Bariere in managementul durerii la copil

din
perspectiva asistentului medical
Autor: Irina Martiniuc
Asistent medical licentiat, grad principal pediatrie
 “Copiii sunt fericiți deoarece nu
au încă un fișier intitulat: “Toate
acele lucruri care pot ieşi prost”.

Marianne
Williamson
 Argument

● Percepția durerii la copii este complexăși cel mai adesea dificil de evaluat.

● O trecere în revistă a scalelor de evaluare a durerii, care pot fi utilizate la copiii de

toate vârstele precum și a importanței durerii în tehnicile de pregatire și de distragere
a atenției în timpul procedurilor dureroase poate fi extrem de utila pentru asistentii
medicali.

● Tehnicile specifice utilizate pentru a gestiona durerea la copii sunt cele mai eficiente
atunci când sunt adaptate nivelului de dezvoltareal copilului. Tehnicile de distragere
sunt adesea furnizate de asistentii medicali si /sau părinți și reprezinta un real ajutor
în alinarea durerii în timpul procedurilor medicale.
 Cuprins

01 03
1. Definitia durerii 1. Probleme si diagnostice de
2. Sofisme si mituri ingrijire
3. Evaluarea durerii la copii 2. Obiective de ingrijire

02 04
1. Scale de evaluare si masurare a 1. Metode nonfarmacologice de
durerii la copil. eliminare a durerii.
2. Bariere in managementul durerii 2. Metode farmacologice de
la copil. eliminare a durerii
 Introducere

ConformAsociaţiei Internaţionale pentru Studiul Durerii (IASP),

durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă,
dată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o
descriere cu termeni ce se referă la o asemenealeziune.

Evaluarea durerii este o etapă obligatorie de management a

acesteia şi se realizează pe baza comunicării verbale şi non-
verbale cu pacientul.
 Definitia durerii la nou nascut, sugar si copil mic
Definiţia anterioara nu poate fi aplicată uşor în toate situaţiile, în particular nou-născuţilor,
sugarilor şi copiilor mici care nu-şi pot verbaliza durerea. În plus, răspunsul acestora la
durere nu este prea diferit de cel al fricii şi suferinţei apărute ca urmare a situaţiilor
nedureroase. Astfel, sfera definiţiei durerii poate fi lărgită prin includerea noţiunilor de
suferinţă şi stress. Dacă durerea este întotdeauna stresantă, stresul nu este în mod necesar
dureros.

Ca urmare, copiii, in functie de vârstă, depind de abilitatea persoanelor din anturaj,
(personalulde îngrijire din serviciile de sănătate sau membrii familiei) de a le recunoaşte şi
evalua corect durerea în scopul aplicării tratamentului adecvat.

La sfârşitul gestaţiei, fătul este dezvoltat anatomic şi prezintă componentele

neurofiziologice şi hormonale necesare percepţiei durerii. S-a constatat că nou - născuţii
prematuri sunt capabili nu numai să perceapă durerea ci chiar sunt mai sensibili la durere
decât sugarii mai mari sau decât adulţii.
Sofisme si mituri despre durerea copilului
 Mituri si conceptii eronate I n realitate

1. Nou- nascutii nu simt durere.

1. Nou nascutii, inclusiv prematurii, simt durere. Sistemul
neurologic si cel hormanal ,responsabile de transmiterea
durerii, sunt suficient dezvoltate.
2. Expunerea la durere la varste fragede
nu are efecte sau are efecte reduse
2. Durerile prelungite si severe pot duce la cresterea morbiditatii
asupra copilului.
neonatale. Copiii care au experimentat durere in perioada
neonatala raspund diferit la secventele dureroase ulterioare.
Expunerile repetate la evenimente si proceduri dureroase pot
3. Sugarii si copiii mici nu tin minte
avea consecintepe termenlung.
durerea.
3. Amintirile legate de durere pot fi inmagazinate in sistemtul
nervos al copilului influentand astfel reactiile ulterioare la stimuli
4. I ntensitatea reactiei comportamentale
durerosi.
a copilului indica intensitatea durerii
4. Numerosi factori influenteaza raspunsul copilului la durere.
copilului.
Fiecarecopil este unic, avand propriile seturi de raspunsuri.
5. Somnulpoate fi o strategie a copilului de a face fata durerii.
5. Un copil care doarme nu are dureri.
 Mituri si conceptii eronate
1. Copiii spun intotdeauna adevarul cand 1.
sunt intrebati daca simt durere.
2. Copiii invata sa se adapteze la durere
si la procedurile dureroase. 2.
3. Copiii prezinta mai multe efecte 3.
adverse la narcotice decat adultii.
4. Copiii sunt mai predispusi decat adultii
sa dezvolte dependenta de narcotice.
I n realitate
Desori copiii neaga durerea pentru a evita o procedura sau o
situatie dureroasa, jena sau pierderea controlului. Deasemenea
copiii pot presupune ca cei din jurul lor stiu totul despre starea
lor si de aceea nu isi verbalizeazaneplacerile.
Expunerile repetate la durere sau la proceduri dureroase pot
duce la cresterea tulburarilor de comportamenta copilului
Risculde a aparea manifestari adverse la narcotice este acelasi
atat la copii cat si la adulti.
4. Dependentade narcotice este foarte rara la copii.

