UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN

CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENTA

Coordonator ştiinţific:
Prof. Dr. CIUREA MARIUS
Absolvent:

CRAIOVA
2017
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENTA

STUDIU RETROSPECTIV ASUPRA

TRAUMATISMELOR
COMPLEXE DE MEMBRU INFERIOR

Coordonator ştiinţific:
Prof. Dr. CIUREA MARIUS
Absolvent:

CRAIOVA
2017
 CUPRINS

1. INTRODUCERE ................................................................................................pag 4

2. CAPITOLUL 1 – DATE ŞTIINŢIFICE. GENERALITĂŢI ŞI

PRIM AJUTOR........................................................................................................pag 6
1.1 PLĂGI .............................................................................................. pag 6
1.2 FRACTURA.............................................................................. ..... pag 15
1.3 PRIMUL AJUTOR ÎN FRACTURI ............................................. pag 21
1.4 TRAUMATISMELE MEMBRULUI INFERIOR ... ................. pag 24

CAPITOLUL II – Gonartroza, consecință a traumatismului de membruk

inferior pag ............................................................................................................pag 26
2.1 Etiologia gonartrozei................................................................................pag 26
2.2 Obiectivele şi etapele urmărite de kinetoterapie în programul de
recuperare a pacientului cu gonartroză........................................................pag 33

4. CAPITOLUL III – STUDII DE CAZ..............................................................pag 44

5. CONCLUZII ...................................................................................................pag 69

6. BIBLIOGRAFIE ...............................................................................................pag 73
 STUDIU RETROSPECTIV ASUPRA TRAUMATISMELOR
COMPLEXE DE MEMBRU INFERIOR

Introducere

Accidentele survin în egală măsură și la domiciliu, fiind generate de curiozitatea

particulară a prescolarului, lipsa de supraveghere şi prudenţa din partea copilului sau a
celor ce îngrijesc copilul. Focul, apa fierbinte, substantele caustice sau curentul electric
sunt surse de accidente survenite în mediul casnic.
O formă particulară de traumatizare a copilului o constituie sindromul de copil
maltratat sindromul Caffey-Silvermann.
În lucrarea de faţă am încercat să tratez subiectul traumatismelor membrelor
inferioare la copii, prin prisma conceptului de nursing al Virginiei Henderson. Acest
concept, pleacă de la ideea ca omul este o fiinţă bio-psiho-socială, iar sănătatea nu este
văzută doar ca absenţă a suferinţei fizice, ci ca un triplu echilibru între dimensiunile bio-
fiziologice, psiho-afective şi socio-culturale.
Ortopedia este o ramură a chirurgiei, scopul tratamentului fiind obţinerea
consolidării cât mai rapide şi aproape de forma anatomică normală pentru recuperarea cât
mai precoce a funcţiei segmentului respectiv.
În urma studiului efectuat pe cele trei cazuri, această afecţiune apare atât la
persoanele expuse eforturilor fizice intense respectiv sportul de performanţă: volei,
handbal, fotbal, rugby, cât şi la persoanele care efectuează activităţi lejere, sedentare.
Reiese că această afecţiune apare în proporţie de 66% dintre cazuri, traumatismele
survin brutal şi neasteptat, accidental, sportivii fiind victimele pasive a lipsei de
experienţă.
Spre deosebire de cei cu activităţi fizice lejere la care această afecţiune poate
apărea mai mult cu predilecţie întâmplător mai adesea în urma imobilizării bruşte a

4
articulaţiei genunchiului, dar repercursiunile fiind aceleaşi în ambele cazuri, rezultatul
fiind ruptura de menisc.
Traumatizarea accidentală a copilului înregistrează o creştere a incidenţei,
constituind primă cauză de deces pentru copilul trecut de vârsta de un an. În ultimul timp,
s-a remarcat o creştere alarmantă a numărului accidentelor de circulaţie. Accidentele
mortale prin traumatisme pot surveni şi la copii sub vârsta de un an. Această creştere a
numărului de accidente, drept cauză de deces, conduce la ideea necesităţii unei atitudini
preventive: educaţie cetăţenească adecvată, educaţie sanitară a părinţilor, a educatorilor şi
a copiilor înşişi. Lipsa de abilitate de a se descurca în situaţiile complexe care apar în
timpul traficului rutier, face ca la vârsta pedriatică, în special în postura de pietoni, şi mai
rar ca pasageri într-un autovehicul, copilul să fie victima accidentelor de circulaţie.

5
 Capitolul I
DATE ȘTIIȚIFICE. GENERALITĂȚI ȘI PRIM AJUTOR

1.1. Plăgi

Definiţie: plaga (rană, traumatism deschis) = lipsă de continuitate a pielii,

mucoaselor şi ţesuturilor subiacente, produsă prin agenţi traumatici (mecanici, termici,
chimici, electrici, etc.).
Clasificare:
După natura agentului traumatic:
- mecanic: tăiere, înţepare, muşcătură, împuşcare; chirurgical sau accidental;
- termic: arsură, degerătură;
- chimic: arsură;
- electric: electrocutare, trăsnet.
După regiunea anatomică interesată: cap (scalp, faţă, etc.), gât, membre, trunchi
(abdomen, torace, pelvis)
După profunzime şi complexitate:
- plăgi superficiale: limitate la tegument şi ţesuturile subiacente; nu depăşesc fasciile de
înveliş;
- plăgi profunde:
 nepenetrante (nu pătrund în cavităţi seroase): oarbe, în seton (deasupra fasciei
superficiale), transfixiante (simple sau complexe);
 penetrante (fără / cu leziuni viscerale).
După timpul scurs de la traumă:
- plăgi recente (până la 6 ore de la accident, fără semne de infecţie);
- plăgi vechi (peste 6 ore de la accident).
După circumstanţele producerii accidentului: traumatism de circulaţie, de muncă,
domestic, etc.
6
 După gradul contaminării şi prognoza ratei de infecţii:

