Sunteți pe pagina 1din 13

INFECȚIA DE TRACT URINAR

Capitol
47 Paraschiva CHERECHEŞ-PANŢA, Cornel ALDEA,
Călin LAZĂR, Sorin C. MAN

Obiective educaționale
La sfârșitul cursului, studenții vor fi capabili să:
- Definească infecția de tract urinar și să diferențieze diferite localizări ale
acesteia.
- Explice manifestările clinice ale infecției de tract urinar.
- Cunoască metodele de recoltare a uroculturii și să interpreteze corect
rezultatul acesteia.
- Cunoască indicațiile și metodele de investigație imagistică în infecția de tract
urinar.
- Descrie mijloacele de profilaxie și tratament ale infecției de tract urinar.

I. Definiție
A. Infecția de tract urinar (ITU) reprezintă răspunsul inflamator al uroteliului la invazia
bacteriană care are drept consecință leucociturie și bacteriurie.
B. Bacteriuria este definită ca prezența bacteriilor în urină,
C. Piuria sau leucocituria semnifică prezența leucocitelor în urină, ca semn al
procesului inflamator local.

II. Epidemiologie
A. ITU reprezintă cea mai frecventă infecție bacteriană serioasă la copil. Până la 7%
dintre fete și respectiv 2% dintre băieți prezintă cel puțin o ITU demonstrată prin
bacteriurie semnificativă în primii 6 ani de viață.
B. Probabilitatea de a avea ITU la sugarii și copiii preșcolari cu febră depinde de sex și
de grupul demografic:
1. La sugarii și fetițele sub 2 ani prevalența este de până la 16%;
2. La sexul masculin există doi factori care modifică prevalența ITU: vârsta de sugar și
circumcizia, astfel sugar cu circumcizie: 2%, băiat peste 1 an cu circumcizie: sub 1%,
băiat sub 2 ani fără circumcizie: 8%.
C. Prevalența ITU la copiii cu febră fără localizare este de aproximativ 5%, mai mare la
fete comparative cu băieții. În perioada neonatală 7% dintre cei care au febră izolată
prezintă ITU. La sugarii de sex feminin prevalența este de 6,5%, iar la sexul masculin
de 3,3%. La copiii între 1 și 2 ani prevalența este de 8,1% la fete și de 1,9% la băieți.
III. Etiologie
A. La copiii cu tract urinar normal și imunitate normală etiologia este:
1. Escherichia coli (în 85% din cazuri)
2. Alte bacterii Gram-negative :
a. Proteus vulgaris
b. Klebsiella pneumoniae
c. Pseudomonas aeruginosa
3. Bacterii Gram-pozitive (rar):
a. Enterococcus spp.
b. Staphylococcus spp.
B. La copiii cu malformații de tract urinar, sau după instrumentarea tractului urinar,
ITU recunoaște aceeași etiologie și în plus:
1. Candida spp.
2. Corynebacterium spp.
3. Stafilococ coagulazo-negativ.
C. Etiologia în situații speciale:
1. La nou-născuți: Streptococ de grup B.
2. La pacienții cu supresie imună: Candida spp.
3. La fete postpubertare: Staphylococcus saprophyticus.
4. În cistita hemoragică: adenovirus 11.