Clasificare in functie
de durata
 Durere acuta: durată relativ scurtă
de obicei, localizată, debut bine
definit cu semne şi simptome.
 Durere cronica: mai mult de 3 - 6
luni de la debut, mai puţin localizată,
debut insidios, sărac în semne
Tipuri de durere
 Nociceptiv: de la stimuli nocivi ai
fibrelor A-delta sau C
 Neuropată: datorată funcționării
deficitare a sistemului nervos
periferic sau central
Clasificare in
functie de etiologie
Clasificare in functie
de sursa durerii sau
localizare
Durere somatică: se dezvolta in
țesuturi (tesut cutanat) poate fi
superficială sau profundă
Durere viscerală: se dezvolta in
organe (inima, plămâni, rinichi sau
vezica)
 Factorii careinfluenteaza durerea si raspunsul la
durere
● Varsta si sexul
● Nivelul de dezvoltarepsihica - influenţa dezvoltării cognitive a copilului asupra percepţiei durerii.
● Temperamentul
● Experienteleanterioare legate de durere
● Familia si cultura - în unele situaţii fetele sunt mai deschise în descrierea durerii faţă de băieţi; familia poate
afecta percepţia şi răspunsul la durere; poate schimba reacţia la durere; de ex. copii vor tolera mai bine
durerea dacă au sprijinul părinţilor şi al asistentelor medicale.
● Valori culturale şi etnice - răspunsul la durere variază de la negare, izolare socială sau expresii emoţionale ca
plâns, ţipete, zbatere;
● Factorii situationali
● Emoţiile - influenţează percepţia durerii; persoanele care sunt depresive vor reacţiona puternic la durere;
persoanele anxioase au o percepţie crescută la durere, spre deosebire de persoanele mai puţin anxioase care
tolerează durerea.
 Tipuri de durere- prevenire

● Când asistentul medical stie dinainte că procedura care va urma va fi dureroasa, acesta ar trebui să
faca tot posibilul pentru a preveni durerea. De exemplu, durerea acului poate fi prevenită cu o cremă
cu efect anestezic local pe piele. Durerea postinterventie chirurgicala poate fi evitata prin efectuarea
inainte de interventie a unui bloc anestezic sau anestezie locala la locul inciziei ( de catre medic).
● De obicei, este indicata utilizarea mai multor tipuri de tratamente pentru durerile grave. Acest lucru
include de obicei o combinație de medicamente administrate pe cai diferite, precum și metode
psihologice de sustinere a pacientului.
● Acele pentru administrarea medicamentelor, pentru fluide intravenoase sau pentru a recolta sânge
sau lichid cefalorahidian pot cauza durere ascuțită, de scurtă durata. Unii copii spun ca un ac mic (de
punctie capilara de exemplu) doare la fel ca un ac mai mare.
 Asistenții medicali care fac o diferență în
gestionarea durerii la copil

Va invit săvizionati acest videoclip despre gestionarea durerii la

copii:

http://www.youtube.com/watch?v=H-XJhLT2jUw&feature=related
 Factorisituationali care influenteaza experienta durerii la copil

Cognitiv Comportamental Educational

I nformatiile cu privire la cauza, evolutia si Suferinta: comportament si raspuns Anxietate anticipativa. Stare anxioasa si
prognosticul bolii specific. depresie.

Sentimente legate de tratamentul posibil

I nformatii cu prvire la terapiile disponibile Utilizeaza terapii
dureros.

Frica legata de lipsa diagnosticului si

Asteptarile cu privire la eficienta terapiei si Raspunsul copilului si al familiei la
mentinerea durerii: impactul bolii si al
la viitor durere
durerii copilului asupra familiei

Abilitatea de a identifica factorii declansatori Rezolvarea problemei sau situatie Stress legat de absenta de la scoala,
ai durerii stresanta imposibilitatea de a practica sporturi.

Frustrare legata de intreruperea

I nformatii privind reducerea stresului Participarea la activitati de rutina activitatilor obisnuite anterior
imbolnavirii.
 Un alt exemplu de gestionarecatre
de asistentii
medicali a durerii la copil

http://www.health-first.org/health_info/your_health_first/kids/pain.cfm
Prezentare generala a procesuluinursing
de pentru
copilul cu durere
● Evaluare
○ Istoricul imbolnavirilor
■ Intervievarea copilului
■ Intervievarea parintilor
■ Examen fizicutilizand scala de evaluare a durerii
Prezentare generala a procesuluinursing
de pentru
copilul cu durere
● Diagnostic de nursing.
● Obiective centrate pe Pacient.
● Interventii de minimizare sau ameliorare a durerii.
● Evaluareainterventiilor – obiectivele au fost realizate?
● Daca nu, este necesara modificarea planului de ingrijire.
Prezentare generala a procesuluinursing
de pentru
copilul cu durere
● DUREREA ESTEALCINCILEASEMNVITAL.
● Evaluareaprezenței durerii la copiii de toate vârstele este o abilitate importantă pentru asistența
medicală.

● Asistenții medicali trebuie să fie AVOCAȚI pentru gestionarea adecvată a durerii la copii și să
lucrezecu planuri de ingrijire pentru a dezvoltaun plan de tratament eficient.

● Asistentul medical utilizează scale adecvate de evaluare a durerii în funcție de vârsta copilului.
Deoarece nu toți copiii sunt capabili să vorbească, scalele de evaluare care privesc
comportamentelesunt,de asemenea,FOARTEIMPORTANTE!
Durerea la copil se
masoara urmarind urmatorii
indicatori

Comportamental

Verbal

Fiziologic
 Evaluarea durerii

Cu alte cuvinte, suntematenti la:

Ce spune copilul……

Ce face copilul…..

Cum reactioneazaorganismul copilului….

 Evaluarea durerii- Ce spune un copil
 Cel mai bun mod de a măsura durerea este să-l întrebi pe copil cât de mult îl
doare.

Copiii ar trebui să fie întrebați despre durere într-un limbaj pe care ei sa il

inteleaga și să fie încurajați desemeneasă spună câtă durere simt.

Copiii sub 4 ani ne pot spune adesea că doare insa nu pot cuantifica si descrie
durerea in mod explicit.

Pentrucopiii cu vârsta peste 5 ani, desenelefețelor cu durere sunt adesea cele mai
bune. Copiii indică o față pe scara care se potrivește cu modul în care se simt.

Copiii care au 6 sau 7 ani pot folosi cuvinte precum „fără durere”, „puțină durere”,
„o durere medie”,„mai multă durere” și „cea mai mare durere posibilă”. Ei pot spune,
de asemenea,cât de mult doare, evaluându-și durerea pe o scară de 0-10 (sau 0-
100). Zeronu are durere și 10(sau100) este cea mai rea durere posibilă.
 Evaluarea dureriiCE FACE un copil
candsimte durere

● Comportamentul determinat de durere poate

cuprinde: expresii faciale, grimase, activitate
motorie redusă, poziţii specifice, iritabilitate,
acţiuni de reducere a durerii. (copilul plânge,
fața lui exprima „durere”, se ține sau maseaza
acolo unde doare.

