6ta clase OCLUSIÓN II

Recuerden cuando vimos la semana pasada la fisiología muscular y neuromuscular

están íntimamente ligadas, los músculos dependen de sistema nervioso. Vamos a
pasar rapidito esas imágenes (diapos) de la semana pasada. Acuérdense del reflejo
nociceptivo porque esto es una de las explicaciones futuras para ver las patologías
musculares polisinaptico. Ahí tiene en la imagen de q cuando encontramos una
piedrita se activa una fibra aferente q llega a un núcleo sensitivo del cual parten
dos interneuronas, una q lleva la finalidad de excitar y la otra la finalidad de inhibir,
la otra sinapsis ocurre ya en el núcleo motor, la q excita es las Infra mandibulares o
supra e infrahiodeas para q se contraigan y la boca pueda abrir pero a la vez tiene
q inhibirse las del cierre mandibular, este es un reflejo relativamente complejo
porque lleva dos respuestas simultaneas sino ocurrieran estas dos respuestas
simultaneas : una de agitación Y la otra de inhibición no podría existir el reflejo
protector.

Acuérdense los centros superiores de SNC lo dividimos en 2: corteza y tronco

encefálico, la corteza donde se hacen concientes finalmente los impulsos q llegan
ahí y el tronco encefálico q mantiene la homeostasis y es un control subconsciente
todavía, ahí se encuentran zonas donde esta está el generador de patrones
centrales (GPC), sistema reticular, sistema límbico e hipotalámico aquí donde se
encarga de filtrar lo q llega a la corteza.

El generador de patrones central genera patrones de movimiento y como parte del

SNC se llama generador de patrones central, prácticamente es el q controla los
músculos de apertura y cierre, hasta encontrar un patrón de masticación eficiente,
todos tenemos un patrón de masticación individual, cada uno tiene un patrón de
masticación diferente, cada uno de nosotros tiene un engrama muscular, entonces
la masticación era una actividad refleja, compleja , controlada por el generador de
patrones central.

El gpc encargado de lo ya mencionado y los otros elementos: sistema reticular,

límbico e hipotalámico relacionados con los estados emocionales y el stress , un
aumento de stress estimula el sistema eferente gamma provocando (desde el
comienzo) aumento del tono y mayor presión en las ATMs.

Luego habíamos explicado del dolor q era un proceso neurofisiológico tbn

perseguida en la corteza o sea q era conciente y q había q diferenciar entre 2
conceptos: cual era el origen y cual era la localización del dolor, por lo tanto
habían dolor primario y dolor heterotópico, el primario era donde se originaba
ahí mismo se sentía ejm dolor de muela y el heterotópico dentro de los q habíamos
descrito nos interesaba el dolor referido de pronto le duele la muela al paciente ,
le duele un molar superior extiendo realmente el origen del dolor en un molar
inferior. La sensación del dolor se percibe en otra rama del nervio realmente
afectado aparentemente es la rama maxilar inferior o superior siendo el origen en
la otra rama de trigémino por ejm. y ¿por que ocurre esto (dolor heterotópico)??
si se origina en otro sitio por q se siente en otro sitio? (q es bastante común )
Porque existe un de efecto de equitación central o sea en los niveles altos
nerviosos de nivel central se recibe u impulso, una excitación y hay un efecto; por
dos razones: q se acumulaba la sustancias neurotransmisora y en una de las
sinapsis de la interneuronas como que a raíz del estimulo profundo, constante y
prolongado se acumulaba provocando 2 interneuronas q le daban 2 informaciones
diferentes a la corteza , una q es del origen real y la corteza lo interpretaba como
dolor y en realidad eses era el origen el dolor primario, y la otra información, la
del tipo heterotópica q podría ser el dolor referido y el otro es el efecto de
convergencia q muchas neuronas aferentes dan sinapsis con una
Una sola interneurona, esta sola interneurona forma sinapsis con otra y finalmente
van convergiendo a este sistema nervioso central superior llegando a la corteza un
proceso de dolor ya confundido, la corteza se confunde , muchas sinapsis hasta
6ta clase OCLUSIÓN II

llegar al final sobretodo cuando existe un dolor profundo, continuo, prologando, o

sea ya hay una mala orientación q se lleva a la corteza y por lo tanto la corteza
identifica un dolor donde no es finalmente, estamos hablando de la sensibilidad q
refiere o q siente la corteza cerebral o sea el dolor q siente el paciente.

Por ejm miren acuérdense de los núcleos del V par: sensitivo y motor , el núcleo
sensitivo espinal es típico de esto, el espinal q es un núcleo sensitivo recibe
neuronas aferentes del trigémino, ahí hay sinapsis tbn de los nervios cervicales de
los 5 primeros, tbn de otro pares craneales, no solo del V sino de VII y x ; todos
estos nervios aferentes convergen en un solo núcleo , ahí se producen la primera
sinapsis, esta convergencia puede explicar los dolores referidos en la región
cervical con la del trigémino… Entonces le puede doler la ATM pero el origen real
puede estar en la región cervical, es un dolor referido.

Hay un dolor de origen real y un dolor de origen no real, y provocábamos punto

del dolor referido porque en el Ej. q estamos haciendo en el ATM el dolor si
provocábamos, estimulábamos la zona donde el paciente sentía el dolor decíamos
q el dolor no aumenta, pero si estimulábamos el origen real q podría ser la zona
cervical el dolor se incrementaba en el origen y en el lugar referido igual si
bloqueábamos con anestesia por ejm en la zona de ATM el dolor no desaparecía
pero si bloqueábamos con anestesia el origen real, el dolor desaparece.

