Sunteți pe pagina 1din 30

TRAUMATISMELE HEPATICE

ANATOMIE CHIRURGICALĂ (I)


• Viscerul cu greutatea cea mai mare din corpul uman: 1300 – 1800 g
• Este localizat în hipocondrul drept, epigastru și hipocondru stâng
• coastele hemitoracelui drept (de la C4 la C12),
• coastele hemitoracelui stâng(de la C5 la C12),
• diafragm,
• coloană vertebrală,
• perete abdominal anterior,
• inferior fața viscerală vine în raport cu organele abdominale.
ANATOMIE CHIRURGICALĂ (II)
• Reflexia peritoneului pe suprafața hepatică se numește capsula Glisson și
este o structură conjuctiv-fibroasă care sustine ficatul la organele din jur:
• ligamente triunghiulare drept și stâng cu rol în fixare de diafragm
• Pe fața superioară peritoneul se reflectă la nivelul ligamentului rotund (vena
ombilicală obliterată) și al venei cave determinând apariția ligamentului
falciform;
• între cele două foițe reflectate ale capsulei se găsește zona de ficat neacoperită
de peritoneu – aria nuda
ANATOMIE CHIRURGICALĂ (III)

• Pe fața viscerală, la nivelul hilului hepatic capsula Glisson vine în contact


cu formațiunile pediculului hepatic (venă portă, canal coledoc și art.
hepatică proprie) pe care le înfășoară la un loc într-un manșon și
pătrunde odată cu ele în parenchimul hepatic, urmând distribuția lor în
ficat;
• complexul ram arterial hepatic, ram de venă portă, canal biliar
înconjurate de capsulă Glisson se numește pedicul glissonian.
ANATOMIE CHIRURGICALĂ (II)
• Ficatul primește sânge prin a. hepatică și v. portă
și elimină sângele prin venele hepatice
• Anatomia funcțională data de:
• distribuția pediculilor glissonieni ce determină formarea de 8
segmente hepatice;
• venele hepatice determină formarea a 3 scizuri (împart
ficatul în 4 sectoare.
• Scizura venei hepatice medii, aflată într-un plan ce unește axul mijlociu longitudinal al
patului de inserție a colecistului - pe fața hepatică viscerală cu marginea stângă a venei
cave – pe fața posterioară, = demarcația între lobii hepatici – drept și stâng.
• Fiecare lob e format din 2sectoare, fiecare sector e format din 2 segmente.
• Lobul hepatic drept conține:
- sector lateral drept cu 2 segmente – anterior 6 și posterior 7
- sectorul paramedian drept cu 2 segmente – anterior 5 și posterior 8.
• Lobul hepatic stâng conține:
- sectorul paramedian stâng cu segmentele – anterior 4 și posterior 1
- sectorul lateral stâng cu segmentele – anterior 3 și posterior 2.
FACTORI FAVORIZANȚI
• Volumul organului, fapt ce duce la recepţia impactului de pe o arie mai mare

• Greutatea ce determină masă inerţială mare

• Fragilitatea parenchimului (în special ficatul patologic)

• Poziţia sa între structuri osoase (coaste, coloană vertebrală) cu posibilitatea


compresiei între planuri dure.
Etiologia și mecanisme de producere a TH

În funcție de mecanismul de producere al agresiunii


TH se pot clasifica în leziuni:

• contuzionale

• penetrante.
Contuziile hepatice (I)
• Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
• Rupturi ale capsulei Glisson
• Fracturi ale parenchimului pornite radial din punctul de impact :
traiect neregulat, margini anfractuase și adâncime variabilă
Contuziile hepatice (II)
• Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
 Devitalizarea țesutului hepatic intersectării mai multor traiecte de fractură
devascularizare parenchimului dintre traiecte;
 Leziuni vasculo-biliare :
 interesare în traiectele de fractură de ramuri ale venelor hepatice, portale, ale arterei hepatice și ale căilor biliare;
 leziunii căilor biliare poate apare biliragia cu eliberare în cavitatea peritoneală și determinarea peritonitei biliare
Contuziile hepatice (III)
• Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
• Hematoame și colecții biliare subcapsulare când se produc leziuni ale parenchimului
hepatic și ale structurilor vasculo-biliare intrahepatice fără a rupe capsula Glisson; evoluția
acestor hematoame poate fi către:
• Resorbție spontană
• Ruperea în doi timpi – ruperea ulterioară a capsulei Glisson urmată de
evacuarea hematomului în cavitatea peritoneală
• Evacuarea hematomului prin căile biliare - hemobilie
Contuziile hepatice (III)

• Decelerării rapide (accident de mașină) situație în care:

• datorită forței inerțiale proprii mari, ficatul este smuls din


structurile anatomice de susținere
• se produce dezinserția venelor hepatice din vena cavă
inferioară.
Plăgile penetrante hepatice (I)

• Agresiuni cu arme albe (înjunghiere) sau arme de foc.

