UNITATEA…………………

AN/LUNĂ RAPORTARE……………..

RAPORT CU PRIVIRE LA EXAMINĂRILE MEDICALE LUNARE/ANUALE PENTRU SIGURANTA TRANSPORTURILOR

Domnul/doamna.... ..... în calitate de reprezentant legal al ............ din localitatea .................., deţinător al certificatului de agreare
nr ................, vă aduc la cunoştiinţă că în perioada...................... unitatea noastră a efectuat un număr total de ..............examinări
medicale pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor, aşa cum sunt definite funcţiile de O.M.T.I / O.M.S. nr.
1.151/1.752/2021, astfel:

Număr de
Număr de avize
Mod de Tip de Număr de persoane inapte/ persoane Număr de avize restrictive/
restrictive/ mod
transport examinare specialitate inapte/ mod de specialitate
Nr. total de examinări, din care:

de transport
transport
Denumirea unității

chirurgie generală

chirurgie generală
medicină internă

medicină internă
oftalmologie

oftalmologie
neurologie

neurologie
psihiatrie

psihiatrie
feroviar

feroviar
aerian

aerian
rutier

rutier
naval

naval
Luna

orl

orl
1
2
n

Raportarea lunară/anuală se face pe fiecare lună/an în parte, începând cu data/luna agreerii.

Mentionăm că nu au fost reclamatii/sesizări privind prestația serviciilor medicale la nivelul unității agreate în siguranța transporturilor.

SEMNATURA ELECTRONICĂ EXTINSĂ/CALIFICATĂ A REPREZENTANTULUI LEGAL

UNITATEA…………………
AN/LUNĂ RAPORTARE……………..

RAPORT CU PRIVIRE LA EXAMINĂRILE PSIHOLOGICE LUNARE/ANUALE PENTRU SIGURANTA TRANSPORTURILOR

Domnul/doamna.... ..... în calitate de reprezentant legal al ............ din localitatea .................., deţinător al certificatului de
agreare nr ................, vă aduc la cunoştiinţă că în perioada...................... unitatea noastră a efectuat un număr total
de ..............examinări psihologice pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor, aşa cum sunt definite funcţiile de
O.M.T.I / O.M.S. nr. 1.151/1.752/2021, astfel:

Număr de persoane inapte/ Număr de avize restrictive/ mod

Mod de transport Tip de examinare
mod de transport de transport
Nr. total de examinări, din care:

examinare periodică
Denumirea unității

schimbare funcție
școlarizare

angajare
feroviar

feroviar

feroviar
Nr.crt.

aerian
aerian

aerian
rutier

rutier

rutier
naval

naval
naval
1

Raportarea lunară/anuală se face pe fiecare lună/an în parte, începând cu data/luna agreerii.

Mentionăm că nu au fost reclamatii/sesizări privind prestația serviciilor psihologice la nivelul unității agreate în siguranța transporturilor.

SEMNATURA ELECTRONICĂ EXTINSĂ/CALIFICATĂ A REPREZENTANTULUI LEGAL

UNITATEA…………………
AN/LUNĂ RAPORTARE……………..

RAPORT CU PRIVIRE LA EXAMINĂRILE PSIHOLOGICE LUNARE/ANUALE PENTRU OBȚINERE PERMIS/REDOBÂNDIRE

Domnul/doamna.... ..... în calitate de reprezentant legal al ............ din localitatea .................., deţinător al certificatului de
autorizare nr ................, vă aduc la cunoştiinţă că în perioada...................... unitatea noastră a efectuat un număr total
de ..............examinări psihologice, așa cum sunt prevăzute în OMT nr. 513/2019:

CAT
CAT ”A” CAT ”B” CAT ”C” CAT ”D” CAT ”C, CE”
”C, CE, D” CAT ”TR”

Categorii de
Luna
examinări
Apt cu R/R

Apt cu R/R

Apt cu R/R

Apt cu R/R

Apt cu R/R

Apt cu R/R

Apt cu R/R
Inapt

Inapt

Inapt

Inapt

Inapt
Inapt

Inapt
Apt

Apt

Apt

Apt

Apt

Apt

Apt
1 a)Obținere
permis de
conducere
b)Redobândire
permis de
conducere

Raportarea lunară/anuală se face pe fiecare lună/an în parte, începând cu data/luna autorizării.

Mentionăm că nu au fost reclamatii/sesizări privind prestația serviciilor psihologice la nivelul unității autorizate.

SEMNATURA ELECTRONICĂ EXTINSĂ/CALIFICATĂ A REPREZENTANTULUI LEGAL