Hasta ahora estamos viendo cuando el SNC a nivel de la corteza recibía la

información y solamente había compromiso principal de las neuronas aferentes
pero cuando se compromete las neuronas eferentes, quiere decir se esta
alimentado respuestas motoras. La corteza esta recibiendo información “alfa” y
puede causar una respuesta no conveniente, q puede causar una modificación de
la actividad funcional de algún músculo, sabemos q el GPC regula las actividades
rítmicas entonces ya hemos dixo pero si se afecto otra zona con neuronas
eferentes puede provocar la contracción simultanea de músculos antagonistas, ya
dijimos si queremos abrir la boca se activan los supra Infra hiodeos y se relajan
los músculos de cierre: masetero, pterigoideros internos, temporal , pero q ocurre
en ese caso , q pueden activarse los dos , los antagonistas q tal si quieren abrir la
boca y se activan los de abajo y los de arriba, se contraen, no se va a poder abrir
la boca ese es un mecanismos q se denomina, un primer nivel de patología
muscular de fisiopatología q se denomina cocontraccion protectora, en realidad
esto se hace como un primer mecanismo de sistema para proteger ante una
información q puede ser nociva para el sistema, la smna pasada les puse el ejm
para una extracción, una exodoncia de una tercera molar inf q es clásica y q al sgte
dia el paciente podría tenr una alveolitis una osteoitis, a parte d q hay un aligera
inflamación d la zona, y alguno d uds debe haber tenido la experiencia, quiere abrir
la boca y no puede! Xq? X el dolor, pero es una manifestación d defensa para no
dañar mas la zona, sin embargo quiere abrir la boca y se contraen tanto los de
cierre como los de la apertura, es un mecanismo d q los dos antagonistas se
contraen, por eso dicen cocontracción pero como es para proteger el sistema se le
denomina cocontracción protectora inmovilizando la zona, muy bien pero q sucede
si no se soluciona el problema de la osteoitis de la alevolitis de la extracción? Si no
se soluciona prontamente, si se deja q le proceso vaya evolucionando o q el
paciente no acude a la consulta para la solución de ese problema, del origen real
del dolor, existe una cocontracción tanto en los musc de cierre y de apertura eso
significa q los musc stan en constante contracción, por eso si el efecto se prolonga
se puede originar un nuevo origen real del dolor, en ste caso pueden ser d los musc
de cierre, fíjense un origen inicial, a la larga si no se soluciona puede llegar a otro
origen real del dolor en los músculos q stan en constante contracción, inicialmente
protegiendo, pero tanta es la contracción q puede provocar un nvo origen real…
avanza… ste cuadrito solo era para señalarles q aca staba el nucelo espinal con sus
tres niveles, q x allí llegaba en algún momento el V par, tb el VI, el IX, el X
6ta clase OCLUSIÓN II

inclusive los nervios cervicales C1-C5, entonces era una zona de convergencia, …
avanza… finalmnt el año pasado.. el ciclo pasado, hablamos d las actividades
funcionales del sistema, masticación, fonación, deglución, pero q tb existen
actividades parafuncionales, las funcionales son las q llegan a un fin conveniente, la
masticación, el habla, la deglución, a un fin funcional; las otras no! No tienen una
actividad funcional, se dan en circunstancias especiales, los hábitos, el morder
objetos, el bruxismo tb se considera, y la smna pasada tb hablamos del bruxismo,
el bruxismo como entidad parafuncional, avanza… el bruxismo staba incluido en
cualquier actividad q no sea funcional, avanza.. lo q era el bruxismo, una
parafunción! Céntrico, excéntrico, diurno y/o nocturno y q podría existir en el niño y
en el adulto, avanza,,, cuyas consecuencias q abría era deterioros dentales,
cefaleas, dolores en diferentes lugares, provocaba el bruxismo en si, maloclusiones,
movilidad dental, desplazamientos del disco, etc.. o sea provocaba problemas en el
ATM.. avanza,,, manifestaciones claras de rechinamiento dental, d apretamiento y
de frotamiento, o sea BRUXISMO! avanza… ste desgaste comos e llamaba??
(imagen) atrición! .. abfracciones, fisuras en algunas piezas, grietas rajaduras d las
piezas, fracturas en sí, (imagen d fractura) bueno este es un ejemplo después d
una exodoncia no es provocado especificament x el bruxismo, pero si provoca
fracturas en lagunas piezas q soportan cargas intensas, o q las coronas tan
“perfectamente realizadas” con nuestra habilidad exquisita con nuestro técnico d
muy buen alto nivel pero con nuestro dx pésimo! … unas coronas q podrían ser,
como en ste caso q no se ven tan bonitas, q podrían ser tan perfectas entre
comillas, pero q podrían soportar cargas inadecuadas, como puede ser un trauma
oclusal primario o secundario y se despegan, se des cementan prontamente,
provocado quizás x cargas no convenientes como las del bruxismo; avanza…
hablamos del estrés emocional, se recomendaba hacer ejercicio, para liberar el
estrés externamente, pero el estrés tb se puede liberar internamente haciéndonos
daño como mencionábamos ahí, ulceras, arritmias cardiacas, hipertensión, asma,
bruxismo! Una manera d liberar internamente el estrés.. avanza… relajamientos,,
sigue.. son las imágenes… y q la oclusión mutuamente compartida q vimos el ciclo
pasado y q era normal, significaba q si apretabas a nivel de dientes, había presión a
nivel de ATM, del disco d la parte central, ya extremadament explicado esto..
significa q si existe una presión intensa más allá d lo normal, tb existe presión
intensa a nivel d la articulación más alla de lo normal.. avanza… hablamos un pcoo
del uso muscular.. avanza… sigue.. y para resumir los trastornos funcionales de los
musc propiamente dichos.. avanza… existen 2 síntomas principales, x eso va el
paciente, o por el dolor o por la disfunción.. x el dolor, doctor m duele el musc o
uds detectan el dolor, o lo otro q no puede abrir mucho la boca, q podría ser tb d
origen musc, o sea la disfunción, o sea el musc no puede estirarse o contraerse
adecuadament, o sea una disfunción!. Limitación d los movimientos.. avanza… dolor
muscular: mialgia, q puede ir desd una ligera sensibilidad al tacto, lo q stan
haciendo algunos ya creo en la practica no?, los d mi grupo ya stan haciendo, los
otros x favor aprovecho el momento para recomendarles q manejen, o empiecen a
manejar la ficha del examn funcional del sistema llamada en la clínica FICHA DE
OLCUSIÓN, empiecen a manejar, a penas nos qdan 2 practicas más, tres practicas
mas y cerramos el curso, y creo q es importantísimo q aprendan a manejar esa
ficha, x lo menos la part básica; … en sus grupos de practica, entonces sacan una
fotocopia cada uno y hacen grupos d a dos y ya vana ser guiados x sus docentes
para q aprendan a llenarlas correctamente o por lo menos q aprendan el significado
d la ficha.
Bueno la mialgia puede deberse a un aumento de la actividad muscular, si se
provoca vasoconstricción local, entonces hay acumulación de productos metabólicos
y algunos provocan dolor, como las prostaglandinas x ejm… avanza.. y el otro es la
disfunción, q se manifiesta basicament o en forma simple cuando el movimiento
disminuye, o el mov se altera, o q x ejm un musc o una fracción del musc o
algunas fibras del musc disminuyen x contracción su longitud normal, quien sabe, x
hipercontracción.. Cualquiera d los musc d cierre o d apertura. A ver, el pterigoideo
6ta clase OCLUSIÓN II

