Subiecte ONCOLOGIE ELIAS

1. Teorii care explică carcinogeneza

Teoria monoclonală - alterarea funcțiilor metabolice și de comportament într-o singură celulă, care prin
replicare dă naștere unui clon celular malign

Teoria policlonală - transformarea simultană a mai multor celule, determinând mai multe clonuri celulare
maligne

2. Definiții - carcinogeneză, oncogeneză

carcinogeneză = etapele apariției unei tumori

oncogeneză = viața și evoluția unei tumori

3. Caracteristici şi modificări ale celulelor maligne

➔ transformarea
➔ alterarea inhibiției de contact
◆ a mișcării - celulele maligne nu se opresc la contactul cu alte celule, se suprapun
◆ a diviziunii - la celulele maligne creșterea este nelimitată, spre deosebire de cele normale
unde diviziunea se oprește când se ajunge la o anumită densitate celulară
➔ modificări ale membranelor
◆ alterarea funcțiilor
◆ alterarea permeabilității și a transportului transmembranar
◆ alterarea joncțiunilor intercelulare
◆ alterarea sarcinilor electrice ale suprafeței celulare
◆ alterarea enzimelor de suprafață
◆ alterarea compoziției membranelor
➔ modificări antigenice => posibilitatea declanșării unui răspuns imun
◆ aloantigene = Ag recunoscute la aceleași specii celulare (Ag din sistemul major de
histocompatibilitate, Ag pentru leucocite din sistemul HLA)
◆ Ag heterologe = Ag care nu sunt recunoscute decât la alte specii celulare, putând fi
determinate cu ajutorul Ac monoclonali și utilizate ca markeri tumorali pentru depistare,
diagnostic, monitorizare (PSA, CA15-3, CA125, CA19-9, AFP)
● Ag specifice tumorale - nu se găsesc asociate pe celulele normale
● Ag asociate tumorilor - se găsesc și pe celulele normale, dar cu expresie redusă
◆ Ag oncofetale = Ag regăsite în viața embrionară, după naștere fiind represate de anumite
gene (alfafetoproteina, Ag carcinoembrionic)
◆ Ag virale (HBV, HCV, EBV, CMV, HIV)
➔ modificări genice - prin prezența genelor cu susceptibilitate individuală crescută pentru apariția
cancerului
◆ gene de reparare a ADN-ului
◆ gene propriu-zise ale cancerului = oncogene
 ◆ gene implicate în metabolismul carcinogenilor exogeni
➔ modificări cromozomiale
◆ anomalii de număr = aneuploidie
◆ anomalii de structură - deleție, cromozomi inelari, inversie, amplificare genică,
translocație
➔ modificări biochimice
◆ metabolism glicolitic, anaerob
◆ rată crescută a sintezei de proteine, ADN și ARN
◆ catabolism viciat al ARN => proteine și acizi nucleici în spațiul extracelular
◆ pierderea capacității de a produce chalone (= substanțe chimice specifice care opresc
creșterea organelor) sau de a răspunde la semnale induse de acestea
◆ metabolism lichid și lipidic mai puțin afectat
➔ modificări morfologice
◆ nucleul
● de formă
○ întotdeauna prezente
○ protruzie nucleară, lobulare, zimțuire
● de dimensiune
○ volum crescut
○ cariomegalie - cel mai important criteriu de malignitate
● de distribuție a cromatinei - hipercromazia nucleară
● de număr - mai frecvent în cancerele anaplazice
◆ nucleolul
● de formă
○ cea mai sugestivă caracteristică
○ corelată cu rata de creștere
○ nucleol în inel => creștere mai redusă vs. nucleol dens => creștere mai
rapidă
● de dimensiune (crescută) - corelat cu gradul de anaplazie
● de structură - vacuolizare centrală
● de număr (crescut) - corelat cu gradul de anaplazie
◆ membrana celulară
● fragilitate celulară
◆ citoplasma
● de dimensiune - polimorfism marcat prin anizocitoză în grade diferite
● de formă
● funcționale
○ eliberarea unor produse (keratină, mucus, pigment melanic)
○ canibalism celular = fagocitoză
● biochimice
○ sinteză sporită de proteine
○ degradare scăzută de proteine
● raport nucleu/citoplasmă supraunitar
Sinteză:
➔ remanieri genomice
➔ activare oncogene și represare antioncogene
➔ instabilitate cariotipică, genomică și fenotipică
➔ proliferare necontrolată
➔ capacitate metastatică cu achiziționarea unor fenotipuri noi
 4. Fazele ciclului celular
➔ G1
◆ de presinteză
◆ are durată variabilă
◆ se sintetizează ARN și enzime necesare sintezei ADN
◆ sub acțiunea unui stimul (hormon sau factor de creștere) se trece de punctul de restricție
în faza S
➔ S
◆ de sinteză ADN
◆ durează 8-30 de ore și pentru celulele normale, și pentru cele neoplazice
➔ G2
◆ sinteza ADN se oprește
◆ sinteza ARN și proteine continuă
◆ durează aproximativ 1 oră
➔ M
◆ faza de mitoză
◆ durează 30-90 minute

5. Evoluția temporală a cancerelor

Poate fi împărțită în două faze:
➔ preclinică
◆ perioadă de latență sau inducție tumorală
◆ fenomene moleculare și celulare
◆ fără manifestări clinice sau imagistice
◆ aproximativ 75% din durata de evoluție
➔ clinică
◆ manifestări clinice și imagistice
◆ aproximativ 25% din durata de evoluție
Obs.: Până la carcinomul in situ (105 celule) este imposibilă detectarea unor anomalii moleculare sau
celulare sugestive de cancer. La 109 celule pot apărea simptome clinice și se poate identifica tumora
imagistic.
Istoria naturală sau progresia biologică a cancerului este reprezentată de sumarea următoarelor procese:
➔ inițierea
◆ mutații în celulele normale, de obicei în celulele stem, după expunerea la un agent
carcinogen incomplet
◆ modificări ireversibile în ADN-ul nuclear => stare premalignă ce se transmite celulelor
fiice
◆ se încearcă blocarea inițierii cu ajutorul unor antiinițiatori
➔ creșterea
◆ expansiune clonală selectivă a celulelor inițiate
◆ favorizată de agenți fizici, chimici, microbieni, virali
➔ promoția (promovarea)
◆ transformarea celulei normale în celula malignă ca urmare a acțiunii unui agent promotor
(=/= carcinogen pentru celula neinițiată)
◆ depinde de doza prag a agentului promotor
 ◆ fenomen epigenetic - alterări ale expresiei genice, fără modificări ADN, cu proliferarea
celulelor inițiate și selectarea lor clonală
◆ reversibilă
Obs.: Primele trei etape (inițiere, creștere, promoție) au durată variabilă, putând ajunge până la 15-30 de
ani la anumite tumori epiteliale. Pentru apariția unui cancer sunt necesare minim 6 evenimente
mutaționale independente. Inițierea și promoția sunt dependente una de alta și complementare, inițierea
precedând mereu promoția.
➔ conversia (preschimbarea)
◆ informații limitate
◆ se presupune că există 10-1000 de celule maligne cu evoluție posibil reversibilă
◆ prin influența factorilor interni ce țin de gazdă, acestea evoluează spre un cancer clinic
manifest
nu se poate detecta prin metode de analiză cantitativă sau calitativă
◆ este puțin dependentă de factori externi
➔ propagarea
➔ proliferarea (progresia)
◆ apar modificări măsurabile ale cariotipului =>
● dezvoltarea masei celulare neoplazice
● creșterea autonomiei celulare
● creșterea capacității invazive și de metastazare
◆ marchează trecerea dintre etapa ocultă și cea clinică = faza de microcancer 105-109
celule => diagnostic de certitudine doar histologic
◆ cuprinde:
● invazia locală
● metastazarea

6. Factori de care depinde invazia locală

Invazia locală reprezintă depășirea membranei bazale și infiltrarea structurilor subiacente sau distrugerea
stromei interstițiale prin multiplicarea celulelor maligne. Aceasta depinde de:
➔ timpul de dublare caracteristic tumorii
➔ agresivitatea celulară
➔ capacitatea de apărare a gazdei
➔ compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii - celule în repaus G0/în diviziune
G1/S/G2/M/care mor datorită inegalității de vascularizație

7. Etapele invaziei locale

Invazia locală reprezintă depășirea membranei bazale și infiltrarea structurilor subiacente sau distrugerea
stromei interstițiale prin multiplicarea celulelor maligne. Acest proces se desfășoară în mai multe etape:
➔ scăderea adezivității celulelor maligne
➔ atașarea celulelor maligne la membrana bazală și degradarea acesteia
➔ locomoția celulelor maligne
➔ interacțiunea dintre celulele maligne și țesutul gazdă
➔ dezvoltarea locală a tumorii - factorul angiogenic Volkman (TAF) ce stimulează neoangiogeneza
tumorală
 8. Complicațiile invaziei locale
Invazia locală reprezintă depășirea membranei bazale și infiltrarea structurilor subiacente sau distrugerea
stromei interstițiale prin multiplicarea celulelor maligne. În urma acestui proces pot apărea complicații:
➔ directe
◆ hemoragia
◆ obstrucția
◆ fistulizarea
◆ compresiunea de vecinătate
➔ indirecte
◆ infecții
◆ modificări de coagulabilitate
◆ paraneoplazii

