Sunteți pe pagina 1din 6

Pediatrie-C2, C3, C4

CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SOMATICA SI NEUROPSIHICA A COPILULUI

Evolutia generala a dezvoltarii copilului cunoaste 4 perioade:


a).perioada intrauterina are 2 etape:
-perioada embrionara: 012 saptamani;
-perioada fetala: 13 saptamaninastere.
b).prima copilarie este cuprinsa intre momentul nasterii si 3 ani. Sunt incluse:
-etapa neonatala: 028 zile;
-etapa de sugar: 29 zile12 luni;
-anteprescolarul: 13 ani; aceasta se mai numeste si perioada de copil mic.
c).a II-a copilarie cuprinde perioada prescolara: 36 sau 7 ani.
d).a III-a copilarie cuprinde:
-etapa de scolar mic: 611 ani la fete si 613 ani la baieti;
-etapa de scolar mare: 1114 ani la fete si 1315 ani la baieti;
-adolescenta: dupa 14 ani la fete si dupa 15 ani la baieti pana dupa terminarea
cresterii (18 ani la fete; 21 ani la baieti).

Cresterea si dezvoltarea intrauterina

Durata normala a unei sarcini este de 40 saptamani sau 280 zile (plus sau minus 10
zile). In primele 2 saptamani de la fecundatie zigotul se transforma in blastocist. In acest timp
se produce diferentierea tesuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar in interior
discul embrionar, care se va diferentia in ectoderm si endoderm, iar in saptamana a 3-a de
sarcina se formeaza mezodermul.
Din ectoderm vor lua nastere tubul neural, epidermul cu anexele sale, glandele
mamare si salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea interna,
hipofiza si epifiza. Din endoderm se va forma tubul digestiv cu anexele sale, aparatul
respirator, tiroida si paratiroida, iar din mezoderm se formeaza muschii, sistemul
osteoarticular, rinichii, suprarenalele, caile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele
hematopoietice si limfoide.
Exista calendare embrionare care permit o apreciere a timpului in care se formeaza
principalele organe si totodata permit stabilirea retrospectiva a momentului in care a avut loc
o agresiune generatoare de malformatii. In timpul saptamanii a 4-a apar somitele in care se
vor forma membrele, iar intre saptamanile 4 si 8 se produce o diferentiere rapida-se
contureaza trunchiul, capul, articulatiile degetelor (si maini si picioare), gura, nasul, ochii,
urechile.
In primele 7 saptamani de gestatie embrionul este inert cu exceptia batailor inimii,
care incep in jurul varstei de 4 saptamani.
Trimestrul al 2-lea al vietii intrauterine (13-28 saptamani) marcheaza inceputul
perioadei fetale si se caracterizeaza printr-o crestere fetala rapida, in special in lungime.
Cresterea in greutate este mai lenta in primele 2 trimestre si mai accentuata in ultimul, la
nastere nou-nascutul avand o greutate de 2800-4000 g si o lungime de 48-52 cm.
Miscarile din viata intrauterina sunt globale, pornind dinspre distal spre proximal,
migrand spre linia mediana a corpului. Intre luna a 8-a si a 9-a se instaleaza linistea de
miscare, fatul adoptand pozitia in flexie. Exista diferente in privinta miscarilor fetale care sunt
dictate genetic.
2

Modelele acestea de miscare sunt stocate in sistemul nervos central, iar in perioada
postnatala se vor observa miscari din timpul vietii intrauterine. Exemplu: mersul automat
apare din luna 3-4 intrauterin si dureaza si postnatal cam pana in luna 3-4, cand dispare;
rotatia globala apare cam in luna a 3-a intrauterin si postnatal apare din luna a 4-a; contactul
mana-picior apare intrauterin in jurul varstei de 6 luni si postnatal tot la 6 luni.
Dupa nastere multe dintre aceste miscari nu se mai pot observa, fiind impiedicate
de reflexe si de gravitatie, care acum actioneaza asupra lui.
Tonusul muscular este global hipoton pana in luna a 7-a intrauterina; abia in pozitia
de flexie pe care o adopta fatul are loc o crestere a tonusului muscular dinspre caudal spre
cranian.

