DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a) ……………………………….…………., identificat(a) prin

B.I. seria…….nr….………,eliberat de……………….………………………..la data de
……………,cu domiciliul în………………………str ……..…………………...nr ….
apt…..,declar pe propria rǎspundere ca sunt parinte unic sustinator al familiei
monoparentale.
Am în întreţinere ……. copii minori, respectiv :
- …………………………………………………………………………………………

- …………………………………………………………………………….. ……………

- …………………………………………………………………………………………

- …………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………….

Declar pe propria raspundere ca membrii familiei monoparentale locuiesc impreuna.

Datǎ şi semnatǎ astǎzi, pe propria rǎspundere, cunoscând cǎ falsul în declaraţii
se pedepseşte conform legii.

Data Semnǎturǎ angajat

………………….. ……………………..