9. Etapele metastazării
Metastazarea reprezintă procesul de diseminare a celulelor maligne din tumora primară în alte
compartimente ale organismului. Acest proces se desfășoară în mai multe etape:
➔ desprinderea celulelor maligne din masa tumorală primară
➔ pătrunderea în vase sanguine și/sau limfatice
➔ vehiculare în torentul sanguin
➔ oprirea în microcirculația organelor sau țesuturilor
➔ extravazarea din microcirculație
➔ nidarea celulelor maligne în țesutul sau organul respectiv
➔ dezvoltarea coloniilor de celule tumorale în noua locație

10. Căile de metastazare

Metastazarea reprezintă procesul de diseminare a celulelor maligne din tumora primară în alte
compartimente ale organismului, prin mai multe căi:
➔ calea vasculară
➔ calea limfatică
➔ calea peritoneală
➔ calea tubară
➔ calea bronhogenă
➔ calea lichidului cefalorahidian
➔ calea tecilor și a rădăcinilor nervoase

11. Definiții: factor prognostic, factor predictiv

factor prognostic = variabilă clinică, biologică sau terapeutică existentă la momentul diagnosticului sau a
tratamentului inițial, asociată cu o influență semnificativă statistic asupra supraviețuirii generale sau a
supraviețuirii fără semne de boală

factor predictiv = variabilă asociată cu răspunsul sau absența răspunsului după o anumită terapie
 12. Rolul factorilor prognostici în oncologie
Factorii prognostici au mai multe roluri în oncologie:
➔ stabilirea unui prognostic de supraviețuire a pacienților
➔ predicția răspunsului la tratament
➔ stabilirea conduitei terapeutice - prin identificarea unor grupe de risc cu evoluție particulară, ce
pot beneficia de o anumită terapie (=> individualizarea tratamentului)
➔ alegerea unui tratament mai puțin agresiv pentru cei cu factori prognostici favorabili

13. Factori de prognostic legați de boală (tumoră)

Factorii de prognostic legați de boală sunt:
➔ factori anatomopatologici – apreciază extensia reală anatomică și agresivitatea
◆ stadiul histopatologic
● dimensiuni tumoră
● status ganglioni regionali
● diseminare la distanță
◆ tipul histologic – unul dintre cei mai importanți
◆ gradul de invazie – semnificativ, chiar criteriu pentru unele sisteme de stadializare
histologică (Clark, Breslow)
● infiltrare în țesuturile vecine
● invazie intralimfatică și intravasculară
● invazie neurală
● infiltrare limfocitară peritumorală
● rupere capsulă ganglionară
◆ gradul de diferențiere – unul dintre cei mai importanți, fiind un factor de agresivitate
● aspect celule tumorale
● indice mitotic
● atipii
➔ factori clinici
◆ stadiul clinic - apreciat în sistem TNM, cel mai frecvent folosit
● extensie locoregională
● sediu inițial
● extensie ganglionară
● extensie la distanță
◆ evoluția preterapeutică
● durată istorie naturală
● mod de evoluție = timp de dublare
◆ semnele și simptomele asociate
● febră
● transpirații
● scădere ponderală
➔ factori biologici - linia a II-a, factori de agresivitate
◆ markerii tumorali
● Ig monoclonale
● Ag oncofetale (Ag carcinoembrionar CEA, alfa-fetoproteina AFP)
● Ag specifice tumorale (CA15-3, PSA)
● enzime serice (LDH - corelat cu AFP și gonadotrofina corionică HCG, GGT)
 ● hormoni (HCG, tireoglobulină, catecolamine, serotonină, substanțe hormon-like)
◆ receptorii hormonali - hormonorezistența = factor de prognostic negativ
● estrogenici
● progesteronici
● androgenici
◆ indicii de proliferare - apreciați prin citometrie de flux
● aneuploidie = număr anormal de cromozomi
● număr de celule aflate în faza S
● timp de dublare
● durată ciclu celular
◆ enzimele
◆ oncogenele, antioncogenele, produșii acestora

14. Factori de prognostic legați de gazdă (bolnav)

Factorii de prognostic legați de gazdă sunt:
➔ vârstă
➔ sex
➔ sarcină
➔ stare biologică - cel mai important, apreciat după criteriul Karnofsky sau scala OMS (ECOG)
➔ factori psihologici
➔ factori socioeconomici
➔ status instabilitate microsatelitară?

15. Factori de prognostic legați de tratament (medic)

Factorii de prognostic legați de tratament sunt:
➔ precocitate diagnostic
➔ corectitudine tratament inițial
➔ tratament pluridisciplinar
➔ experiență personal
➔ instituție tratament
➔ calitate relație medic-pacient
➔ posibilitate control și urmărire postterapeutică

16. Certitudinea diagnosticului de cancer

Diagnosticul de cancer este:
➔ sugerat de anamneză - factori de risc, manifestări clinice
➔ susținut de examenul clinic complet și explorările paraclinice
➔ confirmat de examenul histopatologic
◆ identificarea celulelor maligne și stabilirea apartenenței lor
◆ poate necesita teste suplimentare/complementare (imunohistochimie, flow citometria,
teste moleculare și genetice)
Nu este permisă începerea niciunui tratament oncologic fără un diagnostic de certitudine.
 17. Precocitatea diagnosticului de cancer
Precocitatea diagnosticului are influență asupra evoluției ulterioare a bolii (răspuns la tratament, tip de
tratament, supraviețuire, reacții adverse în funcție de tipul de tratament).
Un diagnostic precoce reprezintă stabilirea certitudinii de cancer în stadiile curabile ale acestuia. Acesta
poate fi:
➔ infraclinic - doar prin metode paraclinice (descoperire întâmplătoare)
➔ clinic - cuprinzând în general stadiile I și II de boală
Principalii factori implicați în diagnosticul precoce sunt:
➔ bolnavul
◆ educație medicală
◆ participarea la programe de screening
➔ medicul
◆ rigurozitatea unui examen fizic complet
◆ anamneza
◆ identificarea factorilor de risc ai pacientului
◆ încurajarea participării în programe de screening

18. Semne directe și indirecte de cancer

Semne directe:
➔ tumora
◆ tumoră primară (organe accesibile palpării, stadii avansate)
◆ determinare secundară
◆ adenopatie (cel mai frecvent 60-70%)
➔ ulcerația

Semne indirecte:
➔ scurgeri anormale
◆ seroase
◆ sanguinolente
◆ purulente
➔ semne de compresiune
◆ la nivel pelvi-abdominal
● tulburări de tranzit
● icter
● dispnee
● polakiurie
● nicturie
◆ la nivel mediastinal
● disfagie
● dispnee
● tuse
● sughiț
● sdr. de venă cavă superioară
◆ la nivel medular
● semne neurologice
➔ semne de stenoze/obstrucții
 ◆ digestiv
◆ despirator
◆ genitourinar
➔ sdr. paraneoplazice
◆ hiperCa
◆ hipoNa
➔ manifestări generale
◆ scădere ponderală
◆ prurit
◆ febră
◆ apetit selectiv
◆ alterare stare generală

19. Regulile generale de clasificare a tumorilor și obiectivele

stadializării TNM
Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice și se bazează pe definirea a 3
componente:
➔ T - extensia tumorii primare (tumor)
➔ N - absența sau prezența invaziei ganglionilor limfatici regionali (nodes)
➔ M - absența sau prezența metastazelor la distanță (metastases)
Sistemul de clasificare TNM este realizat de AJCC (American Joint Committee on Cancer) și este identic
cu clasificarea UICC (International Union Against Cancer). Este bazată pe premisa că neoplasmele cu
aceeași localizare anatomică și aceeași histologie au același model de creștere și același prognostic.
Printre regulile generale de clasificare, se descriu următoarele:
➔ clinică - cTNM/TNM
➔ patologică - pTNM
➔ în cazul recidivei - rTNM
➔ posttratament/neoadjuvant - ycTNM/ypTNM
➔ la autopsie - aTNM
Obiectivele stadializării TNM sunt:
➔ selectarea tratamentului adecvat (primar și adjuvant)
➔ estimarea prognosticului
➔ evaluarea răspunsului la tratament
➔ facilitarea schimburilor de informații între diverse centre de tratament
➔ contribuția în cercetarea neoplaziilor umane

20. Clasificarea clinică TNM

Clasificarea clinică TNM cTNM/TNM se bazează pe date obținute înaintea începerii tratamentului și nu
este limitată doar la examenul clinic, ci include și metodele paraclinice (ex.: imagistică, endoscopie,
biopsie, explorare chirurgicală).
Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tratament specific și nu se va modifica ulterior,
fiind esențial în selectarea și evaluarea terapiei primare. Se încheie dacă se decide să nu se efectueze
niciun tratament.
 21. Clasificarea patologică TNM
Clasificarea patologică TNM pTNM utilizează informații obținute înainte de tratament și suplimentate sau
modificate de datele achiziționate în timpul intervenției chirurgicale și în mod deosebit de informațiile date
de examinarea histopatologică. Furnizează informații suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.
Extensia patologică a tumorii primare pT necesită o rezecție largă, astfel încât să poată fi apreciată cea
mai mare categorie de pT.
O evaluare completă și adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali pN necesită înlăturarea unui
număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. Excepția de la
această regulă o face tehnica ganglionului santinelă sn. Dacă analiza histopatologică a ganglionilor
excizați nu decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util
pentru disecția ganglionară pentru fiecare localizare în parte, se consideră a fi pN0.
Celulele tumorale izolate (ITC = isolated tumor cells) sunt celule singure sau conglomerate de câteva
celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie. Prezența acestora în
ganglionii limfatici regionali sau la distanță este clasificată ca pN0, respectiv pM0 (excepție: melanom și
carcinom cu celule Merkel, unde se clasifică N1), la fel ca depistarea ITC sau componente celulare
neoplazice prin tehnici non-morfologice (flow-citometrie, PCR). aceste cazuri trebuie analizate separat și
beneficiază de reguli speciale de înregistrare în funcție de localizarea anatomică.

