CAZ CLINIC NR.

Prezentarea cazului:Doamna M.C. în vârstă de 53 ani,domiciliată în

Vâlcea, pensionară, căsătorită, 2 copii, se internează la data de 12.12.2013 la secţia
de Ortopedie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Vâlcea cu diagnosticul de:
 Gonartroză
Motivele internării: Pacienta s-a internat cu:
- dureri şi impotenţă funcţională, genunchi drept
Profilul pacientei şi percepţia stării de sănătate: Doamna M.C. este o
persoană sociabilă, se poate comunica cu dânsa despre problemele personale, este
căsătorită de 40 de ani, are o alimentaţie echilibrată, nu-i place activitatea fizică,
locuieşte într-un apartament cu 3 camere, în condiţii bune.
Antecedente medicale:
- hedero-colaterale: neagă
- personale:
- fiziologice: a avut menarhă la 14 ani, menopauza la 47 ani, ciclu
regulat, 2 naşteri normale.
- patologice: nesemnificative
Istoricul bolii:
Pacienta, pe data de 12.12.2013 a plecat de acasă, mergând cu autobuzul.
Când a coborât de pe trotuar, pacienta nu a văzut că lângă bordură este o dală şi a
căzut. Pacienta nu a mai putut să se ridice, şi a fost ajutată de către un trecător care
a anunţat imediat salvarea.Pacienta a simţit mai întâi o arsură, după care o durere
vie. A fost internată de urgenţă la spital pentru tratament.
Protocol medical actual:
Examen fizic general:
 Simptome generale
- astenie
99
 - durere
- starea generală alterată
Greutate 65 kg, talie 160 cm
Stare de conştienţă - este cooperantă, conştientă
Stare de nutriţie - normoponderală
Tegumente mucoase - normale
Ţesut celular subcutanat - normal fără edeme
Sistem ostearticular - durere la nivelul genunchiului drept cu imposibilitatea
sprijinului pe acest picior.
Aparat respirator:
- normal
- 16 respiraţii/min.
Aparat cardio-vascular:
- normal
- TA: 130/70 mmHg
- AV:80/min
- ritm cardiac – regulat
Sistem nervos:
- răspunsul la stimuli este prezent
- OTS prezent
Sistemul urinar:
- diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml
- urina este hipercomă
- micţiunile sunt normale
- rinichii normali
Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, suplu, nedureros la
palpare.Tranzit prezent.

100
 ANALIZE EFECTUATE
Hemoglobina - Hb – 11,5 mg%
- HTC – 33,9 mg%
- leucocite 6.000/mm³
VSH - 125 mm/h
Examene biochimice sanguine:
- glicemie: 110 mg%
- uree: 14,3 mg%
- creatinină: 0,8 mg%
- colesterol total: 237 mg%
- TGO: 154 UI
- TGP: 484 UI
- bilirubină totală: 0,6 mg%
INVESTIGAŢII PARACLINICE
- Radiografie şold stâng
- EKG
Tratamentul medicamentos administrat pe perioada internării:
1. Algocalmin
2. Soluţie Ringer, pev.
3. Ketonal diluat în 1-2 ml de ser fiziologic, i.v.
4. Dulcolax 2 dg. Numai în perioada de constipaţie, peros
5. Diazepam 1 tb. seara, peros.
Aprecierea nursing: Analizând datele anamnestice şi observaţiile
personale, se apreciează din punct de vedere nursing că pacienta
M.C. prezintă:
- respiraţie normală: 16 resp/min
- TA - 130/70 mmHg
- pulsul - este amplu, regulat, AV=80/min
101
 - tegumentele – calde, transpirate
- nutrţia – este bună
- somnul – este modificat, bolnava prezintă o stare de oboseală marcată,
nelinişte, nu reuşeşte să adoarmă noaptea din cauza durerilor.
- eliminarea intestinală – este normală
- eliminarea urinară -este normală, diureza/24h este de aproximativ 1500 ml.
- reacţii cutanate – tegumentele datorită transpiraţiilor abundente au tendinţă
la deshidratare, necesită igienă riguroasă, tamponări de mai multe ori pe zi cu
soluţie de muşeţel, pudră de talc.
Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu
echipa de îngrijire; evoluţia bolii pe perioda spitalizării este satisfăcătoare,
simptomatologia prezentă la internare s-a ameliorat.
Din datele culese reiese că pacienta prezintă probleme de dependenţă la
următoarele nevoi:
1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea stării de bine
legată de durere manifestată prin agitaţie.
2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminării intestinale prin
constipaţie şi meteorism abdominal.
3. NEVOIA DE A FI CURAT ŞI ÎNGRIJIT prin riscul alterării integrităţii
tegumentelor datorate imposibilităţii acordării îngrijirilor de igienă corporală.
4. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI prin perturbarea modului de
somn, legat de starea de criză.
5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendinţa de auto-izolare.

