Formular de retragere(*)

Către: CEZ Vânzare S.A., societate administrată în sistem dualist, cu sediul în localitatea Craiova, str.
Calea Severinului, nr. 97, etaj 1, județul Dolj, cod poștal 200769, telefon 0251929, fax 0248524834, e-
mail cez_crc@cez.ro, cod fiscal RO21349608 înscrisă în Registrul Comerțului de pe lângă Tribunalul Dolj
la nr. J16/517/2007

Subsemnatul…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….(**),
vă informez prin prezenta cu privire la retragerea mea din contractul de furnizare a energiei electrice
/gazelor naturale încheiat la data de ……………………….(***) pentru locul / locurile de consum menționate
mai jos(****):

Nr. Adresă loc consum

crt.
Localitate:_________________________, Județ /Sector________________________
Str._____________________________, Nr.______, Bl._______, Sc._____,
Ap.______

Localitate:_________________________, Județ /Sector________________________

Str._____________________________, Nr.______, Bl._______, Sc._____,
Ap.______

Data Nume și prenume

__________________________

Semnătură _________________

(*) Prezentul formular a fost întocmit conform modelului prevăzut de OUG 34/2014 și se trimite către CEZ VÂNZARE S.A. completat doar dacă
doriţi să vă retrageţi din contract

(**) Se completează date client

(***) Se completează data încheierii contractului

(****) Se completează adresa locului de consum astfel cum este precizată în contractul încheiat.