INFECŢIILE TRACTULUI URINARDEFINIŢIE

I. Def
•infecţia tractului urinar este definită ca şi prezenţa şi multiplicarea bacteriilor în tractul urinar, asociate cu un răspuns specific
din partea gazdei
•bacteriuria reprezinta eliminarea urinară a bacteriilor
•bacteriuria semnificativă > 100.000 unităţi formatoare de colonii bacteriene (cfu) /ml (din aceeaşi specie bacteriană), în două
probe consecutive de urină

II. CRITERIILE ITU

Femei: ITU acute necomplicate
 > 103 cfu/ml- cistita acuta
 > 104 - 105 cfu/ml - pielonefrita acuta
 > 105 cfu/ml- femei asimptomatice
Barbati
 > 103 cfu/ml
Pacienti cateterizati
● > 105 cfu/ml- asimptomatici
● > 102 cfu/ml- simptomatici

III. EPIDEMIOLOGIE
• ITU reprezinta una din cele mai frecvente boli infectioase la om si cea mai comuna infectie nosocomiala in lumea dezvoltata
• se estimeaza ca 40-50% din femei si 5% din barbati vor dezvolta o infectie de tract urinar in cursul vietii
• ITU reprezinta peste 1 milion de spitalizari si $1.6 billion cheltuieli medicale pe an in SUA
• incidenţă mare
• incapacitate fizică
• implicaţii financiare
• în SUA peste 7.000.000 de consultaţii/an la medicul de familie

IV. CLASIFICARE
A. ITU NECOMPLICATE
• cistita
• pielonefrita acută
• bacteriuria asimptomatică
B. ITU COMPLICATE
• obstrucţia tractului urinar
• diabetul zaharat
• rinichiul transplantat
• sarcina
• bolile imunologice şi metabolice
C. ITU RECURENTE
 ITU recurente - ≥2 infectii in 6 luni sau ≥3 infectii in decurs de 1 an
 RECĂDERI = reapariţia bacteriuriei cu acelaşi germene la 2 săptămâni după oprirea tratamentului care a
dus la sterilizarea iniţială a urinii
 REINFECŢII = reapariţia bacteriuriei cu un germene diferit la peste 2 săptămâni după oprirea tratamentului care a dus la
sterilizarea iniţială a urinii
D. ITU ACUTE ///ITU CRONICE
E. ITU JOASE  ITU INALTE
 cistita  pielonefrita (acută sau cronică)
 uretrita  abcesul renal sau perirenal
 prostatita
F. ITU SIMPTOMATICE SAU ASIMPTOMATICE // ITU COMPLICATE CU SEPTICEMIE- UROSEPSIS

V. ETIOLOGIE
Escherichia Coli =cel mai frecvent implicat în ITU, fiind decelat la 75%-85% din cazuri (spitalizate şi ambulatorii)
 B. Proteus =ITU complicate / factori obstructivi
 Klebsiella = ITU complicate /ITU necomplicate
ALTI GERMENI
 Enterobacteriaceae
 Pseudomonas aeruginosa
 Streptococcus faecalis
 Staphylococcus aureus, saprophyticus şi epidermidis
 Neisseria gonorrhoeae
GERMENI MAI RAR IMPLICATI
 Citrobacter, Yersinia, Acinetobacter, Nocardia, Serratia, Morganella, germeni anaerobi
MYCOPLASMA
 Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum
CHLAMIDIA TRACHOMATIS

INFECŢII CU FUNGI =Candida albicans
VIRUSURI = adenovirusuri; Echo virus; polyoma virus; cytomegalovirus; herpes simplex virus

ASOCIAŢII
 95% dintre ITU sunt cauzate de un singur germen;
doar o mică parte dintre ITU sunt produse de o asociaţie de germeni→factori obstructivi

VI. PATOGENEZA
calea hematogenă (bacteriile sunt prezente în circulaţie)
calea ascendentă (uretra, vezica urinară, uretere)
calea limfatică este improbabil implicată în patogeneză
A. CALEA HEMATOGENĂ 3% din ITU - ! Poarta de intrare
FACTORI LOCALI FAVORIZANTI (obstrucţia tractului urinar /leziuni traumatice ale rinichiului)
LEZIUNI - microabcese difuz diseminate in parenchim la nivelul ambilor rinichi
•Etiologie
- Gramm (+) - Virusuri
• Stafilococi
• Streptococi

