Hemoragiile digestive – urgente medico-chirurgicale

referat

Centea Bogdana anul 3b

Scoala pl.Ocrotirea

Hemoragiile digestive reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului

digestiv si exteriorizate fie pe cale superioara, prin varsatura, fie pe
cale inferioara, anala, fie ambele. Exteriorizarea prin varsatura se face
sub forma de sange proaspat sau partial digerat, „in zat de cafea”, iar
exteriorizarea anala recunoaste una dintre urmatoarele notiuni
semiotice: rectoragii, melena sau hematochezie. Hemoragiile
digestive au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si
inferioare (HDI).
Hemoragiile digestive reprezinta urgente medico-chirurgicale. De
foarte multe ori, pierderea de sange are consecinte in plan volemic,
determinand hipovolemii, care pot merge pana la soc hipovolemic.
Tratamentul hemoragiilor digestive este complex, medico-chirurgical.
Tratamentul de prima intentie este cel medical. Atunci cand, in pofida
masurilor maximale de terapie medicala hemoragia continua, se
impune interventia chirurgicala pentru realizarea hemostazei pe
aceasta cale.

Diagnostic:
In absenta urgentei majore, reprezentata de socul hemoragic (rar in
cazul HDI – aproximativ 5%), in care primeaza masurile clasice de
monitorizare si reechilibrare, problema principala este diagnosticul
etiologic. Trei gesturi simple diagnostice sunt practic obligatorii: tuseul
rectal, anuscopia si rectoscopia. Anamneza este importanta pentru
diagnostic, putand orienta asupra diagnosticului etiolo-gic. O
sangerare cu sange proaspat ce apare la sfarsitul scaunului si lasa
urme pe hartia de toaleta este extrem de sugestiva pentru hemoroizi.
Sangerarea insotita de dureri intense la defecatie apare in fisura
anala. In bolile inflamatorii colonice idiopatice scaunele sunt cu glere
si sange, apar tulburari de tranzit intestinal (diaree) si manifestari
extraintestinale. Ingestia de antiinflamatorii in exces si pe termen lung
pot produce ca reactie adversa si HDI, dar mai rar decat HDS.
Materiile fecale amestecate cu sange, constipatia instalata recent,
inapetenta si scaderea in greutate sunt sugestive pentru tumori
colonice maligne.
Tuseul rectal este un gest simplu, care trebuie sa faca parte
obligatoriu din examenul clinic general al oricarui pacient. Prin
omisiunea sa pot scapa diagnosticului afectiuni ce vor evolua
nefavorabil in timp. Prin tuseu rectal, in functie de lungimea degetului
explorator, sunt in ge-neral accesibili 10-12 cm de la orificiul anal.
Prezenta sangelui pe degetul explorator confirma diagnosticul de
sindrom. La inspectia regiunii ano-perianale se pot observa tumori,
fistule perianale, fisuri anale, hemoroizi externi. Bolile perianale sunt in
general insotite de hipertonie sfincteriana reflexa, uneori extrem de
dureroasa, care pot impiedica tuseul. Anuscopia reprezinta vizua-
lizarea directa a canalului anal (pe o distanta de 10-12 cm de la linia
anocutanata), cu ajutorul anuscopului. Rectoscopia cu rectoscopul
rigid vizualizeaza pana la 20-25 cm de orificiu anal; are riscuri
perforative, fiind inlocuita tot mai mult cu fibrosigmoidoscopia cu
sigmoidoscop flexibil. Daca aceste metode nu stabilesc diagnosticul
etiologic se continua cu investigatii suplimentare. Irigografia (clisma
ba-ritata ce opacifiaza cadrul colic, urmata de examenul radiologic)
este o metoda utila in diagnosticul leziunilor colorectale. Prin
insuflarea cu aer (proba Fischer) se obtine irigografia cu dublu
