Capitolul 6

CONCEPTE OCLUZALE

Ocluzia dentară ca disciplină de studiu abordează în esență aspectele legate de normal și patologic
care trebuie bine delimitate pentru a putea fi corect apreciate în activitatea medicală de zi cu zi.

Terapia restauratoare a arcadelor dentare este strâns legată de relațiile ocluzale, deoarece impactul
intervenției medicului dentist asupra sănătății orale se reflectă în mare parte și în modul în care
intervine asupra relațiilor ocluzale.

Cunoașterea și înțelegerea noțiunilor de ocluzie dentară funcțională , delimitarea față de patologic

este importantă pentru a putea identifica și combate factorii perturbatori care stau la originea
tulburărilor complexe incluse în denumirea generică de tulburări cranio-mandibulare (TCM) sau
disfuncție temporo-mandibulară (DTM).

Analiza RMM de ocluzie reprezintă așadar reperul important în decelarea situațiilor concrete care au
potențial patogen local sau la distanță, în stabilirea caracterului funcțional sau din contră
disfuncțional al ocluziei dentare.

Conceptul ocluzal Angle

Primele concepte ocluzale încearcă să definească normalul în baza unor parametrii standard
morfologici, care descriu forma și dimensiunea arcadelor dentare, poziția dinților etc. Elemente
descrise pentru prima dată de specialiștii ortodonți. Primul concept de ocluzie dentară a fost definit
de Angle și are ca reper raportul în plan sagital la nivelul molarului 1, reper numit Cheia lui Angle. În
funcție de acest reper ocluzia dentară este clasificată în 4 clase:

 Clasa I ocluzie neutrală

 Clasa aII a ocluzie distalizată
 Clasa aIII a ocluzie mezializată
 Clasa a IV a forme mixte

Clasificarea Angle este limitată deoarece nu poate să explice tulburările de cauză ocluzală, apariția
unor semne și simptome de disfuncție la pacienți cu rapoarte neutrale.

Conceptul de ocluzie normală nu trebuie limitat la criterii morfologice deoarece contactele ocluzale
pot fi funcționale în diferite variante morfologice. Important este ca RMM de ocluzie statice și
dinamice să asigure troficitatea structurilor ADM (dinți, parodonțiu, musculatură, ATM) pentru buna
desfășurare a funcțiilor acestuia: masticație, fonație, fizionomie.

Conceptele care definesc noțiunea de ocluzie funcțională sunt mult mai numeroase și ele precizează
criterii care trebuie evaluate atunci când se cercetează caracterul funcțional sau patologic al ocluziei
dentare. Acest principiu creează premize pentru medicul practician pentru a stabili în baza
examinării RMM de ocluzie dacă este necesară intervenția terapeutică specific ocluzală pentru
corectarea unor parametrii.

1
Conceptul gnatologic și conceptul funcționalist

La baza numeroaselor concepte ocluzale au stat 2 teorii clasice opuse: teoria gnatologică și
funcționalistă. Apărută prima în gândirea ocluzologilor teoria gnatologică susținea ferm 2
caracteristici de bază ale ocluziei funcționale. : point centric și ghidaj canin în lateralitate.
Funcționaliștii descriu existența long centric și susțin variante funcționale de ghidaj în lateralitate
altele decât cel canin.

Teoria miocentrică Jankelson

În paralel se delimtează un concept ocluzal diferit (Jankelson) care definește ocluzia funcțională ca
ocluzie miocentrică, poziția mandibulei fiind totdeauna anteriaoră față de RC. Ea se definește ca o
RMM caracterizată de echilibru muscular, fără spasme și contacte premature care se determină cu
miomonitorul. Adepții acestui concept (care nu recunosc RC ca relație fundamentală) definesc
următoarele criterii :

 Stopurile ocluzlae de gradul I și III sunt de tip vârf cuspid-fund fosă

 La triturare se fac strict mișcări verticale
 Mișcările de lateralitate sunt ghidate de forma și consistența alimentelor ,
 Contactele dento-dentare în lateralitate sunt considerate interferențe.

Principii fundamentale clasice ale ocluziei dentare

1.Ocluzia balansată este un principiu clasic care susține standarde rigide pentru ocluzia funcțională.
Printre altele cel mai important aspect este legat de contactul permanent al tuturor dinților static și
dinamic. Acest concept nu poate fi eficient la dentiția naturală și protezarea fixă. De altfel solicitarea
simultană a structurilor menționate duce la apariția unor foțe nocive parodontale, la oboseală
musculară și suprassolicitare articulară, ceea ce nu poate fi evident fiziologic.

