PATOLOGIA RECTULUI

- Chirurgie Sf.Spiridon - 1
 Anatomie (I)

➢ Intestinul drept;

➢ Continuă sigmoidul → canalului anal → orificiul anal;

➢ Lungime: 12 cm;

➢ 3 porţiuni:
• Superioară;
• Mijlocie;
• Inferioară.

2
 Anatomie (II)
➢ Arterele:
• Artera rectală superioară (a. mezenterică inferioară);
• Artera rectală mijlocie (a.hipogastrică);
• Artera rectală inferioară (a.ruşinoasă).

➢ Venele:
• Venele rectale superioare → v.portă;
• Venele rectale mijlocii → v.cavă;
• Venele rectale inferioare → v.ruşinoase → v.cavă.

➢ Limfatice: 3 teritorii:
• Inferior:
• gg. Inghinali;
• gg. Iliaci externi;
• Mijlociu:
• gg. Hipogastrici;
• Superior:
• gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect – Mondor);
• gg. Mezenterici inferiori
3
 Prolapsul Rectal

➢ Coborârea şi exteriorizarea structurilor

rectale prin orificiul anal.

4
 Etiopatogenie

➢ Factori:
• Congenitali;
• Dobândiţi.

➢ Mobilitate anatomică crescută a rectului;

➢ Laxitatea ligamentelor laterorectale;

➢ Ţesut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

➢ Fundul de sac Douglas foarte adânc;

5
➢ Slăbiciunea muşchilor şi lig. → planşeului pelvin;

➢ Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular,

diminuarea tonusului sfincterian);

➢ Creşterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaţie, etc);

➢ Abuzul de laxative şi psihotrope → scad tonusul musculaturii;

➢ Leziunile coloanei vertebrale;

➢ Afecţiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

➢ Tumori rectale.

6
 Mecanism

➢ Prima ansă prolabează → zona adiacentă liniei pectinee

Restul rectului pe o distanţă de 3-5 cm

Tot rectul inclusiv fundul de sac Douglas

7
 Clasificare

➢ Prolaps parţial – prolabează numai mucoasa;

➢ Prolaps total – prolabează toate tunicile rectului:

⚫ Cu 2 cilindrii:
⚫ Rectul prolabează în totalitate, inclusiv canalul anal;
⚫ Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale.

⚫ Cu 3 cilindrii:
⚫ Prolabează toate structurile rectului;
⚫ Rectul superior prolabează în cel inferior;
⚫ Între mucoasă şi tegumente apare un şanţ de delimitare.

8
a. Prolaps parţial; b. Prolaps total

9
 Diagnostic pozitiv (I)

➢ Subiectiv:
• Senzaţie de disconfort;

• Defecaţie incompletă → constipaţie cronică;

• Exteriorizarea cilindrului mucos, iniţial în timpul defecaţiei, apoi la eforturi

minime;

• Incontinenţă anală;

• Mici rectoragii;

• Prurit;

• Stare de nervozitate.

10
Diagnostic pozitiv (II)

➢ Obiectiv:

⚫ Observarea formaţiunii tumorale,

de culoare roşu-violaceu;

⚫ Orificiu anal excentric;

⚫ Tegumente perianale edemaţiate

⚫ TR.

11
 Diagnostic Imagistic

➢ Irigografia

➢ Defecografia;

➢ Rectosigmoidoscopia;

➢ Manometria;
- Obiectivează prolapsul şi
➢ Electromiografia sfincteriană. gradul de incontineţă

12
 Complicaţii

➢ Sângerare;

➢ Ulceraţii;

➢ Inflamaţia mucoasei;

➢ Ştrangulare → gangrena porţiunii prolabate.

13
Prolaps rectal cu ulceraţii
Prolaps rectal ştrangulat
superficiale & cistocel

14
Prolaps rectal rupt

15
 Tratament (I)

➢ Diferenţiat în funcţie de:

⚫ Vârstă;
⚫ Tonicitatea sfincterului;
⚫ Gradul de incontinenţă;
⚫ Felul prolapsului.

➢ La copil:

⚫ Se poate încerca tratament conservator:

⚫ Defecaţie în poziţie culcată;
⚫ Pomezi;
⚫ Tratamentul constipaţiei.

⚫ Chirurgical → cerclaj anal.

16
 Tratament (II)

➢ La adult – chirurgical:

⚫ Prolaps mucos → rezecţia mucoasei prolabate;

⚫ Prolaps complet:
• Fixare la sacru (pexii);

• Rezecţii recto-sigmoidiene;

• Cerclaj anal;

• Operaţii combinate.

17
 Cancerul Rectal

➢ 8-9% din totalitatea tumorilor;

➢ Afectează mai mult bărbaţii;

➢ Mai frecvent în ţările dezvoltate.

18
 Etiopatogenie

➢ Factori alimentari:
• Dietă bogată în grăsimi;

• Dietă săracă în fibre vegetale;

• Dietă bogată în alimente afumate.

➢ Stări precanceroase:
• Adenoamele viloase;

• Polipoza;

• Rectocolita ulcero-hemoragică;

• Boala Crohn cu localizare rectală.

19
➢ Ereditatea: ➢ Iradierea pelvină
⚫ Polipoza familială;

⚫ Modificări genice.

20
 Anatomie Patologică

➢ Macroscopic:
• Ulcero-vegetantă;

• Vegetantă;

• Infiltrativ stenozantă.

