TUMORI BENIGNE PANCREAS EXOCRIN

Majoritatea sunt chistice. Tumorile benigne chistice reprezinta doar 10-

15% din tumorile pancreatice. De obicei sunt asimptomatice. Devin
manifeste clinic cand comprima organele din jur.

Chistadenomul seros. Reprezinta 20-40% din tumorile chistice ale

pancreasului. De regula sunt benigne si nu degenereaza. Caracteristic,
sunt tapetate de un epiteliu plat cu citoplasma bogata in glicogen care nu
se coloreaza pentru mucina. De regula sunt sferice, continutul este
lichidian si uneori au in centru o cicatrice stelata calcificata. Dimensiunea
este variabila, localizarea frecventa este la nivelul corpului si cozii unde
nu produc simptome. Daca sunt localizate la nivelul cefalopancreasului
devin simptomatice daca sunt suficient de mari pt a comprima structuri
din jur. Cand sunt dubii de diagnostic sau sunt simptomatice este
indicata rezectia chirurgicala.

Tumori mucinoase. Reprezinta 20-40% din tumorile chistice ale

pancreasului. Chiar daca in momentul diagnosticului sunt cert benigne
ele au potential de malignizare. Nu comunica cu ductul pancreatic. Se
descriu doua forme: a) una contine zone de stroma asemanatoare cu
cea ovariana, este aproape exclusiv intalnita la femeie si localizata de
regula la coada pancreasului, si b) cealalta este mai frecventa, nu
prezinta stroma asemanatoare cu cea ovariana, topografic apare oriunde
la nivelul pancreasului, apare la ambele sexe si unii o considera o
varianta de IPMN care nu comunica cu ductul pancreatic. Imagistica este
comuna pentru ambele forme si evidentiaza de regula formatiuni chistice
de dimensiuni mari care au continut septat. Chistele sunt tapetate cu un
epiteliu columnar ce produce mucina sau uneori cu epiteliu papilar.
Rezectia chirurgicala a chistelor in stadiu benign este urmata de o
supravietuire la 5 ani de peste 50%. Chiar si dupa aparitia malignitatii
supravietuirea dupa rezectie este mai buna decat cea din
adenocarcinomul pancreatic ductal.

Tumora mucinoasa papilara intraductala (IPMN). Distributia pe sexe

este egala. Poate interesa ductul principal si/sau ductele mici
pancreatice. Poate fi localizat la oricare portiune a pancreasului dar este
mai frecvent localizat la nivelul capului. Mucusul secretat de tumora
poate obstrua temporar canalul pancreatic si astfel poate genera un
puseu de pancreatita acuta. Diagnosticul este aproape sigur atunci cand
endoscopic se observa orificiul papilei mari care are forma de gura de
peste prin care se exteriorizeaza mucus. Epiteliul ductal este inlocuit cu
epiteliu columnar producator de mucus care se aranjeaza sub forma de
proiectii papilare intraductale. Diametrul ductului in vecinatatea tumorii
poate fi dilatat ca rezultat al obstructiilor intermitente repetate. Evolutia
IPMN respecta modelul de trecere de la adenom la carcinom (displazie
usoara/minima---- displazie moderata----displazie severa (carcinom in
situ). Evolutia cazurilor cu displazie severa sau carcinom in situ este spre
invazie locala si metastazare. Rezectia acestor tumori este de multe ori
curativa si astfel se crediteaza efectuarea pancreatectomiei totale ca
tratament definitiv al IPMN. Daca rezectia se face dupa aparitia evidenta
a malignitatii rezultatele sunt modeste.

Tratamentul tumorilor chistice pancreatice. Un pseudochist ce apare

dupa un episod de pancreatita, contine lichid bogat in enzime, comunica
cu ductele pancreatice si este asimptomatic nu necesita tratament. Toate
caracterele de mai sus pot sa se intalneasca si in tumorile benigne
chistice si de aceea acesti bolnavi necesita supraveghere atenta.
Chistadenoamele seroase asimptomatice necesita doar urmarire clinica.

Principala problema este diferentierea corecta a pseudochistelor si a

chistadenoamelor seroase de tumorile pancreatice chistice cu potential
malign sau maligne de la inceput. Prezenta de mucina in chist, de celule
secretante de mucina, de material intens vascos in chist, sau de material
intrachistic bogat in antigen carcinoembrionic (CEA) este sugestiv dar nu
diagnostic pentru malignitate sau potential malign. Absenta celor de mai
sus nu exclud malignitatea. Datorita imposibilitatii sigurantei
diagnosticului toate formatiunile chistice pancreatice se rezeca. Exceptie
fac cazurile in care diagnosticul anatomopatologic este de chistadenom
seros. Cele localizate la nivelul cozii se rezolva prin pancreatectomie
distala. Cele localizate la nivelul capului pancreatic sunt incitante ca
diagnostic deoarece necesita DPC. Punctia chistului ghidata CT sau
endoscopica uneori poate furniza date dar persista intodeauna dubii. La
bolnavul cu risc operator acceptabil se prefera efectuarea DPC.

Tumora solida pseudopapilara a pancreasului. Este o tumora

benigna, rara, ce apare la femei tinere, are dimensiuni mari, forma
rotunda, este bine delimitata si poate fi localizata in orice portiune a
pancreasului. Tumora este solida si contine eozinofile monomorfe sau
celule clare dispuse in pseudopapile. Rezectia tumorii in totalitate este
curativa. Rezectia incompleta poate fi urmata de recidiva locala si de
aparitia de variante maligne.

