Sunteți pe pagina 1din 80

Disciplina de Fiziologie

Fiziologia
sistemului cardiovascular

Cursul 3
Bazele fiziologice ale
Electrocardiografiei.
Electrocardiograma normală.

Prof. Carmen Bunu Panaitescu


2021
Cuprins

1. Generalităţi - Definiţia ECG


2. Înregistrarea ECG
3. ECG normală - Caracteristicile parametrilor ECG
4. Interpretarea traseului ECG
4.1 Determinarea ritmului cardiac
4.2 Determinarea frecvenței cardiace
4.3 Determinarea axului electric al inimii
4.4 Analiza morfologică şi cronologică a undelor, segmentelor şi intervalelor
Obiectivele cursului

1. Definirea dipolului; descrierea caracteristicilor unui vector.


2. Descrierea modului în care dipolii generaţi de inimă produc undele pe ECG.
3. Descrierea convenţiilor electrozilor folosite pentru standardizarea ECG şi valorile standard de
calibrare a amplitudinii şi vitezei de rulare.
4. Descrierea modului de plasare a celor 12 electrozi standard, polarităţile lor şi zonele cardiace
explorate de către diferiții electozi.
5. Enumerarea componentelor unui traseu ECG normal în 12 derivaţii și să explice relaţiile dintre
unde, intervale şi segmente.
6. Identificarea caracteristicilor ECG ale ritmului sinusal; stabilirea FC
7. Definirea axului electric al inimii şi limitele fiziologice ale acesteia. Determinarea axului electric
utilizând complexul QRS.
8. Descrierea particularităţilor ECG în principalele tulburări de ritm şi conducere, precum și cele
asociate cu ischemia, leziunea şi necroza miocardică.
Cuprins

1. Generalităţi - Definiţia ECG

2. Înregistrarea ECG

3. ECG normală - Caracteristicile parametrilor ECG

4. Interpretarea traseului ECG


Electrocardiografia

• Definiţie: test care înregistrează grafic activitatea electrică a inimii cu ajutorul unor electrozi plasaţi în
câmpul electric generat de aceasta
• Caracteristici:
• investigaţie non-invazivă, rapidă, nedureroasă
• nu prezintă riscuri pentru niciun pacient
• testul cel mai utilizat pentru evaluarea activității electrice cardiace
• Indicaţii
• În examinările medicale de rutină sau de screening
• În clinică pentru evaluarea tulburărilor de ritm și conducere, a afectării miocardului şi a circulației
coronariene
• În cadrul testului de efort:
– în medicina sportivă pentru aprecierea capacității de adaptare la efort
– în clinică pentru diagnosticul și evaluarea severității bolilor cardio-vasculare
Definiţia electrocardiogramei (ECG)

• Electrocardiograma (ECG) = înregistrarea, cu ajutorul electrozilor, a variaţiilor de potenţial ale


câmpului electric cardiac, produse de:
• Depolarizarea miocardului = modificarea potenţialului transmembranar determinată de
deplasarea sarcinilor electrice 
− negativ pe suprafaţa externă a membranei
− pozitiv pe suprafaţa internă a membranei
• Repolarizarea miocardului = refacerea potenţialului de repaus, indusă de deplasarea sarcinilor
electrice în sens opus, care compensează depolarizarea 
– pozitiv pe suprafaţa externă a membranei
– negativ pe suprafaţa internă a membranei
Definiţia ECG
• Potențialul de membrană poate fi explorat prin:
• Înregistrare transmembranară:
– 1 electrod explorator (încărcat electric) plasat în interiorul miocitului și 1 electrod indiferent
(nu este încărcat electric) plasat pe suprafața externă a celulei  diferenţa transmembranară
de potenţial este înregistrată de un galvanometru
• Înregistrare epimembranară:
– 2 electrozi plasaţi pe suprafața externă a membranei  diferenţa de potenţial dintre cele
două zone explorate de electrozi este înregistrată grafic de un osciloscop
Dipolul electric cardiac

• Definiţie: dipolul este format de două sarcini egale ca mărime, dar de


semn contrar, care creează în jurul lor două câmpuri electrice, unul
negativ şi unul pozitiv
• Reprezentarea grafică a dipolului este un vector caracterizat prin:
– origine
– sens: de la polul (-) la polul (+)
– mărime: diferenţa de potenţial dintre cei doi poli ai dipolului;
poate inscrie o deflexiune pe ECG
– direcţie: dreapta ce uneşte cei doi poli ai dipolului
• Planul perpendicular pe dipol are potenţialul 0 şi se numeşte plan nul
Dipolul electric cardiac

• Culegerea potenţialul electric al dipolului:


• Culegere bipolară - plasarea a doi electrozi exploratori, unul (+) şi
altul (-) în câmpurile electrice ale dipolului  se înregistrează
diferenţa de potenţial dintre cei doi electrozi
• Culegere unipolară - plasarea unui electrod explorator (+) în
câmpul electric al dipolului şi a unui electrod indiferent (0) la
periferia câmpului electric  se înregistrează diferenţa de
potenţial dintre electrodul explorator şi cel indiferent
Întrebarea 1

Electrocardiografia:
A. Înregistrează grafic activitatea electrică a inimii
B. Înregistrează grafic activitatea mecanică a inimii
C. Este în mod uzual o investigație invazivă și dureroasă
D. Se efectuează doar la pacienții cu simptome severe de afectare cardiovasculară
Cuprins

1. Generalităţi - Definiţia ECG

2. Înregistrarea ECG

3. ECG normală - Caracteristicile parametrilor ECG

4. Interpretarea traseului ECG


Înregistrarea ECG
• Electrocardiograful este aparatul pentru înregistrarea ECG și este alcătuit din:
• electrozi:
– piese metalice inoxidabile, ce se fixează în diferite zone ale corpului, în mod uzual pe piele, și
măsoară potenţialul electric al dipolului
– stabilesc contactul electric cu partea nemetalică a circuitului
• cabluri de legătură (electrod-aparat) colorate standard
• comutatori de derivație
• sistem de înscriere (cu hârtie indigo sau termosensibilă)
• sistem de derulare a hârtiei
• Aparatul pentru înregistrarea ECG
• Culoarea standard a cablurilor de legatură
• pentru derivațiile membrelor:
– Roșu – antebraț drept
– Galben – antebraț stâng
– Verde – gamba stângă
– Negru – gamba dreaptă
• pentru derivațiile precordiale:
– Roșu – V1
– Galben – V2
– Verde – V3
– Maro – V4
– Negru – V5
– Mov – V6
• Aparatul pentru înregistrarea ECG
• Hârtia pentru ECG
• caroiată în:
– pătrate mici – delimitate prin linii subțiri
– pătrate mari – delimitate prin linii groase
• permite evaluarea duratei și amplitudinii elementelor
grafice ECG
• traseul ECG este înregistrat în condiţii standard:
– amplitudinea: 1mm=0,1 mV
– durata: 1mm=0,04 s

• Traseul ECG este influenţat de:


• polaritatea dipolului
• distanţa de la electrod la dipol
• intensitatea câmpului electric
• Înregistrarea ECG se face cu ajutorul derivațiilor
• Înregistrarea ECG la începuturi

• Willem Einthoven (Nobel 1924)


• a pus bazele teoretice și practice ale electrocardiografiei
• prima înregistrare ECG: 1886
• a considerat:
– cordul = un dipol situat în centrul toracelui și acesta în centrul
corpului
– articulațiile radiocarpiene și tibio-tarsiene = echidistante față de
cord
– rezistențele electrice ale țesuturilor - egale
• Triunghiul lui Einthoven - triunghi echilateral imaginar, inversat,
centrat pe piept și ale cărui vârfuri sunt situate la nivelul brațelor și
al piciorului stg
• Înregistrarea ECG la începuturi
• Prima înregistrare ECG:
• Pacienții aveau membrele introduse în găleți cu apă, iar potenți-alul se măsura în laborator la 1
milă depărtare, folosind un fir de telefon drept conductor
• Ipoteza dipolului pentru câmpul electric cardiac asumată înaintea descoperirii naturii fizice a
acestuia
• Derivațiile ECG

• Definiţie: derivația ECG reprezintă raportul spaţial între două puncte, în care se plasează electrozii,
în câmpul electric al inimii
• Avantaj: permit înregistrarea printr-o metodă nesângerândă a activității electrice cardiace
• Tipuri de derivații:
• Directe → electrozii sunt plasați direct pe cord
• Semidirecte → electrozii sunt introduși pe căi naturale în vecinătatea inimii (esofag, bronhii)
• Indirecte → electrozii sunt plasați la distanță în câmpul electric al inimii, pe tegumentele
membrelor și ale torace
• Uzual se folosesc 12 derivații, care înregistrează un proces unic
• Înregistrarea ECG standard în 12 derivaţii
• Derivațiile ECG ale membrelor
• Derivaţiile bipolare (I, II şi III)
– au fost introduse în practică de către Einthoven
– formează triunghiul echilateral al lui Einthoven,
cu inima localizată în centru
• Derivaţiile unipolare (aVR, aVL, aVF)
– introduse de către Goldberger
– formează bisectoare ale
triunghiului lui Einthoven
• Derivaţiile precordiale (V1-V6)
‐ introduse de Wilson
• Plasarea derivaţiilor şi planul explorat