102
 Proces de îngrijire
Nevoia Probleme Manifestări Sursa de Diagnostic Obiective Intervenţii Evaluare
fundamen- de de dificultate nursing
tală dependenţă dependenţă Autonome Delegate
1. Nevoia de -durere -depresie -fizic: -alterarea -pacienta să -aplic punga cu -pungă -durerea
a evita -inecuritate -frică fractură stării de bine aibă o stare de gheaţă cu gheaţă persistă
pericolele datorită -nelinişte -psihic: datorită bine fizic şi -administrez -algocal- dar cu o
prezenţei -facies anxietate. fracturii, psihic. medicaţia min intensitate
durerii crispat. manifestat -să nu mai recomandată de în 1f, i.v. mai mică.
la nivelul prin durere. prezinte durere medic, respectând -Ketonal
memrului la doza, orarul de -analize
imobilizat nivelul administrare şi bio-
genunchiului, efectul acesteia chimice.
în termen de -recoltez sânge
trei zile. pentru analizele
biochimice
-încurajez
pacienta să-şi
exprime nevoile
şi dorinţele.
2. Nevoia de -constipa- -meteorism -fizic: -alterarea -pacienta să -îmogăţirea -dulcolax -absenţa
a elimina ţie cronică abdominal digestie eliminării prezinte scaun alimentaţiei cu 1 tb. escarelor,
-dureri la -dificultate în laborioasă intestinale normal, să nu fructe,legume numai pe anchilozeicon
defecaţie a elimina. -social: lipsa legată de mai aibă crude,lapte, sucuri perioada tracturilor.
-scaune cu de diminuarea constipaţie. dulci şi alte de
frecenţă cunoştinţe peristaltis- alimente constipaţie
redusă, dure asupra mului, stimulatoare ale .
şi uscate alimentaţiei manifestată tranzitului şi
-scăderea corecte. prin emisie peristaltismului
tranzitului de scau cu intestinal,pentru
intestinal diferenţa la 3 corectarea
datorită zile. eliminărilor.
imobilizării. -masaj abdominal

127
 pentru prevenirea
crampelor
-administrez
medicaţia laxativă
prescrisă de
medic,urmăresc
efectul.
3. Nevoia de -dificultatea -pacienta este -fizic: durere -riscul -menţinerea -prevenirea -pacienta
a fi curat şi de auto- foarte -psihic: alterării integrităţii apariţiei escarelor reuşeşte să
îngrijit îngrijire neliniştită, anxietate integrităţii tegumentelor prin masarea treacă cu bine
-imposibi- manifestând -social: tegumentelor prin prevenirea zonelor expuse la starea de
litatea neputinţă în nerecunoaş- datora te escarelor şi escare după ce s-a stres şi
acordării forţele terea imposibilită- acordarea făcut toaleta anxietate.
îngrijirilor proprii. mijloacelor ţii acordării îngrijirilor de acestuia
de igienă de a se îngrijirilor igienă -schimbarea şi
corporală. îngriji de igienă corporală menţinerea curată
singură. corporală -ameliorarea a lenjeriei de pat –
-insecuritate progresivă a şi de corp, colac
datorită activităţii de cauciuc în
durerii la musculare a zonele predispuse
nivelul genunchiului escarelor.
genunchiului pentru
drept, prevenirea
manifestată anchilozei.
prin stare de
nelinişte.
4. Nevoia de -somn -insomnie -fizic: -perturbarea -pacienta să -liniştirea -diazepam -în urma
a dormi şi a insuficient -somn agitat durere modului de beneficieze de pacientei 1tb seara interventiilor
se odihni şi cu treziri -psihic: somn legat somn odihnitor -aerisirea camerei la culcare. acordate
neodihnitor frecvente anxietate. de starea de cantitativ şi şi linişte în salon pacienta a
-oboseală criză calitativ. -administrez putut să
-iritabilitate (durere, medicamentele adoarmă.
-nelinişte. anxietate). prescrise de
medic.
-ofer pacientei un
128
 pahar cu lapte
cald, seara la
culcare.
5. Nevoia de -limitarea -imobilizare -fizic: -alterarea -menţinerea -ajut pacienta -radiogra- -absenţa
a se mobiliza mişcărilor la pat şi
aparatul stării de bine poziţiei pentru a se putea fie escarelor
datorită imposibili- gipsat legată de corecte a mobiliza genunchi anchilozei,
aparatului tatea durere fractură, membru lui susţinând-o drept. contrac
gipsat. schimbării -psihic: manifestată afectat pentru -radiografierea turilor.
poziţiei anxietate prin prevenirea membrului afectat
datorită -social: limitarea formării pentru urmărirea
aparatului nerecu mişcărilor. calusului evoluţiei
gipsat ce a noaşterea vicios. consolidării.
fost aplicat. mijloacelor
de
mobilizare
6. Nevoia de -comunica- -perturbarea -fizic: -tendinţa de -pacienta să -stabilesc relaţii -pacienta
a comunica re redusă cu imaginii de stare de autoizolare poată de încredere cu comunică cu
anturajul la sine prin criză manifestată comunica cu pacienta echipa de
nivelul neputinţă. -psihic: frica prin lipsa echipa de -o ajut să evite îngrijire
afectiv de comunicării îngrijire şi să depresia declarând că
-comunica- prognostic la nivel aibă încredere -discut cu se simte
re redusă -social: afectiv. în asistenta pacienta - mulţumită şi
datorită imposibili medicală. distrăgându-i înţeleasă.
neliniştii şi tatea atenţia de la
anxietăţii. adaptării la membrul afectat.
mediul de
spital.

129