2. Ocluzia protejată mutual este un principiu diferit de cel gnatologic, care promovează standarde
mai flexibile pentru ocluzia funcțională. Protecția mutuală se referă la protecția dinților frontali de
către dinții laterali în pozițiile centrice IM și ORC și respectiv protecția dinților laterali de către dinții
frontali în pozițiile excentrice. Dinții laterali, premolari și molari, sunt adaptați să suporte forțe
ocluzale mari transmise în axul lung , proces care se realizează atunci când acești dinți sunt în
contact în IM sau RC. Incisivii și caninii sunt menajați și ei pot fi în contact slab ocluzal sau chiar în
inocluzie, stopurile ocluzale laterale fiind suficiente pentru o ocluzie stabilă în centric. În mișcările și
pozițiile excentrice, propulsie, retropulsie sau lateralitate mișcări necesare pentru incizia și triturarea
alimentelor în cadrul masticației, contactele ocluzale se realizează la nivelul dinților frontali, ghdajul
incisiv din propulsie și ghidajul canin din lateralitate protejând astfel dinții laterali aflați în inocluzie.
Parodonțiul de susținere al dinților frontali, spre deosebire de cel al dinților laterali, este adaptat
structural și funcțional să suporte presiuni ocluzale excentrice oferind protecția mutuală dinților
laterali care nu sunt adaptați la presiuni în afara axului lung. În același timp, dinții frontali sunt situați
la distanță de ATM și punctul de aplicație al forței musculare , astfel că intensitatea forțelor resimțită
este mult diminuată.

În concluzie forțele ocluzale mari din pozițiile centrice sunt susținute mai ales de dinții laterali iar
forțele excentrice de dinții frontali. Protecția mutuală se realizează astfel reciproc în funcție de

2
capacitatea de adaptare structurală și funcțională a celor două grupe distincte de dinți, laterali
respectiv frontali.

Criteriile ocluziei funcționale - Zarb, Thomson ( 1975) aplicabilă la dinți naturali și restaurări
protetice.

1. Stabilitatea ocluzală percepută ca situația în care nu se înregistrează tendința de migrare

accelerată a dinților, ci doar deplasări funcționale, compensatorii pentru uzura funcțională a
suprafețelor ocluzale și proximale ale dinților.

2.Masticația se desfășoară satisfăcător , chiar în prezența unor breșe unidentare vechi, neprotezate,
fără migrări secundare ale dinților vecini și antagoniști. Aceste situații, deși rare nu justifică
intervenția terapeutică, deoarece eficiența masticatorie nu este afectată.

3.Fonație satisfăcătoare, este un criteriu subiectiv apreciat strict de către pacient.

4. Fizionomie satisfăcătoare, în limitele acceptate de pacient.

5. Absența semnelor de suferință parodontală de cauză strict ocluzală: retracție gingivală, pungi
parodontale, mobilitate dentară. Trebuie eliminate din diagnostic prezența unor semne de
îmbolnăvire determinate de leziuni coronare și restaurări necorespunzătoare, de boala parodontală
propriuzisă, de imbolnăviri produse de proteze fixe și mobilizabile incorect realizate, unde nu este
necesar tratamentul specific ocluzal ci doar tratamentul restaurator corect al arcadelor dentare.

6. Absența unor leziuni odontale specifice , ex. Abfracția, uzura patologică din bruxism, etc

7. Absența unor semne și simptome musculare- m mobilizatori ai md. -(dureri, spasme) sau
articulare –ATM-(dureri, zgomote, limitarea mișcărilor mandibulare, )

Conceptul de ocluzie biologică (Backer și co. 2000) prezintă 6 principii care reglementează
necesitatea intervenției terapeutice cu specific ocluzal la dinții naturali și restaurările protetice.

1. Absenţa interferenţelor pe traseul RC-IM

2. Absenţa contactelor dento dentare nelucrătoare în mişcările excentrice
3. Contacte de tip cuspid-fosă
4. Cel puţin un contact pe dinte
5. Ghidaj canin/de grup în lateralitate
6. Eliminarea fremitusului

Criteriile ocluziei funcționale (Ene, Ioniță, )

 Stopuri ocluzale stabile, simultane şi multiple în RC şi IM.

 Ghidajul anterior armonizat cu mişcările mandibulei şi posibilităţile ATM.

 Dezocluzia dinţilor laterali pe partea nelucrătoare în propulsie

3
  Dezocluzia dinţilor laterali pe partea nelucrătoare în lateralitate.

 Absenţa interferenţelor lucrătoare în lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.