• Plăgile hepatice apărute în urma înjunghierii sunt


• superficiale interesând periferia parenchimului hepatic și deci
producând morbiditate scăzută
• când lama cuțitului este foarte lungă plaga poate avea un
traiect care să intereseze structurile vasculo-biliare majore din
centrul ficatului.
Plăgile penetrante hepatice (II)

• Plăgile hepatice apărute în urma agresiunii cu armă de foc sunt grave


datorită
• traiectului lung al proiectilului prin ficat – parenchimul din
jur fiind devitalizat
• efectului de explozie a parenchimului apărut la orificiul de
ieșire a proiectilului
• O situație particulară se întâlnește în TH contuzionale în care se
produc fracturi ale coastelor adiacente care penetrează parenchimul.
CLASIFICAREA T.H.
Asociația Americane de Chirurgie Traumatologică
New Liver injury Scale

GRAD TIP DESCRIERE LEZIUNE


I Hematom Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafață
Dilacerație Sfâșiere capsulă cu fractura parenchimului < 1 cm
Subcapsular, neexpansiv, < 10-50% din suprafață sau profund cu
II Hematom
diametru < 2 cm
Dilacerație Profunzime în parenchim < 3 cm, lungime < 10 cm
Subcapsular > 50% din suprafață; expansiv; rupt; profund cu
III Hematom
diametru > 2 cm
Dilacerație Profunzime > 3 cm
IV Hematom Central, rupt
Dilacerație Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de 25 – 75%
V Dilacerație Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de > 75%
Vasculară Leziuni venoase juxtahepatice – v. cavă retrohepatic, vene hepatice
VI Vasculară Avulsie hepatică
Diagnostic clinic
• Elementele clinice în TH sunt puține și sugerează mai degrabă evenimentul
traumatic decât tipul și gradul leziunii.

• Pacienții se prezintă cu marcă traumatică de bază de hemitorace drept sau


abdomen superior (echimoze, escoriații, plăgi, fracturi costale).
Simptomatologia poate cuprinde:
• durere în hipocondrul drept (în contuziile simple)
• abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice diminuate sau
dispărute (hemoperitoneu)
• uneori apărare musculară abdominală difuză – iritație
peritoneală
• colaps, șoc hemoragic – în hemoragiile severe
Diagnostic paraclinic (I)
• Probele de laborator – nespecifice
• Profilul hematologic urmărit în dinamică poate sugera
hemoragia prin scăderea rapidă și continuă a hematocritului în
paralel cu creșterea numărului de leucocite
• Decelarea tulburărilor de coagulare reprezintă de asemenea
un element diagnostic important.

• Ecografia abdominală este investigația cea mai larg și frecvent folosită


• prezența lichidului intraperitoneal,
• hematoame intrahepatice/subcapsulare
• fracturile hepatice.
Diagnostic paraclinic (II)

• Tomografia Computerizată nativă sau cu substanță de contrast


injectată i.v. reprezintă „standardul de aur” din punct de vedere al
investigațiilor efectuate pentru evaluarea TH
• hematoame intrahepatice sau subcapsulare
• dilacerările parenchimului hepatic.
• permite încadrarea leziunii într-unul din gradele de
severitate și adoptarea algoritm terapeutic specific
• poate fi folosită pentru monitorizarea dinamică a
pacienților cu TH.
Hematom subcapsular Hematom parenchim

Lacerare parenchim Bilom


Diagnostic paraclinic (III)
• Rezonanța Magnetică Nucleară nu oferă informații suplimentare față de
TC. Datorită costurilor mai mari nejustificate este o investigație de
rezervă.

• Arteriografia este rezervată diagnosticului complicațiilor posttraumatice


sau postoperatorii (hemobilie, bilihemie) sau a leziunilor vasculare
suspicionate la TC. De asemenea poate fi folosită ca mijloc terapeutic –
embolizare selectivă.
Diagnostic invaziv (I)
• Lavajul peritoneal diagnostic - deficit de anamneză:
• stare de conștiență alterată (TCC, alcoolici, drogați),
• leziuni medulare sau politraumatizați anesteziați sau pe
suport ventilator.
• LPD indică
• prezența sângelui în cavitatea peritoneală
• în 95% din cazuri, clarifică natura fluidului intraperitoneal
descoperit la investigațiile imagistice (bilă, lichid gastric,
lichid intestinal sau fecaloid, urină)
• nu este util în localizarea leziunii (apare pozitiv în orice fel de
hemoragie intraperitoneală).
Tehnica LPD

• Instilarea pe un cateter plasat intraperitoneal a 1500 ml ser fiziologic


urmată de aspirarea conținutului.