lateral inf se contrae, q puede provocar?? Se contrae en forma aguda aahh! Q

puede provocar si se contrae esto el derecho, … la mandíbula se desubica se sale
del centro, muy bien,.. y la oclusión ahora d ese paciente, se alteró! Ya es una
Maloclusión aguda tb! Entonces la posición mandibular y las relaciones
olcusales dependen d la salud de los músculos relacionados, muy bien; el
TTO, doctor.. tengo una malaolcusión, miren ud mis dientes no ocluyen bien,
efectivament se ve desviado, quiero una oclusión masomenos adecuada,,,
anamnesis, esto es reciente o ya hace mucho tiempo? Si es reciente podría solo
tratarse de un problema muscular, o si es d hace mucho tiempo, quizás estamos en
un problema musc pero hay q diferenciarlo con los trastornos intra capsulares q ya
hemos visto.. cierto? O de frente nos vamos a hacer el ajuste oclusal x desgaste
selectivo? Nooo no es cierto!! Sería un crimen! Primero hay q solucionar el
problema muscular para buscar el lugar mas conveniente d la mandibula
basándonos en las articulaciones y después ver finalmente como qda esa oclusión
cuando la mandíbula la llevamos a una posición musculo-esquelética mas o menos
estable, o sea, lo mas cercano posible a RC si es q no la podemos llevar a RC,
recién analizar las relaciones oclusales.. muy bien?? Avanza…

Los 5 tipos básicos que vamos a estudiar son:

• La co-contracción protectora, q ya la hemos mencionado primariamente.
• El dolor muscular local
• El dolor miofascial
• Miospasmo
• Miositis
En realidad, así como hablábamos de la patología del ATM, q todo era progresivo,
algo así es esto, los problemas pueden empezar con una co-contracción e ir
evolucionando si no se soluciona el primero hacia los otros, pero progresivamente.
Vamos a ver la primera en forma rápida.

La co-contracción: dijimos q era protectora frente a una lesión o amenaza, dijimos

inicialmente q no era un trastorno patológico, pero q cuando se prolonga puede dar
nuevo origen real de síntomas de dolor.
Causas: cualquier alteración en los estímulos sensitivos o de propiocepcion, ya
hablamos de q la boca puede estar limitada en sus movimientos (movimientos
mandibulares limitados)
Si no se soluciona y se prolonga puede dar lugar a un dolor muscular local q
todavía es una mialgia no inflamatoria donde hay alteraciones en el tejido
muscular, ahora si se manifiesta la liberación de sustancias algogenicas ¿se
acuerdan? Pero en si mismo ahora el músculo (ese lugar) es una causa del dolor
profundo, y si eso es una causa del dolor profundo puede crear otro dolor
heterotopico, miren lo q esta pasando!, hay un dolor mialgico no inflamatorio (dolor
muscular local) q no se soluciona, en si es una causa de dolor profundo; por lo
tanto puede crear otro dolor heterotopico provocándose el circulo vicioso
patogénico, ya el doctor Ortiz nos va aclarar mas al respecto. Hay mayor limitación
de la apertura, es decir el paciente menos puede abrir la boca con tanta soltura, si
en la co-contracción había una ligera limitación de la apertura aquí la limitación es
mayor y hay un dolor a la palpación no muy fuerte pero ya hay dolor, tenemos q
hacer palpación de los músculos de la masticación cuando llenen sus fichas, no se
olviden, aquí si ya es conveniente provocar el desengranaje oclusal, es decir q los
dientes de arriba no choquen con los de abajo y entre otras cosas lo q mas se usa
en el campo odontológico es las placas oclusales.
La siguiente entidad clínica es el dolor miofascial, mialgia por punto gatillo, miren q
diferencia hay; aquí hay áreas locales de tejido muscular duro e hipersensible, de
pronto estas examinando el masetero y observas unas zonas muy pequeñas q
están clarísimamente duras e hipersensibles, entonces estamos frente a un dolor
miofascial, puede ser en el masetero, a nivel del cuello, la nuca, los trapecios, dolor
hipersensible denominados puntos gatillos ojo, es el origen real de dolor. Pero si es
6ta clase OCLUSIÓN II