22. Clasificarea postterapeutică TNM

clasificarea posttratament ycTNM = stadializare efectuată clinic/imagistic după tratament sistemic/local
(ex.: radioterapie)

clasificarea posteneoadjuvantă ypTNM = stadializare efectuată pe piesa operatorie, după tratament

sistemic/local (ex.: radioterapie)

23. Clasificarea în cazul recidivei TNM

Clasificarea în cazul recidivei rTNM este realizată atunci când este necesară continuarea sau reluarea
tratamentului pentru o tumoră care a recidivat după o perioadă liberă de boală.
Biopsia de confirmare a recurenței este utilă, în măsura în care este clinic posibilă, dar nu indispensabilă.

24. Definirea categoriei de T - tumora primară

➔ Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
➔ T0 - fără evidența tumorii primare
➔ Tis - carcinom in situ
➔ T1/2/3/4 - creșterea mărimii și/sau invaziei locale a tumorii primare

25. Definirea categoriei de N - ganglionii limfatici regionali

➔ Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
➔ N0 - fără invazie în ganglionii regionali
➔ N1/2/3 - afectarea progresivă a ganglionilor limfatici
Obs.: Extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic este clasificată ca metastază limfatică.
Invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali se consideră metastază la distanță.

26. Definirea categoriei de M - metastaze la distanță

➔ Mx - metastazele la distanță nu pot fi evaluate
➔ M0 - fără metastaze la distanță
➔ M1 - cu metastaze la distanță
Obs.: Pentru stadializarea patologică, dacă s-a obținut suficient țesut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N, M1 poate fi stabilit clinic cM1. Categoria M1 este ulterior specificată în funcție de
organul afectat - ex.: PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.

27. Gradul histologic

Gradul histologic este o apreciere calitativă a gradului de diferențiere a tumorii exprimată ca fiind
proporția în care o tumoră seamănă cu țesutul normal de origine.
Este exprimat numeric astfel:
➔ Gx - gradul de diferențiere nu poate fi apreciat
➔ G1 - bine diferențiat
➔ G2 - moderat diferențiat
➔ G3 - slab diferențiat
➔ G4 - nediferențiat
Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferențiere, cel mai puțin diferențiat este considerat gradul
histologic al tumorii respective.
Există sisteme de gradare histologică care includ gradul nuclear celular și activitatea mitotică.
Gradul histologic nu se aplică pentru:
➔ carcinoame tiroidiene
➔ carcinoame ale pleoapei
➔ retinoblastoame
➔ tumori testiculare maligne
➔ melanoame cutanate
Există câteva tipuri histopatologice care prin definiție sunt gradul histologic G4:
➔ carcinom cu celulă mică - indiferent de localizare
➔ carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
➔ sarcom Ewing
➔ rabdomiosarcom al țesuturilor moi

28. Elemente de descriere a stadiilor TNM: sufixul m

Sufixul m indică prezența de tumori multiple primare într-un singur organ. Este notat între paranteze
T(m)NM.
În acest caz al tumorilor multiple, simultane într-un organ, tumora cu cea mai mare categorie de T este
cea selectată pentru clasificare și stadializare.
Tumorile simultane bilaterale în organe pereche se clasifică separat ca tumori independente în organe
diferite.
În unele situații - neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic - multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
 29. Elemente de descriere a stadiilor TNM: prefixul y
Prefixul y indică situațiile în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un tratament multimodal
specific inițial. Se adaugă la prescurtarea cTNM sau pTNM => ycTNM sau ypTNM.
Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării, nefiind o estimare a extensiei bolii înaintea începerii
tratamentului.

30. Elemente de descriere a stadiilor TNM: invazia limfatică

(L)
➔ Lx - invazia limfatică nu poate fi apreciată
➔ L0 - fără invazie limfatică
➔ L1 - cu invazie limfatică

31. Elemente de descriere a stadiilor TNM: invazia venoasă

(V)
➔ Vx - invazia venoasă nu poate fi apreciată
➔ V0 - fără invazie venoasă
➔ V1 - cu invazie venoasă microscopică
➔ V2 - cu invazie venoasă macroscopică

32. Elemente de descriere a stadiilor TNM: invazia

perineurală (Pn)
➔ Pnx - invazia perineurală nu poate fi apreciată
➔ Pn0 - absența invaziei perineurale
➔ Pn1 - prezența invaziei perineurale

33. Elemente de descriere a stadiilor TNM: tumora reziduală

(R)
Tumora reziduală R indică prezența sau absența tumorii reziduale după terminarea tratamentului și
reflectă efectele acestuia, influențând modalitatea terapeutică ulterioară aleasă. Este un puternic factor
prognostic.
➔ Rx - prezența tumorii reziduale nu poate fi apreciată
➔ R0 - fără tumoră reziduală
➔ R1 - tumoră reziduală microscopică
➔ R2 - tumoră reziduală macroscopică
 34. Definiții conform OMS: prevenție primară, secundară,
terțiară, depistare, diagnostic precoce
prevenție primară = depistarea pacienților înaintea declanșării bolii, având scopul de a reduce frecvența
cancerelor prin identificarea și evitarea factorilor de risc

prevenție secundară = identificarea precoce și tratarea leziunilor precursoare cancerului / diagnosticarea

cancerului în stadii incipiente, noninvazive (include screeningul și depistarea precoce)

prevenție terțiară = măsurile de prevenție a recidivelor locoregionale și/sau bolii metastatice după terapia
inițială cu tentă curativă

depistare = diagnosticare unui cancer înaintea apariției semnelor clinice ale bolii (ex.: mamografie, testul
hemoragiei oculte)

diagnostic precoce = identificarea unei tumori prin autoexamen sau prin examen medical de la primele
semne clinice

35. Criterii de îndeplinit pentru instituirea unui program de

screening
➔ boala - gravă, dar curabilă
◆ prevalența înaltă în stadiu preclinic
◆ istoria naturală a bolii cunoscută
◆ perioada de timp îndelungată între primele semne de boală și boala declarată
➔ testul de diagnostic
◆ sensibil, specific
◆ simplu, ieftin
◆ lipsit de risc
◆ sigur (fiabil)
➔ diagnostic și tratament
◆ trebuie să existe un tratament eficient, acceptabil și lipsit de riscuri.
◆ tratamentul precoce trebuie să fie mai eficient în reducerea mortalității sau morbidității
decât tratamentul început după manifestarea evidentă a bolii.

36. Trialuri de faza I - generalități

➔ obiectivul principal este de a determina doza maximă tolerată – MTD și/sau doza minimă
eficientă
➔ se studiază profilul farmacologic al produsului (absorbția, distribuția, metabolizarea, excreția și
durata de acțiune)
➔ se utilizează niveluri de doze crescute treptat, pe loturi mici de pacienți (de obicei sub 10), până
când toxicitatea ajunge la un nivel predeterminat sau până când apare toxicitate neașteptată
➔ tipuri diferite de tumori
 37. Trialuri de faza II - generalități
➔ desfășurate pe câteva sute de subiecți (50-200)
➔ scopul principal este de a determina eficiența produsului (rata de răspuns la administrarea
terapiei citostatice, a radioterapiei sau a tratamentului combinat) și de a depista efectele adverse
➔ tipuri tumorale mai omogene
➔ obiectivele finale pot include răspunsul tumoral, durata răspunsului, controlul locoregional și
toxicitatea
➔ supraviețuirea este un obiectiv secundar

38. Trialuri de faza III - generalități

➔ un studiu clinic prospectiv de întindere mare (câteva sute sau mii de subiecți), ce își propune să
evalueze o intervenție experimentală în comparație cu una standard sau de control sau să
compare două sau mai multe tratamente existente
➔ criterii de includere mai laxe
➔ obiective principale: supraviețuirea fără semne de boală (PFS - progression free survival) și
supraviețuirea globală (OS - overall survival)
➔ două sau mai multe “brațe” sau loturi de tratament, pacienții fiind repartizați în loturi în mod
randomizat (aleator - de către computer, nu la alegerea acestora sau a investigatorului)

39. Trialuri de faza IV (postmarketing) - generalități

➔ integrarea experienței din studiile clinice în practica generală
➔ utilizarea unor loturi mari (sute, mii)
➔ monitorizarea profilului de siguranță după aprobarea unui medicament
➔ farmacovigilența