TUMORI MALIGNE PANCREAS EXOCRIN

Incidenta si epidemiologie. 25-30000 de oameni fac anual cancer de

pancreas in US. Ocupa locul 4-5 de mortalitate prin cancer in US. Este
mai frecvent la barbati si la negri. Incidenta maxima este la grupa de
varsta 60-80 ani. Alti factori de risc: cazuri de cancer de pancreas in
familie, antecedente personale de pancreatita cronica, fumat, expunere
la substante carcinogene. Incidenta diabetului zaharat este crescuta la
cei cu cancer de pancreas dar relatia diabet-cancer este neclara. Unii
considera DZ ca un factor de risc iar altii considera DZ ca o consecinta a
cancerului. Consumul de cafea care era considerat factor de risc nu mai
este astazi incriminat in producerea cancerului.

Anatomie patologica. Adenocarcinomul ductal reprezinta 80-90% dintre

tumorile pancreasului si o proportie si mai mare dintre tumorile maligne.
Peste 70% dintre cancerele ductale sunt localizate la nivelul capului sau
procesului uncinat. Macroscopic sunt mase dure, neregulate,
neomogene, galben-cenusii, prost delimitate. La momentul diagnosticului
tumorile sunt mai mari de 3 cm si sunt prezente metastaze in ganglionii
regionali si metastaze la distanta. Cele cu punct de plecare la nivelul
corpului sau cozii pancreasului au dimensiuni mai mari si probabilitate
mai mare sa fi diseminat in momentul diagnosticului. MO: gradul de
diferentiere, indexul mitotic si cantitatea de mucus pot varia mult. Cele de
mai sus sunt insotite de o intensa reactie stromala desmoplastica si de
fibroza. In jurul tumorii se afla o reactie de pancreatita acuta probabil
produsa de obstructia tumorala a ductelor pancreatice din vecinatate. In
tumora si in jurul ei sunt frecvente vasele sanguine si limfatice invadate
tumoral. Invazia tumorala perineurala este caracteristica pentru cancerul
de pancreas si poate fi responsabila de invazia plexurilor nervoase din
vecinatate care explica durerea din etajul abdominal superior si durerea
din spate. Adenocarcinomul ductal prezinta numeroase variante care
difera in principal prin gradul lor de diferentiere si aspectul lor morfologic.
Variante de adenocarcinom ductal sunt. carcinomul mucinos nonchistic
(carcinom coloid), cacinom cu celule in inel cu pecete, cacinom
adenoscuamos, carcinom anaplazic, carcinom cu celule gigante si
carcinom sarcomatos. Alte cancere ale pancreasului sunt cele care
evolueaza din tumori initial benigne, cum ar fi. IPMN sau tumori chistice
mucinoase din care se dezvolta carcinom in situ sau carcinom invaziv.
Alte forme de cancer pancreatic sunt. carcinoamele cu celule acinare
(frecvente in decada 5-7 de viata, tumori mari situate in corpul sau coada
pancreasului) si pancreatoblastomul (rar, apare la copil). Cancerele
neepiteliale ale pancreasului sunt rare si includ leiomiosarcoame,
liposarcoame, plasmocitoame si limfoame. Limfoamele pancreatice
diagnosticate inaintea rezectiilor sunt tratate cel mai bine cu chimio-
radioterapie.

Geneza tumorala si biologie moleculara. Urmatoarele 3 tipuri de

anomalii genetice au fost observate in cancerul pancreatic 1) activarea
oncogenelor care induc cresterea 2) mutatii ce duc la inactivarea genelor
supresoare tumorale 3) exprimarea exacerbata a factorilor de crestere
sau a receptorilor lor.

1) Aproape toate cancerele pancreatice precum si leziunile

precursoare lor prezinta mutatii ale codonului 12 a oncogenei K-
ras. Mutatiile la nivelul oncogenului K-ras reprezinta un eveniment
precoce in geneza tumorilor pancreatice. K-ras are rol in reglarea
multor procese celulare, inclusiv a cresterii celulare. Activarea
oncogenei K-ras este un proces dependent de guanozintrifosfat
(GTP) care se incheie odata cu hidroliza GTP si formarea de
guanozindifosfat (GDP). Mutatiile punctiforme la nivelul K-ras
modifica hidroliza GTP in GDP si, astfel, K-ras ramane permanent
activat, transmitand nucleului un semnal continuu de crestere.
2) Mutatia genei supresoare tumorale p53 este evenimentul genetic
cel mai frecvent la toate cancerele umane si apare la 75% din
cancerele pancreatice. Gena codifica o fosfoproteina nucleara cu
greutatea de 53 kd care joaca rol important in ciclul celulei, sinteza
si repararea ADN, apoptoza si diferentierea celulara. Cu toate ca
mutatiile lui p53 duc la pierderea functiei acestei gene supresoare
tumorale, nu este o modificare suficienta pentru a produce
 malignitate.In cancerul pancreatic se asociaza pierderea functiei
altor gene supresoare tumorale cum ar fi p16, SMAD-4/DPC si
DCC.In cancerul pancreatic s-au constatat mutatii si disfunctii ale
genelor ce codifica enzime responsabile de repararea ADN-ului cu
modificari patologice aparut in timpul replicarii ADN.
3) In cancerul pancreatic este exacerbata activitatea multor factori de
crestere, fie prin cresterea expresiei receptorilor fie prin cresterea
liganzilor corespunzatori. Cea mai frecventa modificare vizeaza
familia receptorilor factorului de crestere al epidermului (EGF),
incluzand receptorul EGF si receptorii HER2, HER3 si HER4.
Exprimarea exacerbata a receptorilor EGF si a liganzilor lor se
coreleaza cu invazivitatea tumorala, afinitatea de a metastaza si cu
un prognostic prost. Exprimarea exacerbata a HER2 se asociaza
cu un fenotip bine diferentiat. Alti factori de crestere implicati in
dezvoltarea cancerului de pancreas sunt factorul de crestere
hepatocitar si factorul de crestere beta.