• Prin poziţiile electrozilor fiecare derivaţie ECG “vede”


semnalul ECG din unghiuri diferite:
• Derivaţiile membrelor → culeg activitatea electrică în
plan frontal
• Derivaţiile precordiale → culeg activitatea electrică în
plan transversal
• Circuitul este închis prin dispozitive specializate =
electrocardiografe, care înregistrează semnalele, de
obicei pe hârtie
• Direcţia şi magnitudinea vectorului rezultant

• Un curent electric orientat spre electrodul pozitiv în


culegerea bipolară  induce o deflexiune pozitivă
pe traseul ECG

• Dacă numărul de celule miocardice depolarizate în


această direcţie creşte  intensitatea curentului
creşte

• Cu cât intensitatea curentului este mai mare  cu


atât şi deflexiunea ECG va fi mai mare
• Direcţia şi magnitudinea vectorului rezultant

• Un curent electric care se îndepărtează de electrodul


pozitiv în culegerea bipolară  induce o deflexiune
negativă pe traseul ECG

• Dacă numărul de celule miocar-dice depolarizate


(dipoli) în această direcţie creşte  intensitatea
curentului creşte

• Cu cât intensitatea curentului este mai mare  cu atât


deflexiunea va fi mai negativă
• Relaţia derivaţie/vector rezultant/deflexiune ECG

• Dacă unda de depolarizare are acelaşi sens cu axul derivaţiei ECG şi:

a) este paralelă cu acesta  deflexiune


pozitivă maximă pe traseul ECG

b) are o direcţie oblică în raport cu acesta 


deflexiune pozitivă mai redusă pe traseul
ECG
• Relaţia derivaţie/vector rezultant/deflexiune ECG

• Dacă unda de depolarizare este de sens opus cu axul


derivaţiei şi:
c) este paralelă cu acesta  deflexiune negativă
maximă pe traseul ECG

d) are o direcţie oblică în raport cu acesta 


deflexiune negativă mai redusă ECG

e) Dacă unda de depolarizare este perpendiculară pe


axul derivaţiei (e)  nu se înregistrează nici o
deflexiune (suma undelor = 0)
• Proiecția vectorului electric pe derivația DII
• Relaţia dintre vectorul inimii (axa electrică a inimii) şi derivaţia ECG

Ax orizontalizat

Ax intermediar

Ax verticalizat Ax deviat la dr.


1) Derivaţiile membrelor
a) Derivaţiile bipolare ale membrelor (standard)
• Înregistrează activitatea electrică a inimii în plan frontal
• Termenul “bipolar” înseamnă că ECG este înregistrat între doi
electrozi exploratori (+ şi -) plasaţi pe membre:
• braţul drept (R)
• braţul stâng (L)
• piciorul stâng (F)
• Înregistrează diferenţele de potenţial între:
• D I - braţul drept (R-) şi braţul stâng (L+)
• D II - braţul drept (R-) şi piciorul stâng (F+)
• D III - braţul stâng (L-) şi piciorul stâng (F+)
• Fiecare derivaţie prezintă un punct central “0”, o latură pozitivă spre
electrodul explorator (+) şi o latură negativă spre electrodul
explorator (-)
• Delimitează un triunghi echilateral = triunghiul lui Einthoven
a) Derivaţiile bipolare ale membrelor
• Derivația DI:
• vede inima din perspectiva brațului stâng
• se obține o “imagine” în plan frontal a peretelui lateral al VS și al AS
• Derivația DII
• vede inima din perspectiva piciorului stâng
• permite vizualizarea în plan frontal a peretelui inferior al VS şi VD
• Derivația DIII
• vede inima din perspectiva piciorului stâng, dar dintr-un unghi diferit faţă de DII
• se obține o “imagine” în plan frontal a peretelui inferior al VS și VD
b) Derivaţiile unipolare ale membrelor
• Explorează inima în plan frontal
• Sunt în nr. de 3, notate cu aVR, aVL, aVF (aV= amplificare de voltaj)
• Sunt derivaţii unipolare deoarece au un singur electrod explorator (+)
plasat pe tegumentele membrelor, celălalt fiind un electrod
indiferent care se obţine prin legarea celorlalţi doi electrozi împreună
b) Derivaţiile unipolare ale membrelor

• Înregistrează potenţialul membrului respectiv:


• aVR - electrodul explorator pe braţul dr.
• aVL - electrodul explorator pe braţul stg.
• aVF - electrodul explorator pe piciorul stg.
• Sunt înălţimile, bisectoarele, mediatoarele şi medianele triunghiului echilateral Einthoven
b) Derivaţiile unipolare ale membrelor
• Derivaţia aVR
• nu explorează o zonă specifică a pereţilor inimii („derivaţia orfană”)
• este utilizată pentru a aprecia plasarea corectă a electrozilor: în acestă derivaţie, unda P este
obligatoriu negativă deoarece vectorul ce caracterizează depolarizarea atrială este îndreptat de
sus în jos şi de la dreapta la stânga, deci se îndepărtează de electrodul (+) al derivaţiei aVR
• Derivaţia aVL vizualizează peretele lateral stâng al inimii
• Derivaţia aVF vizualizează peretele inferior al inimii
Derivaţiile membrelor – triunghiul lui Einthoven