Primul criteriu enunță stopuri ocluzale stabile, multiple simultane în RC și IM:

Noțiunea de STABILITATE presupune realizarea contactelor ocluzale mereu în același loc, fără
deraparea mandibulei. - caracterul reproductibil-

MULTIPLE – forțele ocluzale se repartizează pe un număr cât mai mare de dinți, și asigură uzura
uniform ă

SIMULTAN- condiția este valabilă dacă stopurile ocluzale sunt multiple

În ORC stopurile ocluzale trebuie să simultan fie bilaterale nu neapărat mutiple. Contactul unilateral
este definit ca un contact prermatur și este patologic, deoarece poziția de RC este instabilă și
mandibula va derapa către o poziție mai stabilă IM de necesitate/obișnuniță. Deraparea se face pe
planuri înclinate și forțele care apar sunt oblice nu în axul lung al dinților ,deci nocive. Concluzia
practică este necesitatea desființării contactului instabil prin șlefuire selectivă (SS)

Poziția de IM poate fi instabilă :

 atunci când există contacte premature (restaurări înalte, sau contacte apărute după migrări
dentare )
 când sunt insuficiente
 cand contactele sunt situate unilateral
 când lipsesc stopurile ocluzale la dinții laterali sau acestea nu sunt fiabile. De exemplu la
pacienții cu proteze mobilizabile unde dinții naturali restanți sunt doar frontalii. Instabilitea
ocluzală poate să apară deoarece stopurile ocluzale laterale se pot pierde la nivelul dinților
de acrilat ai protezelor mobilizabile iar cele frontale pot deveni instabile prin deraparea
marginii libere incisivilor mandibulari pe panta palatinală a omologilor maxilari.

Implicații clinice!

Eliminarea cauzelor care produc instabilitate ocluzală: adaptarea ocluzală a restaurărilor, echilibrarea
preprotetică consecutiv migrărilor dentare, protezarea corectă a edentațiilor, etc.

Criteriul 2 se referă la armonizarea ghidajului anterior (GA) cu mișcările mandibulei și posibiltățile

ATM. Înclinarea pantei incisive maxilare poate fi mai mare sau mai mică astfel că vorbim de un ghidaj
incisiv sau canin abrupt sau lin.

În funcție de gradul de acoperire și poziția stopurilor ocluzale la nivelul incisivilor și caninilor excursia
din IM-CCP sau IM-CCL poate fi mai lungă sau mai scurtă. Aceste elemente determină un anumit
streotip de mișcări mandibulare funcționale (pentru incizie sau triturare) cu componentă
predominant verticală (când ghidajul este abrupt) sau cu componentă predominent orizontală cînd
ghidajul este lin. Caracteristicile morfologice prezentate pot coexista fără să fie obligatoriu cu pante
condiliene corespunzătoare ca înclinație. În același timp trebuie precizat că ghidajele incisiv sau canin
sunt armonizate și cu caracteristici morfologice ale dinților laterali, respectiv cu înclinarea pantelor
cuspidiene.

4
Pierderea acestei armonii poate fi de cauze multiple:

 masticația unilaterală ( modifică engrama de mișcare și este cauză și efect al dizarmoniei

ocluzale)
 edentația
 parodontopatia
 distrucția coronară
 rerstaurări directe (obturații coronare) și indirecte (PFU) necorespunzătoare ocluzal
 tratamente ortodontice necorespunzătoare
 echilibrare ocluzală defectuoasă
 obiceiuri parafuncționale
 migrării dentare post inflamatorii /post tumorale
 traumatisme dentare, alveolare și de oase maxilare
 rezecții chirurgicale de oase maxilare
 malpoziții în contextul unor anomalii dento-maxilare:
o progenia cu ocluzie inversă frontal, unde nu este necesar GA pentru incizie, schema
funcțională fiind doar cu mișcări vertical (Dawson)
o proalveolia cu inocluzie sagitală mare, (clasa II Angle) unde rolul de GA este preluat
de premolari.
o Ocluzia deschisă (inocluzie verticală frontală sau extinsă pe zona laterală)

Conflictele ocluzale pot declanșa contracții musculare reflexe care modifică mișcările mandibulei.
Dacă morfologia și poziția dinților nu este corelată cu posibilitățile ATM, atunci sarcina de fixare a
mandibulei va fi preluată tot de mușchi care vor fi suprasolicitați.

