Diferentierea sexuala

- reprezinta totalitatea eventimntelor care conduc la aparitia fenotipului sexual, masculin/ feminin.
Etape: sexul genetic (cromozomial, exact la contactul spermatozoid-ovul), sexul onadic (testicul/ ovar),
sexul fenotipic (OGInterne, OGExterne), sexul psihosocial (in jur de 3 ani).

Sexul cromozomial - 46xx, 46xy, corpusculul Barr (cromatina sexuala) - se gaseste in celulele feminine;
daca este un barbat cu 47 xxy cromatina sexuala ar putea fi prezenta. practic cromatina sexuala este
testul pentru al doilea cromozom. Sexul cromozomial se poate afla din viata intrauterina, se pune in
evidenta pana in sap 9 prezenta Yului in sangele matern sau prin amniocenteza.

IN sindromul adrenogenital congenital se face biopsie trofoblastica, se da mamei dexametazona ce trece

bariera fetoplacentara si inhiba Acthul fetal, scazant androgenii suprarenalieni. aceasta problema apare
la fetite.

Sexul gonadic - SRY este pe bratul scurt al cromozomului Y - este implicat in diferentierea progonadei in
testicul. in absenta acestui factor, gonada se va diferentia in ovar.

Sexul fenotipic (OGI) - testicul: celule sertoli si leydig, se diferentiaza prin efect paracrin. Testoteronul
incepe intrauterin si determina dezvoltarea canalelor wolf in organe genitale interne masculine. Daca nu
are R pt testoteron (nu se form OGI masculine) si nu se formeaza nici OGE feminine (pt ca testiculul
secreta AMH).

OGE - pt a se forma cele masculine avem nevoie de testicul, testoteron, R pt testoteron, prezenta 5 alfa
reductazei (ce transforma test in DH testoteron - este cel ce determina evoluatia clacai in OGE
masculine).

Deci testoteronul este pentru OGI si DH test este pt OGE. Vezi schema. Daca nu ai receptori pt AMH
apare un barbat cu uter.

Sex psihosocial - identitatea de gen - modul in care fiecare individ se identifica ca femeie sau ca barbat

- rolul de gen se refera la aspectele comportamentale prin care barbatii difera de femei, cum ar fi
preferinta pt anumite jucarii/ agresivitate

- orientarea sexuala - aleerea partenerului sexual (hetero, homo, bi)

NB: o influenta ft mare o are si mediul familial

TDS a cromozomilor sexuali - Turner, kleinefelter; OGE sunt normale, poate hipospadias

TDS 46XY - defect de sinteza/ actiune a androgenilor, ovotestis

TDS 46xx - excesul de androgeni fetali (HAC), ovotestis

TDS psihocomportamentala - transsexualitatea

Sdr Kleinefelter (1/400) - disgenezie gonadala a tubilor seminiferi, 47 XXY (sau mozaicisme). In viata
uterina Apare o hialinizare si o fiberoza a tubilor seminiferi--> azoospermie. Anomalii de celule leydig -
hipogonadism-->LH crescut--> Secretie crescuta de estrogeni. Clinic (cand exista def de androgeni, adica
afectare de cel leydig) - aspect eunucoid: absenta calvitiei frontale, pilozitate faciala redusa, lipsa
piloziatii corporale, anvergura bratelor este mai mare decat inaltimea, raport vertex-pube mai mare
decat pube-sol, diametru bihontranerian crescut, testicule mici (sub 2 cm, dure) , inecomastie, pilozitate
pubiana de tip feminin, triunghiulara (din cauza androenilor suprarenalieni), nu romboidala masculina.
mai erau pe slide. Diagnostic - hipogonadism primar, cariotip XXY, test barr pozitiv, azoospermie,
testoteron plasmatic scazut/ normal, FSH crescut mereu (inhibina este sint de celulele sertoli, nu mai ai
inhibina, nu mai are cine sa inhibe FSHul), LH crescut sau norml, biopsia testiculara (hialinizare de tubi
sau acumularea pseudoanematoasa a cel leydig) - nu se prea foloseste. In formele mozaicate se pot gasi
spermatozoizi normali, se poate face fertilizareartificiala. De cele mai multe ori mere cu infertilitate.

Tratament - tratament subtituvi cu testoteron (pt hipogonadism) pana la orice varsta (daca nu are efecte
adverse etc)

- pt infertilitate, introducere intracitoplasmatica (ICSI), daca se gaseste ceva prin biopsie.

