Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Desi in realitate este un proces continuu, daca privim strict didactic evolutia cordului trece printr-o
perioada pe care o putem numi “de dezvoltare generala “ si o perioada, pe care o vom numi “de
dezvoltare specifica “.
Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite in continuare in functie de
dominanta fiecarei etape.
A.Faza de disc embrionar
In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale :
- foita ectodermala, ce prezinta santul primitiv (un sant central, dispus longitudinal)
- foita mezodermala
- foita endodermala
Discul tridermic este inconjurat de cavitatea amniotica si de vezica ombilicala.
B.Formarea tuburilor endocardice
- a) Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare
mezodermala la extremitatea cefalica a discului embrionar, in mezodermul situat anterior de
placa procordala (viitoarea membrana orofaringiana) .
- b)Formarea celor doua tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se dispune ca
o potcoava in jurul extremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o sectiune transversala aici,
observam ca grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene se gasesc in mezodermul
lateral al discului. Din aceste doua grupuri celulare se condenseaza doua cordoane pline, ce se vor
tuneliza imediat, formind cele doua tuburi endocardice.
In discul embrionar, se produc mai multe tipuri de miscari ale diverselor grupe celulare. Astfel,
pe deoparte, embrionul sufera miscari de cudare in sens transversal si longitdinal, iar pe de alta
parte anumite mase celulare sufera asanumitul proces de descensus.
C.Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22. Prin cudarea transversala a
embrionului, cele doua tuburi endocardice se apropie si apoi fuzioneaza, dind nastere tubului
cardiac primitiv. Acest tub, are raport dorsal cu partea anterioara a intestinului primitiv si este legat
de peretii viitoarei cavitati pericardice prin grupuri de celule ce formeaza mezocardurile dorsal,
ventral (dispare rapid), arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din
mezodermul adiacent, numit placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si epicardul. Intre
endocard si placa, apare gelatina cardiaca care va fi invadata de celule endocardice si va forma
cardioglia.
D.Formarea proeminentei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de cudare
transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In acest fel,
tubul cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fata ventrala a corpului
embrionar, inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. Se formeaza astfel aici
proeminenta cardiaca. Aceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si sacul
vitelin.
1
Pe tot cursul dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. Mai precis, cordul va ajunge din
regiunea cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul transvers). De
fapt nu e vorba de o coborire propriu-zisa ci de o crestere cu viteze diferite a regiunilor vecine
(pseudodescensus).
In ziua 23 sint semnalate primele contractii ineficiente, iar in ziua 28 primele contractii eficiente.
E.Etapa de tub cardiac rectiliniu. Ca urmare a diferitelor tipuri de miscari si a disparitiei
mezocardurilor dorsal si ventral, tubul cardiac ramine fixat numai la extremitati, anterior prin
mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos. Este un tub rectiliniu, cu o extremitate
anterioara, de unde pleaca cele doua aorte dorsale , si o extremitate posterioara, unde vin cele trei
perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale comune. In aceasta etapa, tubul cardiac are mai
multe segmente (zone dilatate): trunchiul arterial, bulbul cardiac, ventriculul primitiv, atriul
primitiv si sinusul venos.
F.Etapa de ansa cardiaca (cordul in "U"). In aceasta perioada, cresterea tubului cardiac este
marcata de dilatarea importanta a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare, dispozitia
generala a tubului cardiac este cu o singura cudura, fapt ce duce la comparatia cu aspectul
literei"U". Intre cavitati apar zone inguste, numite santul bulbo-ventricular si canalul atrio-
ventricular.
G.Etapa de "cor sigmoideum".
In aceasta etapa continua cresterea in lungime a tubului cardiac. Acesta, datorita faptului ca este
fixat la extremitati, se cudeaza si ia forma literei "S" . Se ajunge astfel la urmatorele raporturi:
- posterior este asezat sinusul venos
- la mijloc este atriul primitiv
-antero-inferior este partea bulbo-ventriculara.
SEPTAREA ATRIILOR
2
La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund
(septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) si are un brat superior si
unul inferior.
El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si orificiul
secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata intrauterina).
Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea
inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale-falx septi.
Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramine sa se deschida in atriul drept. La nivelul ostiului sino-
atrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel:
-cornul sting, are o parte proximala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza sinusul
coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului sting.
-cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sinusala a acestuia
(atriul drept are si o parte "primitiva" , reprezentata de urechiusa dreapta , precum si regiunea
neteda situata cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrio-
ventricular. ).
Ostiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stinga), care fuzioneaza superior si dau nastere unei
structuri numita septul fals (septum spurium). In partea inferioara, cele doua valve, au evolutie
diferita:
-valva stinga intareste segmentul inferior al septului secund.
-valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar.
Septul fals devine creasta terminala ce marcheaza limita dintre partea primitiva si cea sinusala a
atriului.
In atriul sting se varsa printr-un trunchi comun, vena pulmonara primitiva. Prin cresterea atriului,
peretele venei este incorporat in peretele atriului sting. Dupa gradul de incorporare, vor exista
doua, trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul sting.
3
C.Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plica
endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre marginea sa libera si
septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul
membranos. Acesta inchide in final orificiul interventricular, definitivind separarea ventriculilor.
Miocardul de lucru isi are originea in celulele mezodermale ale placii miopepicardice . Aceasta se
diferentiaza in doua grupuri celulare:
-un grup profund, cu aspect spongios ce va da nastere trabeculelor musculare, muschilor papilari,
corzilor tendinoase ( ultimele sint segmente involuate ale muschilor papilari).
-un grup compact situat superficial, din care se vor diferentia restul teritoriilor miocardice.
Valvulele atrioventriculare se formeaza astfel:
-partea membranoasa, periferica, are originea in pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio-
ventriculare.
-partea fibroasa, centrala, provine din trabecule musculare involuate.
Valvulele semilunare aortice si pulmonare se formeaza prin aparitia unor plici endocardice la
nivelul ostiilor aortic si pulmonar. Prin crestere in inaltime si aparitia unor concavitati pe fata lor
parietala, se trasnsforma in valve semilunare.
Arterele coronare se formeaza printr-o inmugurire a peretetelui aortic.La sfirsitul lunii a doua
circulatia coronariana este definitiva, prin aparitia venelor cordului, printr-o inmugurire a sinusului
coronar.
In saptaina a patra, nervul vag ajunge la inima, care in felul acesta capata si inervatie
extrinseca.Cordul embrionar este insa activ inca din saptamina a treia.
4
ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI
In subcapitolul urmator se face numai o scurta tecere in revista a anomaliilor cardiace subiectul
necesitind o atentie aparte intr-un capitol dedicat.
Aceste anomalii pot fi clasificate in doua mari grupe: de pozitie si interne.
Anomaliile de pozitie se numesc ectopii. Ele pot fi:
-ectopia cardiaca, datorata: unui plus de descensus (ectopia abdominala), un deficit de descensus
(ectopia cevicotoracica), nesudarii plicilor laterale, cind cordul este la suprafata toracelui, acoperit
numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternala).
-ectopia cervicala, cind cordul este asezat cu virful in sus.