Cancerul pancreatic evolueaza progresiv pe etape asemanator cu

cancerul de colon. S-au identificat leziuni ductale incipiente precum si
evolutia in trepte spre cancer invaziv si metastaze concomitent cu
prezenta unor multiple anomalii genetice. Modificarile cele mai
precoce sunt mutatiile K-ras si exacerbarea receptorilor HER2/neu.
Modificari ale p16 se gasesc in principal in neoplazia intraepiteliala 2
si 3. DPC4, BRCA2 si p53 sunt incativate in stadiile avansate de
invazie canceroasa.

Sindroame ereditare asociate cu cancer pancreatic:

-cancer de colon ereditar nepolipoid (HNPCC)

-cancer de san familial asociat cu mutatia BRCA2

-sindrom Peutz-Jegers

-ataxia-telangiectazia

-melanom multiplu familial atipic (FAMMM)

-pancreatita ereditara; risc de 75% sa dezvolte cancer pancreatic

daca are model patern
-antecedente familiale de cancer pancreatic la 2 sau mai multe rude
de gradul I.

Semne si simptome.

Cancerul pancreatic evolueaza perioade lungi de timp si creste mult

inainte de a produce simptome. Simptomele depind de localizarea
tumorii la nivelul pancreasului. Cele de la nivelul capului sau
procesului uncinat provoaca obstructia caii biliare principale, a
duodenului sau a ductului pancreatic, evolueaza cu episoade de
pancreatita, icter indolor, greata, varsaturi, steatoree si scadere
ponderala. Invazia plexurilor nervoase peripancreatice se manifesta
prin durere in abdomenul superior sau durere in spate.
Carcinomatoza peritoneala si ocluzia venei porte evolueaza cu ascita.
Tumorile localizate la nivelul gatului, corpului sau cozii pancreasului
nu produc icter sau jena in evacuarea gastrica. Simptomele sunt
fruste; scadere ponderala inexplicabila si usoara jena in abdomenul
superior atata timp cat tumora se limiteaza la pancreas. Uneori,
simptomul de debut al unui cancer pancreatic este diabetul zaharat
nou descoperit. Diabetul este produs de o substanta eliberata din
tumora care fie inhiba eliberarea de insulina din insulele Langerhans
sau fie produce rezistenta la insulina in periferie. Uneori apar
tromboflebite migratorii (sindrom Trousseau) datorita unei
hipercoagulabilitati induse de tumora.

Examenul clinic obiectiv depinde de localizarea, dimensiunea si

extensia tumorii. Uneori se pot palpa noduli hepatici ce indica
prezenta de metastaze. Metastaze la distanta sunt depozitele
tumorale subombilicale (semnul Mary Joseph), pelvine in fundul de
sac Douglas (semnul Blumer), precum si adenopatia supraclaviculara
stanga (ganglionul Virchow-Troisier). Carcinomatoza peritoneala
produce ascita maligna. Ocluzia venelor porta, splenica sau
mezenterica superioara provoaca hiperpresiune venoasa, dezvoltare
de colaterale (varice gastro-esofagiene si caput medusae. Compresia
asupra coledocului duce la distensie arborelui biliar si a vezicii biliare
(semnul Courvoisier-Terrier).

Analize de laborator.
In icterul obstructiv cresc bilirubina si fosfataza alcalina. Markerii
tumorali serici crescuti in cancerul de pancreas avansat sunt antigenul
carcinoembrionic (CEA) si antigenul carbohidrat (CA 19-9). La cei cu
tumori rezecabile nivelul markerilor este din nefericire normal. CA 19-
9 cu valori de 37 U/ml are sensibilitate de 86% si specificitate de 87%.
CA 19-9 poate fi crescut si in colangita cu icter. Valori net crescute ale
markerilor denota cancer metastatic nerezecabil.

Imagistica.

Initial se face ecografie abdominala care poate evidentia o formatiune

tumorala pancreatica solida sau chistica. Poate evidentia la bolnavul
icteric distensia CBEH si absenta litiazei. Indiferent de elementele
evidentiate ecografic, se face CT cu substanta de contrast iv si orala.
Se obtin imagini ale pancreasului in faza arteriala, faza
parenchimatoasa si faza venoasa. Cancerul pancreatic este vizualizat
ca o masa hipodensa prost delimitata. Poate avea un centru mai
hipodens, reflectand necroza centrala sau transformare chistica.
Ductul pancreatic, situat la stanga leziunii poate fi dilatat. CT poate
ajunge la o specificitate de 95% sau peste in diagnosticul tumorilor
pancreatice. Sensibilitatea depinde de marimea tumorii, depasind
95% pentru tumori > 2 cm. RMN are sensibilitate si specificitate
echivalenta cu CT, dar CT este folosit pe scara mai larga deoarece
este mai ieftin, adresabilitate mai buna si este mai usor interpretat de
clinicieni. Combinarea CT cu RMN nu aduc informatii complementare
in cea ce priveste aprecierea preoperatorie a rezecabilitatii.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate fi utila in
diagnosticarea metastazelor tumorilor pancreatice de mici dimensiuni
care nu sunt detectate de CT sau RMN. Sensibilitatea si specificitatea
PET raman sa fie stabilite in viitor.

ERCP este util la cei cu icter obstructiv la care nu se poate decela

tumora cu CT sau RMN. ERCP poate evidentia litiaza sau alte cauze
benigne de icter obstructiv, poate stabili nivelul obstructiei,
evidentiaza leziuni ampulare si periampulare si poate stabili
diagnosticul de IPMN daca prin papila se exteriorizeaza mucus.
Evidentierea ERCP de stenoza concomitenta pe calea biliara si pe
ductul pancreatic sugereaza un cancer de cefalopancreas sau
pancreatita cronica macronodulara. La pacientul la care CT a evientiat
o tumora pancreatica, rolul ERCP este controversat; nu poate exclude
natura maligna a unei formatiuni, deci oricum este indicata rezectia
chirurgicala.