De exemplu, la pacienții care au inocluzie sagitală sau verticală la nivelul incisivilor incizia se va realiza
la nivelul premolarilor sau chiar a molarilor, dinți neadaptați structural la forțe ocluzale în afara axului
lung. În consecință va fi afectat sistemul parodontal și implantarea atât la dinții laterali
suprasolicitați, cât și la nivelul incisivilor prin lipsa solicitărilor fiziologice.

În concluzie, principiul 2 ne arată că într-o ocluzie funcțională se creează o armonie între morfologia
ocluzală-ghidaje dentare- morfologia ATM și stereotipul mișcărilor mandibulare.

Implicații clinice!

Refacerea protetică a dinților frontali trebuie să refacă ghidajele funcționale , prin înclinarea
corespunzătoare a pantelor. Dacă la un pacient cu ghidaj incisiv abrupt înainte de protezare se aplică
restaurări protetice fixe care modifică ghidajul dentar spre unul lin, vor apare interferențe/obstacole
ocluzale la dinții laterali în timpul mișcărilor funcționale de incizie, deoarece excursia iM-CCP și invers
va fi redusă ca amplitudine verticală și nu va produce dezocluzia funcțională a dinților laterali.

Criteriul 3 postulează necesitatea dezocluziei dinților cuspidați în propulsia mandibulei. Argumentele

derivă din principiul protecției mutuale a dinților laterali care nu suportă forțe ocluzale în afara axului
lung. Indiferent de modul în care se produce dezocluzia dinților laterali în timpul propulsiei, ea
trebuie să apară de la începutul mișcării.

5
Exemplul tipic despre efectul nociv al unor interferențe nelucrătoare în propulsie( INLP ) este descris
de Thielemann.El a observat că prezența unui molar de minte fără antagonist generează migrări
dentare ce creează condiții pentru apariția unor INLP la acest nivel. Consecința apare evidentă prin
modificările observate la nivelul incisivilor maxilari.

Dacă interferența posterioară apare la un molar de minte

maxilar, incisivul lateral sau central din același cadran este
afectat prin creșterea mobilității, migrare vestibulară,
verticală sau rotire în ax cu stabilizare într-o nouă poziție.
(18 INLP determină modificări poziționale la 12 sau 11)

Dacă interferența implică un molar de minte mandibular

efectele apar la incisivii maxilari din cadranul opus pe diagonală. Ex.: 48 INLP determină modifcări
poziționale la 22 sau la 21.

Deși mecanismul acestui fenomen observat de Thielemann nu poate fi explicat, observațiile clinice
sunt validate științific.

Importanța clinică!

Observarea unor modificări poziționale izolate la nivelul incisivilor obligă medicul stomatolog să
caute și să identifice posibile interferențe nelucrătoare în propulsie la nivelul unui molar de minte
recent erupt, sau în lipsa antagonistului. Confirmarea precoce a prezenței fenomenului Thielemann
și eliminarea interferenței opresc evoluția modifcărilor mai sus menționate.

Criteriul 4 se referă la absența contactelor dento-dentare pe partea nelucrătoare în lateralitate.

Aceste contacte sunt ilogice, condilul mandibular nu este sprijinit în ATM, forțele ocluzale sunt
paraxiale. Indiferent de momentul apariției (interferențe sau contacte premature în CCL) contactele
nelucrătoare sunt nocive, generatoare de traumă ocluzală parodontală, musculară și articulară.

Criteriu 5 se referă la absența obstacolelor lucrătoare în lateralitate, indifferent de tipul ghidajului.

Ideal ghidajul este realizat de canini, deoarece:

 Au rădăcina cea mai lungă (suprafață mare de implantare)

 Osul este dens, ramforsat.
 Aparatul proprioceptor specializat să suporte forțe mari excentrice
 Topografia dintelui-la distanță de punctul de sprijin al mandibulei și punctul de
aplicare al forței musculare, ceea ce face ca intensitatea forțelor să fie moderată.

În absența ghidajului canin se iau în considerație ghidajele de grup:

 Fie toți dinții laterali (excepție M3) -ghidaj de grup lateral

 Fie caninul în combinație cu incisivii (ghidaj antero-lateral/de grup frontal)

6
  Fie caninul în combinație cu dinți laterali succesivi: ghidaj de grup complet (canin+ toți dinții
laterali) sau incomplete (canin+ 2,3 dinți laterali succesivi.

Implicații clinice!

