Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS 03-Insuficienta Hipofizara A Adultului
CURS 03-Insuficienta Hipofizara A Adultului
*poate fi un singur tip de insuficienta sau poate fi insuficienta pe mai multe/toate linii hormonale
= pluritropa/globala;
*de multe ori deficitul poate sa fie unul frust; se pun in evidenta prin anumite tipuri de teste;
*Teste – DE STIMULARE
*altadata pot fi manifeste clinic;daca nu sunt dg la timp pot fi manifeste prin complicatii cronice
sau acute;
Clinic:
- riduri f. fine;
- pilozitate pubiana slab reprezentata sau absenta
- fara pilozitate faciala, fata glabra
- fara pilozitate axilara
- aspect eunucoid – inalt, distanta pube-vertex mai mica decat distanta pube-sol, anvergura
bratelor mai mare decat inaltimea uneori, cu diametru biacromial = diametru bitrohanterian;
datorat deficitului de hh sexuali, la pubertate ei incep sa fie secretati, la inceput - stimuleaza
cresterea, dupa care inchid cartilajele de crestere; cand exista un deficita partial/total de hh
androgeni, cartilajele raman deschise si pac pot sa aibe aspect eunucoid;
*Insuficienta hipofizara, in anumite conditii, cand apare acut, atunci exista o anumita linie care
este afectata; de ex sdr Sheehan, apoplexia pituitara, traumatism f sever, iatrogen chirurgical -
este afectat axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. (este ceva important);
*Marea majoritate a insuficientelor se instaleaza in timp.
*Axul cel mai frecvent afectat este axul cu gonadotropii – pt ca nu este esential pt supravietuire.
(individul trebuie sa fie sanatos ca sa se perpetueze);
*numai estradiolul/ testosteronul nu ajuta; un testosteron mic inseamna ca are hipogonadism; dar
pt a afirma ca e un hipogonadism gonadotrop trebuie pe langa testosteron mic trebuie sa fie si
LH, FSH mici;
Deficitul de GH
- la copii produce tulburari de crestere, dar la adult poate fi ocult cronic;
- oboseala, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, pierderi de memorie, stare
generala proasta;
- cresterea masei grase, dislipidemie cu depunere a tesutului adipos intraabdominal
(obezitate capitonata), anomalii cardio-vasculare;
*tratament hh substitutiv cu GH;
Deficitul de TSH
Clinic apare hipotiroidism asemanator clinic celui primar, cu exceptii:
-fara gusa (nu e TSH, nu are cine sa stimuleze tiroida)
-fara infiltrat mixedematos (= glicoproteine care sunt retinute si acestea retin si apa; apare cand
deficitul de hh este ff sever; rar)
-mai putin sever
*deci – hh tiroidieni mici, sub limita de jos a N/ foarte aproape de limita de jos a N cu un TSH
spre limita de jos a N = insuficienta tiroidiana secundara;
Deficitul de ACTH
- cand insuficienta se instaleaza treptat,lent, este ultimul deficit care apare de obicei; in
insuficientele acute este afectat primul;
- semne si simptome ale ICSR (=insuficientei corticosuprarenaliene)
- semne si simptome legate de lipsa de ACTH – depigmentarea;
- sunt altele legate de deficitul de androgeni – atat testicular cat si suprarenal = lipsa
pilozitatii pubiene, axilare, faciale;
- multe semne se asociaza deficitului de glucocorticoizi – apare hipoTA, astenie fizica,
scadere in greutate, fatigabilitate;
- insuficienta de ACTH de lunga durata – apare atrofie a corticosuprarenalelor, se poate
asocia si un oarecare deficit de mineralocorticoizi;
- dpdv al electrolitilor – Na mai mic; in momentul in care creste K inseamna ca se
decompenseaza;
- lipseste insuficienta sintezei de mineralocorticoizi – fara tulburari hidroelectrolitice,
deshidratare;
* cei cu insuf CSR primara se pot decompensa si pot face insuf CSR acuta;
* cand pacientul face o decompensare si intra in insuficienta corticosuprarenaliana acuta – durere
abdominala cu simptomatologie ca de abdomen acut !!