● De asemenea, copiii pot fi mai puțin activi și

dorm sau mănâncă mai puțin decât de obicei.

● Comportamentulunui copil se poate schimba

din alte motive decât durerea.
 Evaluarea dureriiCE FACE un copil
candsimte durere

● Uneori, copiii nu pot vorbi despre durerea lor. De aceea

părinții sunt probabil cei mai buni evaluatori ai durerii
copilului.

● De cele mai multe ori există discrepanţe între autoevaluarea

durerii şi gradarea durerii de către personalul medical,
acesta din urmă având tendinţa de a subestima gradul de
durere raportat de pacient.

● Reiesede aici importanţa măsurătorilor multiple ale durerii,

durerea fiind o experienţă subiectivă, iar autoevaluarea
pacientului este cea mai validă masurătoare a experienţei
sale.
Evaluarea durerii- Cum reacționează corpul copilului
la durere
● Frecvența cardiacă, tensiunea arterială, transpirația și cantitatea de oxigen sau
dioxid de carbon din sânge se schimbă ca răspuns la dureri ascuțite, scurte. Totuși,
aceste schimbări nu durează de mult. Acestemăsuratori biologice se pot schimba și
din cauza anxietății, foamei sau din cauza unor afecțiuni medicale.

● Schimbările ritmului cardiac, modificările cantității de oxigen din sânge și

modificările expresiilor faciale sunt cele mai utilizate.

● Deși există probleme, măsurarea durerii trebuie să fie efectuată în mod regulat și
înregistrată în fisa medicală a copilului
 Stadiile de dezvoltare a copilului

● Nou nascut
● Sugar
● Prescolar
● Scolar
● Adolescent
Durerea la prematur, nou
nascut si sugar
 Durerea la nou
nascuti
● Dificil de evaluat
● Se poate baza numai pe răspunsuri fiziologice și comportamentale

 Plâns, grimasa, iritabilitate, hrănire inadecvata sau somn

 Fiziologic: ritm cardiac crescut sau bradicardie la nou
-născuți;
 Scăderea O2 sat, tonusvagal; transpirație palmară sau plantară
 Motive posibile ale neglij
ării ameliorării durerii la
sugar
● Lipsa cunostinţelorcu privire la capacitatea sugarilor de a percepe durerea;
● Lipsa cunostinţelordespre situaţiile clinice unde este percepută durerea;
● Incapacitatea sugarilor de a exprima specific durerea;
● Atenţia medicală este îndreptată asupra tratării afecţiunii iniţiale;
● Expresia de durere a sugarului este interpretată ca expresie a fricii;
● Tentaţia ca procedurile diagnostice dureroase să fie executate repede fără
analgezie;
● Reţinerea in a folosi analgezice datorită efectelor secundare;
● Teama de a induce dependenţă la medicamentele opioide;
● Lipsa cunostinţelorasupra metodelor de analgezie.
Situaţii clinice în care sugarii experimenteaz
ă durerea
Condiţii de boală Proceduri de diagnostic Proceduri terapeutice
otita medie puncţia călcâiului canulă intravenoasă
faringite şi infecţii ale cavităţii puncţia venoasă şi arterială injecţie intramusculară
orale puncţia suprapubiană a vezicii cateterismul ombilical
afte ulcerate puncţia lombară introducerea sau scoaterea sondei
dureri toracice asociate tusei puncţia ventriculară nasogastrice
colicile sugarului aspiraţia endotraheală cateterismul vezicii urinare
dureri de cap bronhoscopia intubaţia endotraheală
leziuni tisulare datorate paracenteza toracică aspirarea
traumatismului aspirarea lichidului de ascită circumcizia
hidrocefalia endoscopia gastrointestinală schimbarea pansamentelor
sângerări intracraniene cistoscopia proceduri de incizie şi drenaj
enterocolita necrozantă stări postoperatorii
spasticitatea introducerea şi scoaterea tubului
tromboflebita de drenaj
scleroterapie endoscopică
 Consecin
ţele durerii asupra sugarului

Efecteimediate Efectepe termen scurt Efectepe termen lung

 iritabilitate  creşterea catabolismului  memoria durerii
 frică  alterarea funcţiei imunologice  retard în dezvoltare
 tulburarea somnului şi stării de  întârzierea vindecării  alterarea răspunsului la
veghe  scăderea legăturii emoţionale experienţele dureroase
 creşterea consumului de următoare
oxigen
 dezechilibru ventilaţie/perfuzie
 diminuarea aportului
nutriţional
 creşterea acidităţii gastrice
 Expresiile faciale ale durerii

Plâns complet și robust al sugarului prematur, Grimasa faciala dupa durere. Rețineți ochii
după verificarea reflexului plantar. foarte stransi, umflatura pe frunte, brazda
nazolabială și gura largă.
 Raspunsul
sugarului la durere

● Răspuns generalizat, rigiditate, tremuraturi

generalizate;
● Plâns puternic;
● Expresii faciale ale durerii (grimase) ;
 Raspunsul
sugarului la durere

● Retragere de la stimuli dureroși;

● Opune rezistență fizică.
● Nu se înțelege relația dintre
stimuli și durerea ulterioară..
 Răspunsurile sugarului la durere
Modificări fiziologice
Creşteri ale:
 frecvenţei cardiace
 presiunii sanguine
 frecvenţei respiratorii
 consumului de oxigen
 presiunii din căile
superioare
 tonusului muscular
 presiunii intracraniene
Modificări autonome:
 midriază
 transpiraţii
 Congestie
 paloare
Modificări comportamentale Modificări biochimice
Modificări ale expresiei faciale: Creşterea descărcării de:
 grimase  cortizol
 ridicarea privirii  catecolamine
 bătăi ale aripioarelor nazale  glucagon
 curbarea limbii  hormon de creştere
respiratorii tremurul bărbiei  renină
 aldosteron
 hormon antidiuretic
Mişcări ale corpului: Scăderea secreţiei de:
 strângerea degetelor  insulină
 „bătăi“ ale membrelor
 arcuirea spatelui
 mişcări ale corpului
Evaluaticopiii din videoclipurile de mai utilizandscala
jos FLACC

http://www.youtube.com/watch?v=_AUtYTaYMrE&feature=relateddren

http://www.youtube.com/watch?v=33xmiil0R8Y&feature=related
Scale si scoruri
utilizate in evaluarea
durerii la prematur,
nou nascut si sugar
 Raspunsul
prescolarului la durere

