Unitatea : SE APROBĂ ANGAJAREA DIN PUNCT

Subunitatea: DE VEDERE AL SECURITATII SI SANATATII IN MUNCA

DIRECTOR
(semnătura şi ştampila)

Fişa de examinare pentru autorizarea electricienilor din punct de vedere

al securitatii si sanatatii in munca Nr……………….../……………………….....

Numele: ......................................................................................
Prenumele: .................................................................................
Data naşterii: ...........................................
Specialitatea: …….......................................................................
Activitatea de bază (una cu pondere dintre următoarele):
SPP-;LEA-;lea-;PRAM-;pram-;LES-; Def-;FEE-;PO-;POD-;OS-;PR-;PM-
Activităţi secundare (oricare şi oricâte dintre activităţile de bază): ….……………………………………
...............................................................................................................................................................
Grupa NPM...…;
Cerinţe specifice/funcţiei pentru care se propune autorizarea:
Execută: A - manevre: în instalaţii de jt - DA/NU; ÎT - DA/NU
B - lucrări în condiţii speciale: sub tensiune în contact - DA/NU; la înălţime - DA/NU; în bază
de ITI-SSM - DA/NU;
Încercări cu tensiune mărită - DA/NU; defectoscopie - DA/NU; măsurări electrice - DA/NU;
C – lucrări: pe proprie răspundere - - DA/NU; ca obligaţii de serviciu - DA/NU;
în medii nocive: hidrogen sulfurat-; clorură de vinil-; hidrocaburi din petrol-; alt mediu ………………...
Instalaţii de ÎT şi/sau jt în care urmează să lucreze persoana autorizată: ……………………………………..
Solicit examinarea în vederea autorizării. Persoana competentă (nume, prenume, funcţia, semnătura )
………………………….
NOTĂ: DATELE DE MAI SUS TREBUIE COMPLETATE CONFORM PRECIZĂRILOR DE LA ULTIMA PAGINĂ A FORMULARULUI

Examinarea medicală periodică, conform reglementărilor Ministerului Sănătăţii

Nr crt Data examinării Rezultatul examinării Semnătura şi parafa medicului
1 Clinic sănătos
Apt - inapt pentru lucrul la înălţime
Apt - inapt pentru lucrul sub tensiune
2 Clinic sănătos
Apt - inapt pentru lucrul la înălţime
Apt - inapt pentru lucrul sub tensiune
3 Clinic sănătos
Apt - inapt pentru lucrul la înălţime
Apt - inapt pentru lucrul sub tensiune
Examinarea psihologică Semnătura şi parafa psihologului
1 Are aptitudini…
2 Are aptitudini…
3 Are aptitudini...

Formular cod F – 085, rev. 0

Nr. Data Nota Comisia de examinare (nume,
Domeniul din care se examinează
crt. examinării acordată prenume, semnături)
Profesional
1. Securitatea muncii
Lucrari in conditii speciale
Prim ajutor
Profesional
2. Securitatea muncii
Lucrari in conditii speciale
Prim ajutor
Profesional
3. Securitatea muncii
Lucrari in conditii speciale
Prim ajutor

Concluzii: Electricianul (nume şi prenume) ………………....................………………...........

întruneşte condiţiile de autorizare pentru:
1.Grupa NPM….; manevre la j.t.- DA/NU; la Î.T.- DA/NU; lucrări-sub tensiune în contact-
DA/NU; la înălţime- DA/NU; în baza ITI-PM - DA/NU; încercări cu tensiune
mărită-DA/NU;defectoscopie-DA/NU;măsurări electrice-DA/NU;pe proprie răspundere-
DA/NU;ca obligaţii de serviciu-DA/NU;
2. Grupa NPM….; manevre la j.t.- DA/NU; la Î.T.- DA/NU; lucrări-sub tensiune în contact-
DA/NU; la înălţime- DA/NU; în baza ITI-PM - DA/NU; încercări cu tensiune mărită-
DA/NU;defectoscopie- DA/NU;măsurări electrice- DA/NU;pe proprie răspundere-DA/NU;ca
obligaţii de serviciu-DA/NU;
3. Grupa NPM….; manevre la j.t.- DA/NU; la Î.T.- DA/NU; lucrări-sub tensiune în contact-
DA/NU; la înălţime- DA/NU; în baza ITI-PM - DA/NU; încercări cu tensiune mărită-
DA/NU;defectoscopie- DA/NU;măsurări electrice- DA/NU;pe proprie răspundere-DA/NU;ca
obligaţii de serviciu-DA/NU;

Preşedintele comisiei de examinare

1.Semnătura 2.Semnătura 3.Semnătura

Data................................................... Data...................................................
Data................................................... .
.

Formular cod F – 085, rev. 0