B. CALEA ASCENDENTĂ
 bacteriile din organele genitale externe şi rect
 bacteriile care colonizează uretra posterioară şi vaginul flora periuretrală
FF
persoane cu viaţă sexuală activă
obstrucţia tractului urinar
 litiaza renală
 adenom de prostată
 obstacole intrinseci (stenoze, tumori ale tractului urinar)
 compresiune extrinsecă (tumori, vase polare, fibroza retroperitoneala)
AFECŢIUNI NEUROLOGICE
 vezica neurogenă
 afecţiuni medulare
 traumatisme medulare
 scleroză multiplă
 diabet zaharat

sonda vezicală
refluxul vezico-ureteral
sarcina
valvele ureterale incompetente
cateterizarea

VII. FIZIOPAT
A. MECANISME DE APARARE ALE TRACTULUI URINAR
VEZICA URINARĂ
 Clearance hydrokinetic – efectul mecanic de spalare a fluxului urinar
 Peristaltica ureterala si competenta jonctiunii uretero-vezicale
 Factori bacteriostatici - substanţe bacteriostatice (pH urinar acid, concentratia mare de uree, lizozimul)
 Factori care blocheaza adeziunea - Glicoproteina Tamm-Horsfall (uromucoid) de care se ataşează bacteriile, fiind apoi
eliminate în urină
 Factori de aparare imuna:
- sistem antibacterian eficient- epiteliul vezical – glicocalix, IgA secretor
- fagocitoza- polimorfonuclearele şi monocitele

B. INTERACŢIUNEA GAZDĂ - AGENT PATOGEN

 fimbrii/pili- vezica urinară si tractul urinar au receptori bacterieni specifici- aderenţă bacteriana prin fimbrii/pili- E. Coli
 adezine fibrilare - germenii Gram- pozitivi
 flagelul bacterian – asigura mobilitatea
 sisteme de achizitionare a fierului- siderofore – asigura aportul de fier necesar metabolismului bacterian
 ureaza- Proteus mirabilis şi Proteus vulgaris – scindeaza urea si alcalinizeaza urina => cristale de fosfati amoniaco-
magnezieni care cresc aderenta germenilor de glicocalixul celulelor uroteliale
 Citotoxine (hemolizine, factor cytotoxic necrozant) – produc leziuni uroteliale, inflamatie, reduc peristaltica
 Protectine – impiedica opsonizarea, fagocitoza si activarea complementului participand la formarea biofilmului bacterian
E.Coli-pili/fimbrii - aderenţă bacteriana la uroepiteliu
●tip1(Fim H)-sensibili la manoza
●tip2 (Fim P)-nu sunt blocati de manoza, se fixeaza de receptorii P unde recunosc partile alfa 2 Gal (1- 4) beta D Gal (receptori
care au structura antigenelor de grup sanguin P)
●antigenul K-rezistenta la fagocitoza
●antigenele O
●aerobactinul
●enterobactinul
●hemolizina

C. PATOGENEZA INFECTIILOR PE SUPRAFETE EPITELIALE

Presupune:
adeziune bacteriana,
colonizare,
inducere de leziuni tisulare si uneori
invazie bacteriana sistemica
1. Adeziunea bacteriana
Proces specific prin care bacteriile prin intermediul unor liganzi de suprafata (adezine, fimbrii) se leaga de receptori specifici de
pe suprafata epiteliului.
Liganzii recunosc secvente de hidrati de carbon din structura glicolipidelor si glicoproteinelor de pe suprafata celulelor
uroepiteliale
INTERACŢIUNEA GAZDĂ - AGENT PATOGEN
Biofilmul
• formarea biofilmului permite organismelor unicelulare sa adopte un mod de viata multicelular temporar, in care
comportamentul de grup faciliteaza supravietuirea in medii nefavorabile
• ceea ce a fost definit anterior ca formarea unei comunitati de microorganisme atasate de o suprafata se accepta actual ca si un
proces complex de dezvoltare multifactorial si dinamic
• acest proces de remodelare altereaza expresia moleculelor de suprafata, utilizarea nutrientilor si factorii de virulenta, echipand
bacteriile cu proprietati care permit supravietuirea lor in conditii nefavorabile
• in interiorul biofilmului, bacteriile sunt invelite intr-o matrice extracelulara produsa de bacterii, aceasta reprezentand 90% din
biomasa