● Plâns puternic, uneorichiat urlet;

● Verbalizări: „Au”, „Nu vreau”,„Doare” ;
● Isi ascunde sau trage membrele lapunctia venoasa;
● Încercări de a îndepărta stimulul dureros.
 Raspunsul
scolarului la durere
● Copilul cereincetinirea sau oprirea actului dureros „Așteptați
( un minut”);
● Prezintarigiditate musculară;
● Poate folosi toateabordarile copilului mic pentru a evita durerea.
Adolescent
ii

● Mai putine proteste verbale, reducerea

activitatii motorii
● Crestereatensiunii musculare si a controlului
corporal
● Verbalizarea durerii:ma doare; imi faci rau…
Evaluarea durerii

● Evaluarea durerii include atât măsurarea severității durerii, cu un instrument

adecvat din punct de vedere al dezvoltării, validat,
● Un istoric aprofundat al dureriipresupune explorarea:
 calității durerii,
 a caracteristicilor,
 a locației,
 a debutului,
 a duratei,
 a factorilor agravanți și atenuanți
 și a impactului asupra celorlalte nevoi.
 Metode de m
ăsurare a durerii prin auto- relatare
Metode Descriere Indicaţii de utilizare Avantaje Dezavantaje
Măsurare prin Copilul este întrebat despre Abilităţi adecvate Simple şi eficiente, pot fi folosite uşor Supusă tendinţei de
autorelatare intensitatea, frecvenţa şi cognitive şi de părtinire (ex. cere
variaţia durerii comunicare caracterizări, iar memoria
poate fi
inexactă sau selectivă)
Metoda „cărţilor de joc“ Copilul alege 1 din 4 cărţi 4-8 ani vârstă Corelată cu comportamentul deschis Poate fi copilăresc pentru
(Hester şi colab,1990) (,,piese ale durerii“) la injecţii copiii mai mari

Scalele faciale Feţele indicând intensitatea 6-8 ani vârstă Acordul copiilor de a relata severitatea
(Bieri şi colab, 1990) durerii derivă din imaginea durerii prin indicarea unei figuri
copilului reprezentat

Scala analog vizuală Linii verticale sau orizontale cu 5 ani şi peste Sigură şi exactă; raportarea copilului este Intervalele de pe scala
(VAS) ataşări de cuvinte, figuri sau această vârstă corelată cu măsurătorile numerică pot să nu fie egale
numere aşezate în ordinea comportamentale din perspectiva copilului
creşterii intensităţii durerii

Scala Oucher (Beyer şi 6 fotografii cu figuri de copii 3-12 ani Sigură, cuprins corespunzător exact, corelată Vezi VAS
Wells, 1989) indicând intensitatea durerii; cu alte scale VAS; prezentarea atât a scalelor
100 puncte corespund scalei picturale cât şi numerice este aplicabilă
verticale pentru evaluarea unor vârste mai largi
Jurnalul durerii Evaluările numerice sunt Copiii mai mari, Interevaluare adecvată; metodă de încredere Necesită concomitent
raportate alături de adolescenţii; dintre părinte şi copil înregistrare regulată şi
înregistrarea altor informaţii măsurarea durerii exactă; solicită efort şi
semnificative (ex. timp, cronice şi recurente promptitudine în cazul
activitate, medicaţie) schimbării de la o situaţie la
alta
 Scale de evaluare a durerii pentru copii
Scala analog vizuală
Cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, cu fixare verbală sau picturală, indicând o continuitate de la
absenţa durerii până la durere severă.

Evaluările copiilor asupra propriei dureri pe scala analog vizuală sunt corelate atât cu evaluările
efectuate de părinţi, medici şi asistente cât şi cu măsurătorile comportamentale prin care, în mod
indirect, sunt înregistrate experienţele dureroase ale acestor copii.

VAS evaluează atât intensitatea („Câtă durere simţi?“) cât şi gradul de afectare („Câtă anxietate
simţi faţă de durere?“).

Totuşi, copilul trebuie să aibă abilitatea cognitivă să traducă experienţa durerii într-o formă analogă
şi să înţeleagă proporţionalitatea.

Are dezavantajul că, în cazul în care pacientul evaluează durerea ca fiind la nivel maxim, agravarea
situaţiei nu modifică scorul.
Scale de evaluare a durerii la copii.
Scala analog vizuală
 Scale de evaluare a durerii pentru copii
Scalele faciale

Sunt obţinute uşor, sunt înţelese fără dificultate de copiii mici, sunt
ieftine iar unele dintre ele au caracteristici psihometrice excelente.

Copilul este aşezat în faţa scalei faciale şi este întrebat care figură
exprimă cel mai bine durerea pe care o experimentează.
 Scale de evaluare a durerii pentru copii
Scalele faciale
Modul de utilizare a acestor scale cuprinde următoarele etape:
se explică copilului că fiecare figură reprezintă fie o persoană care se simte fericită
pentru că nu are durere (rană sau oricare cuvânt folosit de copil), fie o persoană care se
simte tristă datorită unei dureri oarecare;
se arată figura care corespunde stării, explicând de exemplu: „această faţă …..
este fericită pentru că nu are deloc durere
doare numai puţin
doare puţin mai mult
doare mai mult
doare în totalitate
doare atât de mult cât îţi poţi imagina deşi nu plânge când simte răul“;
se cere copilului să aleagă faţa care descrie cel mai bine cât de intensă este durerea
pe care o simte.
 Scala de evaluare facială Wong-Baker
Pentru copiii peste 4 ani

0 2 4 6 8 10

Fara durere Doare putin Doare un pic Doare si mai Doare foarte Cea mai mare
mai mult mult tare durere posibila
Scale de evaluare a durerii la copii

Scala Oucher este disponibilă în versiuni etnice

diferite

Permite copiilor să aprecieze intensitatea durerii prin

indicarea fotografiei care reprezintă propria durere.