Biopsia tumorala.

Biopsia stabileste un diagnostic precis necesar daca tumora

pancreatica e nerezecabila si necesita radiochimioterapie sau este o
tumora rezecabila care necesita un tratament neoadjuvant
preoperator. Variantele tehnice folosite sunt punctia percutanata
ghidata ecografic sau CT sau biopsia transduodenala endoscopica
ghidata cu ultrasonografie endoscopica. Efectuarea preoperator, de
rutina, a biopsiei la toti bolnavii potential rezecabili este discutabila.
Biopsia poate furniza rezultate fals-negative iar biopsia percutanata
poate antrena diseminarea intraperitoneala a cancerului. Biopsia
transduodenala elimina riscul diseminarii dar rezultatele fals-negative
raman la fel. Rezultatul negativ al biopsiei nu este concludent pentru
eliminarea cancerului si de aceea majoritatea chirurgilor nu
recomanda efectuarea biopsiei la cei potential rezecabli. Se accepta
ca 5-10% dintre cei rezecati au patologie benigna.

Stadializarea.

Stadializarea AJCC este utilizata pt cancerul pancreatic. Are la baza

evaluarea T, N, M. (tabel). Tis reprezinta cancer in situ si corespunde
PanIN-3 (cea mai avansata leziune precursoare a cancerului ductal).
T1 si T2 sunt tumori localizate la pancreas cu diametru de sub 2 cm si
peste 2 cm respectiv. T3 si T4 sunt tumori care se extind dincolo de
pancreas. T3 sunt potential rezecabile deoarece nu invadeaza
trunchiul celiac sau artera mezenterica superioara. Invazia venei porte
sau a venei mezenterice superioare nu modifica rezecabilitatea dar
necesita indepartarea venei invadate si reconstructie. Cei la care
devine necesara rezectia de vena porta sau VMS au supravietuire de
scurta durata oportunitatea unei interventii de o asemenea amploare
fiind contestata de unii autori. T4 nu sunt rezecabile datorita invaziei
arterelor importante peripancreatice. N1 semnifica gaglioni limfatici
regionali invadati iar M1 denota metastaze la distanta. Metastazarea
se face de regula in ficat, plaman sau seroasa peritoneala.
Stadiile I si II sunt rezecabile. Semne prognostice nefavorabile sunt
aneuploidia, tumorile de mari dimensiuni (T2) sau prinderea
ganglionara (N1) sau rezectia incompleta cu margini pancreatice sau
retroperitoneale pozitive pentru celule tumorale. Marginile pozitive se
coreleaza cu supravietuire de scurta durata. Stadiile III si IV sunt
nerezecabile fie datorita prezentei metstazelor (st IV) sau datorita
invaziei arteriale (st III). Supravietuirea medie la cei cu st III este de 8-
12 luni iar la cei cu st IV de doar 3-6 luni.

Stadializarea preoperatorie se face pe baza eco, CT si RMN. CT este

cel mai folosit pt aprecierea rezecabilitatii. Inglobarea
circumferentiala, invazia tumorala sau obstructia tumorala a venei
porte, venei mezenterice superioare sau a arterei mezenterice
superioare sunt elemente de nerezecabilitate, cu toate ca rezectiile
sunt posibile tehnic daca invazia este in teritoriul venos. Inglobarea
partiala a venei (30-60% din circumferinta) da aspectul imagistic de
picatura si nu de structura circulara a venei si este corelata cu un grad
redus de rezecabilitate.

Alte semne CT de nerezecabilitate sunt extinderea tumorii dincolo de

limitele pancreasului in retroperitoneu, invazia ganglionilor de la
nivelul trunchiului celiac sau de la nivelul arterei mezenterice
superioare, invazia tumorala a lig hepatoduodenal. Ecografia
endoscopica poate furniza informatii despre stadializare mai bine
decat CT si RMN deoarece vizualizeaza mai bine ganglionii si invazia
tumorala in peretele duodenului. Rezultatele ecografiei endoscopice
sunt dependente de ecografist!!

Rolul laparoscopiei in stadializarea cancerului de pancreas este

controversat. Partizanii metodei se bazeaza pe faptul ca 20-40%
dintre cei apreciati ca fiind in st I si II au metastaze peritoneale la
nivelul diafragmului sau ficatului evidentiabile prin celioscopie
exploratorie. La acesti bolnavi o celiotomie devine inutila. Proportia de
bolnavi apreciati ca nerezecabili pe baza celioscopiei sunt relativ
putini. Cauza principala de nerezecabilitate este evidentierea de
metastaze sau de invazie vasculara la explorarea abdomenului prin
celiotomie. In tumorile considerate rezecabile situate la nivelul
corpului sau cozii se indica laparoscopie de stadializare. In tumorile
considerate rezecabile situate la nivelul capului pancreasului nu se
recomanda laparoscopia de stadializare.

Tratamentul chirurgical curativ (rezectiile pancreatice).