INFECŢIILE TRACTULUI URINAR SUPERIOR

I. Etiologie
IMUNITATEA CELULARĂ
 leucocitele polimorfonucleare
 macrofagele
 interacţiunea bacterie - celule
 microorganismele sunt distruse la nivelul ţesutului renal
 afectare severă mediată prin intermediul radicalilor liberi de oxigen eliberaţi de bacterii
 limfocitele B şi T
IMUNITATEA UMORALĂ
 producţie locală intrarenală şi sistemică de anticorpi (IgA secretor şi IgG )
●proteina Tamm-Horsfall
 opsonizare bacteriană(IgA, IgG)
 fagocitoză
 sistemul complementului
 fibronectina plasmatică(opsonizare)
 sinteza locală de citokine(IL6, IL8)
MECANISMELE AUTOIMUNE
anticorpii acţionând împotriva bacteriilor pot reacţiona încrucişat cu ţesutul renal
procese independente care duc la afectare renală continuă, evoluând progresiv chiar şi după eradicarea ITU
FACTORII FAVORIZANŢI AI ITU
diabetul zaharat  hiperuricemia
 afecţiunile neurologice ale tractului urinar  nefrocalcinoza
 obstrucţia  hipopotasemia
 refluxul vezico-ureteral  nefropatia analgezică
 calculii  radiaţiile
 anomaliile structurale ale tractului urinar  glomerulonefritele
 factorii iatrogeni  LAR
 sarcina  reziduul vezical
 HTA esentială  disfuncţiile imunologice

II. LOCALIZAREA ITU

A. METODE NON-INVAZIVE
simptome clinice
ITU înalte - febră, dureri lombare
ITU joase - polakiurie, disurie, tenesme vezicale
markeri ai ITU înalte
cilindrii leucocitari
cilindrii hialini
proteinuria
bacterii învelite în anticorpi
anticorpi împotriva serotipurilor de E.Coli
scăderea capacităţii de concentrare renale
Ac împotriva glicoproteinei Tamm-Horsfall
2 microglobulina urinară
lizozimul urinar şi N-acetil-glucozaminidaza urinară
modificări urografice pelvi-caliceale

B. METODE INVAZIVE
 metoda spălăturilor vezicale (Fairley)ANTIBODY - COATED BACTERIA - UPPER UTIs
IMMUNOFLUORESCENCE (IgA, IgG)

III. PIELONEFRITA ACUTĂ

A. Def=inflamaţie microbiană acută a rinichiului
B. Condiţii favorizante
 obstrucţia
 cateterizarea tractului urinar
C. TABLOU CLINIC
febra (38-39C)  polakiurie
 frisoane  disurie
 dureri lombare  algurie
 cefalee  piurie
 greţuri  Giordano pozitiv
 vărsături
D. EXAMEN DE URINĂ
 leucociturie
 hematurie
 proteinurie tubulară (1g/24 ore)
 cilindrii leucocitari
 sediment urinar - floră abundentă, bacili Gram-negativi, coci
 nitriti- bacili Gram-negativi
 urocultură –pozitivă (E.Coli- 85-90%; Fim P)
E. BIOLOGIC
hemoculturi pozitive-10-20%
↑ VSH
leucocitoză
↑ fibrinogen
↑ proteina C reactivă
F. FUNCŢIA RENALĂ
↓ capacitatea de concentrare
↓ osmolaritatea urinară
↓ densitatea urinară
G. ECOGRAFIA
 rinichi măriţi, parenchim hipoecogen
 piramide Bertin vizibile (edem interstitial)
 microabcese/abcese renale (+hipomobilitatea rinichiului pe muschiul psoas)
 factori obstructivi- dilatare pielo-caliceală
ECOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRAST ECOGRAFICA-CEUS (contrast-enhanced ultrasound)
abces renal
– arie necaptanta cu captare periferica
– de folos in urmarirea pacientilor

H. INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
1. RADIOGRAFIA -rinichi măriţi, calculi
2. UROGRAFIA -rinichi măriţi, complicaţii obstructive
3. CT-multislice (uro-CT)
4. RMN
 rinichi măriţi
 microabcese/abcese renale, perirenale
 factori obstructivi- dilatare pielo-caliceală

I. AP
1. MACROSCOPIC
rinichi măriţi simetric, cu capsula sub tensiune şi mici abcese subcapsulare
zone supurative triunghiulare cu arii de inflamaţie intensă, extinzându-se de la medulară spre corticală
hiperemie pielo- caliceala cu mici sufuziuni hemoragice

2. MICROSCOPIC
infiltrat interstiţial intens cu leucocite polimorfonucleare localizate în tubi şi în jurul tubilor
glomerulii sunt de regulă indemni
FORME CLINICE
 forma comună
 PNA complicată cu LAR
 PNA cu septicemie
 PNA care poate mima urgenţă abdominală
 PNA asimptomatică sau oligosimptomatică (la vârstnici)
 PNA la pacienţii diabetici
 PNA în sarcina

J. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
pneumonia  infarctul entero-mezenteric 
abdomenul acut chirurgical  sarcina ectopica 
colecistita acuta  infecţiile pelvine acute 
Apendicita  tuberculoza renală 
diverticulita  uropatia obstructivă 
pancreatita acută GNA 
perforatiile de organ infarctul renal 
ocluzia intestinala  tromboza de venă renală

K. EVOLUŢIE
bună
ameliorare clinică şi biologică
semnificativă în decurs de câteva zile
evoluţie mai îndelungată în prezenţa factorilor obstructivi

L. COMPLICAŢII
septicemia abcesul renal
şocul septic perinefrita
LAR pionefroza
necroza papilară

M. PROGNOSTIC
favorabil
rezervat
 factori obstructivi
 septicemia
 teren imunodeprimat

IV. PIELONEFRITA CRONICĂ

A. DEF=un proces inflamator cronic al rinichiului şi pielonului
B. TABLOU CLINIC
 istoric de cistită sau episoade recurente de pielonefrită acută pe o perioada de minim 3 luni
 contact sexual, sarcină, manevre iatrogene, factori obstructivi, diabet zaharat, GNC, HTA
SIMPTOME SISTEMICE =astenie, dispepsie, paloare, febră, splenomegalie=
SIMPTOME LOCALE
 dureri lombare
 disurie
 polakiurie
 algurie
C. EXAMEN OBIECTIV
 manevra Giordano pozitivă unilateral sau bilateral
 hipertensiune arterială
D. BIOLOGIC
  VSH
  fibrinogen
  proteina C reactivă
  alfa 2 globuline
 gama globuline
leucocitoza
anemia
± retenţie azotată
E. EXAMEN DE URINĂ
 leucociturie
 cilindrii leucocitari
 sediment Addis-Hamburger: >2000 leucocite/min
 proteinuria tubulară ( 1 g/24h)
 bacteriurie semnificativă >100.000 ufc/ml
 imunofluorescenţa bacteriilor urinare
 ↑sodiu şi potasiu urinar (nefrită cu pierdere de sare)
F. INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
1. RADIOGRAFIE RENALĂ SIMPLĂ
 calcificări în interiorul sistemului colector sau al rinichiului
2. UROGRAFIE
 rinichi reduşi de volum, inegali (diferenţa >1.5 cm), calice deformate in ‘maciuca’ sau aplatizate
3. PIELOGRAFIE RETROGRADĂ - obstrucţie
4.. CISTOGRAFIE
 tumori vezicale maligne sau benigne, reflux vezico-ureteral
5. ARTERIOGRAFIE
 arteriole cu lumen redus
G. ALTE INVESTIGAŢII IMAGISTICE
1. ECOGRAFIE
rinichi de dimensiuni inegale, cu contur neregulat,
ecogenitate crescută şi neomogenitatea parenchimului renal
calculi renali
dilatarea sistemului pielo-caliceal
CT/RMN
abcese renale
tumori renale
chiste renale
abcese perirenale
SCINTIGRAMA RENALĂ CU GALLIUM 67
focare supurative
NEFROGRAMA IZOTOPICĂ CU TC99M-DTPA , I 131 HIPPURAN
afectarea fluxului plasmatic renal şi întârzierea secreţiei şi excreţiei substanţei de contrast

H. MORFOPATOLOGIE
1. MACROSCOPIC
fibroza segmentară a rinichiului care include atât corticala cât şi medulara
cicatricile plate sau bombate când sunt vizualizate dinspre suprafaţa capsulară cu demarcare strictă de parenchimul
înconjurător
2. MICROSCOPIE OPTICĂ
aspect nespecific
focal
modificările majore sunt tubulo-interstiţiale
 atrofie tubulară- aspect pseudo-tiroidian
 fibroza interstiţială
glomeruli
 modificări minime sau colaps
 modificări vasculare

I. DIAGNOSTIC POZITIV
istoric de ITU recurente, pe o perioadă de 3 luni
simptome sistemice:astenie, dispepsie, paloare,febră, splenomegalie
simptome locale: dureri lombare, algurie, polakidisurie
examen de urină: leucociturie, cilindrii leuc, proteinuria tubulara<1 g/24 ore
teste ale funcţiei renale
investigaţii radiologice şi alte investigaţii imagistice
manevre urologice specific
J. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. TBC RENAL
cultura urinii pe medii Löwenstein pentru bacili acidofili
tehnica radimetrică Bactec
urografie
 dilatarea sistemului pielo-caliceal
 aspectul “mâncat de molii” al calicelor mici
 stricturi ureterale
 vezică cu capacitate mică
PNC poate fi asociată cu TBC renal PNC
2. GLOMERULONEFRITA CRONICĂ
hipertensiune arterială de la debut
edeme
hematurie
proteinurie de tip glomerular (>1.5- 2g/24h)
ambii rinichi micşoraţi simetric
fără modificări caliceale
3. NEFROSCLEROZA HIPERTENSIVA
istoric de hipertensiune arterială
sediment urinar sărac în leucocite şi eritrocite
urocultura sterilă
rinichii egal reduşi de volum
4. HIPERTENSIUNEA RENO-VASCULARA
●debut brusc, inainte de 30 ani sau dupa 50 ani
●HTA foarte severa
●urografie
●arteriografie
●nefrograma izotopica
●↑renina plasmatica
5. PIELONEFRITA ACUTA
6. RINICHI POLICHISTIC