 Copilul alege una din figurile de copii care sunt

aşezate pe scală în ordinea creşterii progresive a
nivelului de durere.

 Este utila pentru evaluarea durerii la copii cu varste

intre 3 - 5 ani
 Scale de evaluare a durerii la cop
Metoda „cărţilor de joc“
Modalitatea de evaluare a durerii cu ajutorul
„cărţilor de joc“ constă în amplasarea în faţa
copilului a „cărţilor de durere“;
Copilul trebuie să-şi evalueze durerea prin
selectarea uneia din cele patru cărţi.
Această tehnică are avantajul că fiind
asemănătoare cu un joc este uşor înţeleasă şi
acceptată de copiii preşcolari.
Copiiişi adolescen
ţii cu dificultaţi cognitive
si de comunicare
● În această categorie sunt incluşi copiii cu retard intelectual,cei cu leziuni cerebrale severe,cu autism şi
cei cu dificultăţi de comunicaredatorate tulburărilor neuromuscularesau pierderii auzului sau vederii.

● Disconfortul copilului poate fi identificat prin întrebări adresate părinţilor sau persoanelor din anturajul
copilului. Totuşi, deoarece mulţi indicatori ai durerii sau confortului sunt individuali, este totdeauna
necesară o evaluare şi o măsurare individuală.

● Altă modalitate constă în obţinerea informaţiilor de la persoane cu experienţă în domeniu privind

prevalenţa şi sursele situaţiilor dureroase (de ex: reflux gastro-esofagian dureros, spasmul sau
constipaţia copiilor cu paralizii cerebrale). Confortulcopiilor cu dificultăţi de comunicare poate fi crescut
considerabil prin acţionarea asupra sursei de durere decât prin administrarea de analgezice (de ex.:
refluxulgastro-esofagian sau necesitatea repoziţionării).
 Copiii cu boli cronice si dureri complexe

Componente importante ale evaluării:

 O relație de încredere cu copilul și familia
;
 Debutul durerii;
 Durata sau modelul durerii;
 Eficacitatea tratamentului actual;
 Factori agravanti sau amelioratori ai durerii;
 Simptome și complicații concomitente.
 Bariere in evaluarea durerii la copil catre
de asistentul
medical

1.Prescrierea de medicamente antalgice inadecvate sau insuficiente ;

2. Prescrierea depremedicatie insuficienta înainte de proceduri ;
3. Timp insuficient pentru analgezie înainte de proceduri le medicale;
4. Reticența părinților fata de administrarea de medicamente copiilor lor;
5. Personalul medical este suprasolicitat;
6. Reticența pacienților de a raporta / relata durerea ;
7. Formatul curent al documentelor medicale;
8. Prioritate redusa acordata decatre personalul medical managementului durerii;
 Bariere in evaluarea durerii la copil catre
de asistentul
medical

9. Preocupareaasistentilor medicali cu privire la efectele secundare ale medicamentelor

(altele decât dependența) ;
10. Resurse insuficiente pentru a oferiinformatii si îndrumări copiilor siparintilor;
11. Reticența pacienților de a lua medicamente pentru durere ;
12. Preocuparea pentru dezvoltarea dependentei de analgezice;
13.Cunostintelimitate de managemntal durerii la copii
14.Abilitati reduse de a identificare si evaluare a durerii la copil
Managementul durerii
 Plan deingrijire

Probleme de I nterventii delegate ale

ingrijire asistentului medical

Diagnostice I nterventii autonome

de ingrijire ale asistentului medical
Probleme si diagnosticeingrijire
de
•durere acuta cauzată de:
•prezenţa fracturii sau traumatismului;
•stres emoţional;
•supraactivitate;
•strategii ineficiente de diminuare a durerii.

•durere cronică cauzată de:

•deficit de cunoştinţe despre măsurile de control ale durerii;
•teamă de efectele secundare ale medicamentelor;
•concepţiile greşite despre durere;
•experienţele anterioare despre lipsa de control a durerii;
•sentimentele şi convingerile că medicaţia utilizată nu are efect.

•disconfort legat de durere

Probleme si diagnosticeingrijire
de
Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbării altor nevoi fundamentale
sunt:
•respiraţie ineficace legată de durerea abdominală postoperatorie;

•alterarea mobilităţii fizice legată de durerea articulară;

•deficit de autoîngrijiri legat de prezenţa durerii;

•anxietate legată de durere neameliorată;

•teamă legată de anticiparea durerii postoperator;

Probleme si diagnosticeingrijire
de

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbării altor nevoi fundamentale

sunt:
•perturbarea imaginii de sine legată de:
•durerea cronică;
•ineficienţa managementului durerii;
•sisteme inadecvate de sprijin.
•alterarea menţinerii sănătăţii legată de durerea cronică şi fatigabilitate;
•deficit de cunoştinţe despre măsurile de control ale durerii legate de lipsa surselor
de informaţie;
•neîncredere legată de ineficienţa strategiilor de control a durerii;
•insomnie legată de durere.
 Obiectivedeingrijire
 Pacientul sa descrie un control satisfăcător al durerii - un nivel mai mic de 3
- 4 pe o scală de evaluare de la 0 la 10.

 Pacientul sa prezinte functii vitale imbunatatite, cum ar fi valori normale

pentru puls, respirație precum si relaxarea tonusului muscular sau postura
fiziologica a corpului.

 Pacientul sa cunoasca si sa utilizeaze metode farmacologice și

nonfarmacologice de ameliorare a durerii.

 Pacientul sa prezinte o îmbunătățire a stării de spirit, sa colaboreze cu

echipa medicala.

 Pacientul să fie capabil să-şi efectueze îngrijirile igienice.