- lipsa de dezvoltare a pericardului insoteste toate ectopiile.
Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:
1)La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:
-defect tip septum primum, cind acesta nu fuzioneaza cu septul intermediar si persista orificiul
prim.
-defect tip septum secundum, cind acesta este scurt si orificiul oval ramine neacoperit.
-defect de tip sinus venos, cind sinusul nu se incorporeaza complet in atriu si drept urmare septul
secund se dezvolta anormal, si nu mai blocheaza orificiul oval.
-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insotit intotdeauna de
maladia albastra.
2)La nivelul ventriculilor , prin defect de sept interventricular:
-lipsa septului membranos.
-cordul trilocular, cind lipseste in totalitate septul interventricular.
3)La nivelul vaselor mari, prin:
-transpozitia completa a vaselor mari. In acest caz, aorta situata anterior, pleaca din ventriculul
drept, iar trunchiul pulmonar este posterior si pleaca din ventriculul sting. Sint asociate si multe
defecte septale, care permit fluxurile circulatorii. Se datoreaza unei dezvoltari anormale a conului
arterial, urmata de lipsa de spiralizare a septului aortico-pulmonar.
-diviziunea inegala a trunchiului arterial. Rezulta doua artere inegale, frecvent stenozate.
-persistenta trunchiului arterial. Exista in acest caz un singur vas emergent, ce da nastere aortei si
trunchiului pulmonar. Se datoreaza lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar.
-fereastra aortica. Este un orificiu prin care aorta comunica cu trunchiul pulmonar. Se produce
printr-un defect al septului aortico pulmonar.
4)Anomalii valvulare:
-stenoze, atrezii (tunelizare incompleta), dezvoltari incomplete, fuzionari sau lipsa unor valvule.
-transpozitia totala sau partiala a orificiilor venoase in cavitatile atriale.
-atrezia subortica, manifesta prin prezenta unei bande de tesut fibros inferior de valva aortica. Se
datoreaza unei lipse de degenerare.
5)Anomalii asociate. Cea mai cunoscuta este tetralogia Fallot, caracterizata prin:
-stenoza arterei pulmonare.
-aorta "calare" pe septul interventricular, avind drept consecinta faptul ca in timpul sistolei
ventriculare, aorta primeste singe din ambii ventriculi.
-persistenta orificiului interventricular.
-hipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depasi stenoza arterei
pulmonare.
5
NOTIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVA SI DE
ANATOMIE CLINICA A CORDULUI
Definitie
Situatie
6
-mediastinul contine organe “de tranzit”in raport intim cu cordul. Modificarile de volum
sau temperatura ale acestora pot influenta activitatea cordului.
-mediastinul prezinta spatii declive ce pot fi sediul precoce al unor revarsate lichidiene.
Pozitie
Cordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fixa situata posterior, la dreapta si
superior.Axul lung este oblic spre stinga, inferior si anterior unind centrul bazei cu virful
cordului. Virful este mobil atit in timpul contractiilor cordului cit si functie de pozitie sau
starea fiziologica a individului.
Configuratie externa
Cordul are fata sternocostala, fata pulmonara, fata diafragmatica, margine dreapta,
baza si virf.
Fata sternocostala este numita astfel datorita raportului sau cu sternul si coastele.
Pe acesta fata se pot observa atit atriile (in treimea superioara) cit si ventriculii (in cele
doua treimi inferioare).Componenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare parte
de ventriculul drept si in mai mica parte de ventricului sting, cei doi ventriculi find
separati prin santul interventricular anterior (spunem ca inima dreapta este asezata
anterior fata de inima stinga). Prin sant trec artera interventriculara anterioara si vena
7
mare a inimii. Santul se termina la circa 1-2cm. in dreapta virfului inimii, determinind pe
marginea dreapta incizura virfului inimii.
Ventriculul drept se prelungeste superior si la stinga cu o regiune cu aspect conic numita
infundibulul sau conul arterei pulmonare. Aceasta regiune se continua cu trunchiul
arterei pulmonare.
Componenta atriala a fetei sternocostale este ascunsa in cea mai mare parte de emergenta
celor doua artere mari, aorta si pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un
sant circular incomplet anterior numit santul coronar. In jumatatea sa dreapta santul
contine artera coronara dreapta si vena mica a cordului iar in jumatatea stinga contine
artera circumflexa si sinusul coronar.
Spre baza cordului pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale numite urechiusa
dreapta si stinga. Urechiusele acoperea extremitatile anterioare ale santului
atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta si pulmonara.
Intregul ansamblu este cunoscut sub numele de” corona cordis”. In corona cordis artera
aorta este la dreapta si posterior iar artera pulmonara la stinga si anterior. Aceste vase dau
senzatia ca se rasucesc apoi unul in jurul celuilalt.
Fata pulmonara este reprezentata numai de o mare parte din ventriculul sting. Aceasta
fata mai este numita si marginea obtuza a cordului (margo obtusis). Numele de fata
pulmonara se datoreaza raportului intim cu fata mediastinala a plaminul sting pe care
(inferior de hil) lasa impresiunea cardiaca.
Marginea dreapta separa spre partea dreapta fata sternocostala a ventriculului drept de
fata diafragmatica a aceluiasi ventricul. Este mai evidenta la cadavru decit la omul viu.
Incepe in dreptul venei cave inferioare si se termina la virful cordului, fiind intrerupta de
incizura virfului cordului. La nivelul acestei incizuri santurile interventriculare se pot
continua unul cu celalalt iar arterele interventriculare se pot anastomoza.
Exista o confuzie intre notiunea anatomica si cea radiologica de margine dreapta.
Radiologic marginea dreapta este segmentul atrial cuprins intre terminatiile celor doua
vene cave, pe radiografia toracica de fata.
Baza cordului este reprezentata in cea mai mare parte de fata posterioara a atriului sting
in care se varsa cele patru vene pulmonare si in mai mica masura de partea sinusala a
atriului drept.Limita dinte cele doua atrii se identifica cu greutatae si poarta numele de
sant interatrial.
8
Configuratia interna a cordului
Atriul drept
Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece in multe descrieri sau reprezentari,
atriul este configurat superior de ventricul . In realitate atriul drept este mai mult
posterior decit superior fata de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiulul
tricuspid se gaseste pe peretele anterior al atriului.
Pe podeaua atriului drept cornul sting al valvulei venei cave inferioare fuzioneaza
uneori cu valvula sinusului coronar ( aceste valvule au origine embriologica comuna in
valvula dreapta a valvei sinusului venos primitiv) alteori se continua cu extremitatea
anterioara a limbului fosei ovale.
Cornul drept al valvulei venei cave inferioare indica zona din care incepe o proeminenta
musculara cu aspect de cuta circulara numita creasta terminala. Aceasta creasta
musculara reprezinta de fapt limita intre cele doua teritorii ale atriului drept: peretele
atrial cu aspect neted provine din sinusul venos iar peretele atrial pe care se gasesc
fasciculele musculare ce formeaza muschii pectinati provine din atriul primitiv. Muschii
pectinati patrund si in urechiusa dreapta.
