Conţine .........

pagini
                                                                                        Dată în faţa mea
                                                                            Azi:
                                                                         Serviciu Extern SSM:
                                                                         Certificat de abilitare nr.  
 

DECLARAŢIE
 

Subsemnatul(a) ................................ fiul lui .................................…şi al ...................................,

născut(ă) în localitatea........................………,judeţul ................................ la data de .................., cu
domiciliul stabil în judeţul ...............................,
localitatea.........................................,strada ........................ nr. ........., bloc ........., scara .........,
etaj.........,apartament ........., sector ........., posesor al CI/BI seria .........., număr.............,eliberat la
data ............... de ......................, CNP.............................., de profesie ................ angajat
la .........................., din data de..............,în funcţia de….........................., cu privire la evenimentul din
data de..............,ora .......... ce a avut loc la................ .....................................................…..,la locul de
muncă......................................
situat.....................................................................................………………………………….
şi în care au fost implicaţi numiţii..........................................................................
.......................................................................................
declar următoarele:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………