UNITATEA _____________________________________

ID CLIENT ____________________________________

DELEGATIE
Client (denumire PJ/ PFA)
__________________________________________________________________________
prin Reprezentant legal / Imputernicit pe cont avand functia
___________________________________
NUME ___________________________________ ___PRENUME
_________________________________________
Pseudonim (daca e cazul)
___________________________________________________________________________
Rezident
Nerezident Tara de rezidenta fiscala ___________________________________________
Rezidenta
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul ____________
Seria _________ Nr. ________________ CNP ____________________ Data nasterii
(zz/ll/aaaa) __/ __/ ______/
Adresa:
___________________________________________________________________________________
_____
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________
Persoana Expusa Politic
DA
NU Functia publica detinuta (daca e cazul) ______________________________
Autorizam persoanele mentionate in continuare sa ne reprezinte in relatia cu BRD –
Groupe Societe Generale, in
urmatoarele limite:
1) NUME _______________________________ PRENUME
_________________________________________
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul ____________
Seria _________ Nr. ________________ CNP ____________________ Data nasterii
(zz/ll/aaaa) __/ __/ ______/
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________
Adresa:
___________________________________________________________________________________
_____
sa efectueze in conturile si in numele meu urmatoarele operatiuni:
# Depunere documente
# Ridicare documente
# Ridicare extrase de cont
# Depunere numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
# Ridicare numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
Privind
# Toate conturile curente
# Urmatoarele conturi:
_________________________________________________________________________
2) NUME _______________________________ PRENUME
_________________________________________
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul ____________
Seria _________ Nr. ________________ CNP ____________________ Data nasterii
(zz/ll/aaaa) __/ __/ ______/
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
Adresa:
___________________________________________________________________________________
sa efectueze in conturile si in numele meu urmatoarele operatiuni :
# Depunere documente
# Ridicare documente
# Ridicare extrase de cont
# Depunere numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
# Ridicare numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
Privind
# Toate conturile curente
# Urmatoarele conturi:
______________________________________________________________________
Prezenta delegatie este valabila (pe o perioada de / pana la data de/ nelimitata)
_____________________
Clientul isi asuma raspunderea pentru toate operatiunile efectuate de persoanele
autorizate prin prezenta delegatie,
Banca avand numai responsabilitatea verificarii identitatii acestor persoane.
Data ___________________________________
Semnatura Reprezentat legal ________________________________
Semnatura Delegat 1 _______________________________________
Semnatura Delegat 2 _______________________________________

(Amprenta Stampila Client)

Spatiu rezervat Bancii

Semnatura de primire Banca

Nume, Prenume:________________________________________ Functie:
___________________________________
Data __ /___ /______________
BRD – Groupe Société Générale S.A.
Turn BRD - Bdul Ion Mihalache nr. 1-7, 011171 Bucureşti, România, Tel: +
4021.301.61.00; Fax: + 4021.301.66.36;
http://www.brd.ro
Capital Social in RON: 696.901.518 lei; R.C. J40/608/19.02.1991; RB-PJR-40-
007/18.02.1999; C.U.I./C.I.F.:RO 361579
Prelucrare inscrisa in registrul de evidenta a prelucrarilor de date cu caracter
personal sub nr. 1788.
Atestat CNVM nr. 255/06.08.2008 inregistrata in Registrul Public al CNVM cu nr.
PJR01INCR/400008