constante y profundo puede provocar dolor en otras zonas, dolor referido; la

etiología ya es diferente, puede ser x diferentes causas: traumatismo,
hipovitaminosis, pastillas, hasta infecciones virales, pero lo q mas nos interesa y lo
q tenemos q aprender a manejar es cuando hay estrés emocional y los estímulos
dolorosos profundos q pueden causar el dolor referido, cuyo origen esta en otro
sitio. Si no se trata convenientemente nos vamos a una miositis, ojo ya estamos
ante una mialgia inflamatoria, el origen sigue siendo casi el mismo, dolor muscular
prolongado profundo constante en este caso ya en reposo, el paciente esta
descansando y siente el dolor muscular, ya no es como en los casos anteriores q se
sentía a la palpación, cuando uno lo provocaba, ahora se siente inclusive en reposo
o cuando se quiere activar el músculo.
Vayamos un pokito a los tratamientos q podrían realizar: Si es un paciente q le
duele los músculos desde q esta en reposo, hay q limitarle los movimientos (el
esfuerzo mandibular). Evitarle lesiones x q a veces se quiere calmar el dolor
muscular aplicando anestesia en el músculo, esto se puede hacer hasta en el caso
anterior pero en esta ya no xq cuando pase la anestesia viene un proceso
inflamatorio mayor por q ya esta inflamado el músculo y si se inyecta anestesia y
termina doliendo mas quiere decir q estamos frete a una miositis.
Y finalmente cuando hay espasmos, es decir contracción tónica, ya llegamos a un
último estadio de las patologías musculares agudas. Miospasmos o mialgia de
contracción tónica inducida por el SNC donde hay cambios pocisionales importantes
de la mandíbula creando mal oclusiones, ahora si, esto ya no es tan fácil de
revertir, la etiología es similar, q es consecuencia de los procesos anteriores no
tratados adecuadamente o no adecuadamente tratados; ahora si los músculos se
sienten en mayor cantidad duros, dolorosos a la palpación, aquí ya el músculo
disminuye su longitud, el tono muscular ya esta aumentado, el músculo en su
longitud esta disminuido y el tratamiento es de acuerdo a la etiología pero de
solución mucho mas lenta. Esto fue un resumen de todo lo q tienen q saber.

Dr. Ortiz:
Voy a ser bien puntual para q uds lo graben bien en su disco duro.
Para hablar de cualquier tipo de patología siempre tiene q haber causa local o causa
sistémica verdad? O es psicológico, o es laboral?, no hay ningún dentista q no le
duela los músculos cervicales. Entonces hablamos de causa local, general, laboral,
psicológico, voluntario, involuntario. Por q es parafunción? Es una función paralela a
la normal. Quiero q todos pongan bien en sus cabecitas q toda disfunción a
nosotros nos corresponde manejar el equilibrio del sistema ¿Cómo lo manejamos?
Ahí esta el gran problema, partan uds siempre de q el músculos masticador en este
cambio especial del sistema no es de ninguna manera independiente, bien clarito
ah, el músculo llamémoslo masetero (x ponerle un nombre) no tiene una función
independiente es dependiente, y otra cosa mas importante todavía es q el músculo
no tiene una función constante, vale decir el músculo masetero muerde como 30
kilos, NO! igual muerde 20 kilos 25, 4, 15 ,10 me entienden! Dos cosas bien claras,
por ahí tenemos q controlar, no me van a decir dr. me duele la cabeza, q tomo? le
van a dar un miorrelajante muscular NO!, tenemos q ser mas puntuales, mas
específicos partiendo de q el músculo no tiene una función constante y de q no es
independiente quiere decir q nos dificulte a nosotros de poder controlarlo ¿como lo
controlamos? Quien me va decir q levante 50 Kg o 100Kg de peso y no apreté la
mandíbula ………………………
El doctor lo dijo bien clarito se habla del circulo vicioso patogénico se habla del
reflejo aprendido compensador como su nombre lo dice reflejo aprendido
compensador supongamos que hay una interferencia porque le sacaron una
primera molar inferior lógicamente los tejidos al perder el punto de contacto tiene
que haber movimiento mesial, distal a palatino depende puede aparecer
potencialmente interferencias o prematuro que le llama en céntrica o interferencia
en mov excéntricos pero también existe el mecanismo de instalar circuitos para
adaptar esta interferencia y recuperar esos los mecanismos de adaptación ósea el
6ta clase OCLUSIÓN II

