiteliu

Title goes here 2

 Litogeneza
1. Cristalurie

Aglomerări ale
cristalelor

2. Formare nucleu
3. Factori 4. Factori anti-
precipitanți precipitanți
Interacțiune cristal – celulă/interstițiu

Creștere particule

Calcul semnificativ clinic

OLIGURIE 1. Cristalurie CREȘTEREA PRIMARĂ A

1. Aport scăzut de lichide CONCENTRAȚIILOR URINARE
2. Aport lichide inadecvat ALE CRISTALOIZILOR
pierderilor: Aglomerări ale 1. Hipercalciurie
– Urinare cristalelor 2. Hiperoxalurie
– Cutanate 3. Hiperuricozurie
– Respiratorii 4. Producție de fosfat
– Digestive 2. Formare nucleu amoniaco-magnezian
5. Hipercistinurie

Interacțiune cristal – celulă/interstițiu

Creștere particule

Calcul semnificativ clinic

Title goes here 3

 1. Cristalurie

Aglomerări ale
cristalelor

2. Formare nucleu
- Omogen (acid uric, fosfat de calciu, cistină)
- Eterogen (fosfat de calciu/acid uric) - oxalat de calciu

Interacțiune cristal – celulă/interstițiu

Creștere particule

Calcul semnificativ clinic

Acumulare sub-epitelială (interstițială)

(oxalat de calciu)

1. Cristalurie

Aglomerări

2. Nucleație

Spargerea Interacțiune cristal –

Placa Randall
epiteliului celulă/interstițiu

Creștere

Calcul clinic
semnificativ
Acumulare intra-tubulară
(fosfat de calciu) Coe FL et al:Pathophysiology-Based Treatment of Idiopathic
8
Calcium Kidney Stones. Clin JASN 2011 6: 2083–2092.

Title goes here 4

 Acumulare subepitelială (pete)
Disrupția epiteliului – palca Randall

Apoziția de cristale la placa Randall

Calculi clinic semnificativi atașați plăcii Randall

Numărul petelor prezice formarea de noi calculi!

9

1. Cristalurie

3. PRECIPITARE 4. ANTI-PRECIPITARE
• Glicoproteine ale matricei Aglomerări ale • Ioni anorganici: Mg, oligo
• Aminoglicani sulfatați cristalelor metale (Vn, Pb, Zn, Sn)
• pH urinar anormal • Polianioni micromoleculari
o pH acid (citrat, fosfo-citrat, pirofosfat)
₋ acid uric 2. Formare nucleu • Polipeptide chelatoare de Ca
₋ cistină ⁻ Peptid inhibitor (Howard)
o pH alcalin ⁻ Nefrocalcina
₋ fosfat de calciu
Interacțiune cristal ⁻ Uropontina, litostatine
₋ fosfat amoniaco- – celulă/interstițiu • Polianioni macromoleculari
magnezian ⁻ Glicoproteine acide
• Stază urinară ⁻ Glicozaminoglicani
• Infecție Creștere particule ⁻ Proteina Tamm-Horsfall
⁻ Fragmente ARN

Calcul semnificativ clinic

10

10

Title goes here 5

 Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
• Tip cristal
• monohidrat (Whewelit)
• dihidrat (Wedelit)
• Frecvenţă: 65-68%
• Dimensiuni: mm-cm
• Rx: radio-opaci
• pH: indiferent
• Mecanism de formare
• hipercalciurie
• hiperoxalurie
• hipocitraturie
• hiperuricozurie

11

Calculi calcici
2) Fosfat de calciu
• Tip cristal: Brushit
• Frecvenţă : 2-8%
• Dimensiuni: mm-cm
• Rx: radio-opaci
• pH: alcalin
• Mecanism de formare
• hiperparatiroidism
• tubulopatii (acidoze tubulare)
• sarcoidoză