Tumori ale capului si ale procesului uncinat pancreatic. Aceasta

localizare reprezinta 70% dintre tumori. Sunt rezecate prin
duodenopancreatectomie cefalica (DPC) cu sau fara prezervarea
pilorului si a primei portiuni a duodenului. Cele doua variante tehnice
au rata de supravietuire si morbiditate comparabile. Procedeul cu
pastrarea pilorului este mai usor tehnic si mai rapid de efectuat. La
explorarea intraabdominala se observa zona
retroduodenopancreatica, lig hepatoduodenal si radacina
mezocolonului transvers. Invazia ggl peripancreatici chiar si doar a
celor craniali de capul pancreasului in dreptul venei porte nu
contraindica rezectia dar agraveaza prognosticul. Rezectia este tehnic
posibila daca se poate separa posterior gatul pancreasului de vasele
mezenterice si vena porta. Este justificat abordul primar
retropancreatic promovat de unii autori (Arnaud, I.Popescu). Ulterior
se face colecistectomie, CBP se sectioneaza deasupra duodenului,
stomacul este sectionat la niv antrului (Whipple clasic) sau duodenul
in prima portiune (Whipple cu pastrarea pilorului), prima ansa jejunala
este sectionata, pancreasul este sectionat la niv gatului si procesul
uncinat este rezecat din retroperitoneu de-a lungul partii laterale a
AMS. Reconstructia se poate face in diverse moduri, cel mai frecvent
ansa jejunala in Y Roux se anastomozeaza succesiv cu bontul
pancreatic (T-T sau T-L), cu canalul hepatic (T-L) si cu stomacul (T-L)
in Whipple clasic sau cu duodenul (T-L) in Whipple cu pastrarea
pilorului. De regula se dreneaza si se face jejunostomie de alimentatie
pt a contracara efectele stazei gastrice postoperatorii prelungite.
Autorii japonezi recomanda duodenopancreatectomia extinsa radicala
adica operatia Whipple la care se asociaza limfadenectomie extinsa
retroperitoneala, totalizarea pancreatectomiei, rezectii venoase.
Procedeul este grevat de o reluare mult amanata a functiei intestinului
si uneori de o diaree persistenta si infirmizanta. Studii recente
prospective randomizate nu au aratat beneficii ale acestei operatii
extinse radicale.
Complicatii ale DPC. Mortalitatea este 2-4% in centrele
experimentate. Complicatiile postoperatorii sunt fistula anastomotica,
abcesele intraabdominale si evacuarea gastrica intarziata. Fistula
anastomotica pancreatica apare in 15-20% din cazuri si de obicei se
vindeca doar cu drenaj. Unii autori sustin ca administrarea de derivati
de somatostatina reduce frecventa sau durata fistulei pancreatice. Un
studiu recent randomizat sustine ca administrarea profilactica a
derivatilor de somatostatina dupa DPC nu aduce beneficii. Fistulele
biliare sunt mult mai rare si se rezolva tot prin drenaj adecvat.
Evacuarea gastrica intarziata apare in 15-40% din cazuri si se rezolva
spontan in timp (saptamani, luni). Mecanismul de producere nu este
clar, se presupune ca este consecinta indepartarii unor celule
duodenale care secreta motilina. Eritromicina are o structura
asemanatoare motilinei si actioneaza ca agonist asupra receptorilor
de motilina si este utilizata in tratamentul acestei complicatii.

Pancreasul endocrin are o rezerva functionala considerabila si de

aceea diabetul este rar dupa DPC. Uneori unii bolnavi cu diabet
secundar tumorii pancreatice pot sa prezinte ameliorari dupa DPC.

Complicatii cvasidefinitive sunt malabsorbtia si steatoreea, care

denota insuficienta pancreatica exocrina, sau o colmatare a
anastomozei pancreatico-jejunale sau o proasta amestecare a
enzimelor digestive cu alimentele. Malabsorbtia si steatoreea
postoperatorie sunt rar invalidante, dar reclama administrarea de
enzime pancreatice.

Rezultate DPC. Supravietuirea postoperatorie dupa

adenocarcinom ductal este de scurta durata, in jur de 10-15% la 5 ani,
iar la 10 ani toti sunt morti. Factori care influenteaza supravietuirea:

- Prezenta resturilor tumorale pe marginea de rezectie; marginile

negative au o supravietuire la 5 ani de 26%, iar supravietuirea cu
margini pozitive este doar de 8%. Extinderea rezectiei pana la
pancreatectomia totala sau includerea ganglionilor limfatici
retroperitoneali nu creste supravietuirea
- Diametrul tumorii
- Diploidia sau aneuploidia ADN-ului
- Interesarea ganglionilor limfatici; la cei cu ganglioni invadati (N1)
supravietuirea este de 14% la 5 ani, iar la cei cu N0 supravietuirea
este de 36%.

Tumori ale corpului si cozii pancreasului. In momentul

diagnosticului majoritatea acestor tumori au metastazat sau
prezinta invazie ganglionara, nervoasa sau vasculara. Invazia sau
ocluzia venei splenice este relativ frecventa, dar nu este criteriu de
nerezecabilitate. Invazia confluentului splenomezenteric impiedica
rezectia. Tratamentul acestor tumori consta in pancreatectomie
distala cu/fara splenectomie. Splenectomia este de evitat cand
tumorile sunt benigne. Timpii operatori: se incizeaza ligamentul
gastrocolic, vasele gastrice scurte, precum si zonele de reflexie a
peritoneului de-a lungul corpului si cozii pancreasului. Se ridica
portiunea distala a pancreasului din retroperitoneu impreuna cu
splina. Se ligatureaza artera si apoi vena splenica si apoi se
sectioneaza pancreasul la dreapta de tumora, cu o margine de
siguranta. Marginea de rezectie se sutureaza mecanic sau manual
(ideal cu fire separate).
Complicatiile pancreatectomiei distale sunt: abcesul subfrenic
(5-10%) si fistula pancreatica (20%). In general aceste complicatii
se trateaza neoperator. Fistula pancreatica duce la o acumulare
lichidiana intraperitoneala asemanatoare cu pseudochistul.
Drenajul acesteia duce la instalarea unei fistule pancreatice
externe. Administrarea de somatostatin reduce debitul fistulei, dar
nu scurteaza evolutia.
In momentul diagnosticului doar 10% dintre cancerele
corpului si cozii pancreasului sunt rezecabile. Dupa rezectie
supravietuirea la 5 ani este de 8-14%, mai mica decat cea pentru
localizarea cefalica a neoplaziei. Supravietuirea este influentata de
aceeasi factori ca si in localizarea cefalica a tumorilor.