Perioada de nou-nascut

Dureaza de la 0-28 zile; se distinge o perioada neonatala precoce, care este cuprinsa
intre 0-7 zile si o perioada neonatala tardiva care este cuprinsa intre 7-28 zile. Nou-nascutul
are o suprafata corporala de 0,22 m2; perimetrul cranian este de 33-37 cm; perimetrul toracic
este de 31-32 cm. Capul reprezinta ¼ din talie, iar mijlocul taliei se afla deasupra ombilicului.
1.Capul este relativ mare, cu neurocraniul mai dezvoltat decat viscerocraniu. La
neurocraniu observam ca suturile oaselor craniene nu sunt perfect inchise si ca mai prezinta o
fontanela anterioara (bregmatica) sub forma de romb cu diagonalele de 3-3,5 cm/2-3 cm;
aceasta se afla intre frontal si oasele parietale si trebuie sa se inchida pana la varsta de 1 an si
jumatate. Un numar mai mic de nou-nascuti au la nastere si o fontanela posterioara
(lamdoida) cu forma triunghiulara, cu o marime de 1,5 cm; aceasta trebuie sa se inchida pana
la varsta de o luna.
Narinele sunt indreptate anterior si in jos; urechile ne par usor caudal fata de adult;
cartilajele si santurile pavilionului urechii sunt bine dezvoltate; sprancenele sunt rare si genele
scurte. Gatul este scurt si cu cute si este ascuns in general de ridicarea sternului si de
aplecarea capului in fata.
2.Toracele are forma unui trunchi de con cu baza mare in jos. Dupa instituirea respiratiei
devine aproape cilindric, diametrul antero-posterior este turtit, partea anterioara este mai
bombata decat cea posterioara, coastele sunt orizontalizate si santurile intercostale lipsesc.
Omoplatii sunt mai departati de coloana vertebrala si anterior pe torace se observa
mameloane roz, care se pot pigmenta usor si tumefia in a 2-a, a 3-a zi de la nastere si
cateodata pot prezenta si o secretie usoara (criza genitala a nou-nascutului).
Abdomenul este mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic; pe el se observa
bontul ombilical, care in evolutia lui urmeaza 3 faze: mumifierea bontului, formarea santului
de eliminare a lui la nivelul liniei amiocutanate si caderea lui in zilele 5-10. Apoi se epiteliaza
cicatricea ombilicala care se produce dinspre periferie si se termina cu infundarea cicatricei.
3.Membrele superioare sunt mai lungi decat cele inferioare; degetele sunt lungi (indexul
este mai lung decat inelarul) si sunt tinute in pumn.
4.Membrele inferioare: Coapsele prezinta cute de la linia interna spre cea externa. Santul
cel mai evident este cel subinghinal si aceste cute trebuie sa fie simetrice; daca nu sunt
simetrice ne putem gandi la o luxatie congenitala de sold. Gamba este usor mai scurta decat
coapsa. Maleola externa este mai ridicata ca la adult si talpa este plata (nu prezinta bolta).
Membrele inferioare sunt in flexie: coapsa fata de abdomen la 35 0 si in rotatie
externa datorita si scurtarii ligamentului iliofemural si a muschiului psoasoiliac din viata
intrauterina; gamba fata de coapsa este flectata la 40-500 si piciorul fata de gamba la 900.
Stadiul dezvoltarii sistemului osos este marcat prin prezenta la nastere a 3-4 puncte
de osificare vizibile prin radiografie: femuralul inferior, tibialul superior, cuboidian si mai
poate fi si humeralul.
3

5.Coloana vertebrala este in totalitate cifotica.