IV. Fiziopatologie
A. Mecanismele normale care mențin sterilitatea urinii sunt:
1. Diureza normală
2. Fluxul urinar liber dintre rinichi spre meatul urinar (adică, absența
obstrucției)
3. Golirea completă a vezicii urinare
4. Aciditatea normală a urinii
5. Peristaltismul ureteral și funcția normală a joncțiunii uretero-vezicale
6. Creșterea presiunii intravezicale care previne refluxul
7. Imunitatea generală, în special IgAs
8. Flora periureterală saprofită (cu rol în prevenția atașării bacteriene)
B. Căile de contaminare a tractului urinar sunt:
1. Hematogenă, mai ales la nou-născuți și sugari, în primele 3 luni de viață;
2. Ascendentă, la majoritatea cazurilor, cu bacterii ascensionate din colon, via
membrane mucoase perineale, colonizează uretra și pătrunde în tractul urinar
inferior;
3. Calea limfatică este rară;
4. Contaminare directă la copii care prezintă fistulă vaginală, sau fistula
intestinală.
C. Factori de susceptibilitate dependenți de gazdă:
1. Factori genetici la pacienți cu densitate crescută a receptorilor uroepiteliali.
2. Vârsta mică:
a. Nou-născut cu imaturitate imunologică
b. Sugar cu colonizare importantă periuretrală
3. Sexul: fetele au uretra mai scurtă decât băieții, și cu traiect orizontal în
etapa prepubertară
4. Factori iatrogeni:
a. Cateterizare
b. Antibioticoterapie anterioară care interferează cu flora bacteriană
normală
5. Activitatea sexuală.
6. Malformații ale tractului urinar:
a. Reflux vezicoureteral (RVU)
b. Anomalii obstructive: sindrom de joncțiune pieloureterală (SJPU),
valva de uretră posterioară (VUP)
c. Litiază renourinară
7. Tulburări funcționale:
a. Afectarea inervației vezicale
b. Constipația
8. Alți factori:
a. Baia cu spumant
b. Toaleta perineală precară
D. Factori de virulență bacteriană:
1. Prezența adezinelor de suprafață ale uropatogenilor (pili sau fimbrii la
suprafața bacteriei, mai ales E.coli), care favorizează legarea bacteriei de
receptorii glicosfingolipidici din membrana celulelor uroepiteliale.

V. Clasificarea ITU
A. În funcție de localizare:
1. ITU joase:
a. Uretrită, prostatită,
b. Cistită.
2. ITU superioare:
a. Pielonefrită (proces inflamator la nivel renal)
3. ITU cu localizare nedeterminată
B. În funcție de vârstă:
1. nou-născut,
2. sugar, copil mic (1-3 ani)
3. preșcolar, școlar și adolescent.
C. În funcție de prezența simptomelor:
1. ITU simptomatică: cistită sau pielonefrită
2. Bacteriuria asimptomatică (absența simptomelor cu bacteriurie
semnificativă), mai frecventă la sexul feminin.
3. ITU atipică: cu evoluție severă sau sepsis, acompaniată de oligurie sau
retenție azotată, tumoră abdominală sau suprapubiană, cu răspuns tardiv la
tratamentul corect ales, după 48 ore, sau/și infecție cu un alt germn decât
Escherichia coli.
D. În funcție de evoluția clinică:
1. Prima ITU (ITU acută)
2. ITU recurentă; cauzele recidivelor sunt:
a. Malformații renourinare.
b. Ingrijire inadecvată:
(1) rezistența germenilor la antibioticele administrate.
(2) concentrații terapeutice inadecvate: insuficiența renală,
malabsorbție, litiaza renală cu calculi giganți.
(3) infecție polimicrobiană.
c. ITU persistentă (ITU cronică).

VI. Manifestările clinice variază în funcție de vârstă și de localizarea ITU.


A. Manifestările ITU la nou-născut sunt preponderent generale:
1. Febră sau hipotermie.
2. Icter.
3. Iritabilitate.
4. Falimentul creșterii.
5. Tulburări de comportament.
6. Letargie.
7. Anorexie.
8. Stare septică.
B. Manifestările ITU la sugari și copii 1-3 ani:
1. Febră izolată.
2. Diaree.
3. Vărsături.
4. Iritabilitate.
5. Falimentul creșterii.
6. Urina tulbure, urât mirositoare (piurie).
C. Manifestările ITU la copii > 3 ani:
1. Febră.
2. Disurie.
3. Polakiurie și urgență micțională.
4. Incontinența urinară diurnal.
5. Enurezis (incontinența urinară nocturnă).
6. Durere suprapubiană.
7. Durere lombară.
8. Sensibilitate dureroasă costovertebrală.
9. Hematuria.
10. Urina tulbure, urât mirositoare (piurie).
11. Stare generală alterată.
12. Vărsături.