Trebuie initial sa demonstran ca suprarenala nu secreta cantitate suficienta de cortizol; exista mai
multe posibilitati:
-dozez cortizol plasmatic sau cortizol liber urinar si gasesc o valoare mica;
-dozez si ACTH-ul
si am combinatia: cortizol mic si ACTH mic;
Daca nu pot doza ACTH, tb sa demonstrez ca are cortizol mic pt ca suprarenala nu este bine
stimulata; si atunci se face testul la ACTH;
-administrand ACTH la o persoana N, cu CRS N, cortizolul va creste; un pac care are
insuficienta hipofizara nu are afectare pe CSR, doar ca ea nu e stimulata de ACTH si din cauza
aceasta apare insuficienta;
La o persoana cu insuficienta de ACTH, daca i se admin ACTH va creste cortizolul de aici si
termenul - Test la ACTH pozitiv;
Admin insulina I.V si dozand cortizolul, raspunsul este negativ;DE CE? Hipoglicemia
stimuleaza eliberarea de CRH si de ACTH - daca hipofiza nu are ACTH, nu are cine sa
stimuleze cortizolul;
* la N daca ii adm ACTH, tb sa ii creasca cortizolul fata de valoarea bazala; daca nu ii creste
cortizolul si testul e neg, inseamna ca e afectata corticosuprarenala;
* persoanele normale, daca se admin insulina pt a ii face hipoglicemie – stres; daca se face apoi
dozare GH tb sa creasca pt ca il stimulez, cortizolul tb sa creasca;
- daca val scazute pt free T4, T3, testosteron seric – atunci se face dozare de TSH, LH,
FSH seric;
- daca raspuns la cortizol e anormal – se face dozare ACTH;
- TSH , LH, FSH seric
o crescute – insuficienta primara a glandei tinta;
o scazute sau normale – e vorba despre un hipopituitarism – ITT, teste la GnRH, TRH,
clomifen (pozitiv = hipofiza N) – confirmare dg, evaluarea extinderii si severitatii hipofunctiei
*2 pacienti:
- unul are insuf poliglandulara autoimuna, deci are autoimun insuf CSR primara si insuf
tiroidiana primara si insuf gonadica primara;
- celalalt pac a fost operat si are insuf hipofizara globala;
Doar uitandu-ne la pac, care ce e cel cu insuf primara poligrandulara si care e cel cu insuf
hipofizara?
-daca pac asoc insuf CRS primara + tiroidiana primara + gonadica primara, prin mecanism
autoimun – e mai gras, hiperpigmentat;
-celalalt care are insuf hipofizara globala e mai slab, palid, depigmentat, si pilozitate mai
scazuta;
- ACTH plasmatic
o valori crescute – insuficienta primara a glandei tinta
o valori scazute sau normale - hipopituitarism – ITT, teste la GnRH, TRH, clomifen –
confirmare dg, evaluarea extinderii si severitatii hipofunctiei
*Insuf hipofizara poate sa fie primara sau secundara – nu intotdeauna demonstram daca este
primara sau secundara; dar am posibilitatea teoretica de a demonstra
– daca sunt valori mici ale tropilor hipofizari, facem test la ITT si vedem daca am GH si ACTH
crescute = afectarea nu e la niv hipofizei, ci la niv hipotalamusului;
- daca adm gonadoliberina si cresc LH si FSH, atunci afectarea nu e la niv hipofizei, ci la niv
hipotalamusului; daca este la nivelul hipofizei, si ea nu sintetizeaza/e distrusa, adm de
gonadoliberina I.V nu cresc gonadotropii.
-TRH – afectare hipofizar primara, admin TRH, nu va creste TSH. Daca afectarea e
hipotalamica, dand TRH creste TSH.