In atriul drept podeaua mai are o regiune importanta, plata, cuprinsa intre originea
cuspidei septale a orificiului tricuspid, ostiul sinusului venos si baza septului interatrial.
Cind subendocardic exista si se palpeaza tendonul lui Todaro la baza septului interatrial,
regiunea se numeste trigonul lui Koch si delimiteaza zona in care se gaseste nodulul
9
atrioventricular (in unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine
dinspre crux cordis artera nodulului atrioventricular. (Tendonul Todaro este o structura
fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de 0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime
ce se intinde de la virful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul venei cave
inferioare, la care insa nu ajunge epuizindu-se in spatiul subendocardic. Uneori
corespunzator acestei structuri exista o trabecula musculara ce prelungeste bratul
inferior al limbului fosei ovale, si care preia numele de tendon Todaro. )
Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu centrul fibros al inimii(trigonul fibros drept)
ridica in atriul drept o proeminenta numita torusul aortic.
Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide ( uneori
numai originea cuspidei septale) imparte partea membranoasa a septului interventricular
(pars membranaceea septi) in doua segmente:
- segmentul superior (inconstant), apartine atriului drept si formeaza septul
membranos atrioventricular. Acest sept separa atriul drept de vestibulul aortei
(ultima parte a compartimentului de ejectie al ventriculului sting). Dimensiunea sa
este de circa 0,5cm. patrati.
- segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septul membranos
interventricular. Acest sept se gaseste imediat sub inelul orificiului tricuspid , are
circa 0,5 cm. patrati in suprafata si separa ventriculul drept de vestibulul aortei.
Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drept- tricuspid.
Ventriculul drept
Comparind aspectul celor doi ventriculi observam ca in timp ce ventriculul sting are
aspectul unui con cu virful in jos si prin masivitatea si simetria lui pare principalul
element arhitectonic in structura inimi, ventriculul drept are o aparenta mai putin masiva,
este mai asimetric si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de ventriculul sting.
Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau
posteroseptal si un perete septal.
Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pina aproape de
virful inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stinga cu conul de origine al arterei
pulmonare. Respectind acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este
subimpartita intr-un compartiment initial de primire sau de receptie a singelui si un
compartiment distal de evacuare a singelui ventricular. In compartimentul de receptie
peretii ventriculari sunt acoperiti cu trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse in
retea, ce se insera in general cu ambele extremitati pe peretele ventricular si au centrul
liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg in literatura de specialitate,
oscilind de la premiza ca ele incetinesc curgerea singelui pina la supozitia ca ele maresc
minutvolumul. Pornind de la notiuni de filogeneza noi credem ca merita amintit rolul
initial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminara a singelui in ventriculul unic,
impiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral.
Credem de asemenea ca nu este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor trabecule
cu barele de contravintuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stilpilor
de rezistenta. Sugeram astfel, prin comparatia cu un element arhitectural ca procesele
evolutive au implicat trabeculele intr-o structura de rezistenta a cordului ce solidarizeaza
bazele muschilor papilari cu virful si peretii cordului. In acest fel fortele ce se aplica
10
asupra planului ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase si muschii papilari
la reteaua trabeculara si isi gasesc punctul de sprijin dar si originea in miocardul de lucru.
11
Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzatoare se insera direct pe septul
interventricular unde uneori una sau doua mici proeminente conice sugereaza prezenta
unor muschi papilari. Cind prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai
voluminoasa se numeste muschi papilar conal.
In partea anterosuperioara a peretelui septal, intre ostiul tricuspid si cel pulmonar,
miocardul ventricular ce muleaza anterior inelul aortic, proemina in cavitatea
ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare.
Valva tricuspida este formata dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje tendinoase
si muschi papilari. Ansamblul acestor structuri functioneaza unitar, asigurind curgerea
unidirectionala a singelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomisti numeau foarte
frumos aspectul atrial al valvei “ vide supra” iar aspectul ventricular al valvei “ vide
infra”.
Orificiul tricuspid are circumferinta de 8-11cm.
12
Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si
intre acestea o zona intermediara translucida sau “clara”.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera, pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretele posterior imediat sub
originea cuspidei si se insera in partea bazala a cuspidei posterioare. Mai exista si cordaje
false care leaga muschii papilari de pereti sau cordaje false foarte subtiri care unesc
diferite portiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior corzile tendinoase se
distribuie in general cuspidei anterioare si posterioare. De pe papilarul posterior corzile
tendinoase se distribuie in general cuspidei posterioare si septale. De pe sept corzile
tendinoase ajung la cuspida septala si anterioara.
Daca privim valva functional, cuspidele anterioara si posterioara sint atasate si solidare
peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis “murala” a valvei, pe
cind cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul
interventricular. Aceastsa dihotomie a arhitecturii valvulare merita luata in consideratie
atit in aprecierile fiziologice cit mai ales in procedeele chirurgicale.
Valva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu
marginea fixa pe un inel valvular.(Unii autori numesc si valvulele semilunare cuspide sau
incorect tradus din limba engleza “cuspe”. De fapt in latina cuspid inseamna “ in forma
de cuib” si numele se potriveste mai mult valvulelor semilunare.In traditia europeana insa
se foloseste denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare).
Valva pulmonara separa compartimentul de ejectie al ventriculului drept
(conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare si impiedica
reintoarcerea singelui in ventricul.
Valvulele semilunare sunt : una anterioara si doua posterioare- dreapta si stinga.
Fiecare valvula limiteaza impreuna cu peretele trunchiului pulmonar un spatiu cu aspect
de cuib de rindunica numit sinus valvular. La jumatatea marginii libere a fiecarei valvule
se gaseste de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea libera in doua jumatati
numite lunule.
Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiular-drept,
sting si posterior. Aceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce contin
o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros si elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar
este ancorat de miocardul infundibular.
Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule
scurte de tesut conjunctiv dens.Acest tesut realizeaza o adevarata ”simfiza aortico-
pulmonara” ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare
cu spatiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. Aceasta simfiza aortico-
pulmonara este numita in multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal.
Atriul sting are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare parte
se formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii netezi.
Numai o mica parte provine din atriul primitiv. Aceasta parte este reprezentata de
13
auriculul sting impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari muschi
pectinati si citeva fascicule musculare ce patrund in urechiusa stinga.
Atriul sting este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la
stinga. In acest fel se explica de ce atriul sting formeaza peretele posterior al sinusului
transvers pericardic. Mai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si
anume raportul posterior al atriului sting cu esofagul toracic. Cavitatea atriului sting are
un aspect globulos, septul interatrial reprezentind partea dreapta a peretelui anterior atrial.
Septul interatrial este asezat oblic intre planul frontal si cel sagital. Pe sept se gaseste o
cuta endocardica cu aspect falciform (concav) numita valvula fosei ovale-falx septi.
Aceasta”valvula” are concavitatea indreptata spre anterior . Daca transiluminam septul
interatrial observam ca falx septi se gaseste anterior de fosa ovala fapt ce sugereaza
orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial in viata
intrauterina.