- chiurgie la ginecomastie > 4cm.

Kleinefelter este diag la pubertat, creste mult, ginecomastie etc, sau la investigarea cuplului infertil.

Sdr turner, disgenesie gonala (1/2000), 45 X, statura mica (haploinsuficienta gena SHOX), infantilism
sexual, anomalii somatice. Trimestru 3 - edem nucal; nou nascutii au limfedem (mana, picior, nucal). In
copilarie - pterigium coli (gat lat, de sfinx), bolta palatina ovoidala, implantare joasa urechi/ par,
hipertelorism, mameloane indepartate, afectari de metacarpiene 4 5, torace infundat, statura mica dar
faciesul este odata cu varsta cronologica (in nanism este proportionala cu inaltimea). Alte: coarcatie de
aorta, bicuspidie aortica, HTA, malformatii renale, otita medie recurenta, nevi pigmentari, afectiuni
autoimune  DZ, Hashimoto, PR.

Diag - clinic pe hipotrofie staturala dizarmonica (facies si talie), cariotip 45 X (46 XO), test barr negativ,
estradiol scazut, FSH si LH crescuti, examen inecologic - infantilism genital (uter mic, atrofic, atrezie
gonadica pt ca lipseste al doilea X). Indicatii cariotip - statura mica sub 2.5DS, anomalii somatice
sugestive, amenoree primara/ paraprimara cu FSH crescut. Daca are si celule XY se pot forma resturi de
testicule, trebuiesc scoaswe. Nu prea conteaza LHul.

Tratament - maximizare inaltime finala si sexualizare

- tratament cu GH inate de terapia estroenica, GH in doze mai mari decat in nanismul hipofizar; se mai
catiga 10cm.

- terapie de substitutie hormonala - la 12-13 ani, doze ft ft mici de3 hormoni naturali (17 b estradiol,
estradiol valerat); dupa 1-2 ani se asociaza si un progestativ natural. Tratamenul se aface pana la 45 ani.

TDS cu 46 xx/xy OGE nu sunt normale, sunt intersexuate. Gradul de ntersexualitate se face pe baza
clasificarii Prader a aspectuli de ambiguitate.

Ovotestis (hermafroditism adevarat) - modificari de OGE, prezenta ambelor onade, cariotip: 46xx, 46 xy,
mozaicisme. CLinic - OGE ambigue, criptorhidie, ovotestis in faldul labioscrotal. Diferentierea OGI
corespunde gonadei ipsilaterale; pot avea ginecomastie, menstruatie, hipertrofie clitoridiana, hirsutism.
Paraclinic - eco este greu, se face intrauterin test la HCG (o sa ii creasca testoteronul - deci are tesut
testicular) sau la menotropine (si o sa creasca estradiolul), se mai poate face laparoscpic. trat - se
atribuie sexul in f de caracterele predominante, pana la 3 ani. Indepartarea chirurgicala a structurilor
gonadice ce contravin sexului fenotipic.

Vezi slide TDS 46 xx. - mama poate avea exces de androgeni sau fatul are hiperplazie adrenala
congenitala (deficitvezi slide). Cel mai frecvent lipseste CYP21. Daca este deficit complet - virilizare,
pierdere de sare. Exista si forme rare cu deficite tardive, apar la pubertate swemne de exces de
androgeni. Def de 11 hidroxilaza - apare hirsutism cu HTA (se trateaza cu glucocorticoizi).  Vezi slide def
de 21 hidroxilaza. Tratemtn - glucocorticoizi care sa permita cresterea si dezvoltarea normala (10-15mg
HC/ zi, in 3 doze), la cei cu pierdere de sare (fludrocortizon), chirurgie plastica OGE. diag se pune pe
dozarea 17HO progesteron, care este crescut. ; diag mixedem conenital - dozare TSH din picatura
uscata/ salivar;.

TDS 46 xy - cauze - deficit de receptor testicular pt LH/HCG, deficit enzimatic in sinteza testoteronuli,
defect la R pt testoteron (sindrom de testicul feminizat), disgenezii.

Sindrom testicular feminizat - cariotip 46 xy, testicule bilaterale, fenotip clar feminin. DIN CAUZA lipsei
de R deteswtoernon nu s au format OGE masculine si nici OGI feminine. Diag se pune la pubertate,
amenoree primara. Vezi slide. Tratament - consiliee psihologica, pastrarea gonadei pana la pubertate
(secretie endogena de estroeni), castrare postpubertar (risc de malignitate) si substitutie estrogenica.
Estrogenii la barbati dau tromboze, se dau si antiandrgeni. La femei se dau androgeni, dupa castrare-->
profil lipidic etc.