*testul la clomifen – daca e pozitiv = hipofiza e N, tija hipofizara e N;
Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului (!!! obligatoriu tb stiute dozele)
*pacient operat/ iradiat care a ramas cu o insuf hipofizara/ un Sheshan/ ceva care a dus la
distrugerea hipofizei atunci obiectivul este tratamentul hormonal substitutiv;
*in conditiiile in care e o insuf hipofizara globala – reguli – nu se dau niciodata hh hipofizari -
ACTH,LH,FSH sunt proteine si glicoproteine, se admin injectabil si nu se poate face genul
acesta de tratament; !se face substitutia cu hh glandelor tinta, care se admin oral, usor;
exceptia – GH;
*Daca e insuf hipofizara globala se incepe cu prednisonul (in mod obisnuit, se gaseste peste tot, e
ieftin), cu glucocorticoizi:
o barbati – tratament substitutiv cu testosteron toata viata, daca prostata lui e OK (se
evalueaza PSA, ecografie, tuseu); inducerea spermatogenezei;
Diagnostic diferential
- insuficienta hipofizara primara si insuficienta hipofizara secundara – administrand
hormoni releasing (liberine) – daca e insuf secundara cresc gonadotropii la adm unui RH
hipotalamic;
- intre insuficienta hipofizara primara si insuficientele glandulare primare (CSR – ACTH
mare insuf CSR primara, tiroida TSH mare – insuf primara, gonade FSH, LH mare – insuf
primara);
DIABETUL INSIPID
- eliminarea unui volum mare de urina foarte diluata (peste 4 litri, pana la 20);
- 3 entitati
o diabet insipid central
deficit de ADH (vasopresina)
o diabet insipid nefrogen / periferic
problema pe receptorii de vasopresina sau pe aquaporine care sunt afectate
o polidipsie primara
pac bea multa apa, poate veni cu poliurie si polidipsie – comportament anormal sau
diabet insipid central?
+
* Diabet Gestational - apare numai in timpul sarcinii, nu apare la toate femeile, f rar, la o parte
din femei; placenta e o glanda endocrina cu viata scurta, secreta o enzima vasopresinaza care
distruge vasopresina si de obicei proteinele sunt in forma levogira (-> tratament cu dextrogira ca
sa nu o distruga chiar atat de tare); dispare odata cu disparitia placentei;
-Afectiuni renale cronice (cu afectarea tubilor colectori sau a medularei renale)
- afectare fie la nivelul hormonilor V2 (V1 sunt la nivelul vaselor de sange), de asta se
numeste vasopresina; cel mai bun stimul al vasopresinei este scaderea volumului sangvin; sau
pot fi aquaporinele = canale pe unde trece apa, unele pot sa fie modificate, 9 tipuri;
- deci exista o boala renal cronica si o faza a insuficientei renale care este faza poliurica (ca
urmare a eliminarii urinare), apare si polidipsia;
-Hipopotasemie, hipercalcemie
Boli endocrine unde poate aparea poliurie si polidipsie – sunt genuri de diureze osmotice –
Manifestari clinice
- poliurie, nicturie
- sete + polidipsie
Laborator
Diagnostic pozitiv!!!!
in acelasi timp, pacientul este cantarit ca sa stim cand oprim testul, pt ca el trebuie sa
piarda o anumita cantitate din greutatea lui, care va determina cresterea osmolaritatii sgv si va fi
un stimul de eliberare a restului vasopresinei din hipotalamus;
– daca este adult tb sa piarda maxim 5 % din greutatea lui, nu se depaseste 5%; la copil nu am
voie sa depasesc 3%;
o 2.Testul la vasopresina
2 mg de desmopresina injectabil i.m sau i.v, daca nu - picaturi intranazale, daca nu -
tablete sublinguale;
Rezultate:
- diabetul insipid scade repede in greutate cei 5% si osm plasmatica tot creste pt ca nu are
cum sa faca concentrare; osm urinara ramane mica; vol urinar e la fel (300-400-500; nuscade sub
100); densitatea urinara ramane mica; iar la cel de-al doilea test pot face ddx;
- desmopresina si diabet insipid central- osm plasmatica incepe sa scada, sub influenta
vasopresinei incepe sa retina apa in organism si scade osm plasmatica si creste osm urinara; dupa
2 ore de la desmopresin, urineaza mai putin, incepe sa creasca osm urinara si cea plasmatica a
scazut;
- diabetul nefrogen/periferic – degeaba dam vasopresina, are vasopresina;
Investigatii imagistice
Tratament
+ tratamentul cauzei