Pe peretele posterior al atriului sting se deschid venele pulmonare prin patru orificii
asezate in doua perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeasi parte pot fuziona. Mai rar
pot fuziona si orificiile din partea opusa.
La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul sting
(urechiusa stinga).
Baza atriului sting este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular sting.
Daca privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul sting pare principala cavitate a
inimii: are pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrica- de con cu virful in
jos, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele muschilor papilari
atit intre ele cit si cu peretii ventriculari. Si functional ventriculul sting, care impinge
singele in marea circulatie, este pompa principala.
Iata citeva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului sting:
-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in sept,
aceste trabecule pornesc de la virf si se termina in radacina aortei.
O astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul
sistemului trabecular septal cu dinamica virfului cordului.
-reteaua trabeculara la virful cordului este extrem de bine reprezentata, ca o retea de
legatura pe deoparte intre bazele muschilor papilari si pe de alta parte intre papilari, virful
si peretii ventriculului.
-probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile
exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase si muschilor papilari spre
virful si peretii inimii.
-in sfirsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt solidarizate
prin intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni cu descrierea).
In concluzie aceste observatii anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii
ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atit diametrul transversal al
ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului) cit si diametrul
longitudinal ( prin coborirea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si cele doua
orificii).
Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul drept
pare infasurat peste ventriculul sting.
14
Ventriculul sting ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decit
ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decit ventriculul drept iar
fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului ) este reprezentata in intregime de
ventriculul sting.
Afirmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul sting exista doi muschi
papilari- anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar
anterior si unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin reunite prin
baze si ramificate spre virf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe virfurile muschilor
papilari se insera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.
15
spre jumatatea posterioara a inelului mitral. In acest fel la baza cortinei aortice, in
continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic.
Ca si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.
16
Fiecare sinus aortic bombeaza spre exterior asfel incit originea aortei poate fi identificata
prin prezenta dilatatilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii formeaza bulbul aortei.
Bulbul este situat deasupra inelului aortic.
Valva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este denumita
foarte inspirat radacina aortei. In literatura de specialitate opiniile difera in privinta
structurilor ce formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si dificultatile reale de
evidentiere anatomica ale structurilor zonale intelegem de ce termnul “radacina aortei” de
multe ori mai mult evita sa spuna lucrurilor pe nume decit sa le lamureasca.
Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina aortei.
Sub fiecare comisura exista un spatiu subcomisural membranos (spatiile intervalvulare
ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Exista trei astfel de spatii prin intermediul carora
inelul aortic se leaga de structurile vecine:
- intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian exista spatiul
subcomisural drept reprezentat de pars membranaceea septi. Aceasta leaga inelul
aortic de teimea mijlocie a crestei septului interventricular. Fibrele sale
conjunctive, dupa un scurt traect se pierd in grosimea miocardului septal. Pe
partea externa a septului membranoas se gaseste asa cum am aratat deja, comisura
anteroseptala a valvei tricuspide. Aceasta comisura imparte spatiul intervalvar
Henle drept intr-o regiune superioara numita septul atrioventricular si o regiune
inferioara numita septul membranos interventricular. In baza acestui sept, ajung
subendocardic fibre musculare ce continua trabeculele absorbite in peretele septal
al ventriculului sting.
- Intre sinusul coronarian drept si cel coronarian sting se gaseste spatiul
subcomisural anterior. Aceasta structura membranoasa leaga inelul aortic de
creasta septului interventricular. Pe fata sa externa un fascicul de tesut conjunctiv
dens (simfiza aortico-pulmonara) leaga radacina aortei de inelul pulmonarei.
- Intre sinusul coronarian sting si cel noncoronarian spatiul membranos
subcomisural sting se numeste septul intervalvar-cortina aortica si se termina
inferior la continuitatea mitro-aortica, corespunzind partii mijlocii a cuspidei
anterioare mitrale. Practic cortina aortica solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral.
17
Nu este descris in tratatele de specialitate, dar inelul aortic insusi se leaga prin tracturi
conjunctive, in partile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi
se pierd rapid in grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi
transformari fibrocartilaginoase.
Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul
celor doua trigoane fibroase ce apartin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian
sting este mulat de trigonul fibros sting si prin intermediul sau aorta este fixata la
ventriculul sting si la inelul mitral.Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros
drept. Prin intermediul sau aorta este fixata de treimea posterioara a crestei septului
interventricular,de inelul mitral si de cel tricuspidian.
In concluzie merita sa subliniem faptul ca majoritatea componentelor scheletului fibros
inconjoara de fapt originea aortei. Altfel spus radacina aortei este o regiune integrativa,ce
solidarizeaza si face sa lucreze impreuna atit structurile prin care singele intra in inima cit
si cele prin care singele paraseste inima.
STRUCTURA CORDULUI
Epicardul este de fapt lama viscerala a pericardului seros. Histologic este un mezoteliu.
Spatiul subepicardic contine tesut conjunctivo-adipos
( subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni
impresionante, mai ales de-a lungul vaselor coronare), contine terminatii nervoase libere
(epicardul are numerosi receptori pentru durere) si vase limfatice.
Miocardul atrial este mai subtire decit cel ventricular. Este format din fibre musculare
superficiale si fibre musculare profunde. Fibrele superficiale realizeaza un sistem de anse
ce solidarizeaza cele doua atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii fiecarui atriu.
In legatura cu organizarea miocardului ventricular exista numeroase opinii in literatura
de specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. Se accepta in mare ca exista
un strat superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la virful inimii se rasuceste si
patrunde in profunzime, formind vortex cordis. Exista un strat muscular mijlociu bine
reprezentat in ventriculul sting
Exita si un strat muscular profund specific fiecarui ventricul. Aceasta clasificare este
insa foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice.
18
Scheletul fibros al inimii este unansamblu de structuri ce au in comun faptul ca in
componenta lor exista o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros. Multe dintre aceste
structuri pot suferi transformari scleroase, cartilaginoase sau osoase. Parti ale acestui
sistem sunt definite insa ca membranoase sau cartilaginoase.
Reprezentind un teritoriu fibros dens si necontractil scheletul fibros este considerat clasic
drept un punct de sprijin pentru insertia miocardului. Probabil insa ca implicarea sa in
fiziologia cordului este mult mai larga.
Am prezentat pina acum, cind am descris orificiile cordului, multe dintre componentele
scheletului fibros. In continuare le vom prezenta pe urmatoarele, pentru a trece in revista
toate structurile componente ale scheletului fibros.
Trigonurile fibroase sting si drept sunt mase de tesut conjunctiv fibros ce muleaza
radacina aortei.
La alte mamifere – si cel mai sugestiv este la porc, trigonurile fibroase sunt de fapt
cartilaginoase, foarte bine formate si structurate ca trigonuri.
La om aspectul or este variabil avind grade diferite de structurare si conturare. Ele pot
suferi modificari scleroase, cartilaginoase sau osoase.