Tratament nechirurgical paliativ. Obiectivele tratamentului

paliativ nechirurgical sunt rezolvarea icterului, ocluziei gastrice si
durerii.
Decomprimarea arborelui biliar se face transparietohepatic
sau de preferat endoscopic (stentare). Stenturile metalice rezolva
icterul mai bine si mai de durata decat cele de plastic. Stenturile de
plastic se infunda cu tumora sau resturi si trebuiesc schimbate la 2-
3 luni. La cei la care nu se poate face stentare endoscopica se
face drenaj transparietohepatic.
Invazia duodenului II de catre tumora localizata cefalopancreatic
produce ocluzie intestinala inalta. Tumorile corporeale pot invada
duodenul III sau IV. La acesti pacienti cu stenoza digestiva inalta
se face paleativ stentare endoluminala endoscopica duodenala cu
device metalic autoexpandabil. Cele care nu se pot stenta necesita
gastrojejunanastomoza.
Durerea este consecinta invadarii plexurilor nervoase
peripancreatice si frecvent se trateaza cu analgetice oral sau i.m.
Uneori este nevoie de antialgice puternice sau de infiltratia plexului
celiac percutanat ghidat CT sau endoscopic ghidat ecografic.
Tratamentul chirurgical paleativ.
In majortatea cazurilor paleatia chirurgicala este facuta la cei la
care s-a intervenit chirurgical cu intentie de radicalitate dar la care
s-au constatat semne de nerezecabilitate. Derivatia biliara poate fi
de tipul colecisto-jejunoanastomoza (CBEH putin dilatate, unirea
cisticului cu CBP este departe de tumora) sau hepatico-
jejunoanastomoza (CBEH mult dilatate, tumora aproape sau
invadeaza jonctiunea cistic-CBP). Versantul jejunal poate fi in Y a
la Roux sau in continuitate (omega).
Stenoza duodenala se paleaza cu gastrojejunoanastomoza L-L
precolica. Argumente pt neefectuarea unei derivatii digestive
paleative profilactice: a) Stenoza duodenala apare rar, doar in 25%
dintre cazurile de cancer pancreatic cefalic extins. b)
Gastrojejunanastomoza se complica frecvent cu golire gastrica
intarziata care mimeaza simptomatologia preoperatorie de ocluzie
digestiva inalta. c) GJA profilactica se accepta la cei cu tumora
dezvoltata local dar fara metstaze (st III) deoarece acesti bolnavi
au o speranta de viata de 8-12 luni; la cei cu metastaze (st IV)
speranta de viata este de 3-6 luni iar probabilitatea sa mai apuce
sa faca stenoza digestiva inalta este destul de mica.
Paleatia durerii se poate face prin injectarea intraoperator a 15-20
ml de alcool 50% la nivelul plexului celiac de fiecare parte a aortei.
Multi pacienti cu cancer pancreatic nerezecabil pot fi tratati initial
cu analgetice iar daca durerea devine importanta se face
spanhnicectomie chimica transcutanata cu rezultate similare celei
intraoperatorii. De aceea unii nu recomanda efectuarea de rutina a
splanhnicectomiei chimice intraoperatorii.
Radiochimioterapia.
Sunt multe scheme terapeutice pt cancerul pancreatic nerezecabil
sau recidivat dintre care cea mai eficienta este asocierea de
iradiere cu 5-FU sau gemcitabina. Pacientii rezecati beneficiaza de
radiochimioterapie adjuvanta. La cei rezecati si cu margini negative
pt tumora asocierea de 5-FU si iradiere duce la o crestere a
supravietuirii la 2 ani de la 18 la 43%. Studiile europene au aratat
ca supravietuirea cea mai buna au avut-o cei doar cu chimioterapie
(5-FU). Nici iradierea intraoperatorie nu este eficienta. Unii sustin
ca utilizarea radiochimioterapiei agresive a facut ca aprox 15%
dintre pacientii considerati ca nerezecabili initial sa devina
chirurgical rezecabili, dar bolnavul sa aiba o supravietuire redusa si
deci utilitatea rezectiei sa fie pusa sub semnul intrebarii.

TUMORI PANCREAS ENDOCRIN (TUMORI INSULARE)