contrast, cu vizualizarea lizereului mucos. Astfel este crescuta mult
acuratetea metodei, sensibilitatea in decelarea leziunilor depasind
90%. Sensibilitatea acestor metode depinde in mare masura de
pregatirea pacientilor (golirea colonului inainte de investigatie) si de
experienta radiologului.
Colonoscopia are acuratete si mai mare decat metodele radiologice.
Precizeaza sediul si tipul leziunilor la aproximativ o treime din bolnavii
la care irigografia este negativa. Limitele sunt legate in principal de
faptul ca, in unele cazuri, examinarea intregului cadru colic, pana la
cec, este imposibila. Alte metode diagnostice, cum ar fi angiografia
selectiva sau scintigrafia cu hematii marcate sunt mai rar folosite. In
diagnosticul leziunilor localizate pe intestinul subtire (jejun si ileon)
dispunem, din pacate, de mai putine metode. Putem folosi sondele
enterosco-pice, iar pastila endoscopica reprezinta o speranta pentru
viitor.
Tratament:
Spre deosebire de hemoragiile digestive superioare, marea majoritate
a hemoragiilor digestive inferioare (85%) sunt usoare, autolimitante.
Din pacate insa, de multe ori, ele ascund leziuni grave, care trebuie
descoperite la timp si tratate prompt.
Fiind de cele mai multe ori hemoragii fara consecinte hemodinamice,
masurile de resuscitare si reechilibrare sunt rar necesare. Uneori se
impune refacerea capitalului hematic (transfuzii) si corectarea
tulburarilor de coagulare prin metode similare cu cele discutate la
hemoragiile digestive superioare. Vasopresina, un vasoconstrictor
splanhnic, si-a dovedit eficacitatea in sangerarile aparute in boala
diverticulara. Ca si in cazul HDS, arteriografia poate avea valente
tera-peutice prin embolizarea selectiva cu Gelfoam. Prin metode
colonoscopice se poate realiza hemostaza directa, fie prin
electrocoagulare, fie prin coagulare laser.
Tratament chirurgical:
Tratamentul chirurgical se impune in situatiile in care celelalte metode
terapeutice au dat gres, iar hemoragia continua (din fericire, acest
lucru se intampla mai rar decat in cazul hemoragiilor digestive
superioare). In functie de leziunea depistata se decide tactica ope-
ratorie. In conditii de urgenta, daca leziunea colonica respon-sabila de
sangerare nu poate fi identificata, se apeleaza, in ultima instanta, la
colectomie totala „oarba”. O alta indicatie a tratamentului chirurgical
este reprezentata de hemoragia digestiva inferioara, la care este
stabilit diagnosticul etiologic, iar leziunea responsabila de hemo-ragie
impune operatia (de exemplu, tumora). In aceste conditii, este
recomandata excizia leziunii, cu o portiune variabila de intestin subtire
sau gros adiacent. In cazul tumorilor maligne, cand situatia pacientului
si sta-diul bolii o permit, este recomandata interventia cu viza curativa
din punct de vedere oncologic. La pacientii la care aceasta procedura
prezinta riscuri mari sau nu aduce beneficii oncologice se practica o
rezectie paleativa, care are doar scopul de a ridica tumora
sangeranda.
Bibliografie selectiva:
1. Angelescu N (sub red). Tratat de patologie chirurgicala, Ed.
Medicala, Bucuresti, 2001.
2. Angelescu N, Andronescu PD. Chirurgie generala, Ed. Medicala,
Bucuresti, 2000.
3. Burlui D, Constantinescu C. Chirurgie generala, Ed. Didactica si
Pedagogica, Bucuresti, 1982.
4. Caloghera C. Chirurgie de urgenta. Ed. Litera, Bucuresti, 1980.
5. Cameron JL. Current surgical therapy, 7th ed, Springer Verlag,
2000.
6. Constantinescu M. Chirurgie. Ed. Didactica si Pedagogica RA,
Bucuresti, 1996.