• Prezența unui număr mai mare de 100.000 eritrocite/mm3 lichid de


lavaj impune evaluarea chirurgicală.

• De asemenea identificarea oricărui alt lichid digestiv sau urinar obligă


chirurgul să intervină.
Diagnostic invaziv (II)
• Laparoscopia diagnostică:
• mijloc de evaluare invaziv
• rezervat pacienților ce nu prezintă decompensare hemodinamică și la care opțiunea
pentru tratament conservator sau chirurgical este dificilă.

• Laparoscopia permite:
• aprecierea naturii revărsatului peritoneal
• identificarea sursei acestuia
• evacuarea hemoperitoneului și lavajul cavității peritoneale
• realizarea hemostazei la nivelul unor plăgi hepatice superficiale.
Atitudine terapeutică

• Obiectivele tratamentului unui pacient cu TH cuprind:

• ca și obiectiv principal este imperios necesar controlarea


hemoragiei și realizarea unei hemostaze complete și
definitive

• obiectivul secundar se referă la tratarea sau prevenirea


apariției complicațiilor majore – infecții, biliragii,
hemoragie secundară, etc.
Tratamentul conservator (I)

• Abținerea de la intervenția chirurgicală în scop hemostatic

• motivată de faptul că sângerarea dintr-o plagă hepatică are


tendința de a se opri spontan
• este o atitudine din ce în ce mai frecvent întâlnită (în prezent 50-
80% din TH sunt tratate conservator)
• impune monitorizarea imagistică dinamică (evaluare și
monitorizare CT)
• susținere a hemodinamicii și funcțiilor vitale ale traumatizatului.
Tratamentul conservator (II)

• Avantajele majore ale atitudinii conservatoare sunt:


• permite stabilizarea chirurgicală a altor leziuni traumatice
grave extraabdominale (cerebrale, cardio-pulmonare)
• evită apariția complicațiilor postoperatorii
• induce un necesar transfuzional mai redus comparativ cu
cel impus de intervenția chirurgicală.

• Atitudinea conservatoare este indicată în TH încadrabile în stadiile I,II


și III conform New Liver injury Scale și în mod particular leziunilor
contuzionale.
Tratamentul conservator (III)
Condițiile absolute ce permit adoptarea acestei atitudini sunt:

• stabilitate hemodinamică (reechilibrare maximă 2 litri electroliți,


2 unități masă eritrocitară sau 4 unități sânge în 24 de ore)

• absența semnelor de iritație peritoneală – suspiciunea lezării traumatice a


altui viscer digestiv indică intervenția chirurgicală

• absența pneumoperitoneului

• absența sindromului infecțios

• integritatea neurologică a pacientului

• posibilitatea monitorizării dinamice imagistice


Tratamentul conservator (IV)

• Se renunță la atitudinea conservatoare când apar:


• instabilitate hemodinamică,
• tulburări de coagulare,
• scurgeri biliare în peritoneu,
• hemobilie,
• iritație peritoneală prin exprimarea altei leziuni traumatice.

• Rata de succes a tratamentului conservator este de 92-97%.


Controlul temporar al hemostazei
• Are rol în oprirea rapidă a sângerării din plăgi hepatice majore sau multiple,
fapt ce permite stabilizarea hemodinamică a pacientului.

• Se poate efectua prin:


• compresia manuală a parenchimului hepatic în plan antero-posterior
• meșaj perihepatic – plasare de meșe/câmpuri abdominale între ficat și pereții abdominali
(ant, sup și post) pt compresia parenchimului dilacerat
• „împachetarea” ficatului presupune înfășurarea și strângerea parenchimului cu o plasă
resorbabilă impregnată cu substanțe hemostatice
• manevra Pringle – clamparea pediculului hepatic scade/oprește afluxul sanguin prin vena
portă și artera hepatică proprie
• excluzia vasculară totală presupune, alături de manevra Pringle, clamparea venei cave
inferioare deasupra și sub deschiderea venelor hepatice
Tratament radical
• Hemostaza definitivă se poate obține prin:
• hepatorafie simplă – indicată în plăgile superficiale
• cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de plasmă – pentru hemoragii difuze
de pe tranșa fracturii sau hepatectomiei
• ligatura sau repararea prin sutură a pediculilor vasculari importanți
• introducerea în plăgile profunde de agenți hemostatici: cianoacrilați, gel (spray) cu
fibrină, pulbere de colagen
• Rezecțiile hepatice și transplantul hepatic
• Indicații limitate datorită mortalității postoperatorii ridicate (36% după rezecții
hepatice)
• În prezent doar 14-17% din pacienții cu TH sunt supuși rezecțiilor hepatice.
• Indicația este dată de ficatul cu multiple dilacerări, cu țesut devitalizat.

S-ar putea să vă placă și