PANCREATITA CRONICA

= boala inflamatorie cronica care transforma ireversibil parenchimul

pancreasului in tesut fibros

= modificare anatomica/functionala pancreatica (reziduala) care persista

chiar dupa indepartarea factorilor cauzali (Marsilia 1963)

= durere abdominala recurenta/persistenta + semne de insuficienta

pancreatica exo- si endocrina

Distrugerea evindenta si ireversibila a parenchimului (pierderea acinilor,

ruptura glandulara, fibroza proliferativa) si modificari ductale (calcificari,
stricturi). Procesul fibroproliferativ are ca substrat celulele stelate (interpuse
intre cel acinare si vas sanghin) ce se transforma in cel de tranzitie ---
>miocitoblaste --->fibrocite. Fibroza separa grupuri mari de celule normale
sau putin modificate.

Capul pancreasului este pacemakerul pt leziunile din pancreatita cronica.

Cls: - 3 stadii: preinflamator, inflamator, postinflamator (fibrogeneza)

- cu lez predominant a ductelor mari/mici
- evolutie progresiva/neprogresiva
-cu litiaza intracanalara/nu

Etiologie.
- alcool; mecanism?; creste riscul daca se asociaza proteine si grasimi
- deficite nutritive/toxine (pancreatita tropicala)
- hiperparatiroidism: hipercalcemia stimuleaza secretiile exocrine
pancreatice si duce la precipitarea intracanalara de proteine
- fibroza chistica
- litiaza coledociana
- malformatii congenitale (ex pancreas divisum)
- traumatisme
- idiopatic, predispozitie genetica individuala

Mec: hipersecretie proteica din cel acinare ---> precipita proteine in

canalele pancreatice ---> obstructie ---> hipertensiune intracanalara

Clinic. 8/100000/an; 5% la autopsii; abuz indelungat de alcool; decada 4-5.

Tetrada:
1. durere abdominala epigastrica/paramediana dr/ stg iradiata posterior;
continua/recurenta( creste presiunea intraductala + nevrita + scaderea
pragului de sensibilitate)
2. scadere ponderala; anorexie
3. diabet insulinodependent bland
4. steatoree

Folosesc intens analgetice.

Diagnostic. - se suspicioneaza pe baza tatradei clinice

- lab de rutina este nefolositor
- Rx abdominala simpla: calcificari pancreatice (specificitate peste 95%)
- CT evalueaza: - parenchimul: dimensiuni, textura, calcificari, noduli,
neomogenitati, pseudochiste
                                  - ductul: dilatatii,calcificari     
- ERCP: - initial, dilatatie globala a ductului pancreatic si umplere a rr
secundare si tertiare
                  - modificari de diametru ale canalului pancreatic (dilatatie uniforma
sau moniliforma - alternand cu stricturi, pseudochiste) si calcificari
-teste pt evidentierea insuficientei exocrine (rar, experimental, nu sint
necesare pt evaluarea preop):
+ masa Lundh, irigarea dd cu aa esentiali, stimularea i.v. ce
secretina/colecistokinin <--- necesita sonda in dd pt masurarea raspunsului
secretor pancreatic
+ test oral cu bentiromid, pancreolauril <--- se masoara produsii de digestie
in urina
+ regim bogat in lipide 72 ore - masurare in fecale si colorare Sudan
- teste pt evidentierea insuficientei endocrine - testul de toleranta la glucoza
este modificat la 2/3 din cazuri, dar doar 1/3 au diabet insulinodependent
(tip I) care este bland, rar cu cetoacidoza sau cu complicatii vasculare.
Neuropatia este frecventa si este produsa de diabet si de alcool. Uneori
ultrastructura insulelor Langerhans este normala dar raspunsul la glucoza
este alterat.

Functia endocrina nu este modificata de procedeele de drenaj ductal dar

este diminuata de procedeele ablative.

Tratament non-operator. (rezultate inconstante)

1. Durerea: poate fi o problema mare si este singura indicatie de trat
chirurgical
- NU alcool
- dieta: mese mici, dese, sarace in grasimi
- enz pancreatice (scad secretia pancreatica ---> scad durerea)
- octreotide
- analgetice
2. Insuf endocrina: Insulina cu atentie, sa rezolve glicozuria dar sa nu
produca hipoglicemie (malabsorbtia prin deficit de enzime pancreatice
concura la hipoglicemie)
3. Insuf exocrina:
- dieta saraca in grasimi
- enzime: in 4 ore postprandial sint necesare 30000 UI lipaza, 10000 UI
tripsina
- uneori asociere de inhibitori de H2/IPP pt ca enz sint degradate in mediul
acid gastric
4. Inhibitia fibrozei: - beta-blocanti
                                      - pentoxifilina
                                      - gama-interferon

Tratament chirurgical. Obiectivul este tratarea durerii. Modalitati: prin

decomprimarea ductului pancreatic Wirsung si/sau prin ablatia unei portiuni
din pancreas. Aceste modalitati terapeutice au ca obiectiv secundar
conservarea functiei endo- si exocrine pancreatice.
Preop: CT si ERCP sunt obligatorii.
I) Procedee de drenaj ampulare:
1. Sfincteroplastia ampulei lui Vater (Doubilet si Mulholland - 1956); scop -
desfiintarea refluxului biliopancreatic in caz de canal comun intre coledoc si
Wirsung; rezultate +/-
2. Sfincteroplastia transduodenala a papilei minor la cei cu pancreatita
recurenta pe pancreas divisum si stenoza a ductului pancreatic minor; 85%
succese daca se face in perioada initiala a bolii; rezultate mediocre daca s-
a instalat pancreatita cronica
Procedeele ampulare au fost inlocuite de procedee endoscopice
(sfincteroplastia si stentarea ERCP).