Sistem triaxial Sistem hexaxial

I
aVR aVL aVR aVL

II III

III II
aVF aVF
Pereții inimii explorați de derivaţiile membrelor

• Pereţii inimii explorați direct (“văzuţi”) de diferitele derivaţii ale membrelor:

• Peretele lateral al VS: derivaţiile DI, aVL


aVR aVL
• Peretele inferior al inimii: derivaţiile DII
(inclusiv apexul), DIII şi aVF
I • Faţa endocavitară a inimii: derivaţia aVR
• NOTĂ: Peretele posterior al inimii nu este
explorat în mod direct.
(Clinical ECG Interpretation. 2020,
www.ecgwaves.com)
III II
aVF
2) Derivaţiile precordiale (V1-V6)

• Înregistrează activitatea electrică a inimii în plan transversal


• Sunt derivaţii “unipolare”, cu electrodul pozitiv situat pe torace (V1-V6) şi electrodul de referinţă
format din cele trei derivaţii ale membrelor unite
• Electrodul explorator poziţionat după cum urmează:

• V1 - spaţiul IV intercostal (ic) drept parasternal


• V2 - spaţiul IV ic stâng parasternal
• V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4
• V4 - spaţiul V ic stg, pe linia medioclaviculară
• V5 - spaţiul V ic stg, pe linia axilară anterioară
• V6 - spaţiul V intercostal pe linia axilară mijlocie
Pereții inimii explorați de derivaţiile precordiale

• Pereţii inimii explorați direct (“văzuţi”) de către derivaţiile precordiale:

• Septul interventricular și ventriculul drept: explorat de


Perete derivaţiile V1, V2 (precordiale drepte)
Anterior
VS
• Peretele anterior al inimii (peretele anterior al
ventriculului stâng): explorat de derivaţiile V3, V4
• Peretele lateral al inimii (peretele lateral al
ventriculului stâng): explorat de derivaţiile V5, V6
(precordiale stângi) (Clinical ECG Interpretation. 2020,
Sept IV
+ VD www.ecgwaves.com)
Perete
Lat VS
Zonele topografice ale inimii explorate de derivațiile ECG
• Derivațiile contigue (directe) sunt derivațiile care explorează și dau informații despre o anumită zonă
a inimii:

• Derivaţiile indirecte sunt derivaţiile opuse celor directe şi redau imaginea „în oglindă” a zonei
topografice respective:
Zona explorată Derivaţii directe (contigue) Derivaţii indirecte
Septal V1, V2 -
Anterior V3, V4 -
Antero-septal V1, V2, V3, V4 -
Lateral VS DI, aVL, V5, V6 DII, DIII, aVF
Antero-lateral DI, aVL, V3, V4, V5, V6 DII, DIII, aVF
Inferior DII, DIII, aVF DI, aVL
Întrebarea 2

Diferitele derivații ale membrelor explorează pereții inimii astfel:


A. Peretele lateral al VS: derivaţiile DI, aVL
B. Peretele lateral al VS: derivaţiile DII, DIII şi aVF
C. Peretele anterior al VD: derivațiile DI și aVL
D. Peretele posterior al VS: derivația aVR
Cuprins

1. Generalităţi - Definiţia ECG

2. Înregistrarea ECG

3. ECG normală - Caracteristicile parametrilor ECG

4. Interpretarea traseului ECG


ECG normală. Caracteristicile parametrilor ECG

• Reprezentarea ECG a fiecărui ciclu cardiac


conţine:
1. Unde: P, Q, R, S, T şi U (deflexiuni
pozitive sau negative)
2. Segmente: porţiunile cuprinse între
unde
3. Intervale: includ segmente şi unde
• Traseul ECG este înregistrat în condiţii
standard, cu:
• amplitudinea: 1mm=0,1 mV şi durata:
1mm=0,04 s
3.1. Undele
1) Unda P
• Corespunde depolarizării atriale (AD→AS)
• Defineşte ritmul sinusal: “P sinusal”
• Aspect: rotunjită şi uniformă
• Sens:
• pozitivă în majoritatea derivaţiilor (max. în II, aVF)
• negativă în aVR
• pozitivă sau difazică în V1,V2
• Durată 0,06 - 0,10 s
• Amplitudine 0,10 - 0,25 mV
• Ax electric mediu în plan frontal: 0o - 5o
• Patologic:
• P mitral = hipertrofie AS
• P pulmonar = hipertrofie AD