Trigonul fibros sting (sau anterior) muleaza la exteriorul aortei baza sinusului coronarian
sting. Cind este bine structurat are un corn anterior drept ce merge catre simfiza aortico-
pulmonara, un corn posterior ce patrunde in continuitatea mitro-aortica si un corn
anterior sting ce se continua cu fila coronaria in partea anterioara a inelului mitral.
Trigonul fibros drept (corpul fibros central al inimii) muleaza baza sinusului aortic
noncoronarian. Este mai mare decit cel sting, mult mai bine conturat si are o suprafata de
circa 1cm. patrat si o grosime de 3-5mm. Sinusul noncoronarian impreuna cu trigonul
drept determina o proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala numita torus
aortic.
Cind este bine structurat trigonul are un corn posterior ce se prelungeste pe treimea
posterioara a crestei septului interventricular. De la virful acestui corn pleaca in general
fila coronaria ce patrund in partea posterioara a inelului mitral. Uneori cornul posterior
19
se dedubleaza si trimite si o prelungire dreapta ce formeaza fila coronaria pentru partea
posterioara a inelului tricuspid.
Cornul anterior sting patrunde in continuitatea mitroaortica (am descris la inelul mitral).
Cornul anterior drept, muleaza partea superioara a septului membranos si se continua cu
fila coronaria pentru partea anterioara a inelului tricuspid ( aceasta “fila” este numai
rareori identificabila macroscopic).
“Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, coboara pe marginea
posterioara a septului membranos si cind ajunge la septul muscular interventricular, se
imparte in ramurile sale” ( Gray’s Anatomy).
In vecinatatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua atriului
drept (prelungind spre anterior extremitatea superioara a valvei sinusului coronar), se
poate palpa uneori o mica proeminenta de 3-4mm lungime si 1-2mm grosime , cu
structura fibroasa densa sau cartilaginoasa numita tendonul Todaro.Uneori prezenta sa
este marcata de o trabecula ce continua cornul inferior al limbului fosei ovale si care
preia numele de tendon Todaro. Este inconstant insa este celebru pentru participarea sa la
delimitarea trigonului Koch (vezi atriul drept).
Cind nu exista tendonul Todaro delimitarea trigonului in care este localizat nodulul
atrioventricular se face astfel:
-comisura dintre cuspida anterioara si cea septala
-orificiul sinusului coronar
-linia de insertie a cuspidei septale.
Nodulul se gaseste in unghiul anterior al acestui trigon.
Planul ventil al inimii este un termen aproximativ, mai mult fiziologic decit anatomic si
se refera la faptul ca orificile atrioventriculare drept si sting coboara simultan in sistola
spre virful inimii , in timp ce peretii posteriori ai atriilor ramin fixati in pediculii venosi.
In acest fel creste presiunea negativa intraatriala si implicit forta de aspiratie a singelui
venos in atrii.Orificile atrioventriculare par a fi situate inintr-un singur plan –planul
ventil. Ele nu sunt insa in acelasi plan ci in planuri apropiate.
Strict anatomic orificiile atrioventriculare marcheaza limita dintre atrii si ventricule.
Orientarea lor este greu de descris pentru ca ele au inclinatii simultan in planuri diferite.
Raportindu-ne la verticala, in diastola, orificiul tricuspid este usor inclinat spre anterior
pe cind cel mitral este mult mai inclinat spre posterior.
Daca prelungim planurile in care se gasesc cele doua orificii, acestea se intersecteaza
posterior, formind un unghi diedru deschis anterolateral si la stinga.
20
conducere mai mica decit miocitii de lucru) precum si fibrele Purkinje (asezate
subendocardic). Fibrele sunt alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si
cu diametru mare - 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decit miocardul de
lucru.
Celulele de tranzitie se gasesc atit in periferia nodulilor cit si in traseele internodale
realizind practic intermedierea legaturii intre celulele P si celulele Purkinje.
Sistemul excitoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramura dreapta si una stinga. Ambele ramuri se
continua cu reteaua Purkinje, fibrele acesteia conectindu-se la miocitii de lucru. Pe de
alta parte mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta
inervatiei extrinseci in vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cuplaje
directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am
gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru.Fibrele
nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in
vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg. 558).
21
Fasciculul atrioventricular Hiss reprezinta in mod obisnuit singura legatura electrica
intre atrii si ventricule. El continua pentru o scurta distanta polul anteroinferior al
nodulului atrioventricular. Ajuns la marginea posterioara a septului membranos fie
perforeaza septul si apoi se bifurca imediat, fie se bifurca si cele doua ramuri cuprind
marginea posterioara a septului.
Ramura dreapta numita si stilpul drept(crus dextrum), coboara subendocardic pe fata
dreapta a septului muscular interventricular, patrunde in trabecula septomatginala si apoi
ajunge la baza muschiului papilar anterior. Aici se rasfira formind partea dreapta a retelei
Purkinje, care subendocardic ajunge la miociti de lucru.
Ramura stinga (crus sinistrum) strabate in general septul interventricular muscular si
ajunsa pe fata stinga a acestuia formeaza o retea subendocardica ce se concentreaza in trei
segmente : segmentul septal ce coboara spre virful inimii si segmentele anterior si
posterior ce se indreapta spre baza papilarilor omonimi.Toate cele trei segmente se
epuizeaza formind partea stinga a retelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miocitii
de lucru.
Sistemul de conducere atrial cuprinde patru cai . Acestea sunt: fasciculul interatrial
Bachmann, si fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior.
Inca din 1956 se cunostea ca majoritatea miocitilor atriali contineau asanumitele granule
specifice atriale. Foarte curind s-a ajuns la concluzia ca aceste granule sunt rezultatul
22
unei functii secretorii. Iata cum studiile de morfologie au dus la o modificare radicala a a
imaginii cordului, care este vazut acum nu numai ca o simpla pompa centrala ci si ca un
organ endocrin cu importante functii regulatoare pe sistemul vascular si chiar pe cel
renal. Cardiomiocitii au patru proprietati fundamentale: excitatia, conducerea, contractia
si secretia. Este rezonabil sa consideram ca toate aceste functii sunt cuplate. (Biologically
active atrial peptides,M.Brenner, 1987).
In privinta secretiei putem spune ca exista un grupde substante depistate ca secretate de
catre cardiomiociti, atit cei atriali cit si cei ventriculari. Aceste substante sunt hormoni
peptidici care au o echivalenta structurala dar o origine genetica distincta.
Aceste substante sunt:
-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.)
-peptidul cerebral natriuretic( BNP-brain natriuretic peptid sau GC-B). Se numeste asa
pentru ca a fost descoperit initial in creierul de porc.
-peptidul natriuretic de tip C (CNP)
Aceste substante sunt secretate atit de miocitii atriali cit si de cei ventriculari.ANP in
special de cei atriali iar BNP in special de cei ventriculari. CNP este prezent insa intr-o
mare varietate de tesuturi (hormon paracrin).
Actiunile acestor substante sunt in principal: scaderea rezistentei vascualre periferice,
scaderea presiunii venoase centrale, cresterea natriurezei si a diurezei.
Arterele cordului
Consideratii generale
Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul regulilor
incalcate. Este locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care exista
intotdeauna xceptii. Poate mai mult decit la oricare alt organ, variabilitatea individuala in
cazul distributiilor vasculare poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte.