40. Obiective ale trialurilor clinice

OS = overall survival - procentul de subiecți în viața la un interval de timp determinat (în oncologie, de
obicei, 5 ani)
PFS = progression free survival - perioada de timp în care boala oncologică nu progresează
RR = response rate - procentul de pacienți a căror boala are răspuns parțial sau complet la un tratament
end-point = obiectiv pe care trialul își propune să-l atingă
follow-up = urmărire
Obiectivele trialurilor clinice:
➔ biostatistic
◆ variabile măsurabile
● de laborator
● dimensiuni fizice măsurabile
◆ variabile dichotome - cu două valori posibile (ex.: prezent/absent)
◆ timpul până la eveniment (unde eveniment poate fi decesul, recidiva, externarea din
spital etc.)
◆ altele
● numărarea (ex.: numărul de unități de sânge necesare)
● grade (ex.: gradele de toxicitate la tratament)
 ➔ calitatea vieții
◆ scale analog vizuale
◆ consumul de analgezice
➔ siguranță terapeutică
◆ toxicități
◆ efecte adverse
◆ necesitatea modificării dozelor sau orarului de administrare
◆ întreruperea tratamentului în perioada studiului

41. Principii etice în trialurile clinice

Principiile etice de bază care trebuie respectate în studiile biomedicale sau comportamentale pe subiecți
umani sunt:
➔ respectul persoanei – respect pentru autonomia pacientului și asigurarea protecției persoanelor
cu autonomie diminuată
➔ beneficiența – asigurarea binelui persoanei, fără să faci rău, maximizând posibilele beneficii și
minimizând posibilele inconveniente
➔ justiția – corectitudine în distribuirea beneficiilor sau inconveniențelor în rândul subiecților incluși
în studiu.
Drepturile pacientului sunt protejate prin două prevederi importante:
➔ Studiul trebuie să obțină aprobarea unui Comitet Instituțional de Etică.
➔ Subiectul participant la studiu trebuie să-și dea acordul prin semnarea consimțământului informat.

42. Indicatori intensivi în oncologie

Indicatorii intensivi sunt indicatori de frecvență sau de intensitate:
➔ incidența = nr. de cazuri noi de cancer într-o perioadă de timp, într-o comunitate (o țară), raportat
la 100.000 de locuitori
➔ prevalența = nr. de cazuri noi și vechi de cancer care există la un moment dat într-o populație,
raportat la 100.000 de locuitori
➔ mortalitatea = nr. de decese prin cancer într-o populație pe an, raportat la 100.000 de locuitori
➔ fatalitatea = procentul deceselor prin cancer din populația cu cancer

43. Factori de risc pentru cancer - generalități, enumerare

Problema factorilor de risc
➔ etiologie multifactorială
➔ etape de inițiere – aceeași celulă suportă o modificare
Factorii de risc
➔ exogeni
◆ fizici
◆ chimici
◆ alimentari
◆ virali
➔ endogeni
◆ genetici
◆ imunologici
 ◆ hormonali
◆ stres
◆ constituționali
Enumerare:
➔ fumat
➔ IQOS?
➔ substanțe carcinogene particulare asocierii neoplaziilor
◆ hidrocarburi aromatice policiclice
◆ N-nitrozoamine
◆ 4-aminobifenil
◆ 2-naftilamina
➔ virusuri
◆ HPV (tip 16,18)
◆ EBV
◆ Merkell cell polyoma virus
◆ HBV, HCV
◆ HTLV1, 2
➔ inflamația - două tipuri:
◆ acută - rol terapeutic în cancer
◆ cronică, în general subclinică - activează căi de tipul NF-kB (nuclear factor kappa B) sau
STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3) → transformare celulară →
proliferare, invazie, angiogeneză și metastazare
➔ alimentația
➔ factori chimici
◆ organici
● hidrocarburi aromatice, policiclice
● amine aromate
● hidrazide
● pesticide (+ ierbicide = cancer hepatic)
● insecticide
◆ anorganici
● crom, nichel – cancer al cavității bucale, al cavității nazale, pulmonar
● arsenic – cancere pulmonare, hepatice
● azbest – mezoteliom
◆ medicamente
● citostatice
○ ciclofosfamidă (– acroleină = produs de metabolism) - cancer de vezică
urinară
● cloramfenicol – hemopatii maligne
● fenacetină – cancer renal
● hormoni
○ dietilsilbestrol
○ etinilestradiol – cancer mamar, de col uterin
○ testosteron – cancer de prostată
● derivați de rezerpină – cancer mamar
➔ mutații oncogene
◆ BRCA 1, 2
➔ bad luck hypothesis?
 44. Principiile asocierii chimioterapicelor
➔ să aibă eficacitate maximă, cu o toxicitate minimă pentru pacient
➔ să prevină apariția unor noi clone celulare chimiorezistente
➔ să se aleagă agenți cu mecanisme diferite de acțiune pentru a obține efecte aditive sau sinergice
asupra tumorii
➔ să se aleagă agenți care și-au dovedit eficacitatea în monoterapie
➔ să se aleagă agenți cu profil de toxicitate diferită
➔ să existe intervale scurte de timp între administrări, însă cu menținerea unei toxicități acceptabile

45. Enumerați și descrieți tipurile de tratament chimioterapic

în funcție de scopul tratamentului
În funcție de scopul tratamentului, chimioterapia poate fi :
➔ neoadjuvantă - administrată înainte de intervenția chirurgicală
◆ frecvent pentru tumori ce nu pot fi rezecate în limite de siguranță oncologică
◆ rol în micșorarea tumorii și convertirea ei la rezecabilitate
➔ adjuvantă
◆ administrată postoperator
◆ scade riscul de recurență, de metastazare
◆ acționează asupra micrometastazelor și bolii reziduale
➔ paliativă
◆ administrare fără intenție curativă
◆ diminuă încărcătura tumorală
◆ ameliorează simptomatologia
◆ crește speranța de viață
➔ de menținere
◆ pentru prelungirea remisiunii/încetinirea creșterii tumorale în stadiile avansate

46. Toxicitatea chimioterapiei

➔ toxicitate hematologică
◆ mielosupresie
◆ risc vital → neutropenia febrilă
◆ sunt utilizați factori de creștere hematopoietici (G-CSF; eritropoetină)
➔ toxicitate digestivă
◆ greață
◆ vărsături
◆ tulburări de tranzit intestinal
◆ toxicitate mucoasă – mucozită, stomatită, candidoză
➔ toxicitate cardiacă
◆ antracicline – doze cumulative
◆ reversibilă sau ireversibilă
➔ toxicitate pulmonară
◆ fibroză pulmonară - bleomicină
➔ nefrotoxicitate
◆ cistită hemoragică - cisplatin, ciclofosfamidă
 ➔ toxicitate dermatologică
◆ necroză la locul de administrare prin extravazarea citostaticului
◆ sindrom mână-picior - capecitabină
➔ toxicitate gonadică
◆ scad fertilitatea
➔ toxicitate neurologică
◆ centrală sau periferică
◆ polineuropatii - taxani, derivați de platină
◆ ototoxicitate

47. Evaluarea răspunsului la tratamentul chimioterapic

Criteriile RECIST (Response evaluation criteria in solid tumors) - leziuni țintă, măsurabile:
➔ răspuns complet - dispariția tuturor leziunilor pentru o perioadă de minim o lună
➔ răspuns parțial - scăderea cu cel puțin 30% a sumei diametrului maxim al tuturor leziunilor
➔ boală staționară - creșterea <20% sau scăderea <30% a sumei diametrului maxim al tuturor
leziunilor
➔ boală în progresie - creșterea >20% a sumei diametrului maxim al tuturor leziunilor sau apariția
de noi leziuni

48. Rolul radioterapiei

➔ curativ
➔ paliativ - ameliorarea simptomatologiei (ex.: metastazele osoase, cerebrale, sindrom de venă
cavă superioară), îmbunătățirea calității vieții
➔ profilactic - prevenirea apariției metastazelor sau a recurențelor (ex.: WBRT pentru SCLC)
➔ iradiere corporală totală - ex.: transplant medular