K. FORME CLINICE
 forma comună, neobstructivă
 forma obstructivă
 PNC cu hipertensiune arterială secundară
 PNC asociată cu afectări tubulare selective
 nefrita cu pierdere de sodiu
 nefrita cu pierdere de potasiu
 nefrita cu pierdere de apă
PNC asociată cu alte afecţiuni
nefropatia analgezică  nefroscleroza hipertensiva
 nefropatia kaliopenică  GNC
 diabetul zaharat  transplantul renal
 guta  hipertensiunea arterială esenţială

L. EVOLUŢIE
episoade acute recurente, însoţite de episoade de inactivitate a bolii
forma obstructivă evoluează rapid spre BCR terminală
forma neobstructivă evoluează progresiv spre BCR

M. COMPLICAŢII
necroza papilară
hipertensiunea arterială
litiaza renală
BCR std 1-5

V. BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
A. DEFINITIE: >100.000 UFC/ml in doua
uroculturi consecutive la pacienti
asimptomatici
B. PREVALENŢA
 nou-născuţi - < 1%  3% la prematuri
 preşcolari - 0,8% fetiţe şi 0,2% băieţi
 şcolari - 1,2% feţite şi 0,04% băieţi
 femei < 60 de ani - 5%
 sarcină - 4-7% (screening obligatoriu din sapt 12-16 de sarcina)
C. FF
afecţiunile prostatei şi manevrele instrumentale la nivelul tractului urinar cresc
prevalenţa
vârstnicii
diabetul zaharat
alte afecţiuni renale
 GNC
 nefropatia diabetică
 boala polichistică renală
 PNC
pacienţi sondaţi vezical cronic
D. EVO
tranzitorie sau persistentă
evoluează spre remisiune totală fără tratament specific
factori obstructivi - ITU cronică - BCR
în sarcină necesită tratament specific pentru a preveni evoluţia spre ITU simptomatică

VI. CISTITA
A. DEFINIŢIE
infecţia vezicii urinare produsă de diferiţi germeni
B. PREVALENŢA
1% din numărul total de consultaţii la medicul de familie în SUA
mai frecventă la femei decât la barbaţi
C. ETIOLOGIE
E.Coli (Fim H)
Proteus mirabilis
Klebsiella
Enterococcus
Staphylococcus saprophyticus
virusuri
fungi
mycoplasma
factori fizici : radioterapia
factori chimici : ciclofosfamida
procese inflamatorii de vecinătate
D. PATOGENEZA
microrganisme cu originea în vagin, tegumentele perineale şi în intestin pot ascensiona la nivelul vezicii prin uretră
sau prin organele de vecinătate
E. FACTORI FAVORIZANŢI
constipaţie
contact sexual
aport scăzut de lichide
micţiuni rare
temperaturi scăzute