D. Unele dintre semnele și simptomele ITU ne pot orienta spre localizarea procesului
infecțios:
Regiunea tractului urinar afectată Semne și simptome
Rinichi (pielonefrită acută) - durere în flancuri și lojele renale
- febră înaltă
- frisoane
- greață
- vărsături
Vezica urinară (cistită) - disurie, nicturie,
- urgență, incontinență, polakiurie
- presiune pelvină,
- discomfort în etajul abdominal
inferior
- febră joasă
Uretră (uretrită) - micțiune dureroasă cu senzație de
arsură

E. Examenul obiectiv:
1. Tumoră abdominală.
2. Regiunea perineală:
a. Secreții vaginale sau uretrale.
b. Ectopie ureterală, ureterocel (la fete).
c. Coalescență labială sau fimoză.
3. Regiunea lombosacrală (leziuni care sugerează închiderea incompletă a
canalului medular sau disrafismul coloanei vertebrale)
a. Cicatrici.
b. Fisuri.
c. Pilozitate.
d. Hiperpigmentare.
VII. Investigații de laborator
A. Examen de urină:
1. Examen cu bandeleta:
a. Nitriți (reacție de culoare: roz = prezența în urină a unor bacterii ca
Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter care descompun
nitratul în nitrit).
b. Testul esterazei leucocitare (identifică leucocituria).
2. Examenul microscopic al sedimentului urinar:
a. Piurie sau leucociturie peste 5/câmp sau per mm3; are specificitate
mare.
b. Bacteriurie (?).
3. Albuminurie.
4. Valoarea diferitelor rezultate este variabilă pentru diagnosticul ITU:
Sensibilitate Specificitate
Examen cu bandeleta
 Nitriți 50% 98%
 Leucocite (esteraza leucocitară) 83% 84%
 Nitriți sau leucocite 88% 93%
 Nitriți și leucocite 72% 96%
Colorație Gram: orice bacterie 93% 95%
Microscopie HPF >5 leucocite/câmp 67% 21%
Microscopie HPF >10 leucocite/câmp 77% 89%
Leucocite (bandeletă) sau nitriți sau 99,8% 70%
microscopie pozitivă (bacterii sau leucocite)
HPF - high power field, magnitudine înaltă, de 400 x
B. Urocultura este metoda gold standard pentru diagnosticul ITU. Există numeroase
surse de erori în interpretarea rezultatului: recoltarea și procesarea urinii, infecție
locală (contaminare balanică sau vulvară), antibioticoterapie anterioară recoltării.
1. La copiii de vârstă mică recoltarea poate fi uneori dificilă și în funcție de metoda de
recoltare rezultatele pot fi fals-pozitive. Riscul de contaminare și rata de succes în
diferitele metode de obținere a urinii sunt sintetizate în tabelul de mai jos.
Metode de recoltare a urinii
Pungă colectoare - rata de contaminare 55%
- 85% dintre uroculturi sunt fals-pozitive
Cateterism vezical - rata de contaminare 9%
- rata de succes în obținerea urinii de până la 100%
Puncție suprapubiană - contaminare absentă
- rata de succes în obținerea urinii de 100%
a. Pungă colectoare sterilă:
(1) este recomandată susținerea copilului în poziție verticală până la
micțiune.
(2) în situația în care copilul nu urinează, punga va fi schimbată după 20 -
30 minute.
(3) punga trebuie detașată rapid după micțiune.
(4) urocultura obținută prin această metodă are valoare pentru
excluderea ITU.
(5) dacă urocultura este pozitivă, rezultatul trebuie confirmat prin
recoltare prin cateterism sau puncție vezicală .
(6) sensibitatea uroculturii recoltate astfel este foarte scăzută la sugarii
sub de 3 luni, și poate ajunge la 0.84 la sugarii mai mari.
b. Cateterism vezical:
(1) este utilă mai ales la copiii fără control sfincterian.
(2) primele picături de urină obținută astfel se îndepărtează.
(3) este invazivă .
(4) risc de infecție relativ scăzut, de până la 5%.
(5) specificitatea uroculturii recoltate astfel este mai mare decât
recoltarea cu punga colectoare la toate grupele de vârstă.
c. Puncție vezicală suprapubiană:
(1) risc de contaminare absent .
(2) nu poate efectuată decât cu vezica urinară plină.
(3) rata de succes este de 25-90%.
(4) pentru creșterea ratei de succes se pot utiliza ca adjuvante:
(a) furosemid.
(b) ghidaj ultrasonografic .
d. Recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar :
(1) se recomandă recoltarea din prima urină de dimineață.
(2) toaleta perineală este importantă.
(3) risc de contaminare de 20-30%.
e. Interpretarea uroculturii depinde de metoda de recoltare:
Metoda de recoltare a urinii Semnificație diagnostică
Puncție suprapubiană Orice colonie (minim 10 germeni)
Cateterism vezical 1.000-50.000 CFU/ml
Mijlocul jetului urinar 10 000 CFU/ml la copilul cu simptome
100 000 CFU/ml în lipsa simptomelor
Colector steril Are valoare pentru excluderea ITU;
dacă sunt prezente 100 000 CFU/ml trebuie
confirmată prin cateterism
C. Evaluarea imagistică a aparatului urinar la copilul cu ITU:
1. Obiective
a. Identificarea anomaliilor anatomice și/sau funcționale
(1) 20-60% prezintă RVU
(2) 5-10% prezintă obstrucție
b. Evidențierea cicatricilor renale
c. Monitorizare
2. Tipuri de investigații imagistice:
Informații oferite Avantaje Limite
Ultrasonografie Dimensiunea, poziția și Noniradiantă.
renourinară conturul rinichilor. Utilă în
(US) Grosimea și aspectul monitorizare.
regulat sau nu al Relativ ieftină.
parenchimului renal. Noninvazivă.
Aspectul și aria
bazinetală, calice, tije
caliceale.
Calibrul ureterelor.
Mărimea, conturul,
grosimea peretelui VU.
Calculi renourinari.
Cistografie Gold-standard pentru Stabilește cu Iradiantă .
micțională diagnosticul RVU. acuratețe Pentru
retrogradă Utilă pentru gradul RVU evidențierea VUP
diagnosticul VUP. este necesară
expunerea în
incidență laterală.
Ultrasonografie Evidențiază RVU Utilă pentru Gradul mic sau
cu substanță de monitorizarea RVU intermitent
contrast RVU de grad poate să rămână
sonografică mic care nu subdiagnosticat.
impune
intervenție
chirurgicală.
Cistoscopie Utilă pentru În ureterocel
diagnosticul VUP sau diverticul
vezical poate fi
completată cu
rezolvarea
endoscopică a
malformației.
Scintigrafie Gold-standard pentru Poate Nu poate
renală cu Tc- diagnosticul și evidenția diferenția
DMSA monitorizarea leziuni de tip cicatricile acute
nefropatiei de reflux. pielonefritic la de cele cronice.
pacientul cu
date clinice și
de laborator
incomplete.
Scintigrafie Gold-standard pentru Poate oferi
renală cu Tc- diagnosticul și date despre
DTPA sau MAG- monitorizarea SJPU. funcția renală
3 diferențiată
între cele două
unități renale.
Rezonanța Utilă pentru Impune anestezie
magnetică diagnosticul anomaliilor generală la sugar
nucleară a renourinare complexe. și copilul mic.
tractului renal
(Uro-RMN)
Tomografia Utilă pentru Iradiantă
computerizată diagnosticul rinichiului
în potcoavă.
Pielografia sau Utilizată foarte rar în Iradiantă
urografia ultima decadă pentru
intravenoasă diagnosticul SJPU.
(UIV)