49. Tipuri de radioterapie

➔ radioterapia externă (teleterapia) – sursa de iradiere se află la distanță de pacient (tumora)
◆ RT convențională 2D
◆ RT conformațională 3D
● folosește CT/RMN și software de planificare pentru a demarca volumul țintă de
iradiere
◆ RT prin modularea intensității (IMRT)
● precizie superioară
● permite modularea dozelor de iradiere la nivelul volumului țintă
◆ ARC terapia (VMAT - volumetric arc therapy, RapidARC)
● formă avansată de IMRT
● permite ca doza de radiații să fie livrată simultan cu rotirea capului de iradiere al
aparatului
● reducerea timpului de iradiere
◆ RT ghidată imagistic (IGRT)
● folosește frecvent imagini radiologice ale pacientului în cursul radioterapiei
● creşte precizia tratamentului
● permite identificarea modificărilor de poziţie sau dimensiuni ale tumorii
 ● un echipament imagistic este atașat acceleratorului liniar
◆ protonterapia
● folosește fascicule de protoni
● afectează mai puțin țesuturile din jurul volumului țintă
● metodă scumpă
◆ tomoterapia
● hibrid între un CT și un accelerator liniar
● permite tratarea mai multor leziuni, aflate în regiuni anatomice diferite, în cadrul
aceleiaşi şedinţe de tratament
◆ radiochirurgia și RT stereotactică
● se administrează cu foarte mare precizie doze mari de iradiere în una sau câteva
ședințe, pe un volum tumoral mic < 3 cm în diametru și un număr mic de leziuni
(exemplu: Gamma Knife, Cyberknife)
● alternativă la intervenția chirurgicală, leziuni inaccesibile neurochirurgiei
➔ brahiterapia (endocurieterapia) - sursa de iradiere se află în interiorul/în vecinătatea tumorii
◆ poate fi:
● de contact
○ intracavitară (col, corp uterin)
○ intraluminală (esofag, trahee, rect)
● interstiţială - în țesuturi
○ cancer mamar
○ cancer prostatic
○ cancer anal
◆ plasarea precisă a unor surse de radiații (implanturi)
● iridiu (Ir -192)
● iod (I-125)
● paladiu (Pd-103)
● strontium (Sr-90)
◆ doza administrată este mai mare decât doza administrată pe fracție în RT externă
◆ poate fi cu implant
● permanent - sursa radioactivă rămâne în interiorul pacientului
● temporar - sursa de iradiere se extrage după terminarea tratamentului
➔ radioterapia metabolică (cu radioizotopi) - sursa de iradiere este sub formă de soluție, injectată în
interiorul pacientului și preluată de celulele tumorale
◆ formă de terapie țintită, cu tropism pentru un anumit țesut
◆ radioizotopul poate fi atașat la o altă moleculă pentru a-l ghida spre celula țintă
◆ administrare IV, PO
◆ exemplu:
● iod 131 - tratamentul cancerului tiroidian
● radium 223 - tratamentul metastazelor osoase

50. Planul de tratament în radioterapie

➔ volumul țintă
◆ GTV = gross tumor volume – volum tumoral detectabil (clinic, imagistic)
◆ CTV = clinical target volume - GTV + invazia microscopică
◆ PTV = planning target volume - CTV + margine care ține cont de erori: mişcările
pacientului/organului, erori umane de poziționare etc.
 ➔ selecția dozei
◆ doza curativă - depinde de sensibilitatea tumorii și de tipul iradierii (exclusivă,
postoperatorie, preoperatorie)
◆ doza paliativă - mai mică decât cea curativă

51. Efectele secundare ale radioterapiei

În funcție de perioada de timp, pot fi:
➔ acute
◆ reversibile
◆ apar în timpul sau în primele luni de la tratament
◆ localizate în special la nivelul zonei de iradiere
◆ țesuturile afectate sunt cele cu rată mare de proliferare
➔ cronice
◆ ireversibile
◆ apar după cel puțin 6 luni de la tratament
◆ frecvent leziuni fibrotice
◆ pot fi extrem de severe dacă afectează organele vitale
În funcție de localizare, pot fi:
➔ țesut cutanat
◆ acut
● dermatită radică
● radioepitelită
◆ cronic
● fibroză
● scleroză
● necroză
➔ mucoase
◆ acut
● radiomucită
● ulcerații
◆ cronic
● xerostomie
➔ tub digestiv
◆ acut
● mucozită
● greață
● vărsături
● diaree
● sângerări
◆ cronic
● gastrită
● ulcer
● obstrucție
● fistulă
● strictură
● perforatie
➔ măduvă hematogenă
 ◆ acut
● anemie
● leucopenie
● trombocitopenie
◆ cronic
● aplazie medulară
➔ plămân
◆ acut
● pneumonită radică
● obstrucție
◆ cronic
● fibroză
➔ cord
◆ acut
● miocardită
◆ cronic
● pericardită
● ateroscleroză
● boală coronariană
● aritmii
● cardiomiopatii
● ICC
➔ rinichi
◆ acut
● cistită radică
◆ cronic
● nefropatie de iradiere
● fistulă vezico-vaginală
➔ SNC
◆ cronic
● efectele demielinizării
● necroză de iradiere

52. Sindromul de venă cavă superioară - diagnostic (clinic și

paraclinic) și tratament
Sindromul de venă cavă superioară este complexul de semne și simptome care apare în urma compresiei
sau obstrucției venei cave superioare (invazie, tromboză) prin mase tumorale dezvoltate în mediastinul
anterior.
Diagnostic:
➔ simptomatologie - accentuată de manevra Valsalva
◆ dispnee + ortopnee
◆ cefalee la aplecarea înainte sau decubit, amețeli, somnolență
◆ sincopă la aplecare
◆ tuse
◆ tulburări de vedere
◆ stridor, wheezing
◆ durere toracică
 ◆ hemoptizie
◆ tulburare a stării de conștiență, comă
➔ examen obiectiv
◆ edem progresiv al gâtului, toracelui superior, urmat de edem facial, al brațelor => edem în
pelerină
◆ turgescență jugulară
◆ facies pletoric
◆ cianoză
◆ circulație colaterală
◆ puls paradoxal, hipotensiune
◆ +/- adenopatii cervicale, supraclaviculare
◆ matitate la percuție, abolirea murmurului vezicular
➔ diagnostic diferențial
◆ insuficiență cardiacă
◆ tamponadă pericardică
➔ investigații paraclinice
◆ radiografie pulmonară
● formațiuni tumorale
● adenopatii
● lărgirea mediastinului antero-superior
● revărsat pleural
◆ CT torace cu substanță de contrast = gold standard, stabilind sediul și mecanismul
obstrucției
◆ venografie
◆ ecografie - pentru excluderea trombozei venoase (venele jugulare, axilare,
subclaviculare, brahiocefalice)
◆ diagnostic histopatologic - pentru confirmarea malignității folosind biopsii obținute prin:
● bronhoscopie/mediastinoscopie
● toracoscopie/toracotomie
● examen spută, toracenteză diagnostică, biopsia adenopatiilor
Tratament - depinde de etiologia acestuia
➔ simptomatic
◆ oxigenoterapie
◆ modificare poziție
◆ diuretice - pentru reducerea edemului
◆ corticosteroizi - beneficiu limitat
◆ plasare de stenturi expandabile intravascular - ameliorează simptomatologia în 95% din
cazuri
◆ anxiolitice
◆ opioizi
➔ curativ
◆ tratament chirurgical - pentru formațiunile tumorale care pot fi rezecate în limite de
siguranță
◆ radioterapie/chimioterapie - în limfoame, cancere pulmonare, tumori cu celule germinale,
iar ameliorarea simptomatologiei apare după 3-7 zile de tratament
◆ tromboliză, anticoagulante
➔ paliativ
◆ radioterapie/chimioterapie
◆ plasare de stent
 53. Sindromul de compresiune medulară - diagnostic (clinic
și paraclinic) și tratament
Sindromul de compresie medulară este o urgență reală, întârzierea terapiei putând duce la instalarea
leziunilor neurologice ireversibile. Apare la aproximativ 5% din pacienții oncologici, cel mai frecvent la
nivel toracic, lombosacrat și cervical.
Diagnostic:
➔ simptomatologie
◆ durerea - localizată la nivelul coloanei vertebrale, iradiază de-a lungul nervilor spinali,
exacerbată de mișcare, tuse
◆ scăderea forței musculare
◆ pierderea sensibilității, parestezii
◆ tulburări de mers
◆ incontinența sfincteriană, glob vezical
◆ paralizie
➔ investigații paraclinice
◆ RMN = gold standard, sensibilitate și specificitate >90%
◆ mielografie - când nu se poate efectua RMN
◆ radiografie
◆ CT
◆ scintigrafie osoasă
◆ PET-CT
Tratament:
➔ glucocorticoizi
◆ reduc inflamația, edemul
◆ pot avea activitate antitumorală
➔ radioterapie - tratament de elecție
➔ intervenție chirurgicală urmată de radioterapie
➔ chimioterapie
◆ nu este indicată în tratamentul de urgență
◆ utilizată în cazul cancerelor chemoresponsive (limfoame, tumori cu celule germinale)

54. Hipercalcemia - diagnostic (clinic și paraclinic) și

tratament
Diagnostic:
➔ simptomatologie
◆ astenie
◆ oboseală musculară
◆ depresie
◆ constipație
◆ dureri abdominale ușoare
◆ poliurie
◆ nicturie
◆ polidipsie
◆ iritabilitate
◆ disfuncție cognitivă
 ◆ somnolență
◆ comă (prin creșterea rapidă, chiar dacă valoarea nu este mare)
◆ pancreatită - rar
◆ complicații cardiovasculare, aritmii
➔ investigații paraclinice:
◆ analize de laborator:
● hiperCa
● fosfataza alcalină ↑
● hipocalciurie = excreția renală a calciului crescută, dar poate fi și normală
(scăzută în sindromul milk-alkali, hiperCa familială hipocalciurică)
● PTH ↓ (crescut în hiperparatiroidism primar, intoxicație cu litiu)
◆ EKG
● interval QT scăzut
● durată crescută a undei T - în hiperCa severe > 16 mg/dl
Tratament:
➔ hidratare parenterală - 4-6 L la 24h inițial
➔ +/- diuretice de ansă - favorizează calciuria
➔ monitorizare Ca, K, Mg
➔ bifosfonați = inhibitori de osteoclaste (acid zoledronic, pamidronat)
◆ efect după 2-4 zile
◆ normalizarea valorii Ca după o singură administrare la majoritatea pacienților
◆ reacții adverse: osteonecroză mandibulară, toxicitate renală
➔ calcitonină - scade Ca cu 1-2 g/ml, dar are acțiune rapidă
➔ denosumab = Ac monoclonal ce blochează RANKL administrat pentru hiperCa refractară la
bifosfonați sau boală cronică de rinichi
➔ dializă

