Patologia regiunii ano-perianale

- Chirurgie Sf.Spiridon - 1
 Noţiuni de anatomie
✓ Canalul anal ≈ 4 cm – linia pectinată:
✓ 2/3 superior;
✓ 1/3 inferior; Faldurile semilunare
mucoase-distal-criptele Morgagni

✓ Aparatul sfincterian:
✓ Intern (neted);
✓ Extern (striat).

✓ Circulaţia venoasă:
✓ Plex hemoroidal intern, superior de pecten →v.portă, VCI;
✓ Plex hemoroidal extern → VCI.

✓ Vascularizaţia arterială:
✓ A.rectală superioară – r.a.mezenterică inferioară;
✓ A.rectală medie – r.a.iliacă internă;
✓ A.rectală inferioară – r.a.ruşinoasă.

✓ Elemente de susţinere plexul hemoroidal superior:

✓ Ţesut fibroelastic;
✓ Ligamentul Parks;
✓ Musculara mucoasei anale (m.Treitz). 2
3
 Boala hemoroidală

➢ 25% din consultaţiile gastroenterologice;

➢ Hemoroizii: structură histologică complexă; lacuri sanguine, şunturi

a-v, fante vasculare cu aspect de corp cavernos, fibre colagene,
celule cu funcţie vasomotorie.

➢ Hemoroizi:
⚫ Interni – deasupra liniei pectinee, corespunzătoare sfincterului anal
intern;
⚫ Externi – sub linia pectinee.

4
 Fiziopatologie

➢ TEORIA VASCULARĂ: şunturi a-v de tip capilar, - rolul HP;

➢ TEORIA MECANICĂ: alterarea ţesutului conjunctiv, lig.Parks;

➢ FACTORI FAVORIZANŢI: sedentarismul, sarcina, constipaţia

cronică, etc;

➢ FACTORI DECLANŞATORI:
• Insuficienţa cardiacă globală, BPOC, tumori pelvine, etc;
• Inflamaţia locală (criptite, anorectite, etc).

5
 Clasificare

➢ Topografică:
• Externi;
• Interni;
• Micşti.

➢ Etiologică:
• Idiopatici (primitivi);
• Simptomatici (asociaţi cu HP).

➢ Clinică:
• Sângerânzi,
• Dureroşi,
• Prolabaţi (procidenţi), etc.

6
 Anatomie patologică
➢ Macroscopic: dilataţii venoase de diverse forme ± tromboze,
ulceraţii, leziuni inflamatorii, etc.

➢ Microscopic: dezorganizarea ţesutului elastic, ţes.fibros, inflamaţie

acută şi cronică.

Clinica
➢ Externi:
• asimptomatici, prurit, jenă uşoară, etc;
• zgomotoasă → complicaţii – tromboză.

➢ Interni:
• Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-purulente.

7
 Complicaţii

➢ Hemoragiile (repetate → anemie feriprivă);

➢ Tromboza (externă, internă);
➢ Supuraţii anale şi perianale;
➢ Polipi şi pseudopolipi;
➢ Tulburări de tranzit;
➢ Complicaţii prostato-urinare;
➢ Tulburări psihice (anxietate, tulburări nevrotice).

Dg & Dg ≠:
⚫ Anamneza, semne clinice
⚫ Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

8
 Tratament

➢ Medical (conservator):
• Hemoroizi necomplicaţi, interni (gr. I şi II);
• Simptomatici.

⚫ Regim igienodietetic;

⚫ Igienă locală;

⚫ Combaterea constipaţiei;

⚫ Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu

oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);

⚫ Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

9
 Tratamentul sclerozant

➢ Ligaturi elastice succesive;

➢ Injecţii sclerozante în submucoasă (glucoză 30-50%, salicilat de Na
30%, etc).

➢ Dezavantaje:
⚫ Disconfort local;
⚫ Complicaţii: necroze; ulceraţii, abcese submucoase, etc.

➢ Avantaje:
⚫ Tratament ambulator.