reflejo aprendido compensador si el reflejo aprendido compensador no funciona

entonces viene la instalación de un REFLEJO PATOGENICO tiene que superar la
línea defensiva que tiene el sistema estogmatomatico hay un ejem muy clarito q
quiero q lo escuchen la pregunta q siempre es la misma DR me puede hacer un
puente de lateral a lateral reemplazando dos centrales el 90% de los colegas van
decir NO se puede ni se debe , si uds conocen la neuromusculatura la forma como
podría adaptarse para hacer un trabajo en la boca yo les diría que si se puede
lógicamente hay ciertas condiciones y les voy a decir cuales son :
-De lateral a lateral se cumple la ley de Ander, vale medio medio, los centrales
valen uno uno.
Como uno va soportar a dos estamos , medio..medio, uno…uno , como medio
medio va soportar a dos ese puente se viene abajo estamos de acuerdo.
Un canino vale dos un central vale uno,..van a remplazar un lateral , vale dos , mas
uno tres mas medio puente prácticamente eterno (en odontología eterno son 20 o
15 años) dr porqué coloca de lateral a lateral sabes porque, porque me fijo en la
neuromusculatrura cuando esta la dentadura sobrepuesta cuando esta los
mecanismos de control muscular pero por propiocepción del periodonto recién Uds.
tienen un rio acá tiene un pilar, un pilar para confeccionar un puente pero un
puente de ingeniera y tiene que soportar un tonelada y si por ahí pasa un camión
con 1100Kg ¿el puente puede romperse o no puede romperse? Y pasa con 1200Kg
puede fracturar el puente o algo lo hace pero miren la diferencia de lateral a lateral
ya les dije q la mayor parte dice q no pero yo digo q si pero miren en q me baso si
el musc no es independiente y el musculo no hace una presión constante entonces
lo propioceptivo en los laterales van a mandar información al SNC para q produzca
inhibición de la musculatura per tiene que tener las demás piezas en su sitio con
buenas condiciones si no no funciona .Que les quiero decir con eso a veces uno se
asusta con estas cosas pero es necesario que lo sepan ya les han enseñado
neuroanatomía verdad.
La formación reticular anatómicamente tiene conexiones con todo el sistema
nervioso central, es el que controla la vigilia, controla el sueño. Quiero que partan
de ahí , sobre el sistema líbico y sobre todo el sistema reticular es donde nosotros
podemos hacer algo para que la parte terminal sistema estomatogmatico
podamos controlarlo ¿cómo? Entonces hay que saber ya neurointerferencias y
donde lo podemos localizar hacer el desgaste correspondiente por ahí puede ser la
salida de un problema dental que podría tener un paciente porque ese puntito que
primero es una interferencia o es un prematuro va a generar el círculo vicioso
patogénico.
Dr ¿cómo es el círculo vicioso patogénico? Yo voy hacer una corona, o van hacer
una obturación de amalgama y la poden alta y el paciente dice antes de q ud me
obturo masticaba bien ahora me molesta y le dice señor ya se va acostumbrar pasa
una semana dr me sigue molestando ya se va acostumbrar, ahora Dr me duele
demasiado venga por acá te lo extraigo se dan cuenta. ósea el proceso va
degenerando, UNA INTEFERENCIA señores trabajar en el uso neuromuscular uds
saben si estiramos la fibra muscular o contraemos las intrafusales se va provocar
la función de la musculatura extrafusal , estimulamos la intrafusal estimulamos la
anulo espiral y contrahemos la intrafusales tb provocamos el estiramiento de la
anulo espiral por consiguiente como uno es voluntario y el otro involuntario pero la
respuesta es siempre la misma LA AlFA PARA producir la contracción muscular.
círculo vicioso patogénico simple, miren estiro la extrafusal , anulo espiral la
contracción de los extremos ya lo conocen ha sido tb en la anulo espiral todo va
como un receptor propioceptivo va al mesencefálico se conecta con el núcleo
masticador y viene la respuesta alfa para producir la contracción de la extrafusal
pero la gama es involuntaria no se controla y tiene conexión directa con todos los
mecanismos de ansiedad , cólera, afectivo ,etc disparan hacia la gama y la gama
hacen que se contraigan mas la intrafusal que la extrafusal .Estoy diciendo si la
gama es voluntaria y tiene acción central quiere decir que estimula a las fibras
intrafusales a través de la gama quiere decir que va haber una hiperfunsión de la
6ta clase OCLUSIÓN II

extrafusal entonces cuando hay una interferencia señora ya se va acostumbrar

entonces va haber aumento hiper hiper hiperactividad se produce la hiper actividad
y ese es el círculo vicioso patogénico. Y nosotros como dentistas tenemos que hacer
uso de la férula oclusal o hacer el desgaste correspondiente.
Porque tanto le tenemos miedo al SNC por q nos podemos ha ver toda la estructura
y nos olvidamos de la parte funcional . Uds han visto un papel que dice SAR
(servicio de atención rápida) ahora recuerden sistema activador reticular ahí les
hago pensar r que la formación reticular es el que mantiene los estados de vigilia,
los estados de sueño por eso es el gran regulador de los estados de…dormidos……
ahora nosotros que hacemos para hacer tto a nuestros pacientes el único q nos
queda es el ajuste oclusal , la equilibración oclusal o el uso de férulas oclusales.
Miren lo que pasa en la clínica o cuando uds hagan una simple obturación o instalen
una simple corona.la corona tiene entre la cobertura de la cara oclusal de cualquier
pieza dentaria, k tenemos k hacer?? Los controles de desoclusión, hacer una
protrusiva o lateralidad sin contacto. Si ustedes ponen una corona tiene k pensar k
tiene k entrar sin alterarlo, no solo digan abra-cierra; también hagan lateralidad,
protrusiva, sino hacen eso despiertan mecanismos k están listos para defenderse, y
van a generar un circulo vicioso. Creen k s fácil un prematuro en un paciente con
relación céntrica??? Es fácil detectar una interferencia en el lado de trabajo?? Si
tiene forma progresiva y natural no es fácil; fácil es cuando se queja con una
corona, obturación. Xk el mecanismo de adaptación, xk hacen k el paciente se vaya
a MIC pero si hacen un puente corona obturación , hacen k la mandíbula vaya
adaptándose. Mudanza de la habitual, ustedes sacan la pieza dentaria existe
movilidad dentaria, entonces existen mecanismos de adaptación, cuando los
mecanismos de adaptación no funciona entra en patología, mas son los cuadros del
tipo muscular k s mas grave k la articular. Mas es miogénico k artrogénico