Pubertarea
Este nevieoie ca la nivel hipotalamic sa fie nucleii care secreta chispeptina (gonadoliberine)--> ajung pe
hipofiza anterioara si incepe sinteza initial de LH, apoi de FSH; initial nu este ciclica. Se face raport
LH/FSH, este crescut--> incepe pu

incepe pubertatea. FSH pe testicul, creste testiculul;

LH creste sint de testoteron.

pE ovar FSH determina foliculogeneza, secretia de estradiol;

LHul intra mai tarziu, cand am deja suficient estradiol, feed back pizitiv.

Prepubertar dozarea de gonadotropi arata pulsuri rare, la fel ca pulsurile . La pubertate creste si
frecventa si si amplitudinea gonadoliberinelor. Prepubertar este un feedback negativ ft fft puternic intre
estrogen/ progesteron si gonadoliberine.

Se initiaza pubertatea, incepe sa scada acel feedback negativ--> secretie de gonadoliberina,

gonadoliberina etc.

Debutul pubertatii este infl de factori genetici, nutritionali (trebuie sa ajuna la o anumita greutate si
inaltime) si activitatea fizica in exces; masa grasa (leptina) determina eliberarea de gonadoliberine.

Pubertatea fiziologica la fete: salt pubertar de 25cm, telarha-aparitia sanilor (sub estrogeni, progesteron,
prolactina), modificari date de estrogeni (labii, mucoasa vagnala, cresterea uterului), adrenarha
(pilozitatea sexuala, adica pubiana) - sub actiunea androgenilor SR si ulterior ovarieni, independent de
gonadarha; la aproimativ 2 ani de la telarha apare si menarha (semn de istalare a feedbaculi pozitiv).
STadializarea tanner arata nivelul pubertar in f de sani si pilozitate triunhiulara.

pubertate fiziologica la baieti - creste vlumul si dimensiunea testiculara |(gonardha, >2.5 cm) datorita
stimularii tubilor seminificeri de FSH, gonadarha, adrenarha (pilzitate pubiana, axilara, faciala, ingrosarea
vocii), accelerarea vitezei de crestere (salt pubertar de 28cm).

Pubertata precoce (dezvltarea carac sexuale secundare) inainte de 7/8 ani fete, 9 ani baieti. Asociaza
accelerarea cresterii, a dezvltarii somatice si a maturarii scheletice--> statura finala redusa. Apare
dezvoltarea gonadelorcu spermatogeneza/ ovulatie.

Clasificarea pubertatii precoce –

centrala (adevarata, dependenta de GnRH + gonardha) - idiopatica, afectiuni SNC; sau

incompleta (GnRH independena, apare doar sexualizare). pt cele incomplete - baieti: gonadtropinoame,
HiperplazieAdrenalaCOngenitala, neoplazii adrenale virilizante, adenoame cu cel leydig, testotoxicoza
familiala. fete: chiste ovariene functionale, tumori secretante de estroeni. ambele see - hipotiroidism
sever (TSH ft mare ce seamana structurar cu gonadropii), sd mc Cune Albriht (pete caef au lait,
modificari osoase, multe adenoame). Exista variatii ale dezvoltarii pubertate - slide.
evaluare pubertate precoce - anamneza, infectii, expunere la hh sexuali, AHC similare; examen clinic -
incadrare in stadiul tanner; curba cresterii (viteza de crestere), homonal - estrogeni/ test, gonadotropi
(LH, FSH), test la agonist de GnRH cu dozare de LH/ FSH; raport mare LH/FSH--> pubertate), TSH,
androgeni SR, HCG. Rx de mana pt varsta osoasa (accelerata), ecografie (ovare, uter), CT/RMN  pt o
pubertate precoce centrala. obiective tratament - cauza (lezional, chir, radioterapie), supresia secretiei
de hh sexuali (antisecretor), oprirea cresterea si a maturizarii. Tratament antisecretor - centrala (agonisti
de GnRH, zilnic sau retard la 28z, determina down regulation pt R de GnRH, se face pana pe la 12 ani); 
incmpleta - ketkonazol, ciproteron, inhibitri de aromataza. Ketokonazol inh secretia centrala si gonala.