3. Indicații:
a. ITU febrilă sau pielonefrită, la primul episod.
b. US cu dilatare de căi urinare.
c. Cistită: recurentă și cu aspect de dilatare a căilor urinare la examinarea US
d. Ultrasonografia se recomandă la toți sugarii sub 6 luni în primele 6
săptămâni după episodul de ITU chiar dacă răspund bine la tratamentul
antibiotic după primele 48 ore. Dacă US evidențiază modificări se ia în
discuție cistografia micțională.
e. La copiii cu control sfincterian US se va efectua cu vezica urinară plină.
Este recomandată măsurarea volumului vezical înainte și după micțiune.
f. Dacă un copil prezintă o ITU determinată de un alt germene decât E. coli,
dar care răspunde bine la antibioticoterapie și nu are alte caracteristici ale
unei ITU atipice examinare US nu se va efectua de urgență, însă este
recomandată în următoarele 6 săptămâni.
g. Cistografia micțională nu se efectuează de rutină la copiii cu ITU atipică sau
recurentă, însă se recomandă în următoarele situații:
(1) Dilatare de căi urinare la US
(2) Jet urinar slab
(3) ITU cu alt germene decât E. coli
(4) Prezența RVU la un alt membru al familiei.
h. Sinteza recomandărilor investigației imagistice este prezentată în
următorul tabel :
Test Răspuns bun la ITU ITU
tratament în primele atipică recurentă
48 ore
US în cursul ITU acută
- sugari sub 6 luni Nu Da Da
- între 6 luni și 3 ani Nu Da Nu
-peste 3 ani Nu Da Nu
US după 6 săptămâni de la ITU
- sugari sub 6 luni Da Nu Nu
- între 6 luni și 3 ani Nu Nu Da
-peste 3 ani Nu Nu Da
Scintigrafie Tc-DMSA la 4–6 luni după
ITU acută
- sugari sub 6 luni Nu Da Da
- între 6 luni și 3 ani Nu Da Da
-peste 3 ani Nu Nu Da
Cistografia micțională
- sugari sub 6 luni Nu Da Da
- între 6 luni și 3 ani Nu Nu Nu
-peste 3 ani Nu Nu Nu

VIII. Diagnosticul ITU se bazează pe prezența uroculturii pozitive, corelată cu


modificări sugestive la examenul de urină cu sau fără prezența simptomelor
evocatoare.

IX. Diagnosticul diferențial al simptomelor:


A. Disurie sau urgență la micțiune (ex: litiază ureterală).
B. Polakiurie (ex: vezică neurogenă, disfuncție micțională).
C. Nicturie versus enurezis (ex: poliurie în diabet zaharat sau diabet insipid ).
D. Febra izolată (ex: otită medie acută).

X. Evoluție clinică, prognostic, complicații


A. Rata recurenței ITU este de aproximativ 20-40% la copiii cu factori de risc. Rata
recurenței la cei cu tract urinar indemn poate ajunge la aproximativ 12% la copiii sub
5 ani și chiar mai mare, până la 18% la sugarii sub 6 luni.
B. Cicatricile renale se instalează la 25-40% dintre copiii cu ITU febrilă care apare la
vârste cuprinse între 2 luni și 2 ani.
C. Hipertensiunea arterială este secundară cicatricilor renale, riscul de instalare a sa
fiind de până la 23%. Pielonefrita acută este considerată ca mai frecventă cauză de
hipertensiune arterială secundară la copil.
D. Riscul de apariție a insuficienței renale cronice terminale este de 10% la copiii cu
ITU recurente sau ITU nediagnosticate. Boala renală cronică se produce la 13-15% din
cazuri.
E. În perioada sarcinii, la fetițe cu istoric de ITU recurente în copilărie există un risc de
13% de toxemie gravidică.