CISTITA ACUTĂ
inflamaţia acută a vezicii urinare
1. TABLOU CLINIC
polakiurie urină tulbure
disurie oligurie
nicturie hematurie
dureri hipogastrice febra absentă (exceptie-cistita hemoragica)
2. INVESTIGAŢII DE LABORATOR
EXAMEN DE URINĂ
leucociturie
celule epiteliale vezicale
hematii
floră
UROCULTURA > 100.000 UFC/ml
absenţa bacteriilor acoperite de anticorpi
hematurie macroscopica rar - cistita hemoragică
proteinuria şi cilindrii urinari absenţi
CISTOSCOPIE =mucoasa vezicală congestivă
3. EVOLUŢIE =remisiune completă la 90% din cazuri
4. FORME CLINICE
forma comună
cistita hemoragică acută
cistita emfizematoasă
cistita recurentă
5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
litiaza vezicală
tumori vezicale
CISTITA CRONICĂ
1. ETIOLOGIE
E.Coli
Staphylococcus saprophyticus
streptococci grup D
mycobacterium tuberculosis
2. PATOGENIE
3. FACTORI FAVORIZANŢI
factori obstructivi
calculi vezicali
adenom de prostată
stricturi uretrale
procese inflamatorii de vecinătat
4. TABLOU CLINIC
 polakiurie, disurie, urini tulburi şi dureri în etajul abdominal inferior
 perioadele asimptomatice alternează cu cele simptomatice
5. INVESTIGAŢII
 CISTOGRAFIE
 ECOGRAFIE
 CISTOSCOPIE
6. FORME CLINICE
 cistita cronică recurentă; cistita interstiţială; cistita tuberculoasă
7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 litiaza vezicală, tumori vezicale, corpi străini
8. TRATAMENTUL INFECŢIILOR TRACTULUI URINAR
TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC
dieta normocalorică
CRESCUT aportul de lichide
aport normal de sodiu
micţiuni la interval de 2-3 ore
acidifierea urinii
 ampicilina
 acidul nalidixic
 nitrofurantoinul
 penicilina G
 meticilina
alcalinizarea urinii
 sulfonamide
 aminoglicozide
 cefalosporine
 carbenicilina
Uroval-Manosa- factor antiadeziune lectine E.Coli
• sucul de extract de merisor- proantocianidinele (PAC) inhiba ireversibil expresia fimbriilor P ale E.Coli- Urisan
GR (gastro-rezistent, combinat cu manoza) proantocianidinele din extractul de cranberry au actiune impotriva formarii
biofilmului in ITU cu Pseudomonas aeruginosa
PAC inhiba eficient aderarea bacteriilor si formarea biofilmului bacterian
• spre deosebire de agentii bactericizi, utilizarea agentilor care impiedica aderenta bacteriana (URISAN®) duce la atenuarea
selectiei de suse rezistente care sunt diluate si eliminate odata cu susele sensibile, intrucat viabilitatea ambelor tipuri de suse nu
este afectata
Mecanismele de transport a fierului
• producerea de siderofore reprezinta un factor de urovirulenta al E.Coli izolata de la pacientii cu ITU
• PAC induc limitarea accesului fierului spre bacterie (formarea de complexe PAC-Fe confirma faptul ca PAC actioneaza ca si
chelatori de fier)
SCHEME TERAPEUTICE
 tratament în doză unică
 terapie de scurtă durată (7-14 zile)
 terapie de lungă durată
 regim profilactic
 regim supresiv pe termen lung
 alegerea antibioticului - conform cu sensibilitatea bacteriană
 antibiograma-informaţii despre cel mai indicat antibiotic
DOZA UNICĂ
INFECŢIILE TRACTULUI URINAR INFERIOR
avantaje
 costuri scăzute
 efecte secundare reduse
 oferă posibilitatea de a localiza sediul infecţiei
medicamente uzuale p.o.
trimethoprim-sulphamethoxazol
nitrofurantoin
fluorochinolone
Fosfomicina (Monural)
beta-lactamine
nu sunt recomandate – ITU inalte, obstrucţii, diabet zaharat, sarcină, ITU recurente, pacienţi necomplianţi

TERAPIA DE SCURTĂ DURATĂ 7-14 ZILE în faza acută a ITU înalte

medicamente uzuale
nitrofurantoin
trimethoprim-sulphamethoxazol
cefalosporine (p.o., i.v.)
acidul nalidixic
fluorochinolone (p.o., i.v.)
urocultura devine sterilă în 24 - 72 de ore

TRATAMENTUL DE LUNGĂ DURATĂ

ITU complicate- infectii prostatice, chiste renale
ITU recurente care apar la scurt timp după întreruperea tratamentului
medicamente utilizate frecvent
 trimethoprim-sulphamethoxazolul
 nitrofurantoin
 acidul nalidixic
 fluorochinolone
 cefalosporine
 amoxicilina
6-12 săptămâni şi în condiţii speciale poate fi continuat până la 6 luni

REGIMUL SUPRESIV PE TERMEN LUNG

ITU recurente
doze mici de antibiotice administrate seara, în scopul de a supresa flora urinară şi ocazional pentru sterilizarea urinii
cel puţin 6 luni (sau chiar mai mult)
calculi infectaţi
prostatita cronică
femei cu ITU recurente
medicamente
 nitrofurantoin
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 fluorochinolone
poate duce la apariţia de colonii bacteriene rezistente la antibiotice

REGIMURI PROFILACTICE
 doze mici de antibiotic seara pentru a preveni infecţiile sau recăderile după o cură completă a ITU sau pentru a opri
multiplicarea bacteriană în urină