Situația critică o reprezintă ghidajele C+ IL și C+ PM1. În funcție de evaluarea clinică și Rx a IL

respective PM 1 se va lua decizia de eliminare a acestor dinți din ghidaj sau doar supraveghiere
periodică. Dacă dinții menționați prezintă semne de solictare excesivă/traumă ocluzală de tipul:
retracție gingivală, mobilitate patologică, fremitus, liză osoasă sau pungi parodontale fără cauză
boala parodontală se va elimina dintele din ghidaj. În cazul în care nu sunt semne de suprasolicitare
dinții vor fi monitorizați clinic și radiologic. Ghidajele de grup nu sunt funcționale dacă dinții implicați
nu sunt succesivi . Forțele ocluzale sunt mari pe partea lucrătoare,( aproape de ATM și inserțiile
musculare) în afara perimetrului de sprijin, deci dăunătoare pentru dinții laterali. Dinții frontali pot
suporta mai bine sarcinile de ghidaj de grup alături de canin dar și așa IL trebuie monitorizat și
evaluat clinic și Rx atunci când IC nu participă la ghidaj.

ILL sunt nocive pentru structurile parodontale, musculatură și ATM printr-un mecanism descris déjà
anterior. Apariția lor are la origine cauze multiple:

 Migrarea verticală a unui dinte spre spațiul antagonist edentat

 Tratament ortodontic incorect
 Morfologie ocluzală necorespunzătoare la restaurările protetice : cuspizi prea înalți, cu
versante prea groase.
 Refacerea protetică a unui ghidaj canin prea deschis, în dizarmonie cu relieful ocluzal al
dinților laterali cu cuspizi înalți.

CONCLUZII FINALE

1.Criteriile ocluziei funcționale descrise în acest capitol trebuie să constiuie repere în analiza
ocluzală a pacientului. Depistarea precoce prin examen ocluzal a obstacolelor ocluzale evită
apariţia traumei ocluzale în structurile ADM.

2. Nu toate criteriile enunțate pot fi întâlnite simultan la toți indivizii. Decizia de intervenție
terapeutică pe dinții naturali trebuie luată numai dacă sunt prezente semne clinice și radiologice
de afectare a unor dinți sau semne și simptome musculare sau articulare. În absența acestora
intervenția terapeutică nu se justifică pentru corectarea diferitelor forme de dizarmonie
ocluzală.

3. Restaurările coronare, directe sau indirecte trebuie să respecte aceste principii pentru o
funcţionare ocluzală optimă, static şi dinamic. Nerespectarea principiilor de ocluzie funcţională
conduce la apariţia ocluziei de necesitate/de obişnuinţă şi creează premize pentru declanşarea,
întreţinerea şi agravarea TCM.

4. Aspectele patologice ale ocluziei dentare trebuie abordate diferențiat. Modificările

morfologice ale arcadelor dentare și lipsa de armonie între morfologie și funcție se încadrează în
sintagma de dizarmonie ocluzală sau malocluzie( ex. migrări dentare cu modificarea curbelor de
ocluzie). Apariția unor semne subiective și obiective de suferință la nivelul structurilor ADM
determină apariția unei entități patologice denumită de alungul timpului DISFUNCȚIE

7
 OCLUZALĂ, DISFUNCȚIE TEMPOROMANDUBULARĂ -DTM, TULBURĂRI MANDIBULO- CRANIENE-
TMC, etc.

Implicații clinice!

Dizarmonia ocluzală poate cauza disfuncție ocluzală. Disfuncția ocluzală este o formă clinică de TCM
cu determinare etiologică primară dizarmonia ocluzală. Trebuie reținut că nu toate formele de TCM
au ca determinare etiologică cauze ocluzale, ceea ce este important pentru tratamentul instituit. De
foarte multe ori principalele semne disfuncționale sunt musculare și articulare, ceea ce face ca
intervenția de corectare ocluzală să fie ineficientă, deoarece tratamentul trebuie să fie orientat pe
structurile afectate. (musculatură și articulație).

Rolul important al medicului dentist este să corecteze dizarmonia ocluzală și prin tratamentele
restauratoare pe care le realizează să nu agraveze dizarmonia care se poate transforma în disfuncție.

De exemplu, migrările dentare secundare edentației creează dizarmonie ocluzală. Restaurarea

protetică fără corectarea ocluzală preprotetică duce la o agravare a dizarmoniei ocluzale, cu apariția
de blocaje în timpul mișcărilor mandibulare datorită interferențelor ocluzale ce nu mai pot fi ocolite
de pacient datorită închiderii spațiului edentat prin protezare. Pacientul resimte discomfort
masticator și în încercarea de evita aceasta suprasolicită mușchii masticatori și ATM care în timp pot
dezvolta semne de îmbolnăvire.