55. Sindromul de liză tumorală - diagnostic (clinic și

paraclinic) și tratament
Sindromul de liză tumorală este o complicație gravă a prezenței tumorilor sau a tratamentului acestora,
prin ajungerea în circulația sistemică a substanțelor rezultate din liza masivă a celulelor tumorale, cu
apariția unor modificări metabolice severe.
Diagnostic:
➔ simptomatologie
◆ aritmii cardiace, moarte subită
◆ convulsii
◆ iritabilitate neuromusculară
◆ hipotensiune
◆ insuficiență cardiacă
➔ investigații paraclinice - analize de laborator
◆ hiperuricemie
◆ hiperP
◆ hiperK
◆ hipoCa
Tratament:
➔ preventiv
 ◆ hidratare parenterală - scade riscul precipitării acidului uric și a fosfatului de Ca la nivel
tubular
◆ inhibitori de xanthine-oxidază - allopurinol (scade formarea acidului uric), febuxostat
◆ rasburicase = urat-oxidază recombinantă responsabilă de conversia acidului uric la
alantoină
➔ curativ
◆ hidratare parenterală - 3 L/m2/zi
◆ diuretice de ansă sau manitol
◆ gluconat de calciu IV - pentru hipoCa simptomatică
◆ rășini schimbătoare de ioni, diuretice de ansă, dextroză+insulină, agoniști
beta-adrenergici (salbutamol), bicarbonat de Na, Ca gluconic - pentru hiperK
◆ rasburicase, allopurinol, febuxostat - pentru hiperuricemie
◆ dializă - pentru cazuri refractare

56. Sindromul de hipertensiune intracraniană - diagnostic

(clinic și paraclinic) și tratament
Sindromul de hipertensiune intracraniană este caracterizat prin valori ale presiunii intracraniene > 20
mmHg și apare în urma efectului de masă al tumorii sau edemului cerebral.
Diagnostic:
➔ simptomatologie
◆ cefalee - frecvent matinală
◆ greață, vărsături
◆ tulburări cognitive
◆ tulburări neurologice focale
◆ convulsii
◆ diplopie
◆ ataxie
◆ AVC (prin embolie, hemoragie sau compresie vasculară)
◆ edem papilar
◆ triada Cushing - apare tardiv și poate determina hernierea cerebrală
● hipertensiune arterială
● bradicardie
● tulburări respiratorii
➔ investigații paraclinice
◆ RMN cu substanță de contrast
◆ CT fără substanță de contrast - în caz de suspiciune de hemoragie intracraniană sau
hidrocefalie
◆ consult neurologic
◆ examen fund de ochi
Tratament:
➔ glucocorticoizi - reduc edemul cerebral prin inhibarea secreției VEGF și scăderea permeabilității
vasculare
➔ manitol, agenți osmotic activi
➔ intubare, hiperventilație mecanică - scade fluxul sanguin cerebral prin vasoconstricție la acest
nivel
➔ +/- bevacizumab = Ac monoclonal antiVEGF - reduce edemul cerebral
➔ radioterapie - WBRT = whole brain radiation therapy pentru pacienți cu leziuni multiple
 ➔ gamma knife
➔ decompresie chirurgicală, drenaj LCR în hidrocefalie
➔ chimioterapie

57. Urgențe oncologice legate de imunoterapie: generalități și

exemple
➔ pneumonită - cea mai frecventă
➔ colită
➔ hepatită
➔ hipofizită
➔ diabet zaharat asociat cu cetoacidoză - mimează diabetul zaharat tip I prin mecanism autoimun
➔ miocardită, pericardită
➔ toxicități cutanate amenințătoare de viață
◆ sindrom Stevens Johnson
◆ necroliză epidermală toxică TEN
◆ dermatită buloasă > 30% din suprafața corporală
◆ sindrom DRESS
Toate aceste toxicități presupun un mecanism autoimun și necesită spitalizare imediată dacă sunt gradate
3 sau 4. Managementul lor, cu excepția diabetului, implică corticoterapie în doze mari inițial.

58. Caracteristicile cancerelor la copil

La copii, originea tumorilor este frecvent mezodermică (tumori ale sistemului hematopoietic și sarcoame
osoase și de părți moi), spre deosebire de adulți, unde majoritatea au origine ecto- sau endodermală
(tumori epiteliale sau carcinoame).
Cancerele copiilor își au adeseori originea în anumite anomalii ale embriogenezei, spre deosebire de cele
ale adulților care sunt urmarea dediferențierii celulare într-un țesut matur din punct de vedere histologic.
Cancerele la copii pot fi:
➔ tumori cu structură embrionară - frecvent la copiii < 5 ani
◆ nefroblastom
◆ neuroblastom
◆ retinoblastom
◆ hepatoblastom
➔ tumori mezenchimale - frecvent la adolescenți
◆ tumori osoase - osteosarcom, sarcom Ewing
◆ sarcoame ale țesuturilor moi
➔ carcinoame - rar la copii
◆ carcinom tiroidian
◆ altele
Cancerele la copii nu sunt strict legate de factorii de mediu sau de stilul de viață
Au o perioadă mai scurtă de latență și o rată mai mare de proliferare tumorală
Sunt mai agresive, metastazează ușor.
De obicei au un răspuns bun la tratamentul oncologic, în special al chimioterapie.
 59. Semne și simptome ale cancerelor la copil
În aproximativ 85% dintre cazuri apar următoarele semne și simptome:
➔ formațiune tumorală palpabilă, adenopatii
➔ durere localizată sau difuză, cefalee
➔ modificări la nivel tegumentar
➔ scădere în greutate
➔ astenie
➔ transpirații
➔ infecții recurente
➔ tuse
➔ vomă, stări de greață
➔ sindrom hemoragipar
➔ semne neurologice
➔ hepatosplenomegalie
➔ simptome gastrointestinale
Acestea pot fi grupate în acronimul CHILD CANCER:
➔ Continued, unexplained weight loss
➔ Headaches, often with early morning vomiting
➔ Increased swelling or persistent pain in the bones, joints, back or legs
➔ Lump or mass, especially in the abdomen, neck, chest, pelvis or armpits
➔ Development of excessive bruising, bleeding or rash
➔ Constant, frequent or persistent infections
➔ A whitish color behind the pupil
➔ Nausea that persists or vomiting without nausea
➔ Constant tiredness or noticeable paleness
➔ Eye or vision changes that occur suddenly and persist
➔ Recurring or persistent fevers of unknown origin

60. Principii în îngrijirea paliativă

➔ tratament paliativ inițiat cât mai devreme în managementul pacientului oncologic
➔ pacientul în centrul atenției (atenție la dorințele lui, considerațiile culturale și etice)
➔ calitatea vieții
➔ familia = unitate de îngrijire
➔ parteneriat în îngrijire
➔ îngrijire interdisciplinară, consecventă, coordonată, continuă

61. Calitatea vieții în oncologie

Calitatea vieții reprezintă percepția individuală asupra propriei poziții în viață, în sistemul de valori
culturale avute.
Factori:
➔ calitatea mediului
➔ condiții financiare
➔ suport social
➔ factori culturali
 ➔ servicii sociale și de sănătate
➔ activități în timpul liber
➔ satisfacția vieții
➔ interacțiuni sociale
➔ abilități funcționale

62. Echipa de îngrijiri paliative în oncologie

➔ pacientul și familia
➔ medicul
➔ asistentul medical
➔ infirmiera/îngrijitorul de domiciliu
➔ asistentul social
➔ psihologul
➔ preotul
➔ fizioterapeutul, terapistul ocupațional, terapistul prin joc
➔ dieteticianul
➔ farmacistul
➔ voluntarul

63. Tratamentul durerii cronice în oncologie

Scopul tratamentului durerii cronice:
➔ calmarea durerii și prevenirea reapariției ei
➔ menținerea VAS<4
Obiectivele tratamentului:
➔ fără durere noaptea
➔ analgezie în timpul zilei, în repaus
➔ analgezie în timpul mișcării
Administrare:
➔ pe cale orală
➔ “după ceas” (la nevoie) - intervalul de administrare corelat cu durata de acțiune a medicamentului
➔ respectând scara OMS
➔ individualizarea dozei
Scara OMS:
➔ nivelul 1 (non-opioide) - AINS, paracetamol
◆ VAS < 4
◆ +/- coanalgezice
➔ nivelul 2 (opioide slabe) - tramadol, codeină, dihidrocodeină
◆ VAS 4-6
◆ +/- coanalgezice, analgezice nivel 1
➔ nivelul 3 (opioide puternice) - morfină, oxicodonă, fentanil, metadonă
◆ VAS 7-10
◆ +/- coanalgezice, analgezice nivel 1
◆ NU se combină cu analgezice nivel 2, deoarece au același mecanism de acțiune
Obs.: Trecerea se face de la nivelul 1 la nivelul 2 și apoi la nivelul 3. Înainte de trecerea la un nivel
superior, dacă durerea persistă, se crește doza de medicament până la doza maximă recomandată și,
dacă nici în acest caz durerea nu cedează, se trece la nivelul următor de tratament, ajustând dozele
conform ghidurilor
➔ coanalgezice
◆ antidepresive triciclice
◆ anticonvulsivante
◆ anxiolitice
◆ psihotrope
◆ corticosteroizi