12

Title goes here 6

 Calculi de fosfat amoniaco-magnezian

• Tip cristal: Struvit

• Frecvență : 10-20%
• Dimensiuni: cm-coraliformi
• Rx: slab radio-opaci
• pH: alcalin
• Mecanism de formare:
• Anomalii ale căii urinare (hidrone-
froză, hidrocalicoză, derivații
urinare, vezică neurologică), inclusiv
calculi de alt tip
• Infecție urinară cu germeni ureazo-
formatori

13

Mecanismele litiazei de infecţie

1. Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori:

(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp; Staphylococcus sp; Streptococcus
sp; Ureaplasma urealiticum)
2. Scindarea ureei sub acţiunea ureazelor cu formare de fosfat
amoniaco-magnezian
3. Alcalinizarea urinei
4. Reducerea conţinutului urinei în citrat
5. Reducerea peristalticii căilo urinare (toxine bacteriene)
6. Formarea matricei/nuclee de precipitare

14

Title goes here 7

 Calculi din acid uric

• Tip cristal acid uric

• Frecvenţă 15%
• Dimensiuni mm-cm (coraliformi)
• Rx: radio-transparenţi
• pH: acid
• Mecanism de formare
• oligurie
• urină acidă
• hiperuricozurie

15

Calculi din cistină

• Tip cristal: cistină

• Frecvenţă : 1%
• Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)
• Rx: slab radioopaci
• pH: acid
• Mecanism de formare:
o cistinurie ereditară

16

Title goes here 8

 Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul tipului chimic de litiază
3. Diagnosticul riscului litiazic

17

Manifestări clinice ale litiazei

• Litiază latentă
• Prevalență - 30%*
• Probabilitate de a deveni simptomatice la 5 ani - 45%**
• Litiază manifestă clinic
1. Calculi ficși
• durere „cronică” (nefralgie)
• tulburări micţionale
• hematurie izolată
• complicații (infecție, obstrucţie, IR etc)
2. Calculi migratori
• colică nefretică

* Bansal AD, Hui J, Goldfarb DS: Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN 2009 4:680-684
** Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ et al. The natural asymptomatic urolithiasis. J. Urol. 1992; 147: 319–21.

18

Title goes here 9

 Diagnosticul pozitiv al colicii nefretice litiazice

1. Durere
2. Agitație
3. Tulburări micţionale
4. Tulburări digestive
5. Hematurie izolată
6. Evidențierea calculului şi/sau a consecințelor sale prin examene
imagistice

19

Evaluarea de bază
a) Examen sumar de urină/Bandeletă
indicatoare
• pH
• Proteine
Urină
• Hematii
• Leucocite
• Germeni
b) Urocultură
• Hemogramă (număr leucocite)
• PCR
• Creatinină
Sânge • Acid uric
• Calciu
• Sodiu
• Potasiu
Explorări imagistice • CT fără substanță de contrast (ecografie,
radiografie renală simplă)*
• Ecografie
* Evaluarea cu substanțe de contrast este indicată numai dacă se planifică
intervenție urologică

20

Title goes here 10

 Diagnosticul diferenţial al colicii nefretice

Afecțiuni reno-ureterale Afecțiuni extra-renale

a) Cu distensia căii urinare
• Stenoze, tumori ureterale
• Cheaguri de sânge
• Endometrioză
b) Fără distensia căii urinare
• Pielonefrita acută
• Ruptura, infecția chisturilor din
polichistoza renală
• Hematom perinefretic spontan
• Sindrom nut-cracker
• Sindrom loin pain – hematuria
• Ocluzia intestinală
• Infarctul intestinal
• Pancreatită acută
• Colică biliară litiazică
• Apendicită acută
• Sarcină ectopică
• Disecția aortei

21

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul compoziției calculului
3. Diagnosticul riscului litiazic

22

Title goes here 11

 Diagnosticul tipului chimic de litiază

Certitudine - analiza calculului

• Cristalografică
• (Biochimică)