Sunt rare: 5-10 cazuri/1mil loc/an, iar la autopsii frecventa este de

1%. In practica clinica sunt depistate de 1-2000 de ori mai rar
comparativ cu necropsiile ceea ce arata ca majoritatea sunt
benigne si nefunctionale.
Malignitatea difera mult, de la 10% in insulinoame la aproape
100% la glucagonoame sau somatostatinoame. La aceste tumori
metastazarea este singurul criteriu de certificare a malignitatii.
Malignitatea poate fi sugerata de invazia si distructia structurilor
precum si de dimensiunile de peste 2 cm. Privite la microscopul
optic cu coloratie cu hematoxilina-eozina toate tumorile endocrine
pancreatice si tumorile carcinoide intestinale arata la fel.
Imunohistochimia individualizeaza continutul hormonal al celulelor
tumorale.
Tumorile mixte exo si endocrine sunt rare si de obicei componenta
endocrina este inactiva, exceptie pancreaticoblastoamele care
prezinta activitate hormonala.
Tumorile difera mult dpdv al debutului, gravitatii manifestarilor,
localizarii, potentialului malign si al secretiei si agresivitatii
biologice.
In 40% din cazuri se secreta mai multi hormoni. Simptomele cele
mai pregnante dau numele sindromului respectiv. Teoria celulei
stem multipotente hormonal poate explica polimorfismul endocrin.
Unele tumori sunt localizate si extrapancreatic: gastrinomul este
localizat cu predilectie la nivelul duodenului iar somatostatinomul
este in jumatate din cazuri localizat la nivelul jejunului proximal.
Localizarea tumorilor in pancreas respecta distributia tipului celular
din care provine: la dreapta arterei mezenterice superioare sunt de
regula localizate gastrinoame, PPoame si somatostatinoame iar la
stanga arterei mezenterice superioare sunt insulinoame si
glucagonoame.
Tumorile pot sa apara in cadrul MEN1.
Problematica curenta a acestor tumori se rezuma la diagnostic,
localizare si tratament.
Insulinomul.
Clinica.
Gastrinomul (sindromul Zollinger-Ellison).
Unele tumori (pulmonare, neurinom de acustic, de colon) produc
gastrina dar nu modifica gastrinemia. In afara de pancreas si
duoden doar ovarul mai poate transforma progastrina in gastrina si
induce sindrom Zollinger-Ellison.
Clinica.In 75% din cazuri sZE este sporadic iar in 25% din
cazuri apare in cadrul MEN1. Cel sporadic este mai frecvent la
barbati (60%) si apare in jur de 50 ani iar cel din cadrul MEN1 este
mai frecvent la femei si apare la 40 ani. Simptomele sunt produse
de hipersecretia gastrica acida. Durerea este prezenta in 75% din
cazuri, diareea este prezenta la 2/3 dintre bolnavi si reprezinta
singurul simptom la 10-20% dintre pacienti. Diareea are o
particularitate unica, aceea ca este oprita de aspiratia
nasogastrica. Majoritatea pacientilor dezvolta ulcere localizate
duodenal, gastric si jejunal care de obicei se complica cu varsaturi
(30%), sangerare (10%) si perforatie (7%). Ulcerele sunt frecvent
multiple si rezistente la tratamentul uzual (anti H2 si H.Pylori). O
treime dintre bolnavi prezinta boala de reflux gastroesofagiana
 (GERD). Sunt descrise doua forme clinice de evolutie: benigna si
agresiva. Forma agresiva apare in 25% din cazuri, este mai des
intalnita la femei, la cei cu MEN1, cu tumori pancreatice de mari
dimensiuni, si prezinta metastaze hepatice si au o supravietuire de
doar 30% la 10 ani (comparativ cu 96% la cei cu forma benigna).
Diagnosticul se bazeaza pe prezenta unei hipersecretii acide
gastrice (pH sub 2) cu gastrinemie de peste 100 pg/ml (sugestiv
peste 1000 pg/ml). Valori mari ale gastrinemiei dar fara secretie
gastrica acida apar in unele anemii pernicioase si la cei tratati cu
inhibitori de pompa de protoni (omeprazol). Se poate face si testul
de stimulare cu secretina: se determina gastrinemia a jeun si dupa
administrarea a 2 CU/kg de secretina si se masoara cresterea
gastrinei la 2,5,10 si 20 minute; o crestere de peste 200 pg/ml
apare la peste 87% dintre cei cu sZE. Rezultate fals-negative sunt
date de H. Pylori.
Tratamentul se face cu inhibitori de pompa de protoni 60-120 mg/zi
care este eficient (reduce debitul acid gastric la sub 5 mEq/ora).
Anatomie patologica. Majoritatea gastrinoamelor sunt
localizate la nivelul duodenului. Localizarea respecta topografia din
fig. Gastrinoamele duodenale dau in 70% din cazuri metastaze
ganglionare si in 5% metastaze hepatice.

O treime din gastrinoame sunt din momentul diagnosticarii maligne

dar cu trecerea timpului toate vor deveni maligne. Duodenul si
pancreasul nu au in structura lor celule producatoare de gastrina;
originea poate fi in grupuri celulare (resturi embrionare) sau din celule
stem multipotente. Metastazarea in ggl limfatici nu depinde de
localizarea tumorii in pancreas sau de dimensiunea ei. Metastazarea in
ficat este dependenta de diametrul tumorii (la peste 3 cm diametru) si de
localizarea tumorii la stanga arterei mezenterice superioare. Uneori
determinarile secundare ganglionare nu au semnificatia de metastaze
conventionale deoarece indepartarea doar a acestui tesut tumoral poate
fi curativ. Durata supravietuirii nu este influentata de interesarea
ganglionilor limfatici dar este drastic scurtata de prezenta metastazelor
hepatice in special la sZE sporadic. Sindromul clinic malign sau benign
este prestabilit din stadii incipiente biologic. Gastrinoamele sunt tumori
care cresc lent cu supravietuire de ani de zile in prezenta metastazelor
certificate. Cei cu metastaze hepatice nerezecabile au o supravietuire de
20-40% la 5 ani si de 0-30% la 10 ani. Cei fara metastaze hepatice au o
supravietuire prelungita chiar daca tumora primara nu a fost gasita sau
rezectia a fost incompleta.

Gastrinoamele elibereaza formele active de gastrina G17 si G34,

molecule mai mari si mai mici de gastrina, fragmente de gastrina, si
forme combinate cu glicina. Toti cei cu sZE prezinta niv crescut de
cromogranina A (provine din peretele granulei secretorii).

Localizarea. Diverse metode uzuale (eco, CT, RMN, arteriografie) nu dau

rezultate. Mapingul portovenos selectiv este invaziv, are complicatii si
rezultate echivoce si nu are succesul din insulinoame. O metoda pare a fi
injectarea intraarteriala selectiva de secretina si recoltarea probelor din
vena hepatica dreapta. Injectarea de octreotid combinat cu radiotrasor
(111 In) evidentiaza cel mai bine gastrinoamele si metastazele lor. Se
bazeaza pe prezenta receptorilor de somatostatin in peste 90% din
gastrinoame. Gastrinoamele duodenale sunt depistate excelent cu
ecografie endoscopica intraluminala. De regula pentru localizarea tumorii
se folosesc metode diverse, complementare si in mod repetat. Numarul
pacientilor diagnosticati cu sZE dar fara sa se poata localiza tumora este
in scadere. Daca procedeele de localizare ating limite tehnologice nu
ramane decat sa se extinda amploarea rezectiilor.

