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3-Durante os últimos 12 meses, você foi impedido de realizar suas atividades (trabalho,
esportes, trabalho em casa...) por causa do seu problema?
4-Considerando suas respostas ao quadro anterior, em que caso(s) você acha que os
sintomas estão relacionados ao trabalho que realiza? (é possível assinalar mais que
um item).
5-A seguir, assinale a(s) alternativa(s) que representam atividade que faz(em) parte do
seu dia-a-dia (é possível assinalar mais que uma alternativa):
( ) Atividades Domésticas (lavar ou passar roupa, limpar casa, lavar louça, etc...)
( ) Tocar Instrumento Musical
( ) Trabalhos Manuais (tricô, crochê, escrita freqüente, etc)
( ) Usar Computador Fora do Trabalho
( ) Praticar Tênis, Squash ou Outra Atividade Física com Utilização dos Membros
Superiores
( ) Cuidar de Crianças em Idade Pré-escolar
( ) Nenhuma das Anteriores
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Assinatura do participante