6.Tegumentele nou-nascutului sunt roz, fragile fata de actiunea agentilor fizici, chimici
infectiosi; la nastere este acoperit, in special la nivelul plicilor din regiunea dorsala a
toracelui, a umerilor, de o substanta grasoasa, usor galbuie, bogata in colesterol si glicogen,
care este secretata de epiteliul amniotic si de glandele sebacee ale fatului si se numeste
“vernix caseosa”; are rol protector si nutritiv.
Pe frunte, umeri si spate, tegumentele pot fi uneori acoperite in cantitate mica cu un
puf de par cu caracter matasos si care se cheama “lanugo”. Culoarea tegumentelor este un
criteriu de apreciere a starii nou-nascutului. Se mai poate observa si o pata mongoliana care
este in regiunea sacrolombara si fesiera, cenusiu-violacee; aceasta apare in 80% din cazuri la
populatiile hiperpigmentate si in 10-15% din cazuri la rasa alba.
Tesutul celular subcutanat este mai dezvoltat pe fata si membre si mai putin
dezvoltat pe torace si abdomen. La palpare se intampina o rezistenta elastica ce se numeste
“turgor”.
Tesutul muscular este slab dezvoltat la nou-nascut.
7.Aparatul respirator isi incepe activitatea la nastere prin tipat. Prima respiratie aparuta in
primele 10 secunde dupa expulzie este declansata prin stimularea centrilor respiratorii de
catre un complex de modificari biologice induse de intreruperea circulatiei feto-placentare:
acitoza, hipoxie moderata, cresterea presiunii partiale a CO 2, cresterea presiunii sanguine
sistemice, hipotermie.
Respiratia nou-nascutului este superficiala, nazala, de tip abdominal si are un ritm
respirator de 30-40 respiratii/minut (chiar pana la 50).
8.Aparatul cardiovascular: prin pensarea cordonului ombilical se trece de la circulatia
feto-placentara la cea definitiva. Se produce separarea functionala si apoi anatomica dintre
inima dreapta si stanga cu intrarea in activitate a circulatia pulmonare.
Ritmul cardiac este de 130-150 batai/minut. Are o tensiune arteriala cu maxima de
70-80 mm coloana de mercur.
9.Aparatul digestiv este bine dezvoltat; secretia principalelor enzime digestive se
instaleaza la fat in ultimele saptamani de viata intrauterina. Tubul digestiv al nou-nascutului
este perfect adaptat pentru digestia si absorbtia laptelui de mama. Se alimenteaza caracteristic
prin actul suptului, de aceea aparatul digestiv prezinta anumite particularitati: buzele sunt bine
dezvoltate, bolta palatina este scurta si larga, mucoasa bucala este fragila, secretia salivara
este mult redusa.
Suptul face parte din randul automatismelor primare si este un reflex spontan si
riguros declansat in principal de alimentatie. Efortul suptului la san este de 10 ori mai mare la
alimentarea la san decat la tetina.
In primele 12-24 ore dupa nastere se elimina primul scaun din viata noastra si se
numeste “meconiu”. Acesta este o substanta sterila de culoare brun-verzuie si nu miroase;
este compusa din grasimi, pigmenti si saruri biliare si celule epiteliale intestinale deshuamate.
Nou-nascutul mai prezinta si o insuficienta tranzitorie a functiilor hepatice.
10.Aparatul urinar prezinta si el o imaturitate functionala (nou-nascutul este predispus la
acidoza si edem) si prima mictiune este la 24 ore de la nastere.
11.Sistemul hematologic este specific in primele zile, adica nou-nascutul prezinta o
poliglobulie, iar eritrocitele prezinta hemoglobina fetala. Volumul sangvin total la nastere este
de 85 ml/kg si scade ulterior. Nou-nascutul prezinta un deficit de factor de coagulare
dependent de vitamina K, ceea ce predispune la sangerari si nou-nascutul poate face boala
hemoragica a nou-nascutului.
12.Sistemul imunologic si apararea antiinfectioasa este redusa pentru ca majoritatea
anticorpilor nou-nascutului provin de la mama. Sinteza proprie de imunoglobuline incepe
abia dupa saptamana 2-4, rezultand faptul ca nou-nascutul are o capacitate de aparare scazuta.
4

13.Termoreglarea: la nastere nou-nascutul are 370 C (+ sau – 0,5-10C). Nou-nascutul este


predispus la hipotermie datorita dezechilibrului dintre termogeneza deficitara, prin activitatea
musculara si metabolica redusa si datorita termolizei crescute, datorita suprafetei corporale
proportional mai mare, datorita vasodilatatiei periferice si datorita evaporarii secretiilor
imediat dupa expulzie. Hipertermia poate aparea la nou-nascut datorita temperaturii mediului,
daca este ridicata, sau prin aport insuficient de lichide (80-100 ml/kg corp/zi).

Comportamenul neurologic al nou-nascutului

Exista o hipertonie simetrica pe musculatura flexoare, in special la nivelul


membrelor. Postura fiziologica a nou-nascutului este de tripla flexie si se descrie astfel: in
decubit dorsal, bratele usor ABD, semiflexia antebratului pe brat, degetele membrelor
superioare sunt flectate in pumn, in general peste police; se mai observa semiflexia coapsei cu
rotatie externa, flexia gambei pe coapsa, gambele sunt ADD distal si piciorul flectat pe gamba
la 900.
Pozitia membrelor trebuie sa fie aproximativ simetrica. Fiziologic, capul nou-
nascutului este rasucit fie spre dreapta, fie spre stanga (mai des spre dreapta). In decubit
ventral isi mentine pozitia de flexie a membrelor superioare si membrelor inferioare cu
ridicarea usoara a pelvisului si executa miscari laterale ale extremitatii cefalice (capului)
pentru a-si elibera narinele pentru respiratie.
Miscarile nou-nascutului: cand este treaz, gestica lui este simetrica; poate prezenta
mici tremuraturi fiziologice ale buzelor si extremitatilor (involuntare); miscarile corpului sunt
globale, de scurta durata si aspect vermicular. Prezinta si miscari de plans (fara lacrimi).
In principal activitatea nou-nascutului se limiteaza la actul suptului, care este un
reflex neconditionat, declansat in special de alimentatie, dar si de orice obiect dus la gura.