 MANAGEMENTUL DURERII SUGARULUI

● Existăo largă varietate de strategii privind controlul durerii, de tehnici de evaluare, de

protocoale standardizate privind dozele, regimurile şi căile de administrare ale
tratamentului.
● În continuare sunt enumerate strategiile de bază considerate importante de a fi
urmărite în scopul controlului durerii sugarului:
 conştientizareacu privire la capacitatea sugarului de a percepe durerea
 sensibilizarea cu privire la situaţiile în care sugarul poate experimentadurerea
 prevenirea durerii
 evaluarea cauzelorşi severităţii durerii
 intervenţii farmacologice
 intervenţii ne-farmacologice
 modificarea tehnicilor folosite pentru diagnostic şi a procedurilor terapeutice
 MANAGEMENTUL DURERII SUGARULUI

● În principal, controlul durerii sugarului se bazează pe trepiedul:

 cunoaşterea faptului că sugarul are capacitatea de a percepe durerea;

 sensibilizarea asupra situaţiilor clinice în care durerea poate fi întâlnită

 etapa de prevenire şi tratare adecvată a durerii.

 Interventii autonome si delegate ale
asistentului medical la copilul cu durere
Rolul asistentului medical în managementul
non-farmacologic al durerii la copil
Algoritmul terapiei
pentru durere
 Managementul durerii la copil
I nterventii nonfarmacologice ( autonome)
 Managementul durerii

● Interventii nonfarmacologice
● E important să se ia în considerare factorii psihosociali care vor avea impact asupra
modului în care un pacient experimenteazădurerea.
● Anxietatea, și depresia pot afecta modul în care un pacient experimentează durerea și
poate agrava sau prelungi durerea acută..
 Managementul durerii
● Interventii nonfarmacologice

○ Strategii cognitiv comportamentale:

■ Relaxare;

■ Distragerea atentiei;

■ Imagini

■ Biofeedback

■ Discutie pozitiva cu sineinsusi.

■ Hipnoza
 Managementul durerii sugarului
Intervenţii nonfarmacologice pentru ameliorarea durerii
sugarului:
● poziţionarea si menţinerea sugarului într-o postură de flexie
relativă
● stimularea transmiterii senzaţiei tactile si termice prin fibrele
senzitive(aplicare de agenti fizici cald sau rece);
● combinarea acestor metodecu stimularea vocală linistitoare;
● alimentarea la sân;
● alimentarea cu compusi dulci cum ar fi sucroza, glucoza si
zaharoza;
● sugerea nenutritivă ( suzeta)pentru linistire;
● ingrijirea “cangurului”: piele la piele cu părintele în timpul
procedurii.
 Managementul durerii
– I nterventii nonfarmacologice
Metode psihologice și fizice

● A fi langa un părinte sau o altă persoană iubită poate fi cel mai bun tratament psihologic
pentru durere. Copiii se simt mai în siguranță alaturi de parinti.
● În general, părinții ar trebui să fie alături de copil în timpul procedurilor. Părinții își pot
mângâia copilul sau pot folosi alte mijloace pentru a face durerea mai usor de suportat.
 Managementul durerii
– I nterventii nefarmacologice
Metode psihologice și fizice
“Copiii au nevoie de informații
simple si exacte despre ceea
Copiii trebuie ajutați să pună
ce se va întâmpla. Copiii nu întrebări și să-si exprime
trebuie mintiti despre sentimentele. Estebine pentru copii
procedurile dureroase sau să arate că le este frică. Păpușile,
amenințati ca vor fi intepati ca marionetelesau desenelepot fi
folosite pentru a explica procedurile.
pedeapsa. Minciunile și Copiii trebuie lăudați că au făcut tot
amenințările îi învață pe copii posibilul. Estebine să oferiți unui
să dezvolte neîncredere și să copil o mica recompensapentru a
se teama. coopera la o procedură.
Spuneti-i copilului ce se va
întâmpla și cum se va simți.
Explicațilucrurile încet,oferiti
informatia in cantitati mici și
repetați de câte ori este
nevoie. Aratati-i copilului că
înțelegeți cum se simte.
 Managementul durerii
– I nterventii nefarmacologice
Metode psihologice și fizice
● Oferirea unui anumit grad de control asupra tratamentului ajută de obicei la reducerea
durerii copilului. De exemplu, un copil care decide dacă stă pe un scaun sau în bratele
mamei pentru o injecție, va simți probabil mai puțina durere decât un copil care nu are de
ales. Chiar și copiii foarte mici pot fi solicitati sa decida ce deget să fie înțepat.
● Respirația profundă și constantă poate ajuta la reducerea durerii și la obținerea
autocontrolului. Copilul este invatat să respire și sa dea drumul tensiunii sau sentimentelor
înfricoșătoare cu fiecare respirație. Apoi, i se spune copilului să respire adânc și încet.
● Copiii mai mici pot fi învățați să respire adânc și să alunge durerea facand baloane de
sapun. Părinții pot ajuta prin participarea la aceasta distracție alaturi de copil.
● Distragerea este o modalitate bună de a împiedica mintea copilului sa perceapa durerea.
Comunicarea, jocurile video, exercițiile de respirație, televiziunea, muzica, cărțile pop-up,
cititul sunt toate activitati de distragere a atentiei de la durere.
 Managementul durerii – I nterventii
nonfarmacologice Metode psihologice și fizice

● Copiii își pot folosi imaginația pentru a trece de la a fi anxioși și speriați la a fi relaxați și
calmi. Castigarea atenției copilului folosindu-ne de o activitate trecută familiară sau
povestirea, sau citirea unei povești preferate poate fi de mare ajutor.
● Copiilor le pot fi de folos sugestii pentru ameliorarea durerii, cum ar fi: „Lasă durerea să se
scurgă în jos, și din corpul tău în pat și departe ... bine ... asta este, las-o să plece." e
important sa se utilizeze limbajul propriu și activitățile sau experiențele preferate ale
copilului.
● Relaxarea este utilă pentru adolescenți. Instruirea poate fi realizata de un psiholog, o
asistentă medicală sau un alt profesionist în sănătate. Relaxarea poate reduce anxietatea,
greața și vărsăturile și durerea.
Managementul durerii
– metode nefarmacologice

○ Intervenții biofizice
 Aplicații de căldură și frig

 Masaj și presiune
 Managementul durerii
– METODE FARMACOLOGI CE
Uneori procedura la care este
Dacă copilul este somnolent,
supus copilul este mai
dar treaz, aceasta se
complicată și anestezialocala
numește sedare conștientă
singura nu va oferi o suficientă
ameliorare a durerii.