10
Hemoroizi - Ligaturi elastice

11
 Tratament chirurgical (I)
➢ Spitalizare;
➢ Investigare corectă;
➢ Anestezie adecvată;
➢ Tehnică adaptată stadiului;
➢ Programare:
⚫ În afara puseelor inflamatorii;
⚫ Între crizele congestiv-trombotice;

➢ Indicaţie corectă:
⚫ Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV
⚫ Cu complicaţii repetate.

➢ Operaţii:
⚫ Rezecţii totale circumferenţiale;
⚫ Rezecţii parţiale (segmentare).

12
 Tratament chirurgical (II)

➢ Rezecţii totale circumferenţiale:

⚫ A mucoasei în bloc cu hemoroizii, apoi sutură cutaneo-mucoasă (Op.
Whitehead-Vercescu);
⚫ Cu stapler circular –Op. De Longo.

➢ Rezecţii parţiale segmentare:

⚫ Operaţia Milligan-Morgan;
⚫ Rezecţie de pachete hemoroidale.

➢ Tromboza hemoroidală recentă (24-48 h) → trombectomia;

➢ Prolapsul hemoroidal trombozat:

⚫ Infiltrare sfincter cu xilină 1%;
⚫ Reducere manuală;
⚫ Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

13
Operaţia “de Longo” – hemoroizi interni
14
 Fisura anală
➢ Definiţie:
• Soluţie de continuitate longitudinală muco-cutanată în 1/3 distală a canalului
anal;
• 89-90% - comisura posterioară;
• 10-14% anterior;
• 1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.
➢ Etiopatogenie:
• Slaba vascularizaţie a comisurii posterioare;
• Staza venoasă (hemoroizi);
• Inflamaţii;
• Constipaţia, diareea;
• Alimentaţia: condimente ↑, etc.
➢ Anatomie patologică:
• Acută: simplă, superficială;
• Cronică:
⚫ Ulceraţie ovalar-triunghiulară;
⚫ Bază, margini indurate;
⚫ Hemoroid santinelă, papilită proximală;
⚫ Fibroza sfincterului intern
15
 Clinica

➢ Sd. Fisurar:
• Durere: ↑ durata ... Ore... Permanentă – “frica de scaun”

• Sângerare;

• Ulceraţia;

• Spasm sfincterian.

➢ Dg:
⚫ TR-sfincterospasm (anestezie locală);
⚫ Anuscopia – leziuni asociate – dg ≠; biopsia

16
 Tratament

➢ Medical:
⚫ Igienă locală;
⚫ Dietă;
⚫ Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
• Infiltraţii anestezice (xilină, bipuvacaină);
• Pomezi cu anestezină;
• Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerină);
• Toxina botulinică tip A;
• Cauterizare – nitrat de Ag.
➢ Chirurgical:
⚫ Dilataţia anală;
⚫ Fisurectomia + sfincterotomie internă;
⚫ Sfincterotomia internă (deschisă sau închisă, dar unică);
⚫ Tratamentul afecţiunilor asociate (seriat sau în acelaşi timp).
17
Fisură anală & sfincterotomie internă deschisă

18
 Leziuni ano-perianale (LAP) în bolile
inflamatorii cronice intestinale (BICI)

➢ BICI:
• Rectocolita hemoragică (RCH);
• Boala Crohn (BC).

➢ Caracteristici comune:
• Inflamaţie cronică nespecifică continuă (RCH) sau discontinuă (BC);
• Mucoasa (RCH);
• Perete intestinal (BC)
• Evoluţie în pusee cu faze de acutizare şi remisiune.

➢ Fiziopatologie:
• Neclară;
• Posibil: răspuns inflamator anormal determinat de flora intestinală şi
favorizat de factori de mediu şi genetici.

19
 Incidenţa LAP

➢ BC: 15-80%

➢ Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):

• LAP primare (tip I): ulcere, fisuri;
• LAP secundare (tip II) infecţiilor: leziuni de tip I;
• LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

➢ Clasificarea AGA (american gastroenterological association):

• Fistule simple: orificiu extern;
• Fistule complexe: înalte cu 2 sau >2 orificii externe şi leziuni rectale şi
rectovaginale active.

20
 Tratament
➢ Medical:
⚫ Controlul puseelor;
⚫ Prevenirea recăderilor.
• Antiinflamatorii: derivaţi de salicilaţi, corticoizi;
• Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate;
• Imunomodulatoare: polidin, etc;
• Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.