P mitral P pulmonar
2) Complexul QRS

• Cea mai semnificativă componentă a traseului ECG,


corespunde depolarizării septului IV şi ventriculilor
• Aspect:
• Prima undă negativă = Q:
– durata < 0,04 s
– amplit <1/4 R (DIII, aVF, V5-V6) absentă în V1-V4
• Prima undă pozitivă = R:
– prezentă în majoritatea derivaţiilor
• Cea de-a doua undă negativă sau prima negativă
după R = S
• A doua undă pozitivă = R’
2) Complexul QRS

• Durată: 0,08 - 0,10 s


• Amplitudinea: 1 - 1,5 mV
• amplitudinea minimă:
– 0,5 mV - în DI, DII, DIII
– 1 mV - în derivaţiile precordiale
• Axul electric în plan frontal: -30o- +110o
(ax intermediar = +30o- +60o)

VS
V1, V2: V5, V6:
VD
Derivaţii VD Derivaţii
drepte stângi
VS
Complexul QRS - semnificaţia undelor în derivațiile membrelor

• DII – derivație de referință la persoanele sănătoase


• Prima zonă activată a muşchiului ventricular este septul interventricular, cu
vectorul rezultant de la stânga spre dreapta şi de jos în sus  unda Q
(negativă)

• Urmează activarea: apexului şi pereţilor ventriculari laterali, dinspre


endocard spre epicard, cu vectorul rezultant de la dreapta la stânga şi de
sus în jos, forțele de stânga (VS) > forțele de dreapta (VD)  unda R
(pozitivă)

• Ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de


jos în sus şi spre dreapta  unda S (negativă)
• Geneza complexului QRS

• Depolarizarea Ventriculară
• Secvența depolarizării:
– Sept IV

– Apex

– Pereţi Laterali

– Baze
• Durata: 0,08 - 0,10 s
• ECG: complexul QRS

https://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/A016
Axul electric al inimii
• Ax intermediar (+30o→ +60o )

Axul  cu derivaţia pe care are cea mai mare proiecţie.


Axul ⊥ pe derivaţia pe care are cea mai mică proiecţie (0).
Axul electric al inimii
• Ax verticalizat (+60o → +110o)

Axul  cu derivaţia pe care are cea mai mare proiecţie.


Axul ⊥ pe derivaţia pe care are cea mai mică proiecţie (0).
Axul electric al inimii
• Ax orizontalizat (-30o → +30o)

Axul  cu derivaţia pe care are cea mai mare proiecţie.


Axul ⊥ pe derivaţia pe care are cea mai mică proiecţie (0).
Complexul QRS în derivaţiile precordiale

VS
V1, V2: V5, V6:
VD
Derivaţii VD Derivaţii
drepte stângi
VS

• Aspect QRS:
- V1,V2: R<S (rS)
- V3,V4: zona de tranziţie (R=S)
- V5,V6: - R>S (Rs)
- apare q
• Indice Sokolov-Lyon:
• SV2 + RV5 < 35 mm pentru VS
sau
• RV1 + SV6 < 10,5 mm pentru VD
Modificările QRS în derivaţiile precordiale

• Deviație axială stângă


• Complexe QRS mai ample
• Unda S adâncă în V1-2
• Unda R înaltă în V5-6
• Subdenivelare de segment ST + unda T negativă în DI, aVL,
V5-6 = 'strain pattern’

• Hipertrofie ventriculară stângă
(QRS = 0,10-0,12 s)
• Bloc de ramură stângă (BRS)
(QRS > 0,12 s)
• Extrasistola ventriculară dreaptă (QRS cu formă diferită)

http://en.ecgpedia.org/wiki/Chamber_Hypertrophy_and_Enlargment
Modificările QRS în derivaţiile precordiale

• Deviație axială dreaptă


• Complexe QRS mai ample:
• Unda R înaltă în V1-2 (or RsR')
• Unda S adâncă în V5-6
• Subdenivelare de segment ST + unda T negativă în V1-2
= 'strain pattern’

• Hipertrofie ventriculară dreaptă
(QRS = 0,10-0,12 s)
• Bloc de ramură dreaptă (BRD)
(QRS > 0,12 s)
• Extrasistola ventriculară stângă
(QRS cu formă diferită)

http://en.ecgpedia.org/wiki/Chamber_Hypertrophy_and_Enlargment
3) Unda T

• Reflectă repolarizarea ventriculară (epicard → endocard)