-La o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte
organe. In realitate, exista anastomoze cu diametru mic situate in plexul vascular
subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice,
esofagiene, bronsice, toracica interna si mediastinale.
Mai mult- spatiul subepicardic are capacitati angioformatoare. De exemplu epiploonul
mare suturat aici stabileste anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este
posibil ca si alte teritorii cardiace sa aiba potente angioformatoare.
23
-Vascularizatia intrinseca a cordului este o vascularizatie de tip terminal. Acesta este
principiul si inseamna ca intre ramurile unei artere ce vascularizeaza un anumit teritoriu
nu exista anastomoze cu ramurile arterelor vecine. In consecinta obstructia unui trunchi
arterial duce la moartea unui teritoriu de miocard.Aceasta este regula. In realitate insa
daca obstructia arteriala se produce lent ,exista de cele mai multe ori timpul necesar
pentru stabilirea de anastomoze si trasee vasculare colaterale (“anastomoze la cerere”
acolo si cind este nevoie).
-Mai mult pina la virsta de un an exista numeroase anastomoze intre arterele coronariene.
Dintre acestea la un numar de indivizi aceste anastomoze persista si in viata de adult. Mai
frecvent aceste anastomoze intercoronariene se gasesc:
-la virful cordului, intre ramuri din interventriculara anterioara, interventriculara
posterioara si circumflexa.
-la nivelul conului pulmonarei, intre ramuri din coronara dreapta si cea stinga
- pe fata pulmonara a cordului intre ramuri din interventriculara anterioara si circumflexa
-pe fata sternocostala a ventriculului drept intre ramuri din interventriculara anterioara si
artera coronara dreapta
-in plexul subendocardic mai ales la baza muschilor papilari
-in septul interventricular
-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.
-De regula dupa ce o artera patrunde in profunzimea unei mase musculare ea nu mai
revine la suprafata. Nu este si cazul cordului unde pot exista asanumitele punti musculare
peste segmente de lungime variabila ale arterelor cordului, in special peste artera
interventriculara anterioara si peste artera marginii obtuze. Precizam ca in mod normal
arterele coronare sunt situate subepicardic. Exista insa cazuri extreme in care coronarele
pot fi intracavitare, traversind vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei.
-Deoarece exista doua artere coronare s-a considerat mult timp ca exista o granita fixa,
pretrasata intre teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuala este insa regula in
24
materie de teritoriu coronarian. Dominanta uneia dintre arterele coronare poate
imbraca orice forma, de la ponderat la extrem. Nu cred ca gresim daca spunem ca
fiecare individ are propria sa harta coronariana.
-In tratatele clasice (Gray’s anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este dominanata
artera care da ramura interventriculara posterioara. Afirmatia este adevarata numai
daca aceasta artera are un calibru si o lungime corespunzatoare, deoarece exista cazuri in
care aceasta artera are toate dimensiunile reduse si chiar daca ocupa santul
interventricular posterior, nu este nici pe departe dominanta.
Credem insa ca este utila precizarea ca “raportul de forte “intre vasele inimii poate fi
dominat de coronara stinga , de coronara dreapta sau poate fi echilibrat (asanumita
codominanta, cind prin santul interventricular posterior coboara ramuridin ambele
artere).
Artera coronara stinga incepe printr-un ostiu plasat la jumatatea peretelui in sinusul
aortic coronarian sting. De obicei cea mai mare parte a suprafetei acestui ostiu este situata
deasupra marginii superioare a valvulei semilunare dar pozitia sa este variabila putind fi
asezat fie sub nivelul acestei margini fie peste nivel, asanumita “origine tubulara”. Rar
coronara stinga poate avea originea in artera pulmonara. Uneori exista doua sau trei ostii
arteriale in sinusul coronarian sting, de aici pornind de obicei ramuri de mica anvergura.
Ca diametru coronara stinga este de obicei mai mare decit coronara dreapta, masurind
frecvent intre 3 si 5 mm.
In privinta raporturilor artera se indreapta spre partea stinga a santului coronar, intr-o
masa de tesut adipos, find situata intre trunchiul arterei pulmonare si urechiusa stinga.
Consideram ca este o artera scurta atunci cind lungimea sa este sub 0,5 cm. si vorbim
despre o coronara stinga lunga atunci cind artera depaseste 0,5 cm. putind ajunge pina la
2-3 centimetri.
Dupa acest scurt traseu coronara stinga se imparte de obicei in doua ramuri: artera
interventriculara anterioara, numita de chirurgi descendenta anterioara si artera
circumflexa.
Coronara stinga se poate imparti insa in trei sau patru ramuri.
In aceasta ultima situatie, cele patru ramuri ramuri sunt dinspre anterior spre posterior
urmatoarele: artera interventriculara anterioara, artera diagonala a ventriculului sting,
artera marginii obtuze si artera circumflexa.
25
Artera interventriculara anterioara poate insa sa nu coboare prin santul interventricular
anterior ci la circa 1cm. la stinga acestuia.La fel de bine artera se poate termina la virful
cordului sau pe fata sternocostala.
O situatie aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o
bifurcare adevarata atunci cind ambele vase se gasesc in santul interventricular anterior
si vasul mai scurt se termina in acest sant. Este insa o pseudobifurcare atunci cind vasul
mai scurt nu se termina in acest sant. Aceste amanunte sunt importante in chirurgia
coronariana.
In privinta ramurilor arterei interventriculare anterioare, si acestea sunt supuse
variabilitatii privind modul de origine, diametrul , lungimea si teritoriul.
Intr-o situatie medie artera interventriculara anterioara are urmatoarele ramuri :
-ramuri ventriculare drepte anterioare
-ramuri ventriculare stingi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)
-ramuri septale anterioare
-ramuri septale poaterioare ce provin din artera recurenta
Precizam ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic si
apoi patrund in masa miocardului.
Sa luam pe rind fiecare dintre aceste grupe de ramuri.
Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt putine la numar. Exista de obicei artera
stinga a conului pulmonarei ( impreuna cu o ramura omonima din coronara dreapta,
formeaza “inelul arterial al conului pulmonarei”). Mai exista uneori una sau doa ramuri
drepte.Una dintre acestea cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o artera
diagonala a ventriculului drept.
Ramurile ventriculare anterioare stingi sunt mai numeroase (2-10) dar si ele foarte
variabile ca numar si pozitie. Dintre aceste ramuri citeva au un traseu mai constant si sunt
mai usor identificabile, chiar daca originea lor poate fi diversa (din coronara stinga sau
din circumflexa): artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii obtuze a
inimii. Numele lor este foarte sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele.
Artera circumflexa inconjoara cordul prin segmentul sting al santului coronar, acoperita
initial de urechiusa stinga si vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a
inimii, apoi merege impreuna cu sinusul venos prin santul coronar sting (inferior de
acesta), acoperita de o acumulare de tesut adipos. Se termina variabil la stinga sau la
dreapta fata de crucea inimii. Nu de putine ori coboara in santul interventricular posterior
ca artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara). Poate sa coboare si
paralel cu santul interventricular, in care se gaseste o descendenta posterioara din
26
coronara dreapta. In situatia in care circumflexa se termina ca descendenta posterioara,
din aceasta din urma se desprind ramurile septale posterioare, pentru treimea posterioara
a septului interventricular.