Tratamentul chirurgical. Terapia medicamentoasa antisecretorie si

antiacida a facut ca gastrectomia totala sa nu mai fie de actualitate.
Omeprazolul a facut ca interventia chirurgicala sa vizeze doar
indepartarea tumorii. Rata crescuta de maligitate dublata de o
curabilitate excelelnta face ca interventia chirurgicala sa fie larg indicata.

Este de dorit ca localizarea tumorii sa fie facuta preoperator. Nu este

posibil intotdeauna. Explorarea abdomenului se face atent, in special in
triunghiului gastrinoamelor, se recolteaza si se trimite la
anatomopatologie orice formatiune tumorala iar formatuinile tumorale
hepatice profunde sunt biopsiate aspirativ. Combinarea palparii cu
ecografia intraoperatorie localizeaza 90-98% din gastrinoamele
pancreatice.

Procedee chirurgicale:
+ enuceerea este de preferat in special in localizarile cefalice ale tumorii.
Daca tumora este in vecinatatea ductului se incearca menajarea
acestuia iar cand ductul este deschis se face sutura lui pe tutore

+ pancreatectomia distala permite indepartarea unor tumori de mari

dimensiuni

+DPC daca enucleerea nu este posibila; pro – mortalitatea redusa in

ultima vreme in centrele mari; contra – supravietuire de lunga durata in
gastrinoame.

Cu toate ca supravietuirea dupa rezectie este buna aproximativ 50%

dintre bolnavi prezinta la 5 ani postoperator semne clinice si de laborator
de recidiva.

Tratamentul tumorilor cu metastaze este nesatisfacator deoarece radio si

chimioterapia sunt in mare parte ineficiente. S-au incercat in combinatie
doxorubicina, streptozotocina si 5-FU care sunt toxice si nu modifica
supravietuirea. In unele cazuri cu metastaza mare solitara se accepta
citoreductia (debulking).

Sindromul ZE in cadrul MEN1 nu are indicatie chirurgicala (dupa Clinica

Mayo) deoarece chirurgia nu este curativa si putine tumori sunt maligne.
Alti autori sustin interventia chirurgicala.

VIPomul (sindromul Verner-Morrison).

Se manifesta prin diaree apoasa marcata (3-5 l/zi), hipopotasemie si

aclorhidrie. Diareea persista si dupa post (este secretorie) si nu dispare
la aspirat nasogastric (diferita de diareea din sZE). Caracterele constante
ale sindromului VM sunt: diaree, hipovolemie, hipopotasemie si acidoza.
Variabil pot sa apara: aclorhidria, hipercalcemia, hiperglicemia si eruptie
cutanata.

Diagnosticul este sustinut pe baza asocierii diaree secretorie, valori

crescute ale VIP circulant (225-2000 pg/ml) si tumora pancreatica.
Diagnosticul diferential al diareei se face cu abuzul de laxative, diaree
infectioasa, sindr carcinoid (niv crescute in urina de acid 5
hidroxiindolacetic) si sZE.
Localizarea tumorii se face cel mai bine scintigrafic. CT, RMN si
arteriografia pot sa furnizeze informatii despre tumorile pancreatice mai
mari. Jumatate au metastaze in momentul diagnosticului. Daca
imagistica nu localizeaza tumora se face CT toracic deoarece 10% dintre
tumori sunt intratoracice. Dupa stabilirea dg se adm octreotid pt a
diminua pierderile lichidiene.

Tratamentul este chirurgical. Pancreatectomia distala indepateaza

majoritatea VIPoamelor. Se acorda atentie deosebita retroperitoneului si
suprarenalelor care pot fi sediul altor tumori. Jumatate intre cei cu boala
metastatica beneficiaza de citoreductie (debulking). Pancreatectomia
partiala si rezectia metastazelor hepatice este eficienta in rezolvarea
sindr VM recurent. Chimioterapia este putin eficienta la cei nerezecabili
dar octreotid controleaza diareea.

Glucagonomul.

Sindromul este foarte rar, este caracterizat de o eruptie eritematoasa

necrolitica migratorie, diabet usor, anemie, glosita, scadere ponderala si
concentratii crescute de glucagon in sange si concentratii foarte scazute
de aminoacizi. Administrarea de aminoacizi corecteaza manifestarile
cutanate. Exista si eritem necrolitic migrator de cauza necunoscuta, in
absenta unei hipersecretii de glucagon.

Dg este pus pe baza leziunilor cutanate, niv crescut de glucagon 200-

2000pg/ml (la nevoie provocat de adm de secretina) si tumorii
pancreatice (CT, RMN, angiografie selectiva).

Pregatirea preoperatorie include: administrarea de aminoacizi in nutritia

parenterala, octreotid si heparina (previne complicatiile trombotice).
Tratamentul consta in excizia tumorii care este localizata de regula la
nivelul corpului sau cozii. Aprape toate gucagonoamele sunt maligne dar
se accepta o atitudine agresiva pentru tumora primara si eventualele
metastaze. Curabilitatea este de doar 30%. Chimioterapia este
ineficienta la cei cu metastaze. Tratamentul simptomatic se face cu
octreotid.

Somatostatinomul.

Include steatoree, diabet, hipoclorhidrie si litiaza veziculara. Efectele nu

sunt intotdeauna cele asteptate de la somatostatina iar uneori rezultatul
poate fi diferit. Efectul supresor al somatostatinei asupra eliberarii de
insulina este pregnant in cazurile cu diabet iar la cei cu hipoglicemie
(10%) efectul supresor este asupra glucagonului. Unii au prezentat icter
obstructiv produs de compresia tumorala.

Localizarea se face prin CT, RMN, angio selectiva si scintigrafie.

Tratamentul este chirugical. Majoritatea sunt maligne si sunt localizate la

niv cozii pancreasului