• Sens: concordant cu complexul QRS
• pozitivă în majoritatea derivaţiilor
(5-10 mm înălțime)
• Aspect: rotunjită, asimetrică, cu panta descendentă
mai abruptă
• Amplitudine < 1/3 QRS
• Durată 0,13 - 0,30 s
• Variante fiziologice:
• Sensibilă la modificări fiziologice și hormonale:
– ↑ activarea SNVP ↑ amplitudinea undei T
• Negativă în toate derivațiile precordiale la naștere, apoi se pozitivează dinspre V6
• Poate persista ca “undă T juvenilă”, negativă, asimetrică, aplatizată, în V1-V3 (în sp. femei < 40
ani)
3) Unda T
• Modificări patologice:
• hipertrofia ventriculară, BRD/BRS:
T negativ, asimetric +
subdenivelare ST = “strain pattern”
• ischemie: T= amplitudine, simetrică și:
– negativă (isch. subepicardică)
– pozitivă (isch. subendocardică)
• modificări ale kaliemiei:
– unde T proeminente, ascuțite, simetrice în
hiperkaliemie
– unde T aplatizate în hipokaliemie
4) Unda U
• Corespunde cu repolarizarea muşchilor papilari sau post-depolarizarea în fibrele Purkinje
• Amplitudinea < 1/3 T din aceeaşi derivaţie (și <0,1 mV)
• Acelaşi sens cu unda T din aceeaşi derivaţie
• Mai evidentă la  FC, [K+] și de obicei mai bine exprimată în derivaţiile precordiale drepte (V1,V2)
3.2 Segmentele
1) Segmentul ST. Punctul J
• Segmentul ST = ultima parte a depolarizării ventriculare și începutul repolarizării, de obicei
izoelectric (+/- 1 mm), durata de 0,05 – 0,15 s
• patologic: în leziunea subepicardică: supradenivelare ST
în leziunea subendocardică: subdenivelare ST
• Punctul J (‘J’ de la ‘joncțiune’) este un reper esențial pentru măsurarea duratei QRS și a segmentului
ST:
• punctul J este localizat la sfârșitul depolarizării ventriculare,
uneori dificil de identificat
• undele QRS sunt verticale, iar seg-
mentul ST de obicei orizontal
• punctul J aflându-se la intersecția
acestor unde, trebuie să îl localizați
în zona de tranziție a traseului de la
predominant vertical spre orizontal
punctul J
3.3 Intervalele ECG
1) intervalul PR (PQ)
• Semnificaţie: conducerea atrio-ventriculară (depolarizarea atrială,
conducerea intraatrială, prin NAV şi prin sistemul His-Purkinje)
• Durată normală: 0,12 - 0,21 s
• Patologic
• PR <0,12 s  sindrom de preexcitaţie
• PR >0,24 s:
– ↑ tonusului vagal (reflex Bezold-Jarisch)
– efecte farmacologice (β-blocante)
– bloc AV:
– de gradul I: PR>0,24 s
– de gradul II:
→ Mobitz I (cu perioade Wenckebach, PR alungit progresiv)
→ Mobitz II (PR constant, raport AV 2:1, 3:1, etc)
– de gradul III: disociație A-V
2) Intervalul QT
• Semnificaţie: sistola electrică ventriculară (SEV), cuprinde
depolarizarea și repolarizarea ventriculară
• Interval QT corectat (QTc) – formula Bazett:
𝑄𝑇
QTc=
𝑃𝑅 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙 (𝑠𝑒𝑐)

• ex.: la FC = 60 bpm 
interval RR =1 sec  QTc = QT/1
• Durata : 0,35 - 0,45 s
• QTc <0,35 s  sindrom QT scurt
• QT lung : >0,44 s (bărbați)
>0,46 s (femei)
2) Intervalul QT
• Prelungirea QT are potențial letal:
• Este necesar un timp mai mare pentru celulele cardiace să fie pregătite pentru un nou ciclu
contractil
• Unele celule nu sunt complet repolarizate la inițierea unui nou ciclu (indus de NSA)  risc de
depolarizare necontrolată
• Agenți farmacologici cu efect asupra intervalului QT:
• Chinidina, procainamida: prelungirea QT
• Hipocalcemia: prelungirea QT
• Hipercalcemia: scurtarea QT
• Digitala: scurtarea QT(efect precoce
(https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.cir.0000118177.56908.5b)
– mecanism: blocarea pompei Na+/K+ determină și efluxului de K+  scurtarea duratei
potențialului de acțiune și a repolarizării  scurtarea QT
– poate determina moarte subită în sindromul QT scurt familial
3) Intervalul ST

• Semnificaţie: reprezintă ultima fază a depolarizării


ventriculare + repolarizarea ventriculară
• Modificări patologice:
• Leziune și ischemie subepicardică: supra-denivelare
ST + undă T negativă, amplă, simetrică
Leziune Leziune
• Leziune și ischemie subendocardică: sub-denivelare subepicardică subendocardică
ST + undă T pozitivă, amplă, simetrică
• Notă: în necroză  unda Q adâncă (>4mm), mai
amplă (>1mm)

Ischemie Ischemie
subepicardică subendocardică
4) Intervalul RR
• Măsurat între două complexe QRS successive
• Reprezintă durata unei revoluții cardiace
• Durata intervalului RR este invers proporțională cu FC  la FC = 75 bpm, RR = 0,80 s