Artera circumflexa are ramuri atriale si ventriculare.
Ramurile atriale sunt: artera nodulului sinoatrial (inconstanta),ce poate ocoli urechiusa
stinga atit anterior cit si posterior, artera anastomotica a lui Kugel(auricularis magna)-
pleaca din segmentul initial al circumflexei, trece retroaortic si strabate profund septul
interatrial pentru a se anastomoza cu artera coronara dreapta, artera urechiusei stingi,
ramuri atriale anterioare, ramuri atriale laterale si ramuri atriale posterioare. Dintre
acestea din urma amintim artera nodulului atrioventricular (inconstanta). Cin exista,
merge profund de sinusul coronar.
Ramurile ventriculare pot avea origine variabila fie in artera circumflexa fie in artera
interventriculara anterioara: artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii
obtuze.Frecvent circumflexa are o ramura terminala mare in mijlocul fetei diafragmatice
a ventriculului sting (artera diafragmatica a ventriculului sting) si o ramura terminala
mica reprezentata de artera nodulului atrioventricular. Aceasta din urma patrunde pe sub
septul interatrial si ajunge subendocardic in aria trigonului Koch.
Uneori din artera circumflexa se desprind numeroase ramuri ventriculare “in ploaie” ce
coboara 2-3 cm pe suprafata ventriculului sting. In aceste situatii de obicei nu se
individualizeaza ramuri specifice.
27
In privinta ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate in ramuri ventriculare
anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice si ramuri atriale
anterioare, marginale si posterioare.
Ramurile ventriculare anterioare:
-artera dreapta a conului pulmonarei ( participa uneori asa cum am aratat la formarea
inelului arterial al conului).
-artera diagonala a ventriculului drept (inconstanta), are un traseu subepicardic pe
suprafata ventriculara sternocostala si se poate anastomoza cu o ramura din descendenta
anterioara.
-artera ventriculara a marginii drepte (inconstanta) are un lung traseu subepicardic pe
marginea dreapta a inimii.
-ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic, care patrund rapid, inca
din santul coronar in masa ventriculara.
Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal si posterior sunt putin numeroase (2-4
artere) de dimensiuni mici si dupa emergenta patrund rapid in peretele atrial fiind in
general greu evidentiabile prin disectie.
28
Venele cordului
Considerente generale
Si pentru teritoriul venos variabilitatea este o regula generala. La cordul fetal
anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad
dupa nastere dar ramin mai bine reprezentate si la adult.
Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzatoare
arterelor (vezi) si cu vasa vasorum ale arterelor mari.
Exista anastomoze arteriovenoase si exista vene ce se deschid direct in cavitati.
In general colateralele arterelor principale sunt flancate de doua vene. Pentru arterele
mari exista in mod obisnuit o singura vena corespunzatoare.
Majoritatea venelor principale prezinta valvule la locul de varsare.
Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal de: sinusul venos, vena mare a
inimii, vena medie a inimii, vena mica a inimii, vena marginii stingi, vena posterioara a
ventriculului sting, vena oblica a atriului sting,venele cardiace mici si venele cardiace
anterioare.
Sinusul coronar (vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se gaseste in
jumatatea stinga a santului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat superior de
artera circumflexa. Uneori acopera ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri
circumflexe. Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-o masa de
tesut adipos si patrunde in peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea
dreapta de o valvula incompleta numita valvula ostiului sinusului coronar.
Sinusul dreneaza circa doua treimi din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul
primeste vena mare. In dreptul crucii cordului se varsa in sinus vena medie si vena mica a
inimii. In treimea medie a sinusului se varsa vena oblica a atriului sting si vena
posterioara a ventriculului sting.
Vena mare a inimii incepe in regiunea apexului, uneori avind chiar traseul arterei
recurente. Urca in santul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera
descendenta anterioara.Trece peste ramurile din coronara stinga , intra in jumatatea stinga
a santului coronar si se termina fara limita aparenta in extremitatea stinga a sinusului
coronar.Uneori primeste o vena distincta a marginii obtuze. Alteori aceasta vena se varsa
direct in sinusul coronar. Dreneaza singele venos din teritoriile vecine.
Vena medie a inimii ocupa santul interventricular posterior. In apropierea virfului inimii
se poate anastomoza cu vena mare. Se termina in sinusul coronar, in vecinatatea crucii
cordului.
Vena mica a inimii se gaseste in partea dreapta a santului coronar. Inconjoara marginea
dreapta a inimii, ajunge pe fata diafragmatica si se termina in sinusul coronar.
29
Vena oblica a atriului sting are originea pe fata posterioara a atriului sting in vecinatatea
varsarii venelor pulmonare stingi, unde continua inferior un cordon fibros numit plica
venei cave stingi (un rest al venei cave superioare stingi). Vena oblica se termina in
sinusul coronar.
Vena posterioara a ventriculului sting asa cum ii arata si numele este cea mai mare vena
de pe fata diafragmatica a ventriculului sting . Se termina in sinusul coronar.
Exista si vene care nu dreneaza in sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare si
venele mici.
Venele anterioare ale inimii dreneaza singele venos de pe fata sternocostala a
ventriculului drept si se termina fie in vena mica a inimii fie (majoritar) in atriul drept
prin orificii numite foramine.
Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte( inconstanta) ce se vasa si ea
in atriul drept.
Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaza in
grosimea miocardului si se deschid in toate cavitatile inimii, majoritar insa in atriul si
ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.
Limfaticele cordului
In cord exista o retea limfatica vasta, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic.
Clasic sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic si unul
subepicardic, unite intre ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.
Si in cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insotite de 2-3
vase colectoare limfatice. Drenjul pentru inima dreapta si inima stinga sunt relativ
individualizate. In partea stinga colectoarele limfatice se reunesc intre trunchiul pulmonar
si urechiusa stinga si dreneaza apoi intr-un ganglion traheobronsic inferior.
In partea dreapta colectoarele se reunesc anterior de aorta si ajung intr-un ganglion
mediastinal anterior sau brahiocefalic.
Exista ganglioni intermediari subepicardici, descrisi de Rainer situati posterior de
trunchiul pulmonar, anterior de aorta si intre orificiile venelor pulmonare.
-exista in peretele atrial asanumiti baroreceptori de presiune scazuta. Acesti receptori fac
parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazuta, receptori care se gasesc si in
reteaua venoasa si sun implicati in reglarea in principal a volumului sanguin. Stimularea
acestor receptori are atit efecte renale cit si vasculare.
30
Daca receptorii de joasa presiune sunt denervati, se induce impresia falsa a scaderi
volumului sanguin si sunt activate mecanismele corectoare, de retinere a lichidelor si de
crestere a presiunii sanguine.
31
In finalul acestor comentarii reamintim ca nu au fost evidentiate cuplaje directe intre
fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise
placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru. Fibrele nervoase
amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea
miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg. 558).