TREI TIPURI DE PROFILAXIE

 profilaxie pe termen scurt- manevre urologice
 profilaxie ocazională- act sexual (trimethoprimsulphamethoxazol, nitrofurantoin, fluorochinolone, cefalexin)
 profilaxie continuă, pe termen lung, regimul principal utilizat în practică pentru 6-12 săptămâni, până la 6 luni - un an
 litiaza renala, ITU repetate, reflux vezico-ureteral, vezica neurogena

TRATAMENTUL BACTERIURIEI ASIMPTOMATICE

 bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită tratament
 terapia specifică este indicată în bacteriuria asimptomatică complicată
 indicatii absolute
sarcină
pacienti care vor fi supusi manevrelor urologice
 indicatii relative
 fetiţe
 femei cu ITU recurente
 rinichi unic
 pacienţi imunodeprimaţi
 funcţie renală alterată
 diabet zaharat
 boală polichistică renală

TRATAMENTUL CISTITEI ACUTE

 tratament în doză unică
 nitrofurantoin
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 fluorochinolone (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina)
 betalactamine (cefalosporine, amoxicilina)
 terapie de 3 zile
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 fluorochinolone
 betalactamine
 pivmecillinam
 doxicilina
 5-7 zile de terapie- condiţii favorizante pentru ITU
 nitrofurantoin
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 fluorochinolone
 betalactamine
 extract de merisor (cranberry)- proantocianidinele inhiba aderenta pililor de tip P ai E.Coli la uroepiteliu

TRATAMENTUL CISTITEI CRONICE

 faza acută, 5-7 zile de terapie
dacă acest tratament nu înlătură simptomatologia - încă 5-7 zile de tratament
 fluorochinolone
 cefalosporine de generaţia 3-a
 terapie de lungă durată - până la 6 săptămâni - factori favorizanţi care nu pot fi înlăturaţi
la pacienţii care nu răspund la antibiotice, instilaţii intravezicale cu nitrat de argint

TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE

tratament de urgenţă
urocultura
hemocultura
coloraţia Gram
tratamentul se începe înaintea rezultatului uroculturii, care defineşte agentul etiologic şi sensibilitatea la antibiotic
trebuie introdus în urgenţă la cazurile la care urocultura nu este realizabilă datorită condiţiilor improprii de laborator

PIELONEFRITA ACUTĂ NECOMPLICATĂ

terapie orală
pacienţi internaţi sau ambulator
trimethoprim-sulphamethoxazol
acid nalidixic
fluorochinolone
 ciprofloxacina
 norfloxacina
 ofloxacina
 levofloxacina
terapie parenterală
 pacienţi internaţi
fluorochinolone(ciprofloxacina, levofloxacina)
aminoglicozide
carbameneme
piperacilina/tazobactam
ASOCIERI DE ANTIBIOTICE
 cefalosporine + aminoglicozide
 cefalosporine + fluorochinolone
 fluorochinolone + aminoglicozide
PIELONEFRITA ACUTĂ COMPLICATĂ
terapie antimicrobiană intravenoasă în spital
 pacienţi imunodeprimati
 pacienţi cu obstrucţii sau afecţiuni digestive
MEDICAMENTE
betalactamine (cefalosporine, amoxicilina)
aminoglicozide (gentamicina, amikacina, netilmicina)
asociaţii ale acestora
chinolone- iv,3 zile,apoi oral,14 zile

DURATA TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE

 forme necomplicate -10-14 zile
 forme complicate - 14-21 zile
 infecţii persistente cu recăderi - tratament profilactic - 6-12 luni

TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE

 uroculturile devin sterile în 24-72 ore de tratament
 alternative terapeutice după aflarea rezultatului uroculturii
 continuarea terapiei
 alegerea unor medicamente specifice
 dacă simptomele dispar- tratamentul trebuie continuat
 după terminarea terapiei, control la 2 săptămâni, 6 săptămâni şi 6 luni

TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE LA BĂRBAŢI

factori obstructivi
diabet zaharat
imunosupresie
infecţii prostatice
trimethoprim-sulphamethoxazol + aminoglicozide
ciprofloxacina, levofloxacina +/- aminoglicozide
tratament antimicrobian supresiv de lungă durată
prostatectomie

TRATAMENTUL UROSEPSEI

tratamentul ar trebui început cât mai timpuriu, înaintea obţinerii rezultatelor de laborator
uroculturi
hemoculturi
coloraţie Gram
cefalosporine+aminoglicozide
fluorochinolone +/- aminoglicozide sau cefalosporine
carbapeneme +/- aminoglicozide (+vancomicina in formele cu abcese renale)
imipenem
meropenem
ertapenem
măsuri de terapie intensivă şi tratament specific în cazul instalării insuficienţei multiple de organe