Lara
Ya se hablo de la oclusión natural, fisiológica, tb sabemos cuando una oclusión no
funciona, artroidal i muscular. Hay muchos mecanismos k nos sirven para el
tratamiento o diagnóstico de un trastorno temporo mandibular, cualquier patología
k ocurra en sistema masticatorio se le denomina trastorno temporo-mandibular,
pueden ser: artroidal o muscular; no todos los trastornos témporo-mandibulares
pueden ser tratados con férulas oclusales pero si en su mayoría, para su tto o dx,
ahora vamos a hablar sobre las férulas oclusales: dentro de los tto oclusales,
existía los ajustes oclusales estos van a modificar la oclusión ya sea temporalmente
como las férulas oclusales o definitivamente como el desgaste selectivo x
ortodoncia o por la colocación de una …………completa. la férula es un método
reversible, xk mientras tenga el aditamento, al retirarlo puede regresionar, en la
mayoría de casos claro. Entonces es un aditamento elaborado generalmente con un
material duro, acrílico, después vamos a ver q existen acrílicos blandos pero k han
causado controversia. El material acrílico duro, es la k ajusta la superficie de los
dientes, crea un contacto oclusal preciso, vamos a crear una oclusión del maxilar
contra el aditamento.
Son aparatos ortopédicos, para aliviar síntomas del sistema neuromuscular, aliviar.
Corregir la relación cóndilo-fosa, puede aliviar el espasmo muscular, e interceptar
las interferencias oclusales; esa son en general un tipo de férulas oclusales.
Férula oclusal, protector guarda bucal, protector guarda nocturno, dispositivo
interoclusal, aparato ortopédico, placa oclusal, etc. esos son los nombres más
comunes para encontrar en la literatura.
Cuales son las funciones de una férula oclusal??? Produce una estabilización oclusal
i articular, dependiendo del tratamiento y del dx preciso, posteriormente
complementado con otro tipo de tto pueden ser ¿retentivos? (Noc escucha bien).
Segundo: elimina las interferencias oclusales, estamos interponiendo un
aditamento k no va a permitir el contacto de estas interferencias. Tercero: reduce
la actividad parafuncional delos músculos masticatorios, bruxismo; la férula oclusal
6ta clase OCLUSIÓN II

funciona muy bien para el tratamiento de la hiperactividad de los músculos

masticadores; otra: para la protección del os dientes contra excesivos desgastes;
además existen estudios q afirman k puede tener un efecto placebo, un alivio
cuando el problema es de tipo somático. Acordémonos k el bruxismo, q es el
trastorno temporo-mandibular mas común, frecuente tiene un componente del tipo
psicosomático. Para k mas? proporciona descanso a los tejidos afectados, muchas
veces vamos a reducir la sintomatología de nuestros pacientes, xk proporciona
descanso a los tejidos afectados, muchas veces colocamos la férula oclusal y vamos
a disminuir la sintomatología dolorosa del paciente, porque proporciona descanso a
los tejidos afectados, muchas veces uno de los trastornos que se produce es en la
articulación, entonces al poner esta férula lo que hace es separar un poco la presión
que ejerce el condilo contra el disco, muchas veces proporciona descanso a los
tejidos afectados; y otra función también es que distribuye la fuerza entre varios
dientes, acordemos que en la placa oclusal de la férula oclusal, nosotros estamos
creando un contacto simultaneo y homogéneo entre todos los dientes.

INDICACIONES:
Cuales son las indicaciones? En que casos vamos a poner una férula oclusal?
Cuando deseamos colocar temporalmente una posición articular más estable
ortopédicamente.
Para introducir un estado oclusal optimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular.
Reduce la actividad muscular anormal y fomenta una actividad neuromuscular más
normal, ayuda a que se recupere todos los componentes del sistema.
Y también cuando queremos proteger los dientes y las estructuras de sostén de
cosas anormales que pueden alterar y/o desgastar los dientes, estamos hablando
de interferencias.

CARACTERÍSTICAS:
Hay un conjunto de características clínicas que deben respetarse al elaborar
cualquier férula oclusal, como después vamos a ver hay varios tipos de férulas
oclusales, estas férulas oclusales deben tener características generales, deben
cumplir con ciertas características.
1. Alteración del estado oclusal, esta oclusión la hace más estable y optima
porque relaja la actividad muscular y elimina así los síntomas generalmente de
dolor.
2. Altera la posición condilea, modificándola hacia otra posición músculo
esqueléticamente más estable o más compatible estructuralmente, estamos
hablando de la relación céntrica (RC), reduce esto la sintomatología del dolor.
3. Aumenta la dimensión vertical, lógicamente porque estamos colocando un
aditamento entre los dientes, entonces lógicamente pensar que hay una
aumento de la dimensión vertical, esto va a disminuir la actividad muscular y
por ende también los síntomas.
4. Conciencia cognitiva, se ha demostrado mediante muchos estudios que la
simple colocación de la férula oclusal hace que el paciente este recordando
constantemente de que debe modificar las actividades que influyen en el
trastorno, los estudios demuestran que la sola colocación de la férula puede
alterar el problema que pueda tener el paciente.
5. El efecto placebo, estudios realizados sugieren que el 40% de los pacientes
con trastorno temporomandibulares diagnosticados, responden a este
tratamiento debido a la forma competente, tranquilizadora que el medico
aborda al paciente y a su tratamiento, que quiere decir? Que muchas veces
como dijimos la conciencia cognitiva, el paciente recuerda que debe modificar
su conducta, modificar la actividad que pueda sufrir ese trastorno, también
existe un efecto placebo, como dije 40% de los tratamientos responden
6ta clase OCLUSIÓN II