64. Clasificarea factorilor de stress

➔ factori acuți
➔ factori cronici
➔ factori externi - fizici, chimici, biologici, psihosociali etc.
➔ factori psihoindividuali - aspecte legate de individ și de felul în care acesta interpretează situațiile
cu care se confruntă

65. Răspunsul organismului la stress

➔ reacții psihofiziologice normale - reversibile
◆ tahicardie
◆ hiper-/hipotensiune
◆ tahipnee
◆ inapetență
◆ greață
◆ vărsături
◆ polakiurie
◆ tremor
◆ paloare
◆ eritem
➔ tulburări psihosomatice - reversibile
◆ palpitații
◆ lipotimie
◆ sincopă
◆ dispnee
◆ inapetență
◆ tulburări gastrointestinale - diaree, constipație
◆ amenoree, dismenoree
◆ impotență, sterilitate
◆ prurit cutanat
◆ disfonie
➔ boli psihosomatice
◆ ulcer gastroduodenal
◆ colon iritabil, colită
◆ astm bronșic
◆ hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, infarct miocardic acut, boală
coronariană, arterioscleroză
◆ boli autoimune - poliartrită reumatoidă
 ◆ tulburări de dinamică sexuală
◆ migrenă
◆ hipertiroidism
◆ urticarie, eczemă, psoriazis
◆ diabet zaharat tip II
◆ depresie, insomnie
◆ imunosupresie

66. Efectul stresului asupra sistemului imunitar

➔ răspuns imunoprotector - apare în urma unui stres acut
➔ răspuns imunosupresor - apare în urma unui stres cronic
◆ stimularea persistentă a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian
◆ creșterea nivelului de catecolamine
◆ creșterea nivelului de corticosteroizi
◆ scade funcția limfocitelor și a macrofagelor
◆ scade producția citokinelor și ai altor mediatori ai inflamației
◆ scade răspunsul imun celular
◆ scade secreția de interferon
◆ scade nivelul limfocitelor T, celulelor NK și al monocitelor
Stresul contribuie la:
➔ instabilitate genomică și mutageneză
➔ inflamație cronică și tumorigeneză
➔ evadare de sub supravegherea imună
➔ semnalizare proliferativă susținută
➔ rezistență la apoptoză
➔ angiogeneză
➔ invazie și metastazare

67. Factori de risc în apariția depresiei la pacientul oncologic

➔ diagnosticul de cancer
➔ prognosticul, evoluția bolii, deteriorarea progresivă a stării de sănătate
➔ tratamentul oncologic
◆ modul de administrare
◆ reacții adverse
◆ tipul de chimioterapie
◆ neurotoxicitatea - procarbazine, vinblastin
➔ durerea
➔ insomnia
➔ lipsa autonomiei
➔ lipsa suportului familial, probleme sociale sau financiare
➔ factori individuali
◆ vârsta - în special tinerii
◆ istoric personal de depresie
68. Factori de risc asociați cu insomnia la pacienții
oncologici
➔ factori predispozanți - cresc vulnerabilitatea individului
◆ vârsta - tineri
◆ sexul - femei (menopauză precoce indusă de tratamentul oncologic)
◆ depresia, anxietatea
◆ istoricul familial de tulburări de somn
➔ factori precipitanți - declanșează apariția insomniei
◆ aflarea diagnosticului de cancer, recurență, progresie
◆ tratamentul oncologic
● intervențiile chirurgicale - mastectomii, histerectomii, stome
● complicațiile postchirurgicale
● durerea
● chimioterapia - reacții adverse (greață, vărsături, tulburări de tranzit, tulburări de
ritm circadian)
● radioterapia
◆ simptomatologia
● durere
● dispnee
◆ medicația
● narcotice
● neuroleptice
● antidepresive
● CST = corticosteroizi?

69. Cauzele dispneei la pacienții oncologici

➔ reversibilă/parțial reversibilă, nelegată de cancer
◆ obstrucția căilor respiratorii
● blocuri adenopatice
● formațiuni tumorale pulmonare/hilare/traheale/laringiene
● bronhoconstricție - BPOC, astm
● secreții în exces
● paralizia corzilor vocale
● apnee obstructivă în somn
● fistule esotraheale/esobronșice
◆ afectarea parenchimului pulmonar
● tumori pulmonare primitive sau determinări secundare diseminate
● chirurgical - lobectomii, pneumectomii
● fibroză pulmonară postradioterapie/postchimioterapie
● pneumonie
● limfangită carcinomatoasă
● pneumonită
● boală pulmonară interstițială
● atelectazie
◆ afectarea pleurală
 ● revărsat pleural
● formațiuni tumorale pleurale
● pneumotorax
➔ provocată de cancer
◆ musculare
● cașexie
● diselectrolitemie
● sindroame paraneoplazice neuromusculare
● miopatii
● paralizie diafragm
◆ ventilatorii
● diafragm ascensionat
● ascită
● obezitate
● organomegalie abdominală
◆ sistemice
● anemie
● acidoză
● sepsis
● febră
◆ cardiace
● revărsat pericardic - tamponadă cardiacă
● aritmii
● insuficiență cardiacă
◆ vasculare
● tromboembolism pulmonar
● hipertensiune pulmonară
● sindrom de venă cavă superioară
◆ neuropsihiatrice
● anxietate - cu hiperventilație
● durere
● depresie
➔ efect secundar al tratamentului oncologic

70. Semne și simptome în ocluzia intestinală

➔ vărsături - diferite în funcție de localizare
◆ proximal - gastric, intestin subțire proximal
● bilioase
● apoase
● volum crescut
● fără miros sau miros discret
◆ distal - intestin subțire distal, intestin gros
● particulate
● volum redus
● miros neplăcut
● pot lipsi
➔ durere
 ◆ proximal - gastric, intestin subțire proximal
● simptome precoce
● localizare periombilicală
● durată scurtă, intermitentă
◆ distal - intestin subțire distal, intestin gros
● profundă
● colicativă
● intervale lungi între crampe
➔ distensie abdominală
◆ proximal - gastric, intestin subțire
● poate lipsi
◆ distal - intestin subțire distal, intestin gros
● prezentă
➔ anorexie
◆ proximal - gastric, intestin subțire proximal
● întotdeauna
◆ distal - intestin subțre distal, intestin gros
● poate lipsi

71. Cancerul mamar – semne și simptome, principii de

diagnostic
Semne și simptome:
➔ formațiune tumorală mamară palpabilă
➔ secreții mamelonare
➔ distorsiunea formei sau dimensiunii sânului
➔ modificări tegumentare
◆ coajă de portocală
◆ eritem
◆ edem
◆ retracție
◆ eczemă
◆ inflamație
◆ ulcerație
◆ sângerare
➔ modificări ale mamelonului și ale sfârcului
◆ rash
◆ retracție
➔ adenopatii axilare
Diagnostic
➔ anamneză
◆ date familiale - afecțiuni mamare, tiroidiene, ovariene, oncologice
◆ date fiziologice - menarhă, număr de sarcini, lactație, menopauză
◆ date patologice - afecțiuni mamare, tiroidiene, anexiale
◆ date terapeutice - contraceptive, alte tratamente
➔ examen clinic - împărțit pe cadrane (superoextern CSE, superointern CSI, inferoextern CIE,
inferointern CII, central CC + prelungirea axilară PA)
 ◆ inspecție
● poziția glandei
● simetria
● mobilitatea în cursul mișcării brațelor
● deformări permanente/induse
● colorația tegumentelor
● vascularizația
◆ palpare
● suplețea pielii
● aspectul pliului cutanat
● prezența formațiunilor tumorale sau a placardelor
● palparea ganglionilor axilari
➔ investigații senologice
◆ mamografie
◆ ecografie
◆ IRM mamar
◆ investigații noi
● tomosinteză
● elastografie
● mamografie cu substanță de contrast
◆ investigații suplimentare
● CT
● IRM
● scintigrafie osoasă
● PET-CT
● ecografie de părți moi
➔ examen histopatologic - pentru diagnostic de certitudine