XI. Tratament.
A. Obiectivele terapiei la copiii cu ITU sunt de vindecare a infecției și de prevenire a
recurențelor. Rata vindecării depinde de câțiva factori: precocitatea inițierii
antibioticoterapiei (întârzierea sau terapia inadecvată crește riscul de cicatrici), vârsta
copilului, severitatea ITU și tipul agentului etiologic.
B. Terapia episodului acut de ITU
1. Tratamentul pielonefritei (PN) :
a. Cefalosporina generația a III-a (ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima).
b. Inițial I.V., apoi oral.
2. Tratamentul cistitei
a. Amoxicilina/clavulanat, cefalosporine (cefalexina, cefuroxima axetil,
ceftazidima).
3. se recomandă internare și tratament I.V. în situațiile:
a. sugari sub 3 luni
b. aspect toxic
c. deshidratare
d. vărsături
e. complianță scăzută la tratament
f. istoric de eșec terapeutic în episoade anterioare de ITU
g. complicații
4. Durata tratamentului
a. în PN: 10-14 zile.
b. în cistită: 5-7 zile.
c. nou-născuți: 10-14 zile I.V.
d. sugari peste 2 luni: 7-14 zile, inițial se începe terapia I.V., apoi se poate
continua P.O.
5. Alegerea antibioticului se bazează pe bacteriile implicate și sensibilitatea lor
a. Prima intenție: ampicilină, amikacină sau gentamicină.
b. Alternative:
(1) Cefalosporine: cefixima, cefpodoxima, cefuroxima axetil, cefprozil.
(2) Amoxicilina, ca primă întenție la sugarii sub 2 luni; are eficacitate
bună cu excepția unor tulpini rezistente de E. coli (frecvente în
România).
(3) Nici o cefalosporină nu este eficientă în infecția cu Enterococcus
spp.
6. Monitorizarea evoluției după 48 ore după inițierea antibioticelor:
a. Repetarea uroculturii – indicații:
(1) Lipsă de răspuns terapeutic.
(2) Bacteria este rezistentă in vitro la antibioticul ales (antibioticul a
fost selectat înaintea rezultatului antibiogramei).
(3) Nu s-a efectuat antibiogramă (doar urocultură).
b. Urocultură la încheierea antibioticoterapiei:
(1) Nu sunt dovezi în favoarea repetării uroculturii după tratament.

C. Tratamentul profilactic al ITU este un subiect controversat în literatură. Se


recomandă la copiii cu ITU recurente.
1. Medicația de primă întenție în profilaxia ITU este:
trimetoprim/sulfametoxazol (contraindicat la sugari < 2 luni), nitrofurantoin,
Sulfisoxazol, amoxicilină.
2. Indicații:
a. PN la sugar
b. ITU recurente
c. Imunodeficiență
d. RVU, maformații urinare obstructive
3. Dozele recomandate pentru profilaxie sunt jumătate din doza terapeutică
standard, administrată la înainte de culcare, după golirea vezicii urinare. Se
poate utliza unul dintre următoarele antibiotice:
a. Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), doar la vârstă de peste 2
luni.
b. Nitrofurantoin, doar la vârstă de peste 3 luni.
c. Acid nalidixic.
d. Sulfisoxazol.
e. Amoxicilina.
f. Cefalexina.
g. Cefuroxima axetil.
h. Cefixima.
4. Alte măsuri profilactice:
a. Tratamentul constipației.
b. Igiena perineală.
c. Micțiuni frecvente (la 1-2 ore).
d. Terapia disfuncției de tract urinar inferior.
e. Rezolvarea chirurgicală a malformațiilor de tract urinar asociate.
f. Circumcizia.
g. Vaccinium macrocarpon (merișor, afin american) cu concentrație
crescută de proantocianidină (37%) .
h. Probiotice.

Bibliografie
1. American Urological Association. Management and screening of primary
vesicoureteral reflux in children: AUA guideline. Linthicum (MD): American
Urological Association; 2010.
2. Cherecheş-Panţa P, Urinary tract infection. În Man SC, sub redacţia,
Pediatrics for Medical Students, Editura Risoprint, 2017, ISBN 978-973-53-
2041-6, p 418-428
3. Herreros Fernández ML, González Merino N, García AT, Pérez Seoane B, et al.
A New Technique for Fast and Safe Collection of Urine in Newborns. Arch
Child. 2013; 98(1): 27-29.
4. Michael M, et al. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for
acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev
2004;(4):CD003966
5. RIVUR Trial Investigators. Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK, et al.
Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J
Med 2014; 370:2367–76.
6. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Koc R, et al. Urinary Tract Infections in
Children: EAU/ESPU Guidelines. European Urology; 2015;67, 546–558.
7. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality
Improvement and Management. Urinary tract infection: clinical practice
guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants
and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011;128:595-610.