solamente porque se le ha colocado la férula, entonces esto nos demuestra que

puede tener un componente psicológico en el trastorno.
6. Produce un aumento de los estímulos periféricos que llegan al SNC, la
interactividad muscular nocturna, o sea el bruxismo, se origina en el SNC, como
ya lo explicaron, cuando se coloca este dispositivo oclusal, hay una modificación
de los estímulos periféricos, reduciendo la hiperactividad muscular transmitida
por el SNC, esto es una característica también de lo que produce la férula
oclusal.

Entonces podremos concluir que la férula oclusal es extremadamente útil en

muchos trastornos temporomandibulares, porque al mejorar temporalmente las
relaciones funcionales, ayuda a poder identificar la relación causa-efecto de los
síntomas del paciente de diversas formas; Como?
Por ejm cuando se sospecha de una maloclusion, puede ser el motivo o la causa de
un trastorno temporomandibular, después de hacer el estudio concluimos de que se
necesita una férula, y al ponerle la férula, existe una mejoría, entonces podemos
decir que la relación causa-efecto es positiva, que quiere decir? Que la maloclusion
esta produciendo ese trastorno temporomandibular, pero si al colocar la férula
continua con la sintomatología entonces podemos determinar que la maloclusion no
es la causa del problema de trastorno temporomandibular, entonces que quiere
decir que la férula puede también servir para discriminar y poder diagnosticar,
entonces como un método de diagnostico también podemos utilizar el trastorno
temporomandibular, entonces eso quiere decir que si colocamos la férula y vemos
que no hay mejoría del paciente por mas que lo ajustemos, entonces debemos
pensar en otras causas del problema, entonces también nos ayuda en el
diagnostico diferencial.

Esta es otra definición, es una modalidad terapéutica no invasiva y reversible, que

puede ser útil para tratar los síntomas de muchos trastornos temporomandibulares.

ÉXITO O FRACASO DE LA FÉRULA

De que depende el éxito o el fracaso de un tratamiento con una férula oclusal?
1. Depende de: la elección de la férula apropiada, ya dije que hay diferentes
tipos de férulas de acuerdo al tipo de diagnostico que hemos logrado, mediante
la historia clínica, mediante el examen clínico, mediante todo los que requiera
para llegar a un diagnostico, entonces cuando hemos llegado a un buen
diagnostico y elegimos una férula apropiada, podemos nosotros pensar que
podemos lograr el éxito en el tratamiento.
2. Depende también de la preparación y el ajuste de la férula para permitir
alcanzar satisfactoriamente los objetivos del tratamiento, una ves que
colocamos la férula en la boca, no le decimos al paciente vaya y regrese dentro
de dos meses, la férula debe estar constantemente siendo corregida, porque
generalmente produce cambios en la posición mandibular, entonces de acuerdo
a lo que nosotros queremos, de acuerdo a nuestro plan de tratamiento nosotros
vamos a ajustar la férula constantemente, entonces de eso también depende el
éxito o el fracaso de nuestra férula.
3. También depende mucho de la colaboración del paciente, al ser un elemento
que pueda retirarse aunque sea la férula mejor hecha si el paciente no la usa,
entonces es tratamiento va directamente al fracaso, entonces es muy
importante la colaboración del paciente, para esto nosotros debemos estimular
al paciente, motivar al paciente para el uso y que el paciente sea conciente de
que el uso de esa férula oclusal va ser para aliviar el trastorno
temporomandibular o para ayudar a aliviar el trastorno temporomandibular.

MECANISMO DE ACCIÓN:
Cuando hablamos del mecanismo de acción de una férula oclusal, hay varias teorías
por ejm:
6ta clase OCLUSIÓN II

Okeson dice que no se puede determinar exactamente cual es el mecanismo de

acción
Majarry nos explica que hay teorías en cuanto al mecanismo de acción que puede
explicar como es y como actúa:
1. Teoría oclusal de contactos adversos
2. Teoría de la dimensión vertical
3. Teoría de la reposición maxilo-mandibular
4. Teoría de la reposición de la ATM
5. Teoría del conocimiento cognoscitivo

Teoría oclusal de contactos adversos:

Propone que la colocación de un aparato con las relaciones oclusales apropiadas
reemplazan a las relaciones oclusales inadecuadas temporalmente, lógico, porque
esta reemplazando, esta haciendo y logrando una nueva oclusión temporalmente.

Teoría de la dimensión vertical:

Es necesario restaurar la oclusión con una adecuada dimensión vertical, para lograr
una actividad muscular apropiada, al variar nosotros la dimensión vertical nosotros
estamos variando la actividad muscular, logrando una mejoría.