Un medic anestezistsau un
pediatru administreaza doze Sedarea profundă este
ajustate de medicament, atunci când copilul doarme
intravenos,pentru a induce pentru o perioadă scurtă.
copilului o stare de somnolentasi
pentru ca acesta sa nu simta
durere.
Managementul durerii
– metode farmacologice

Medicamente utilizate pentru combaterea durerii

 Analgezicenonopioide

 Analgeziceopioide

 Medicamente adjuvante

 Anestezice
 World Health Organization (WHO)
Algoritmul administrarii medicatiei pentru durere
 Managementul durerii
– metode farmacologice
Metode de administrare a medicamentelor analgetice

Oral Anestezie
Rectal epidurala Anestezie locala
intravenos Sedare cu Forme topice
Analgezie pastrarea starii Forme injectabile
controlata de constienta
 Căi de administrare a medicamentelor analgetice
si
opioide
● a) Căile neinvazivesunt:
● calea orală: simplă și eficientă, indicată pacienților cu dureri cronice,efectul analgezic se
instaleazălent; în cazulformelorcu eliberare imediată,
● efectul maxim se obține la aproximativ 60 minute de la administrare, iar pentru formelecu
eliberare prelungită efectulapare la 3 – 5 ore de la administrare;
● nu este indicată în cazul pacienților cu tulburări de deglutiție ori cu patologie obstructivă la
nivel gastro-intestinal;
● calea transdermică: indicată pacienților cu dureri cronice care nu tolereazăforma orală
de administrare și care necesită tratament pe o perioadă îndelungată sau pentru anestezie
locala. Exemple: EMLA,ROMLA.
● Fentanilul se găsește sub această formă, eliberează 25, 50, 75 sau 100 µg/oră. Fiecare
plasture are o durată de acțiune de 72 de ore,
● Avantaj - se poate administra și pacienților inconștienți;
 Căi de administrare a medicamentelor analgetice
si
opioide
● calea sublinguală: specifică pentru opioizii puternic lipofili, fentanil și metadonă.
● Este utilizată în episoadele de durere exacerbată pe fondul durerii cronice, obținându-se
efect analgezic comparabil cu administrarea intravenoasă a morfinei.
● De asemenea,pot fi administrate sublingual și soluții injectabile pacienților aflați în stare
terminală,la care calea orală nu poate fi folosită.
● calea intrarectală: simplă,relativ ușor de administrat,
● absorbția poate fi diferită în funcție de nivelul la care este plasat supozitorul .
● Esteindicată la pacienții care nu pot primi tratamentul cu opioide pe cale orală sau la cei
cu complianță redusă.
● calea inhalatorie: utilizată pentru episoadele de exacerbare a durerii apărute pe fondul
durerii cronice,
● există spray nazal pentru administrarea butorfanolului însă practic toate medicamentele
lipofile se absorb pe această cale.
 Căi de administrare a medicamentelor analgetice
si
opioide

● b) Calea invazivă reprezintă calea parenterală .

● Aceasta determină instalarea rapidă a efectului analgezic,fiind indicată pacienților care
au nevoie de doze mari de opioide și pacienților la care calea orală este contraindicată.
● administrarea subcutanată:
● administrare intermitenta, la intervale de 8 ore între ele, sau continuu prin intermediul unui
cateter plasat subcutanat la nivel subclavicular,toracic anterior sau abdominal.
● analgezie controlata de pacienți (PCA)
● administrarea intramusculară:indicată doar în cazul pacienților cașectici sau a celor
aflați în colaps cardio-vascular când altă metodă de administrare nu este accesibilă;
 Căi de administrare a medicamentelor analgetice
si
opioide

● administrarea intravenoasă: folosită intraspitalicesc, în timpul crizelor dureroase sau în

situația când este necesară administrarea unei game mai largi de medicamente ori în
cazul pacienților cunoscuți cu coagulopatii, circulație periferică proastă, edeme
generalizate;
● administrarea pe cale spinală: indicată în special, pacienților care necesită doze mari
de opioizi, pacienților la care efectele sistemice secundare sunt intolerabile (somnolență
marcată, vărsături importante),pacienților aflați în stare terminală și pacienților cu dureri
neuropatice (înacest caz se poate asocia un analgezic opioid și un anestezic).
 Medicatietopica de utilizat in pediatrie
● EMLAcrema este o emulsie ulei in apa in care faza uleioasa este constituita dintr-un
amesteceutectic (in proportii egale)de baza de lidocaina si prilocaina, in raport de 1:1
● Indicatii Anesteziatopica a pielii pentru: proceduri cum ar fi: insertia de catetere, punctia
venoasa,tratamente injectabile; proceduri chirurgicale superficiale; mucoasa genitala, ex:
anterior procedurilor chirurgicale superficiale sau anestezieiprin infiltratie.
● Dozaj si mod de administrare: Piele Se aplica un strat gros de crema pe piele,
sub pansamentocluziv.
● Adulti si copii >1an Proceduri minore, ex: tratamente injectabile, punctii venoase si
tratamentulchirurgical al leziunilor localizate. Durata de aplicatie: aprox. 1ora.
● Dacă nu există timp pentru utilizarea EMLA, se poate injecta un anestezic local folosind un
ac mic.
 Analgezia controlata de pacient
● În cadrul unei pregatiri preoperatorii adecvate, copiii cu
vârsta de peste șapte ani pot învăța să folosească un
infuzomat. (Patient controlled analgesia (PCA)
● O pompă mică este atașată de un suport lângă patul
copilului.
● În interiorul pompei se află o seringă umplută cu medicația
pentru durere pe care medicul a recomandat-o.
● Seringa este atașată de perfuzia copilului.
● Pe măsură ce copilul se recuperează, exista o cantitate
mică de medicamente care este administrata constant pe
cale IV.
● Când copilul acuza durere acesta poate apăsa butonul
atașat la pompa PCA pentru a elibera o doză suplimentară
de medicamente.
 Analgezia controlata de pacient
● Cât de des poate fi apăsat butonul?
● Butonul poate fi apasat ori de câte ori
copilul are dureri. O cantitate mică de
medicamente este eliberată imediat pentru
a menține durerea sub control;
● Aparatul este setat să limiteze cantitatea
de medicamente eliberate, pe baza
recomandarilor medicului curant.
● Dacă durerea copilului nu este ameliorată,
trebuie anuntat medicul curant pentru a
putea lua în considerare modificarea dozei.
 Analgezia controlata de pacient
● Nu există pericolul de a lua o supradoză
● Sistemul PCA ofera copilului doar cantitatea de medicamente prescrise.
● Dacă copilul apasă butonul mai des decât cantitatea prescrisă de medic,
medicamentele nu vor fi eliberate.
● Pompa PCA are multe caracteristici de siguranță, inclusiv un sistem de alarmă.
Dacă copilul aruncă butonul sau se răstoarnă pe el, pompa PCA nu va elibera o
doză de medicamente.
● Efecte secundare: Un număr mic de copii raportează că simt greață, mâncărime
sau pot avea probleme cu eliminarea urinei sau scaunului.
● Copilul va fi scos de la pompa PCA atunci când va putea lua medicamentele
pentru durere pe cale orală.
 Analgezia controlata de
parinti