➢ Chirurgical:
⚫ RCH:
• Operaţia radicală: rectocolectomia totală;
• Operaţii paleative: colectomii.
⚫ BC:
• Op. tratează doar complicaţiile locale;
• Incizii, drenaj;
• Fistulectomii;
• Secţiuni lente (“în seton”);
• Colostomii, ileostomie.
21
 Rectitele
➢ Subiectiv: sd. Rectal:
• Tenesme rectale;
• Senzaţie falsă de scaun;
• Glere sanguinolente;
• Incontinenţă anală.

➢ Obiectiv:
• Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.

➢ Clasificare:
• Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc;
• În cadrul RCH (30%);
• Idiopatice (20%).

➢ Dg.:
• coprocultură;
• Biopsii rectale;
• Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
• Rectoscopie;
• Biopsii ganglioni (inghinali).
22
➢ Rectita:
⚫ Recidivantă (recădere precoce);

⚫ Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.

➢ Tratament (forme idiopatice):

⚫ Dietă;

⚫ Antialgice;

⚫ Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);

⚫ Epitelizante (vitamina A).

23
 Supuraţiile ano-perianale
➢ Definiţie: procese inflamatorii nespecifice cu origine în
intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de
la f. acute la f. cronice şi invers.
Abcese Fistule

➢ Clasificare (Parks, 1976):

⚫ Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);
⚫ Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii şi înalte);
⚫ Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);
⚫ Abcese şi flegmoane ischiorectale.

➢ Abcesul: perete (scleroză tisulară, septuri, bride),

conţinut purulent.

➢ Flegmonul: difuziunea supuraţiei în spaţiul conjunctiv al

foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate ↑↑↑
24
 Etiopatogenie

➢ Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,

proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

➢ Debut: criptele Morgagni (criptită), papile (papilita):

⚫ Infecţia criptică → gl. Hermann şi Desfosses (ramificate în submucoasă
şi aparatul sfincterian);
⚫ Infecţia directă → efracţii ale mucoasei canalului anal → submucoasă
(corpi străini, fecaloame, etc);

➢ Infecţia – 3 stadii - :
⚫ Colecţia septică primară;
⚫ Extensie;
⚫ Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)

25
 Anatomie patologică
➢ Anuscopia:
• Criptita;
• Papilita;
• Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular);
• Cavitatea abcesului;
• Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în “potcoavă”,
etc).

➢ Clinica:
• Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison;
• Dureri vii cu caracter pulsatil;
• Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană;
• Disurie.

➢ Examen obiectiv:
• Bombare lateroanală;
• Hiperemie;
• Edem loco-regional.

➢ TR: împăstare profundă, dureroasă.

26
➢ Forme flegmon:
• Ischiorectal unilateral;
• Bilateral în “potcoavă”;
• În “buton de cămaşă”;
• Cvadruplu;
• Forme intermediare.

➢ Forme grave (urgenţe):

• Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea stării
generale → şoc toxico-septic;
• Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală);
• Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii fetide,
necroză rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc
toxico-septic. (anaerobii)

27
 Tratament
➢ Medical:
⚫ Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă;
⚫ Tratamentul şocului toxico-septic;
⚫ Reechilibrarea funcţională.

➢ Chirurgical – individualizat – urgenţe:

⚫ Incizii radiare;
⚫ Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje;
⚫ Sfincterotomii parţiale;
⚫ Incizii bilaterale;
⚫ Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală);
⚫ Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
⚫ Debridări succesive;
⚫ Anus iliac (provizoriu).

Vindecare – per secundam – sechele.

28
 Fistulele perianale
- Tratament incorect; - Fistulă perianală
- Tratament tardiv

Supuraţie perianală -Maturare la 5-6 luni;

- Fără tratament - scleroză, ţesut de granulaţie
➢ Clasificare:
⚫ După traiect:
• Fistule simple:
⚫ 2 orificii
⚫ 1 orificiu – oarbă
• Fistule complexe:
⚫ >2 ramificaţii
⚫ >2 orificii

➢ După înălţime:
⚫ Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);
⚫ Fistule anale joase (transsfincteriene joase);
⚫ Fistule anale înalte (transsfincteriene înalte);
⚫ Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

➢ După regula Goodsall:

⚫ ½ anterioară (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe peretele anterior;
⚫ ½ posterioară: <4cm → f. Curbe; >4 cm → f curbe se deschid pe peretele anal
posterior.
29
 Clinica

➢ Scurgeri locale purulente, neregulate;

➢ Dureri locale;
➢ Tenesme;
➢ Mici hemoragii.