II) Procedee de drenaj ductal; scop - decomprimarea ductului pancreatic

1. Pancreatectomie distala (caudala) limitata cu pancreaticojejunostomie T-
T (Duval 1954) pt obstacol proximal al ductului pancreatic
2. Pancreaticojejunostomie L-L (Puestow & Gillesby 1958) ulterior
modificata de Partington si Rochelle (rata de succes 60-90%) realizeaza
decomprimarea intregului canal pancreatic; succesul este asigurat de
criteriile:
- diametrul de peste 1cm al ductului pancreatic
- existenta calcificarilor pancreatice
- anastomoza pe o lungime de peste 6cm
Este operatia de electie la cei cu pancreatita cr cu duct dilatat (in caz de
duct nedilatat procedeul este ineficient).
Drenajul ductal nu amelioreaza insuficienta exo/endocrina dar impiedica
deteriorarea progresiva a functiei pancreatice daca se intervine precoce.

III) Procedee ablative (rezectii limitate/extinse); sunt ultimul pas in trat

pancreatitelor cr datorita:
- efectelor benefice inconstante
- riscul instalarii diabetului insulinodependent
- complicatiilor postoperatorii
1. Pancreatectomie distala limitata (40-80%); rezectia nu se extinde
proximal de gatul pancreasului (v. mezenterica S); indic:la pacienti
selectati, cu boala localizata la niv corpului si cozii (frecvent dupa
traumatisme).
2. Pancreatectomia subtotala distala (95%); rezectia ajunge pana la
portiunea intrapancreatica a coledocului terminal; indic: in lez severe difuze
fara duct pancreatic dilatat, la care alte procedee au esuat; duce la DZ
insulinodependent; la 60-80% dispar durerile
3. Pancreaticoduodenectomia cu pastrarea pilorului (op Whipple
modificata) se face in pancreatite cr fara dilatatii ductale cand procesul
lezional afecteaza preponderent segmentul cefalic; amelioreaza si
obstructia biliara sau duodenala si conserva o parte din glanda; rezultate
bune ---- 80%
4. Pancreatectomia totala +/- rezectia duodenului se foloseste
complementar la cei cu dureri care nu au fost rezolvate de ablatii limitate
anterioare; la peste 60% dispare durerea; se face ca ultima etapa ablativa
la pacienti selectati (risc de diabet cu labilitate a sensibilitatii la insulina,
steatoree, scadere ponderala)

IV) Procedee mixte (drenaj Wirsung + procedeu ablativ):

1. Beger: rezectie cefalopancreas cu pastrarea duodenului si drenajul
ductului cu ansa jejunala Y-Roux
2. Frey & Smith: pancreaticojejunostomie L-L cu o rezectie a capului
pancreasului (coring out)
V) Procedee altele:
1. Autotransplantul, rar, dupa rezectie, cu valoare doar teoretica in
pastrarea functiei endocrine; insule de celule pancreatice sau fragmente de
pancreas
2. Warren: rezectie cefalopancreas cu pastrarea duodenului si denervare a
corpului si cozii

Mortalitatea tardiva se datoreaza alcoolismului si nu procedeului chirurgical

aplicat.

Complicatii
1. Icter mecanic prin compresie pe CBP ( frecventa 5-35%) prin:
fibroza – derivatie bilio-digestiva;
pseudochist – drenaj intern pe ansa in Y Roux;
 edem -- medical
2. Obstructie duoden (frecventa 12%) tranzitorie/permanenta. Cele
tranzitorii se rezolva in 1-2 sapt cu trat medical. Pentru cele permanente se
face GJA sau duodenopancreatectomie (DPC) cand nu se poate diferentia
de neo.
- obstructie colica -- colectomie segmentara
3. Fistula pancreatica interna se produce prin ruperea ductului pancreatic
sau a unui pseudochist. Produce revarsat lichidian intraabdominal (ascita
pancreatica). La niv toracelui poate produce: pseudochist mediastinal,
fistula pancreatico-pleurala sau fistula pancreatico-bronsica. Primul pas
este sfincterotomia cu stentare endoscopica si in caz de esec drenajul si
decompresia ductului principal pe cale deschisa. Indiferent de procedeu,
scaderea presiunii intraductale duce la inchiderea fistulei.
4. HTP extrahepatica prin compresie/tromboza a v.porte --- derivatie
portocava sau ridicarea obstacolului (pancreatectomii diverse);
    tromboza v.splenica – splenectomie. Tromboza de v.porta cu
transformare cavernoasa reprezinta un risc suplimentar de sangerare.
Alegerea tehnicii chirurgicale este dictata de aspectul parenchimului
pancreatic si nu de dorinta de a restabili fluxul sanghin portal.
5. Pseudochistul -- drenaj

Concluzii
1. cefalopancreasul este pacemakerul; orice tratament vizeaza
indepartarea lui
2. majoritatea bolnavilor se adreseaza medicului pentru durere
3. tratamentul chirurgical este indicat doar dupa esecul celui non-
operator (endoscopic).
4. tratamentul endoscopic este eficient in multe cazuri dar nu modifica
proportia de indicatii chirurgicale.