Teoría de la reposición maxilo-mandibular:

Propone colocar la mandíbula en una posición estable, una posición libre de
interferencias con el uso de la férula oclusal, entonces al tener una oclusión libre de
interferencias tenemos una reposición maxilo-mandibular.

Teoría de la reposición de la ATM:

Propone un cambio en la posición del disco, que hace que mejore la función de la
articulación y así puede eliminar los síntomas presentes.

Teoría del conocimiento cognoscitivo:

Menciona q la presencia de cualquier dispositivo dentro de la boca del paciente, le
hace recordar q debe alterar los modelos de conductas anteriores disminuyendo la
posiciones inadecuadas.

Los tipos de las férulas oclusales: férula de relajación muscular, la férula de

reposicionamiento anterior, placa de recorrida anterior, placa de recorrido
posterior, la férula quinotante y la férula elástica o resilente. Estos tipos de férulas
tienen sus limitaciones, sus ventajas y desventajas. Vamos a ver q tipo de férulas
debemos usar de en cada tipo de trastorno temporomandibular para nosotros
elaborar la férula mas conveniente.

1. Férula de relajación muscular:

La férula de relajación muscular se prepara para relajar el maxilar generalmente
porque en el acto mandibular se ve muchos inconvenientes sobre todo cuando
tenemos la clase II
Cuando esta colocada, los cóndilos se encuentran en relajación céntrica y los
dientes presentan contacto uniforme y simultaneo entonces esta férula se debe
elabora para q el paciente este en al posición normal al colocarle la férula el
paciente debe estar en relación céntrica y los dientes están en contacto uniforme y
simultaneo. Después vamos a ver como debe ser ese contacto
Provoca desoclusión canina ante los movimientos excéntricos o sea cuando
vayamos a literalidades, la férula oclusal solo debe desocluir en al parte canina,
como un plano inclinado a nivel de los caninos.
El objetivo terapéutico es eliminar toda inestabilidad ortopédica entre la posición
oclusal y la articular para q esta inestabilidad deje de actuar el factor q produce un
trastorno temporomandibular.
6ta clase OCLUSIÓN II

Este es un Ej. de una férula de relajación muscular, en la mayoría de casos se

elabora en el maxilar superior y tbn en el maxilar inferior puede ser elaborado pero
se va a tener varios inconvenientes porque en una clase 2 elaborar una férula
inferior seri un plano muy anterior para q pueda ocluir los incisivos superiores, es
mas conveniente en general es el uso de la férula miorrelajante en el maxilar
superior.

Buscamos una férula miorrelajante para tratar la actividad muscular tbn en

pacientes con miositis (inflamación muscular) o dolor muscular ya sea se los
elevadores o depresores mandibular tbn en pacientes con retrodiscitis secundaria
por una trauma, un golpe en el mentón q produce una inflamación a nivel de la
zona retrodiscal, produce edema a este nivel entonces la placa miorrelajante
puede ayudar a disminuir el edema con una nueva posición de la mandíbula. La
férula miorrelajante puede ayudar a reducir las fuerzas ejercidas sobre los tejidos
dañados produciendo así la cicatrización más eficiente.
Características:
Debe ser de un material rígido, generalmente de acrílico; debe ser de arco
completo q puede utilizarse en cualquiera de los arcos pero la utilización maxilar
tiene mayor ventaja porque la férula maxilar es mas estable, cubre mas tejido,
tiene mejor retención y es menos probable q se fracture porque se encuentra
debajo del paladar y es mas exacto y permite contactos de reposición en todas las
relaciones esqueléticas; el borde vestibular de la férula cubre el tercio incisal y
oclusal de todos los dientes , el borde lingual de 10 a 12mm dede el borde gingival
de los dientes; debe adaptarse completamente a los tejidos , no debe haber
espacio sobre todo a la parte palatina, puede ser transparente o del color q quiere
el paciente, pero generalmente se usa transparente; debe tenerla suficiente
retención para q no se disloque de la boca, no se debe moverla férula; no debe
ajustara los dientes , en ele momento de la elaboración se debe eliminar las zonas
retentivas, las zonas puntiagudas entre los surcos o entre los dientes y dan la
sensación q ajustan demasiado y lo cual a cabo de 3 días produce dolores entonces
no debe ajustar los dientes; no debe ser áspero.
Se debe elaborar con los cóndilos en posición esquelética estable es decir en
relación céntrica; tomamos la impresión al paciente, ponemos al arco facial y
tomamos el registro de relación céntrica y en esta posición vamos a elaborar la
férula miorrelajante, en esta posición de relación céntrica todas las cúspides
bucales de los dientes mandibulares posteriores deben contactar en superficies
planas y con una fuerza igual sobre las cúspides vestibulares, los dientes
anteriores pueden contactar pero con mucha menos fuerza, acordémonos q la
mayor fuerza de contacto en MIC debe estar en los dientes posteriores , en los
movimientos excéntricos debe cumplir q: en la protusión los caninos mandibulares
deben contactar con la férula con igual fuerza ambos debe sentir, lo incisivos tbn
pueden contactar pero no con mas fuerza , igual o menor fuerza q los caninos ,
jamás con mayor fuerza q los caninos, en la protusión no deben contactar los
dientes posteriores; en la literalidad, solo debe contactar los caninos.

Miren acá (imagen-diapo) como es la forma de una férula, es una férula

transparente, debe cubrir el tercio incisal y oclusal del diente, la zona palatina de
10 a12 mm del borde gingival por detrás cubriendo las curvas palatinas para q se
cóncava y debe seguir la forma de los dientes.