➢ Examen obiectiv:
⚫ Orificiul extern;
⚫ TR;
⚫ Injectarea cu albastru de metilen – anuscopie;
⚫ Examen radiologic – fistulografia;
⚫ Fistule complexe: examen RMN.

30
 Tratament

➢ Chirurgical:
⚫ Fistulectomia (în bloc cu ţesutul sclero-lipomatos);
⚫ Fistulotomia (plagă “a plat”);
⚫ Sfincterotomia parţială, unilaterală;
⚫ Operaţii seriate în fistulele complexe;
⚫ Sfincterotomia lentă (Silvestri) procedeu Tournique.

➢ Obiective:
⚫ Evitarea complicaţiilor:
• Incontinenţă anală;
• Cicatrici vicioase, etc.

31
 Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii
➢ Marisca hemoroidală (ciucure cutanat avascular, verucos –
hemoroid extern, trombozat, fibrozat);

➢ Condilomul: hiperplazie dermoepidermică cu fen. inflamatorii;

➢ Papilomul: origine veneriană (papiloma virus); unic →masă

conopidiformă (“creastă de cocoş”) – electrorezecţie;

➢ Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelială de suprafaţă

cilindric-cubic-AP; benign);

➢ Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

32
Condiloame

33
 Tumori anale maligne

➢ √ : >60 ani;

➢ Etiologia:
⚫ Bolile cronice anale;

⚫ Factori genetici;

⚫ Factori de mediu;

⚫ Infecţii virale (HPV 16-18);

⚫ RÖT, etc.

34
 Anatomie patologică
➢ Tumori la marginea anusului:
⚫ Carcinom bazocelular;
⚫ Carcinom scuamos spinocelular;
⚫ Sarcom Kaposi (în SIDA);
⚫ Melanomul malign.

➢ Tumorile canalului anal:

⚫ Carcinomul scuamos (80%);
⚫ Adenocarcinomul (8%) (forma
coloidă se asociază cu fistule
perianale).

➢ Clinica:
⚫ Nespecifică;
⚫ Anoragia, rectoragia;
⚫ Jenă dureroasă, prurit, etc.

Local: ulceraţii, infiltraţie nodulară,

stenoză, fistule, etc. Carcinom scuamos ulcerat
35
 Diagnostic

➢ Examen clinic complet;

➢ TR;

➢ TV;

➢ Rectoscopia + biopsie;

➢ Ecografia cu transductor intraanal;

➢ TC;

➢ RMN.
36
 Dg. Stadial TNM-UICC 1997

Tx – tumora primară nu poate fi precizată

T0 – tumora primară nu este evidenţiată
Tis – carcinom “in situ”
T1 – T sub 2 cm
T2 – T între 2-5 cm
T3 – T >5 cm
T4 – T invadează organele vecine.

N – gg limfatici
Nx – invazia gg nu poate fi precizată
N0 – invazia gg absentă
N1 – meta în gg perirectali
N2 – meta în gg iliaci interni sau inghinali
N3 – meta în gg perirectali şi inghinali şi/sau gg iliaci interni bilaterali

M – metastază
Mx – nu se pot preciza
M0 – absenţa meta la distanţă
M1 – prezenţa meta la distanţă
37
 Tratament

➢ T. marginii anale:
⚫ RÖT preoperatorie;
⚫ Rezecţii tumorale limitate (tumori mici, sub ½ circumf.) – electrorezecţii,
radiofrecvenţă;
⚫ PCT;
⚫ Rezecţii radicale: amputaţie de rect – Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.

➢ Metahepatice: rezecţie (3-4) – criochirurgie, laser, argon, în aceeaşi

şedinţă.

➢ Stadii avansate: colostomie definitivă.

38