Reflexele si reactiile tranzitorii ale nou-nascutului si sugarului

Se mai numesc si arhaice si de dezvoltare sau reactii primare sau chiar reactii
tonice.
Reflexele si reactiile primului an de viata ne dau informatii cu privire la dezvoltarea
creierului. Comportamentul nou-nascutului ne indica faptul ca se afla sub dominanta centrilor
subcorticali. Acestia se maturizeaza mai repede decat scoarta cerebrala, de aceea,
comportamentul nou-nascutului este caracterizat prin niste modele primitive de miscare,
acestea fiind inhibate pe masura ce se maturizeaza progresiv creierul si dezvoltarea are loc in
sens cranio-caudal.
Reflexele si reactiile tranzitorii sunt raspunsuri complexe, stereotipe, innascute,
care se produc totdeauna in acelasi fel si exista tranzitor in evolutia ontogenetica a
individului.
Raspunsurile patologice sunt de 3 tipuri:
a).raspuns asimetric;
b).absenta reflexului;
c).persistenta reflexului la o varsta la care acesta ar trebui sa dispara.
 Reflexul palmar de apucare se declanseaza astfel: nou-nascutul este in decubit dorsal;
cu indexul se ating simultan ambele palme ale copilului dinspre partea ulnara, exercitand
eventual si o mica presiune. Raspunsul este apucarea ferma a degetului nostru, reflexul
incetand numai in momentul cand inceteaza stimulul. Acest reflex dispare progresiv,
incepand dinspre degetul mic spre police in lunile 5-6. Ca semne de alarma putem avea:
reflexul este asimetricprobabilitatea existentei unei paralizii de plex brahial; daca lipseste
bilateralhipotonie; daca este accentuat si persistentspasticitate.
5

 Reflexul plantar de apucare: copilul este in decubit dorsal simetric; se exercita o


presiune cu policele pe planta nou-nascutului; se observa flexia globala a tuturor degetelor si
in primele 6 saptamani dupa incetarea presiunii are loc si o ABD a degetelor. Dispare in curs
de 10 luni, cand apare ortostatismul activ. Cand acest reflex nu exista ne gandim la o
hipotonie sau la o paralizie flasca, cum se intampla in spina bifida. El poate fi si crescut si
persistent in opasticitate. Daca reflexul se mentine, copilul nu poate dezvolta un mers
coordonat si nici reactiile de echilibru.
 Reflexul Moro se obtine prin mai multe manevre; cea mai simpla estesugarul in
decubit dorsal; se trage brusc scutecul pe care sta culcat. Reflexul evolueaza in 2 timpi:
-primul timp face ABD bratelor, extensia antebratelor, desface degetele in
evantai si deschide gura; primul timp dispare in jurul varstei de 4-5 luni;
-al 2-lea timp face ADD bratelor, flexia antebratelor si inchide gura; acest timp
se mai numeste si “reflex de imbratisare” si dispare in jurul saptamanii 7-8.
Daca acest reflex persista peste varsta de 5 luni ne indica o intarziere in dezvoltarea
neuromotorie; daca este asimetric ne poate indica o fractura de clavicula si o paralizie d eplex
brahial. Daca acest reflex este absent la nastere este semn de suferinta cerebrala. Daca acest
reflex persista copilul poate avea tulburari de vorbire.
 Reactia Babkin sau palmomentoniera: daca se exercita o presiune egala in interiorul
palmei, nou-nascutul deschide gura cu sau fara extensia capului. Acest reflex este prezent
pana in saptamanile 4-6. este foarte evident la prematur si persista in suferintele cerebrale.
 Reflexul Babinski: se exercita o excitatie cutanata la nivelul plantei dinspre calcai
spre degete si se produce extensia halucelui, urmata de flexia acestuia si rasfirarea celorlalte
degete in evantai. Acest reflex este fiziologic la nou-nascut si sugar, evidentiind imaturitatea
sistemului nervos. Dispare la varsta de 1-11/2 ani, cand se mielinizeaza fasciculul piramidal.
Acest reflex poate lipsi de la copiii cu leziuni medulare grave.
 Reactia de fixare pentru supt : nou-nascutul este in decubit dorsal; daca se atinge buza
superioara sau inferioara sau comisura bucala sau chiar obrazul (la nou-nascut zona se
intinde pana aproape de ureche) nou-nascutul intoarce capul in directia stimulului, deschide
gura si limba se orienteaza in directia stimulului. Acest reflex este prezent pana in luna 1-3 si
dispare prin intoarcerea voluntara a capului.
 Reflexul de supt-inghitit : se introduce degetul intre buzele sugarului sau chiar in
apropierea gurii si se declanseaza miscarile de supt si inghitit, ele fiind bine coordonate cu
respiratia. Acest reflex este slab sau chiar absent la prematuri. Se declanseaza pana in luna 4-
5, dupa care devine un act voluntar. In leziunile cerebrale, acest reflex poate sa persiste sau
poate sa reapara.
 Reflexul glabelei: copilul este in decubit dorsal; se aplica o presiune dinspre cranian
la mijlocul fruntii (glabela); copilul inchide ochii. Reflexul este prezent pana in luna a 2-a.
 Fenomenul “ochilor de papusa” (reflex oculocefal): se roteste incet capul copilului
spre o parte si se observa ca ochii nu urmeaza miscarea, directia privirii ramanand aceeasi.
Daca miscarea se face brusc poate aparea nistagmus. Reflexul dispare la sfarsitul lunii a 2-a
(dispare progresiv). Daca este asimetricparalizie de nerv abducens; daca persistaleziune
cerebrala.
 Reflexul de sprijin sau de aptitudine statica : copilul sustinut de sub axile, astfel incat
fata dorsala a piciorului sa vina in contact cu marginea mesei. Copilul va ridica piciorul,
pune in contact fata plantara a piciorului pe planul mesei si executa o extensie a membrului
inferior, ABD si rotatie externa. Sprijinul se realizeaza mai mult pe antepicior. Acest reflex
este prezent pana in luna a 2-a, cand este inlocuit de astazia fiziologica, care dureaza cam
pana la 6 luni. Acest reflex, daca apare cu ADD pronuntata si rotatie interna si persista peste
varsta de 2 luni este semn de infirmitate motorie cerebrala, deci de spasticitate.
6