➢ Microscopic:
• Adenocarcinomul – cel mai frecvent;

• Carcinomul coloid;

• Carcinomul mucipar;

• Carcinomul nediferenţiat.

21
 Diseminarea cancerului rectal

➢ Calea directă → din aproape în aproape;

➢ Calea limfatică:
• gg. rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici inferiori;
• gg. iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici;
• gg. inghinali.

➢ Calea seroasă → carcinomatoză peritoneală;

➢ Calea venoasă → rectala sup. → portă → ficat;

➢ Calea perineurală.

22
 Clasificarea Dukes (actualizată)

Stadiul I (A) – tumora limitată la mucoasă

Stadiul II (B1) – tumora invadează şi submucoasa

Stadiul III (B2) – tumora invadează tunica musculară

Stadiul IV (C) – tumora cuprinde tot peretele intestinal

23
 Clasificarea TNM

T – tumoră
T1 – tumoră limitată la mucoasă
T2 – tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi
T3 – tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine
T4 – tumora invadează organele vecine

N – ganglioni limfatici
N0 – ganglioni limfatici neinvadaţi
N1 – ganglioni limfatici regionali invadaţi

M – metastaze la distanţă
M0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă prezente

24
 Stadii clinice

Stadiul I clinic: T1N0M0

Stadiul II clinic: T2N0M0

Stadiul III clinic: T3N0M0

Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0

Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M1

G (grading de malignitate histologică):

➢ G1 – forme diferenţiate;
➢ G2 – forme mediu diferenţiate;
➢ G3 – forme nediferenţiate.
25
 Diagnostic pozitiv

➢ Clinic;

➢ Laborator;

➢ Imagistic.

26
 Diagnostic clinic
➢ Sângerarea:
⚫ Oculte;
⚫ Sânge proaspăt + mucozităţi;
⚫ Sânge negricios.

➢ Durerea;

➢ Tenesme rectale;

➢ Tulburări de tranzit;

➢ Modificări în forma scaunului → “scaune creionate”;

➢ Incontinenţă anală;

➢ Semne de impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scădere

ponderală);

➢ Suferinţa organelor din vecinătate;

➢ TR;
➢ TV.
27
 Examinări de laborator

➢ VSH – crescut;

➢ Hb – scăzută;

➢ Leucocite – crescute;

➢ Antigen carcinoembrionar → mult crescut.

28
 Examene imagistice
➢ Anuscopia;

➢ Irigografia – simplă sau cu dublu contrast;

➢ Rectosigmoidoscopia;

➢ Ecografia intraluminală transrectală;

➢ Ecografia abdominală;

➢ TC;

➢ RMN;

➢ PET;

➢ Urografie + cistoscopie
29
Cancer rectal – imagini de endoscopie

30
A. T1 carcinom;
B. T2 carcinom;
C. T3 carcinom.

31
Cancer de rect T3 Cancer de rect cu interesarea
limfoganglionilor regionali
(săgeata neagră)

32
 Diagnostic diferenţial
➢ Boli inflamatorii:
⚫ Rectocolita ulcero-hemoragică;
⚫ Boala Crohn;
⚫ Rectita radică;
⚫ Boala hemoroidală.

➢ Tumori rectale secundare:

⚫ Invazie de la organele vecine (ovar, col).

➢ Tumori benigne rectale:

⚫ Polipi;
⚫ Tumori viloase;
⚫ Teratoame;
⚫ Hemangioame.

33
 Complicaţii

➢ Ocluzie intestinală;

➢ Perforaţia;

➢ Hemoragia;

➢ Prolapsul rectal;

➢ Invazie de vecinătate;

➢ Metastaze la distanţă.

34
 Tratamentul cancerului rectal

➢ Complex:

⚫ Tratament chirurgical;

⚫ Radioterapie;

⚫ Polichimioterapie;

⚫ Imunoterapie.

35
 Tratament chirurgical (I)

➢ Radical;

➢ Paleativ.

• Localizare;

• Stadiu;

• Starea generală a bolnavului;

• Prezenţa sau nu a complicaţiilor.

36
 Tratament chirurgical (II)

➢ Amputaţia de rect abdomino-perineală;

➢ Rezecţia anterioară de rect cu anastomoză (Dixon);

➢ Rezecţia de rect cu anastomoză joasă;

➢ Rezecţia de rect cu anastomoză colo-anală

• Rezervor;
• Ileostomie.

➢ Rezecţie de rect cu “intubaţie” colo-anală;

➢ Colostomia;

➢ Rezecţia transanală.
37
Staplere circulare 38
Amputaţia abdomino-perineală
39
Rezecţie anterioară de rect
40
Anastomoză coloanală
şi rezervor colonic în “J”
Coloplastie & anastomoză coloanală 41
 Radioterapia

➢ Preoperatorie: st. II B → st. IV

➢ Postoperatorie: st. I → st. II A

➢ Iradiere externă → accelerator linear

➢ Iradiere internă

42
 Polichimioterapia

➢ 5FU + levamisol;

➢ Irinotecan;

➢ Săruri de platină;

➢ Inhibitori ai proliferării vasculare;

➢ Inhibitori ai factorului de creştere epitelială

43
 Tratamentul metastazelor hepatice

➢ Chimioterapie;

➢ Chirurgie;

➢ Crioterapie;

➢ Fototerapie (laser);

➢ Radiofrecvenţă.

44