60 1500
FC = =
RR x0,04 RR
Milivolți

Contracție Contracție Contracție Contracție


atrii ventriculi atrii ventriculi
ECG – Unde, Segmente, Intervale
ECG – Unde, Segmente, Intervale
Întrebarea 3

Semnificaţia complexului QRS în derivaţiile precordiale este următoarea:


A. În derivaţiile V1 şi V2: R= depolarizarea ventriculului stâng, S= depolarizarea ventriculului
drept
B. În derivaţiile V1 şi V2: R= depolarizarea ventriculului drept, S= depolarizarea ventriculului
stâng
C. În derivaţiile V5 şi V6: R= depolarizarea ventriculului drept, S= depolarizarea ventriculului
stâng
D. În toate derivațiile precordiale: Q = depolarizarea septului interventricular, R =
depolarizarea apexului, S = depolarizarea pereților laterali și a bazelor ventriculilor
Cuprins

1. Generalităţi - Definiţia ECG

2. Înregistrarea ECG

3. ECG normală - Caracteristicile parametrilor ECG

4. Interpretarea traseului ECG


4. Interpretarea traseului ECG

1) Determinarea ritmului cardiac

2) Determinarea FC

3) Determinarea axului electric

4) Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG


4. Interpretarea traseului ECG

1) Determinarea ritmului cardiac


• Ritm = activarea pacemakerului (identificarea sursei, ratei)
• Normal = ritm sinusal (RS)
• Criterii:
• prezenţa undelor P normale în toate derivațiile:
– aspect: rotunjit și simetric
– sens: pozitiv în majoritatea derivaţiilor (obligatoriu în DII, DIII şi aVF) și negativ în aVR
– durată: cuprinsă între 0,06 - 0,10 s
– amplitudine: cuprinsă între 0,10 - 0,25 mV
• unde P urmate de complexe QRS normale
• intervale PQ regulate, cu durată cuprinsă între 0,12 - 0,21 s
4. Interpretarea traseului ECG

1) Determinarea ritmului cardiac


• Modificări fiziologice:
• RS rapid (> 100 bpm)  tahicardie sinusală (↑SNVS)
• RS lent (< 60 bpm)  bradicardie sinusală (↑SNVP)
• Aritmia respiratorie:
– Definiţie: schimbare de ritm fiziologică: ↑FC în inspir şiFC în expir (+/-10%)
– Rol: optimizarea schimburilor gazoase pulmonare
– Întâlnită frecvent la copii și adulți cu status cardiovascular bun (sportivi, înotători, cicliști)
• Modificări patologice: sindromul sinusului bolnav (cu pauze sinusale, sindrom tahi-bradi, tahicardie
sau bradicardie nepotrivite)
4. Interpretarea traseului ECG

2) Determinarea frecvenței cardiace (FC)


• Definiţie: FC = numărul de contracții ventriculare (bătăile inimii) în timp de un minut
• Calcularea frecvenței cardiace:
a) Metoda directă (exactă) (pentru bătăi regulate):

60 1500
FC (b/min) = =
iRR(mm)x0,04 iRR(mm)

unde: iRR = intervalul RR măsurat în mm pe traseul ECG


• Valoare normală: FC = 60 - 100 bpm
• Modificări:
• FC >100 bpm  tahicardie (SNVS)
• FC <60 bpm  bradicardie (SNVP)
4. Interpretarea traseului ECG

b) Metoda rapidă de calcul a FC (ritm regulat)


• Comună (memorizează):
300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50

Se numără pătratele mari dintre prima și a


• Matematică: doua undă R = 7,5 pătrate mari. 300/7,5
300/Nr. de pătrate mari între două unde R pătrate mari = 40  FC = 40 bpm
succesive

c) Metoda exactă (ritm neregulat)


• Metoda pe 3 sau 6 secunde (15 sau 30 pătrate Se numără 30 pătrate mari, începând cu prima
undă R. Avem 8 unde R în 30 de pătrate mari.
mari):
Se înmulțește 8 x 10 = 80  FC = 80 bpm
nr. unde R x 20 (pentru 3 secunde)
nr. unde R x 10 (pentru 6 secunde)
http://www.fammed.wisc.edu/our-
department/media/614/ecg-course-1
4. Interpretarea traseului ECG
3) Stabilirea axului electric: metoda triunghiului lui Einthoven (triaxială)
• Valori normale: - 30° - +110°
• ax orizontalizat: - 30° - +30° (obezi, gravide)
• ax intermediar: + 30° - +60°
• ax verticalizat: + 60° - +110° (longilini, tineri)
• Rotaţia inimii în plan orizontal:
• orară (la stânga): zona R = S → V5, V6
• antiorară (la dreapta): zona R = S → V1, V2
• Patologic:
• ax deviat la stânga: mai negativ de -30°
• ax deviat la dreapta: peste +110°
Ax electric 0° 30° 60° 90°
Proiecţie maximă DI aVR DII aVF
Proiecţie minimă aVF DIII aVL DI
Complexul QRS în derivațiile bipolare
Ax intermediar