TRATAMENTUL ITU CU GERMENI DE ORIGINE NEPRECIZATĂ

când există obstrucţia tractului urinar urocultura poate rămâne sterilă
antibiotice cu spectru larg
trimethoprim-sulphamethoxazol
nitrofurantoin
acid nalidixic
ampicilina
aminoglicozide
fluorochinolone
cefalosporine

TRATAMENTUL ITU RECURENTE

TRATAMENTUL RECĂDERILOR
 factori favorizanţi ai recăderilor
 localizarea ITU
 stări imunodeprimate
 măsuri suportive
 medicamente
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 nitrofurantoin
 fluorochinolone
 durata tratamentului : 4-6 săptămâni
 prelungit până la 6 luni în ITU cu factori obstructivi

TRATAMENTUL REINFECŢIILOR
 reinfecţii izolate - terapia în doză unică
 reinfecţii frecvente - 3 - 6 luni de terapie
trimethoprim-sulphamethoxazol
nitrofurantoin
fluorochinolone

TRATAMENTUL ITU ==
Chlamydia, Mycoplasma şi Ureaplasma urealyticum
tetracicline
doxycicline
macrolide
Trichomonas
metronidazol
Candida Albicans
ketoconazol
fluconazol
instilaţii intravezicale cu amfotericina B

TRATAMENTUL ITU ÎN SARCINĂ?

Ce antibiotic administram in sarcina
● Category A
Adequate and well-controlled studies have failed to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester of pregnancy
(and there is no evidence of risk in later trimesters).
● Category B
Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus and there are no adequate and well
controlled studies in pregnant women.
● Category C
Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well-controlled
studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks.
● Category D
There is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing
experience or studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite
potential risks.
● Category X
Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities and/or there is positive evidence of human fetal
risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience, and the risks involved in use of the
drug in pregnant women clearly outweigh potential benefits.Pregnancy risk and safety in lactation
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
!!! In sarcina nu exista nici un antibiotic pe lista A de siguranta

 antibiotice fără toxicitate fetală şi maternă

 prezenţa medicamentului în spaţiul lărgit extracelular matern
 ITU simptomatice, ca şi bacteriuria asimptomatică, necesită tratament adecvat pentru a preveni întârzierea creşterii fetale şi
prematuritatea (amoxicilina, amoxicilina/acid clavulanic, cefalosporine- cefuroxim axetil, cefixim)
 ITU recurente – regim profilactic în doză micăcu nitrofurantoin sau cefalexin
ANTIBIOTICE CONSIDERATE SIGURE
penicilina
ampicilina
amoxicilina
cefalosporinele
eritromicina
clindamicina
Carbapenemele (meropenem, ertapenem; NU imipenem-cilastatina!-efecte embriotoxice si teratogene)
nitrofurantoin

ANTIBIOTICE CONTRAINDICATE
cloramfenicol
tetraciclina
rifampicina
streptomicina
trimethoprim-sulphamethoxazolul
chinolonele
ANTIBIOTICE CARE POT FI UTILIZATE CU PRECAUŢIE (trimestrul 2)
aminoglicozidele
vancomicina
sulfonamidele
metronidazol
izoniazida
etambutolul
IMUNOTERAPIA ÎN ITU
modulează răspunsul imun împotriva microorganismelor
creşte apărarea imună
VACCINURI
Uro-Vaxom-vaccin anti-E.Coli
vaccinuri obţinute din germeni proveniţi din urina pacienţilor cu ITU
vaccinuri conţinând fimbrii de E.Coli
vaccinuri polimicrobiene
PERSPECTIVE ÎN TERAPIA ITU
 blocanţii receptorilor uroepiteliali pentru fimbrii
 lactobacilii
 carbenoxolona stimulează sinteza unui strat de mucus pe uroepiteliu
 inactivarea hemolizinei produsă de E.Coli
 imunizare cu fimbrii purificate de E.Coli

TAKE-HOME MESSAGES
 ITU reprezintă o problemă majoră pentru nefrologi, internişti, urologi, ginecologi, medici de familie şi sistemele de sănătate
 factorii favorizanţi ai ITU trebuie investigaţi cu atenţie (obstrucţii, diabet zaharat, sarcină, immunodeficienţă, vârstă
 atenţie la bacteriuriile asimptomatice la persoane cu risc crescut de ITU - teste screening regulate, mai ales in sarcina
 medicamente de primă intenţie utilizate în ITU: fluorochinolone; betalactamine; aminoglicozide
 regimurile profilactice în ITU recurente