● Analgezia controlată de părinți este descurajată, deoarece eludează

protecția internă a PCA.
● Totuși, unele centre medicale încurajează o analgezie
controlată de părinți la copiii cu durere cronică din cancer
sau sindrom de imunodeficiență dobândită.
● Analgezia asistată de părinți este un compromis în care atât
părintele, cât și copilul decid cu privire la posibilitatea utilizării
dispozitivului PCA.
● Regim tipic de dozare
 Morfina este medicația imediată postoperatorie preferată, cu excepția
cazului în care copilul are alergii sau efecte secundare nemodificabile
 ți ai analgeziceloropioide
Principalii reprezentan

● Morfina
● Meperidina
● Metadona
● Codeina
● Hidromorfon
● Buprenorfina
● Oximorfon
● Naloxon
● Fentanil
● Sufentanil
Efectele adverse ale
opioidelor
Efecte Interventii
adverse
Prurit Asigurați-vă ca medicamentele antialergice sunt întotdeauna disponibile pentru
pacientul care ia opioide (Difenhidramină). Scăderea dozei de opioide dacă
durerea este foarte bine gestionată. Schimbarea opioidului.
Greață, Asigurați-vă că antiemeticele sunt întotdeauna disponibile pentru pacientul care ia
vărsături opioide (opțiuni: Ondansetron, Metoclopramid etc). Scăderea dozei de opioide
dacă durerea este foarte bine gestionată. Schimbarea opioidului.
Detresa Apnee, hipopnee severă sau evenimente severe de desaturație-stop opioid, oxigen
respiratorie suplimentar sau masca de ventilație, administrare de Naloxona, evaluare de catre
medic anestezist, transfer Terapie intensiva.
Pentru depresie respiratorie moderata se ajusteaza doza de opioide și se continua
monitorizarea îndeaproape a pacientului pentru îmbunătățirea stării respiratorii
Efectele adverse ale
opioidelor

● Constipație: întotdeauna un efect secundar :esadministreaza laxative: senna,

lactuloză, ulei mineral, lichide, sucuri, exerciții

● Sedare: cofeină;dextroamfetamine
● Euforie, confuzie, halucinații:Haldol; ajustarea dozei sau oprireaadministrarii
● Retenție urinară:oxibutinină; ajustarea dozei sau oprireaadministrarii
Întreruperea tratamentului sedativ
şi analgetic
 Pacienții care au fost tratați un timp mai îndelungat de o săptămână cu doze
mari de opioide sau sedative pot dezvolta dependență psihică sau fizică.

 Întreruperea bruscă a unui astfel de tratament poate duce la apariția unor

simptome legate de sevraj.

 Întreruperea bruscă a tratamentului cu opioide poate determina apariția unor

semne şi simptome ca: midriază, transpirații, lacrimație, rinoree, piloerecție,
tahicardie, vărsături, diaree, hipertensiune arterială, febră, tahipnee, agitație,
iritabilitate, sensibilitate crescută la durere, contracturi musculare şi anxietate.
Întreruperea tratamentului sedativ
şi analgetic

 Se recomandă ca reducerea dozelor de opioide să nu fie mai mare de 5-10% din

doza zilnică.
 Dacă medicamentul s-a administrat intermitent schimbarea tratamentului cu un
alt medicament cu acțiune de lungă durată poate atenua simptomele sindromului
de sevraj.
Terapii alternative pentru durere

● Biologic: alimente,diete speciale,ierburi, vitamine

● Tratamentemanipulative: chiropractic, masaj
● Bazatpe energie: Reiki,bioelectric sau magnetic
● Tehnici de minte-corp: vindecare mentală sau spirituală,
hipnoză, relaxare
● Sisteme medicale alternative: homeopatie, naturopatie,
medicină chineză precum acupunctura
 Succesulprivind evaluarea durerii în pediatrie depinde de
relatia pozitiva care se stabileste între asistentul medical si
Concluzii
copilul/familia acestuia.

 Planul de îngrijire trebuie să includå monitorizarea regulatå a

durerii copilului bolnav, folosind mijloace adecvate vârstei si
nivelului de dezvoltare al pacientului.

 Metodele de evaluare trebuie så fie simple, sigure si usor de

înteles atât de copii cât si de pårintii acestora sau de persoanele
care îi au în îngrijire.

 În functie de vârsta si de nivelul de întelegere, copilul trebuie sa

devinå implicat în propria îngrijire.

 Pentru copiii preverbali si pentru cei incapabili de a comunica

datoritå întârzierii în dezvoltare sau handicapurilor multiple,
evaluarea durerii se realizeazå cu ajutorul persoanelor din
anturaj, care de regula sunt parintii.