Ax verticalizat Ax orizontalizat
4. Interpretarea traseului ECG

4) Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG:


• identificarea elementelor grafice ECG (unde, segmente, intervale)
• măsurarea duratei şi amplitudinii elementelor grafice ECG,
• aprecierea morfologiei undelor
• aprecierea poziţiei segmentelor PQ şi ST faţă de linia izoelectrică
• identificarea elementelor grafice ECG patologice
Utilitatea ECG

• Pentru evaluarea:
• Funcției NSA (sau existenței pacemakerilor secundari)
• Frecvenței cardiace (și a variabilității ei – HRV)
• Funcţiei de conducere cardiacă (sinoatrială, interatrială, atrioventriculară)
• Pentru determinarea:
• Axului electric al inimii
• Leziunilor peretelui cardiac
• Aritmiilor cardiace (extrasistolele – cele mai frecvente)

• NU aduce informaţii despre funcţia de pompă a inimii


• Activitate electrică FĂRĂ puls
ECG în 12 Derivaţii
ECG în 12 Derivaţii
Extrasistolele

• Clinic: bătăi cardiace puternice, pauze, palpitații


• Cauze:
• Anxietate, stres, privarea de somn
• Consum excesiv de cofeină
• Fumat, consum alcool
• Diselectrolitemii: hipokaliemie, hipomagneziemie, hipercalcemie
• Toxicitate digitalică
• Adrenalină, noradrenalină, simpaticomimetice
• Ischemie miocardică, hipoxie, hipercapnie
• Miocardită
• Droguri (cocaină, amfetamine)
Extrasistolele

a) Extrasistolele supraventriculare (ESSV):


• Generate de un focar ectopic atrial sau nodal
• Unda P: absentă sau anormală (nu P sinusal)
• interval PR ≥0,12 s: origine atrială
• interval PR <0,12 s/fără P: origine joncțională
• Complexe QRST : de obicei au morfologie și durata normală
• Pauză non-compensatorie (A > B): ESSV ajunge la NSA 
depolarizare cu “resetarea” NSA  interval mai mare decât cel ESSV
normal înainte de generarea următorului PA sinusal (“pauza post-
extrasistolică”)  această pauză nu este egală cu dublul
intervalului RR precedent (deci nu este o “pauză compensatorie
completă”)
Extrasistolele

b) Extrasistolele ventriculare (ESV):


• Generate de un focar ectopic ventricular
• Unda P: absentă
• Complexe QRST de morfologie și durată anormale
• PESV cu pauza compensatorie (A=B) distanța dintre
ESV și complexul QRS precedent este mai scurtă, iar
distanța dintre ESV și complexul QRS următor este mai
lungă  nu se modifică ritmul de bază ESV

• ESV interpolată  bătaie suplimentară intercalată între


descărcări ale NSA conduse normal  nu se modifică
ritmul de bază
Întrebarea 4

O undă de depolarizare ventriculară situată la 60° în plan frontal va produce o undă pozitivă
cu amplitudine mare în care dintre derivațiile de mai jos:
A. aVL
B. Derivaţia DI
C. Derivaţia DII
D. aVF
Take home messages

• ECG reprezintă înregistrarea activității electrice a inimii, prin plasarea de electrozi în câmpul electric al
inimii, de obicei la nivel cutanat
• ECG poate fi utilizat pentru evaluarea:
• Ritmului cardiac
• Frecvenței cardiace
• Conducerii cardiace
• Direcției axului electric al inimii
• Afectării miocardice datorate fluxului insuficient de sânge
• Dezechilibrelor electrolitice
• ECG nu aduce informaţii despre funcţia de pompă a inimii
Take home messages

• ECG standard utilizează 12 derivații:


• Șase derivații ale membrelor, care văd inima
din plan frontal:
− Trei derivații bipolare (I, II, și III), care
formează triunghiul lui Einthoven, cu
inima în centru
− Trei derivații unipolare (aVR, aVL, aVF),
care bisectează triunghiul lui Einthoven
• Șase derivații precordiale (V1 la V6), care văd
inima în plan transversal
Take home messages

• Principalele elemente ale ECG sunt:


• Unde:
− Unda P = depolarizarea atrială
− Complexul QRS = depolarizarea septului IV și a ventriculilor
− T wave = repolarizarea ventriculară
• Segmente:
− Segmentul ST = ultima parte a depolarizării ventriculare și începutul repolarizării ventriculare
• Intervale:
− Intervalul PQ (PR) = conducerea atrioventriculară
− Intervalul QT = sistola electrică ventriculară
− Intervalul RR = revoluția cardiacă