Indicii
Fosfat de calciu Cristalurie (brushit), urini alcaline, calculi radio-
opaci, nefrocalcinoză
Oxalat de calciu Boli intestinale, derivații intestinale cu
maldigestie/malabsorbție, calculi radio-opaci
Acid uric Calculi radio-transparenți, eventual coraliformi,
urini acide, gută
Fosfat amonico-magnezian Calculi slab radio-opaci coraliformi, urini alcaline,
cristale de struvit, germeni ureazo-formatori
Cistină Cristalurie (cistină), calculi slab radio-opaci,
eventual coraliform

23

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul tipului chimic de litiază
3. Diagnosticul riscului litiazic

24

Title goes here 12

 Istoria naturală a litiazei renale

Litiaza renală are o evoluție

a) recidivantă
• risc de recidivă: 11%, 20% și 39% după 2, 5 și 15 ani
• 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un anumit
bolnav, dependent de factorii de risc.
b) benignă
• 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan
c) potențial severă
• Risc de BCR cu 50% mai mare
• 5-10% necesită intervenție urologică
• 5% necesită nefrectomie
• 3-4% dintre hemodializați au litiaza drept cauză a IRC

25

Factori de risc
Factori generali Factori locali
a) Sugerează componentă genetică • Rinichi unic
• Debut în copilărie, adolescență • Rinichi spongios medular
• Istoric familial • Obstrucții pielo-ureterale
• Cistinurie • Diverticuli caliceali
• Oxalurie primară • Stenoze ureterale
• Acidoză tubulară renală • Reflux vezico-ureteral
b) Sugerează componentă metabolică • Rinichi în potcoavă
• Calculi din • Ureterocel
o Fosfat de calciu (brushit) • Derivații ale căii urinare
o Acid uric • Vezica neurologică
o Fosfat amoniaco-magnezian
(struvit)
• Hiperparatiroidism primar
• Nefrocalcinoză
• Sarcoidoză
• Boli inflamatorii/rezecții/derivații
intestinale

26

Title goes here 13

 Abordarea litiazei renale
Calcul

Analiza compoziției calculului

Evaluare de bază

Evaluare risc recidivă (ROCKS)

Risc mic de recidivă Risc mare de recidivă

Evaluare metabolică specifică

Măsuri generale de prevenție

Măsuri de prevenție
specifice tipului de litiază

27

Parametru Valori de referință Semnificație

Sânge
Calciu >10,3 mg/dL Hiperparatiroidism, sarcoidoză, intoxicație cu vitamina D
Fosfat <2,5 mg/dl Hiperparatiroidism
eRFG (creatinină) <60 mL/min (>1,2 mg/dL) Boală cronică de rinichi
Bicarbonat seric <20 mEq/L Acidoză tubulară renală
Clor >105 mEq/L Acidoză tubulară renală
Potasiu <3,5 mEq/L Acidoză tubulară renală
Boli intestinale
Urina din 24h
Volum >1 L/zi Cristalurie prin oligurie
pH Constant >7,0 Infecție cu germeni ureazo-formatori
Constant >5.8 Acidoză tubulară renală
Constant <6 Litiază urică
Util în monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Calciu >140 mg/g creatinină Hipercalciurie
Fosfat >500 mg/zi Hiperparatiroidism
Acid uric <800mg/zi (B); <750xcsmg/zi (F) Hiperuricozurie
Util în monitorizarea tratamentului
Oxalat <40 mg/zi Hiperoxalurie
Cistină >300 mg/zi Cistinurie
Citrat >450 mg/zi (B); >550 mg/zi (F) Hipocitraturie
Util în monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Magneziu <75 mg/zi Malabsorbție
Creatinină 20 - 24 mg/kg pe zi (B) Utilă pentru evaluarea colectării complete a urinii
15 - 60 mg/kg pe zi (F)
Uree 20 – 40 g/zi Indicator al aportului de proteine
Utilă pentru evaluarea aderenței la dietă

28

Title goes here 14

 Tratamentul litiazei renale
1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:
– Măsuri comune tuturor tipurilor de litiază
– Măsuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic

29

Mijloace de tratment al colicii nefretice

• Proceduri fizice
• Medicamentos
1. Analgezice-antiinflamatorii
• Ketorol – 30mg IV/IM la 6-8 ore
• Ketoprofen 100-200mg IV în 100-250mL soluție NaCl 0,9%
• Diclofenac 75-150mg/zi IM
2. Analgezice
• Meperidină (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM
• Morfină 10mg/70kg la 4 ore SC/IM
3. Anti-emetice
• Metoclopramid 10mg x3 IM/IV la 8 ore
• Domperidonă 10mg x 3/zi

30

Title goes here 15

 Mijloace de tratament al colicii nefretice
4. Favorizarea eliminării calculului (tratament de expulsie medicală)
• Alfa-blocante (unul la aleger)
• Doxazosin (Cardura) 4mg/zi
• Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
• Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
SAU
• Calcium-blocante
• Nifedipină 30mg/zi
SAU
• Glucocorticoizi ORI
• Metilprednisolon 16mg/zi
5. Antibiotice
• CoTx 480/80 x 2/odată pe zi
Diureza forțată este contraindicată cât timp durerea persistă!!

31

Strategia tratmentului colicii nefretice

1. Calmarea durerii – analgezice

2. Tratament medical de eliminare a calculului (7 zile)

• Ketorol 10gm X 4 PO/zi
• Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipină 30mg PO/zi
• CoTx 480/80 x 2 PO odată/zi

3. Evaluarea situației calculului (7-21 zile sau până la

eliminare)

32

Title goes here 16

 Contraindicații în colica nefretică
1. Administrarea de lichide în exces (diureza „forțată”)
2. Administrarea de diuretice

33

Evoluția calculului depinde de:

- dimensiune
- localizare

Zile Intervenție
≤2mm 8 3%
48%
3 mm 12 14%
4-6mm 22 50%
>6mm - 99%
60%

79%

Teichman JMH; N Engl J Med (2004) 350:684-693.

Coli DM; AJR Am J Roentgenol (2002) 178:101-103.

34

Title goes here 17

 Indicații de spitalizare în colica nefretică

1. Calcul cu dimensiuni >6mm

2. Colică asociată cu semne de infecție (febră, leucocitoză, piurie,
bacteriurie)
3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense,
împiedicând hidratarea orală
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficiență renală cronică
6. Imposibilitatea de a controla durerea în ambulator

35

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond
– Măsuri comune tuturor tipurilor de litiază
– Măsuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic

36

Title goes here 18

 Măsuri comune tuturor litiazelor (nespecifice)

1. Aportul crescut de lichide suficient pentru a asigura

aspectul hidruric al urinei (diureză >2-2,5L)
2. Dieta:
a) Aportul caloric corespunzător consumului de energie
b) Normalizarea aportului de:
• Sare de bucătărie (4-5g/zi – litiaze calcice)
• Proteine (2 mese cu carne/zi)
• Hidrați de carbon rafinați (litiaze oxalice)
c) Aport normal de calciu (1000mg/zi)
d) Aport rezonabil de fibre vegetale
e) Combaterea obiceiurilor alimentare bizare

37

Măsuri specifice tipului de litiază

1. Hipercalciuria
• Tiazidice
• Indapamidă
2. Hipocitraturia
• Citrat de potasiu
• Citrat de potasiu și magneziu (Uralyt U)
3. Aciduria (calculi din acid uric)
• Citrat de potasiu și magneziu (Uralyt U)
4. Hiperuricozuria
• Allopurinol, Febuxostat
5. Cistinuria
• D-penicilamina
• α-mercaptopropionilglicină
6. Fosfat amoniaco-magneziana
• Acid acetohidroxamic

38

Title goes here 19

 Indicațiile tratamentului urologic

1. Intervenție de urgență
• Durerea nu poate fi controlată
• Calculi obstructivi infectați
• Calculi obstructivi pe rinichi unic
• Calculi obstructivi + IR
2. Intervenție rapidă
• Calculi din struvită şi/sau coraliformi
• Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici
3. Intervenție după eșecul terapiei medicale
• Calculi caliceali complicați (durere, infecție etc)
• Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament

39

Title goes here 20