Judeţul .................................................. anul .............. luna ......................... ziua ........

Localitatea ......................................................
Unitatea sanitarã ...........................................

CONDICÃ DE PRESCRIPŢII LA APARAT

Nr. Denumirea medicam. Cantitatea Preţ Valoarea

crt. U/M
(materialului sanitar) cerută eliberată unitar totală
0 1 2 3 4 5 6

Total lei:

..........................................................

Semnătura şi parafa medicului, Am eliberat, Am primit,

........................................ ........................ .........................
L.S.

16.1; A5; t1