 Reflexul de pasire sau de mers automat: copilul sustinut de sub axile, schiteaza cateva
miscari alternante de mers atunci cand planta atinge un plan dur. Si acest reflex dispare la 2
luni; apare si la prematur si nu este prezent in hipotoniile marcate.
 Reactia Galant sau de incurbare laterala a trunchiului apare din ziua a 6-a; din decubit
ventral pe mana examinatorului, cu degetul se stimuleaza paravertebral de la nivelul
omoplatilor spre bazin. Sugarul executa flexia laterala a trunchiului cu concavitatea spre
partea stimulata; extremitatile de partea stimulata fac extensie, pe cand cele de partea opusa
se flecteaza. Acest reflex este prezent pana in luna 4-5 de viata, dar poate fi accentuat sau
persistent la copiii cu leziuni cerebrale. Poate fi asimetric si tot timpul pe aceeasi parte la
nou-nascuti cu asimetrii congenitale sau in scolioza.
 Reflexul tonic cervical simetric : in decubit dorsal, capul in pozitie mediana; se
executa flexia sau extensia capului. Cand se flecteaza capul, membrele superioare fac flexie
si membrele inferioare extensie; cand se face extensie este invers. Acest reflex dispare la 3
luni; daca persista, este clar ca il impiedica pe sugar in dezvoltarea motorie coordonata si
este imposibil mersul in 4 labe.
 Reflexul tonic cervical asimetric : decubit dorsal, se fixeaza umerii copilului si se
rasuceste capul la 900. Raspunsul-extremitatile de partea fetei fac extensie, iar cele de partea
occipitala fac flexie. Are loc si o inclinare laterala a trunchiului cu convexitatea spre fata
copilului. Reactia este mai evidenta la membrele superioare la nou-nascutul in termen, iar la
prematuri este cu accent pe membrele inferioare. Acest reflex este prezent pana in luna 4-5;
daca persista, copilul nu va putea dezvolta nici reactii statice, nici de echilibru.
 Reflexul Landau: sugarul in decubit ventral, culcat pe mana examinatorului si se face
flexia pasiva a capului, care este urmata de flectarea membrelor superioare. Este prezent
pana la 2 ani.
 Reflexul “gata pentru saritura” : sugarul este sustinut de sub axile in decubit ventral si
se apropie rapid de planul mesei, cu capul in jos spre masa. Inainte ca sugarul sa atinga cu
capul planul mesei, el se va sprijini in maini preluandu-si greutatea. Acest reflex incepe din
luna a 6-a si persista toata viata. El nu apare in cazul hiper sau hipotoniilor accentuate; nu se
poate dezvolta daca persista reflexul palmar de apucare, Moro sau tonice cervicale.