Exista un plex nervos cardiac la baza cordului, in care ajung atit fibrele simpatice cit si
cele parasimpatice. Plexul este localizat in jurul vaselor mari si poate fi sistematizat intr-o
componenta superficiala (intre aorta si trunchiul pulmonar) si o componenta profunda in
jurul venei cave si posterior de aorta ascendenta. Plexul contine si ganglioni considerati
in general ganglioni parasimpatici paraviscerali si intramurali.
Exista si o retea nervoasa intramurala (ce contine si celule ganglionare subepicardice)
structurata intr-un plex subendocardic, un plex intramiocardic si unul subepicardic.
Inervatia parasimpatica se realizeaza prin intermediul ramurilor cardiace cervicale(1-
2ramuri) si toracale(3-4ramuri) ale celor doi nervi vagi . Ramurile vagale drepte ajung
mai ales in partea superficiala a plexului cardiac, iar cele din vagul sting in partea
profunda. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, inferior de
ganglionul inferior al vagului( Ranga, cap si git) . Ramurile vagale cardiace inferioare se
desprind din laringeul recurent.
Neuronul unu parasimpatic motor se gaseste in nucleul dorsal al vagului si in vecinatatea
nucleului ambiguu (Gray’s anatomy, editia 39, pg. 1019). Neuronul doi motor
parasimpatic se gaseste in ganglionii paraviscerali si intramurali.
Actiunea parasimpatica este cardiomoderatoare. Exista o discutie in literatura asupra
efectului vagal pe arterele coronare. Opinile variaza de la a considera ca nu exista
inervatie parasimpatica in arterele coronare, pina la a considera ca parasimpaticul are fie
efect coronaro-constrictor fie efect coronaro-dilatator (Gray’s anatomy, ed. 39, pg.1019).
Noi am observat insa ca exista prea putine studii dedicate inervatiei parasimpatice iar
rezultatele reflecta mai mult opinii de autor decit argumentare stintifica.
Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu in cornul lateralal maduvei. Neuronul doi este
in cei trei ganglioni simpatici cervicali, nervii fiind de fapt alcatuiti din ramuri
postganglionare.
Nervul cardiac cervical superior are originea in ganglionul simpatic cervical superior. El
este singurul nerv cardiac eferent (Gray’s anatomy, ed. 39). Restul nervilor cardiaci sunt
micsti, fibrele aferente ajungind in coarnele posterior si lateral ale maduvei.
Nervul cardiac cervical mijlociu se formeaza din ganglionul simpatic cervical mijlociu.
Nervul cardiac cervical inferior se formeaza din ganglionul simpatic stelat.
32
Nervii cardiaci toracali au neuronul unu in cornul lateral al substantei cenusii medulare,
in coloana intermediolaterala si neuronul doi in primii patru ganglioni simpatici ai
lantului toracic paravertebral. Si ei sunt nervi micsti, fibrele senzitive ajung in coarnele
posterioare medulare. Fibrele postganglionare formeaza de fapt nervii cardiaci toracali
propriu-zisi, ce ajung in plexul cardiac.
Din plexul cardiac ramurile nervoase formeaza plexuri in jurul arterelor coronare si
ramurilor acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la miocardul atrial si
cel ventricular si la nodulii sistemului excitoconductor.
Reamintim ca peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv, lezarea sa brutala fiind
insotita in general de durere intensa si manifestari reflexe (voma, transpiratii reci,
tulburari grave de ritm cardiac, anxietate).
Proiectia pericardului are aspectul unui patrulater cu margini convexe ce se obtine unind
patru puncte:
-punctul superior drept este pe marginea superioara a celei de a doua coaste drepte, la doi
centimetrii de stern.
-punctul inferior drept este pe marginea superioara a coastei sapte, la doi centimetrii de
stern.
-punctul superior sting este marcat de prima articulatie condrosternala stinga.
-punctul inferior sting se gaseste in spatiul cinci intercostal sting, pe linia
medioclaviculara.
Citeva comentarii se impun: pericardul urca pe vena cava superioara pina imediat inferior
de varsarea crosei venei azigos.
Pericardul urca pe artera pulmonara dupa o linie oblica ce trece sub bifurcatia trunchiului
pulmonarei. Aceasta linie oblica ajunge apoi pe aorta pina aproape de originea arterei
brahiocefalice.
Proiectia recesurilor costomediastinale pleurale acopera partial anterior pericardul si
deseneaza pe peretele anterior al toracelui doua triunghiuri:
-triunghiul superior se numeste “timic” si are virful in jos la unghiul sternal si baza in sus
la incizura jugulara.
-triunghiul inferior se numeste “pericardic” si are virful in sus in dreptul articulatiilor
condrosternale numarul patru iar baza in jos la baza apendicelui xifoid. Lateral acest
triunghi este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale. In suprafata
trigonului, pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.
Acest triunghi pericardic are o parte “costala” in care pericardul nu este acoperit de stern.
Marginea mediala a acestei parti este marginea stinga a sternului, cuprinsa intre
articulatiile 4 si 6 sternocostale stingi. Marginea laterala este data de marginea recesului
costomediastinal sting, care in spatiul 5 intercostal sting este la 1cm. lateral de stern iar in
33
spatiul intercostal 6 sting, este la 2cm. lateral de stern. Acest trigon pericardic ”costal”
poate fi folosit pentru punctia cardiaca, in spatiul 5 intercostal sting, razant la stern
( pentru a nu leza nici artera toracica interna ce trece la 1cm. parasternal).
Aria matitatii cardiace absolute este continuta de aria matitatii relative. Aici cordul vine
in raport nemediat cu peretele toracic Si aceasta arie area aspect triunghiular, si poata fi
obtinuta prin unirea a trei puncte.Virful acestei arii (de forma triunghiulara)corespunde
articulatiei sternocostale 4 stingi, punctul inferior drept corespunde articulatiei 6
sternocostala dreapta iar punctul inferior sting spatiului cinci intercostal sting la 2
centimetrii lateral de stern.
Focarele de auscultatie sunt regiuni in care la auscultatie se realizeaza cea mai buna
perceptie a zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiectia orificiilor
respective datorita raporturilor diferite ale orificiilor si caracteristicilor fizice de
transmitere a sunetului.
Proiectia focarelor de auscultatie este :
-focarul mitral in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara
-focarul tricuspid la virful sternului, in plin stern
-focarul pulmonar este parasternal in spatiul doi intercostal sting
-focarul aortic este parasternal in spatiul doi intercostal drept.
34
BIBLIOGRAFIE
-Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987
-Gray’s Anatomy, editiile 37,39
-Gardner, Gray, O’Rahilly, A regional study of human structure, editia 5
-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003
-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney
Institut, Kansas.
- P. G. Platonov1, L. B. Mitrofanova2, L. V. Chireikinb and S. B. Olsson2 Morphology of
inter-atrial conduction routes in patients with atrial fibrillation -Oxford journal, volume 4,
number2, pg.183-192,2002
-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.
-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human
heart. Am Heart J 1979; 98: 194–199
35