72. Cancerul pulmonar – semne și simptome; principii de

diagnostic
Semne și simptome:
➔ date de tumora primară
◆ tuse - prin obstrucție/invazie căi aeriene, atelectazii, infecții
◆ hemoptizie
◆ dispnee
◆ durere toracică - prin extensie tumorală directă
◆ wheezing - prin obstrucția unei bronhii
◆ stridor - prin obstrucția traheei
◆ sindrom de venă cavă superioară - mai frecvent în SCLC
◆ sindrom Horner, parestezii - prin invazia simpaticului cervical
◆ sindrom Pancoast - mai frecvent în NSCLC scuamos
◆ răgușeală - prin invazia nervului laringeu recurent
➔ date de metastaze
◆ cerebrale
● cefalee
● vărsături
● pierderea câmpului vizual
 ● hemipareză
● convulsii
◆ osoase
● durere
● sindrom de compresiune medulară
◆ hepatice
● disfuncție hepatică
● hepatomegalie
◆ ganglioni limfatici
● adenopatii palpabile
◆ pulmonare
● dispnee
● hemoptizie
◆ limfatice
● dispnee (limfangită carcinomatoasă)
◆ suprarenaliene - rar simptomatice
➔ sindroame paraneoplazice
◆ hiperCa
● anorexie
● greață
● vărsături
● constipație
● letargie
● poliurie
● polidipsie
● deshidratare
● confuzie
● comă
● insuficiență renală
● nefrocalcinoză
◆ SIADH
● anorexie
● greață
● vărsături
● edem cerebral
● iritabilitate
● neliniște
● modificări ale personalității
● confuzie
● comă
● convulsii
● stop cardio-respirator
◆ sindroamele neurologice - imun mediate prin Ac paraneoplazici
● sindrom miastenic Lambert Eaton
● ataxie cerebeloasă
● neuropatie senzitivă
● encefalită limbică
● encefalomielită
● neuropatie autonomă
 ● retinopatie
● opsomyoclonus
◆ osteoartropatia hipertrofică
● clubbing
● proliferare osoasă periostală
● artropatie simetrică dureroasă - de obicei glezne, genunchi, încheieturi mână,
coate
◆ dermatomiozita/polimiozita = miopatii inflamatorii
● slăbiciune musculară
◆ sindromul Cushing
● slăbiciune musculară
● scădere în greutate
● hipertensiune arterială
● hirsutism
● osteoporoză
● alcaloză hipoK
● hiperglicemie
➔ nespecifice
◆ fatigabilitate
◆ anorexie
◆ scădere ponderală
◆ slăbiciune musculară
Diagnostic:
➔ anamneză
➔ examen clinic
➔ investigații imagistice
◆ CT
◆ IRM
◆ scintigrafie osoasă
◆ PET-CT
➔ examen histopatologic

73. Cancerul de col uterin – semne și simptome; principii de

diagnostic
Semne și simptome:
➔ în stadiu incipient
◆ asimptomatic
◆ diagnosticat prin screening
➔ în stadiu avansat
◆ sângerări vaginale
◆ scurgeri vaginale apoase/mucoide/purulente/urât mirositoare
◆ scădere ponderală
◆ durere pelvină
◆ obstrucție căi urinare
● disurie
● hematurie
◆ durere pelvină sau lombară
 ◆ adenopatii
Diagnostic:
➔ examen clinic
◆ examen ginecologic - examen cu valve, tușeu vaginal
◆ examen pelvin amănunțit
◆ palpare grupe ganglionare
➔ investigații paraclinice
◆ examen PAP - citologie cervicală (screening)
◆ testare HPV (screening), HIV
◆ colposcopie
◆ examen histopatologic
◆ conizație - biopsie cervicală inadecvată
◆ CT cu substanță de contrast - torace, abdominopelvin
◆ IRM cu substanță de contrast - abdominopelvin
◆ citoscopie/rectoscopie

74. Cancerul de prostată – semne și simptome; principii de

diagnostic
Semne și simptome:
➔ în stadiu incipient
◆ asimptomatic
◆ diagnosticat prin screening PSA, tușeu rectal, TURP în caz de hiperplazie glandulară
➔ în stadiu avansat
◆ retenție urinară
◆ dureri lombare
◆ hematurie
◆ nicturie
◆ polakiurie
◆ dureri osoase - prezența metastazelor
◆ simptome neurologice - prezența metastazelor spinale, sindrom de compresiune
medulară
● paraplegie
● incontinență urinară
Diagnostic:
➔ PSA - cel mai util biomarker în practica clinică
➔ IRM multiparametric
➔ examen histopatologic
◆ biopsie prostatică transrectală ghidată ecografic
◆ biopsie ghidată IRM
➔ CT
➔ IRM
➔ scintigrafie osoasă
 75. Cancerul colorectal – semne și simptome; principii de
diagnostic
Semne și simptome:
➔ scădere ponderală
➔ astenie fizică
➔ dureri abdominale
➔ tulburări de tranzit
➔ sângerări gastrointestinale - rectoragia = simptom principal în neoplazii rectale
Diagnostic:
➔ anamneză
➔ examen clinic
➔ investigații paraclinice
◆ hemogramă - anemie feriprivă
◆ biochimie
◆ markeri tumorali - CEA
◆ colonoscopie
◆ CT cu substanță de contrast - torace, abdomen, pelvis
◆ IRM cu substanță de contrast - abdomen, pelvis
◆ ecografie transrectală
◆ determinare status RAS, BRAF, HER2, MSI
◆ PET-CT
➔ examen histopatologic

76. Cancerul în sfera ORL – semne și simptome; principii de

diagnostic
Semne și simptome:
➔ disfagie
➔ odinofagie
➔ otalgie
➔ adenopatii laterocervicale +/- ulcerate
➔ formațiuni tumorale
➔ sângerări, epistaxis
➔ dispnee
➔ răgușeală
➔ obstrucție nazală
➔ scăderea acuității auditive, tinitus
➔ parestezii, paralizii (nervi cranieni)
➔ scădere în greutate
Diagnostic:
➔ anamneză
◆ număr pachete/an pentru fumători
◆ APP
◆ AHC oncologice
➔ examen clinic
◆ palpare grupe ganglionare
 ◆ consult ORL - fibroscopie
◆ consult gastroenterologic - endoscopie
◆ consult pneumologic - bronhoscopie
➔ investigații imagistice
◆ CT cu substanță de contrast - cap, gât, torace, abdomen, pelvis
◆ IRM cu substanță de contrast - cap, gât
◆ PET-CT
◆ scintigrafie osoasă
➔ analize de sânge
◆ hemoleucogramă
◆ coagulogramă
◆ funcție hepatică
◆ funcție renală
◆ funcție tiroidiană
➔ markeri tumorali
◆ CEA
◆ SCC
➔ testare HPV
➔ examen histopatologic
◆ imunohistochimie
◆ p16 = marker surogat infecție HPV

77. Cancerul gastric – semne și simptome; principii de

diagnostic
Semne și simptome:
➔ scădere în greutate
➔ disfagie
➔ sațietate precoce
➔ vărsături
Diagnostic:
➔ anamneză
➔ examen clinic
➔ investigații paraclinice
◆ hemogramă
◆ biochimie
◆ endoscopie digestivă superioară
◆ CT cu substanță de contrast - torace, abdomen, pelvis
◆ ecografie endoscopică
◆ PET-CT
◆ laparoscopie + lavaj peritoneal
➔ examen histopatologic

78. ECOG
Sistemul ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group sau scorul Zubrod reprezintă scala OMS pentru
evaluarea stării biologice a pacientului – factor prognostic legat de gazdă.
Constă în gradarea pe o scală de la 0 la 4, în funcție de activitatea pacientului, după cum urmează:
➔ 0 – complet activ, fără restricții
➔ 1 – restricții în timpul eforturilor de intensitate mare, ambulator, poate lucra
➔ 2 – ambulator mai mult de 50% din timp, se poate îngriji, nu poate lucra sau desfășura activități
obișnuite
➔ 3 – ambulator mai puțin de 50% din timp, se poate îngriji doar parțial
➔ 4 – dizabilități, nu se poate îngriji, restricționat la pat sau în scaun
Starea biologică a pacientului se poate evalua și cu ajutorul criteriului Karnofsky, care se corelează cu
scorul ECOG astfel:
➔ scor 90-100 (= grad 0 ECOG) – normal, fără istoric de boală, poate desfășura activități normale
cu simptome minore
➔ scor 70-80 (= grad 1 ECOG) – activitate normală cu efort, se poate îngriji, nu poate desfășura
activități normale
➔ scor 50-60 (= grad 2 ECOG) – necesită asistență ocazional/des, se poate îngriji parțial
➔ scor 30-40 (= grad 3 ECOG) – dizabilități, necesită asistență specială
➔ scor 10-20 (= grad 4 ECOG) – foarte bolnav, necesită suport activ, muribund

79. Caseta oncologică

Caseta oncologică reprezintă o rubrică importantă în foaia de observație a pacientului și este obligatorie
pentru toți bolnavii. Aceasta cuprinde:
➔ examenul clinic al cavității bucale
➔ examenul clinic al tegumentelor
➔ examenul clinic al ganglionilor limfatici
➔ examenul clinic al sânilor
➔ tușeul rectal cu examenul prostatei (bărbați peste 40 de ani)
➔ examenul genital cu citologia Papanicolau (femei)

80. Efecte adverse opioizi

➔ frecvente
◆ constipația
◆ greață, vărsături
◆ sedare, amețeală
➔ ocazionale
◆ sindrom confuzional
◆ mioclonii
◆ xerostomie
◆ colică biliare
◆ retenție urinară acută
◆ transpirații
◆ prurit
◆ depresie respiratorie
● foarte rar
● antagonist - naloxone
81. BI-RADS
➔ 0 - testare incompletă
◆ necesită investigații imagistice suplimentare
➔ 1 - rezultat negativ
◆ screening recomandat
➔ 2 - rezultat normal, negativ pentru cancer, dar leziuni benigne prezente (chist, fibroadenom etc.)
◆ screening anual de rutină recomandat
➔ 3 - rezultat la limită, leziuni probabil benigne, malignitate 2%
◆ mamografie repetată la 6 luni
➔ 4 - rezultat suspect, malignitate 20-35%
◆ biopsie recomandată
➔ 5 - malignitate 95%
◆ necesită biopsie
➔ 6 - diagnostic de cancer deja pus