- plăgi curate: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fără pătrundere în tractul

digestiv (hernii, etc.) → risc de infecţie în jur de 2%;
- plăgi cu contaminare minimă (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar) → rată de
infecţie în jur de 4%;
- plăgi contaminate (contaminare majoră a plăgii): toate plăgile traumatice; abordarea
terapeutică corectă duce la risc de infecţie în jur de 8%;
- plăgi infectate (presupun o infecţie preexistantă: peritonită apendiculară, etc.) → risc de
infecţie de până la 40%.
„Plagă contuză” = plagă cu mari devitalizări tisulare, necroze, fracturi.
Microflora endogenă are un potenţial infectant care variază în funcţie de regiunea
anatomică la nivelul căreia este localizată plaga: zonele umede (axilă, perineu) prezintă
concentraţie bacteriană mai mare decât in zonele uscate (trunchi, braţe); concentraţie mare
bacteriană în tartrul dentar, în fecale.
Flora exogenă intervine când plaga nou creată vine în contact cu pământ, murdărie
(vezi anamneză asupra împrejurărilor), corpi străini cu potenţial infectant foarte mare,
etc.
Tipuri particulare de plăgi:
a) Plăgi prin împuşcare:
Clasificare anatomopatologică:
- plăgi transfixiante: prezintă orificiu de intrare şi orificiu de ieşire a proiectilului
(orificiul de ieşire = 2-3 x orificiul de intrare; aproape niciodată nu se suprapune ca
nivel orificiului de intrare, glonţul fiind deviat frecvent de planuri osoase);
- plăgi oarbe: prezintă numai orificiu de intrare (proiectilul e retenţionat în organism).
Mecanisme de producere:
a. Formare a cavităţii definitive, reprezentată de traiectoria glonţului prin organism; este
produsă prin zdrobirea ţesuturilor începând de la orificiul de intrare al glonţului până la
locul unde acesta se opreşte (în plăgile transfixiante → până la orificiul de ieşire).
b. La impactul glonţului cu ţesuturile dure (osoase) se pot produce:

7
 - fragmentare a glonţului, cu mărire a suprafeţei de distrucţie tisulară:
- apariţie de „proiectile secundare” (fragmente osoase care prin transfer de energie
cinetică acţionează ca adevărate proiectile).
c. Cavitaţia temporară reprezintă extinderea (prelungirea) radială a plăgii pornind de la
pereţii traiectului iniţial (cavitaţia definitivă). Ea depinde de poziţia proiectilului în
momentul impactului (undele sunt cu atât mai mari cu cât poziţia proiectilului este mai
îndepărtată de cea perpendiculară pe planul de intrare), dar şi de viteza acestuia (glonţul
lent produce o plagă mai severă în ţesuturi elastice).
d. În plăgile prin împuşcare mai intervin şi alte elemente patogenice:
- potenţialul infectant cu risc tetanigen (proiectilul nu se sterilizează prin tragere sau
căldură);
- alte mecanisme: embolii cu alice, etc..
b) Plăgi prin muşcătură:
- muşcătură de om: mare potenţial infectant datorită multiplelor microorganisme aerobe
şi anaerobe ce pot trăi în cavitatea bucală → trebuie toaletă minuţioasă (mai ales
muşcăturile de la nivelul mâinii sau al organelor genitale au risc crescut de infecţie →
necesită spitalizare şi antibioticoterapie);
- muşcătură de pisică, câine, şobolan, cal;
- muşcături de animale veninoase: prezintă pericolul efectelor sistemice ale veninului
(neurotoxice, hemotoxice); prognosticul depinde de: dimensiunea victimei (un copil
este mai vulnarabil decât un adult), locul muşcăturii (cele la cap, gât şi trunchi sunt de
2-3 ori mai periculoase) şi statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii
cu hemofilie, sub tratament anticoagulant, vârstnici, taraţi, etc.); terapia cuprinde
măsuri:
- de prim ajutor: victima este plasată în condiţii de metabolism bazal, perfuzată, cu
membrul muşcat imobilizat, eventual cu un garou plasat proximal de muşcătură;
- medicale: antihistaminice, antibiotice cu spectru larg (plăgi foarte susceptibile de a se
infecta), transfuzii, hemostatice (când este cazul), prevenire şi tratare a aritmiilor
cardiace, profilaxie a tetanosului;
- antivenin (când există şi este disponibil);

8
 - măsuri chirurgicale: excizie a pielii şi ţesutului subcutanat din zona muşcăturii, mai
ales dacă aceasta este recentă (sub o oră), se află la nivelul trunchiului sau degetelor,
cantitatea de venin introdusă e mare, nu există antivenin la îndemână;
- fasciotomie (când muşcătura se complică cu sindrom compartimental).
c) Plăgi tetanigene: plăgile cu potenţial tetanigen sunt în primul rând cele anfractuoase,
adânci, dilacerate, cu distrucţie tisulară mare, cu retenţie de cheaguri şi corpi străini, care
au intrat în contact cu praf şi/sau pământ (în practică se consideră plagă cu potenţial
tetanigen orice plagă mai veche de 6 ore); risc tetanigen crescut îl au plăgile prin
împuşcare, accidente de circulaţie, căderi de la înălţime, fracturi deschise, arsuri, plăgile
ombilicale după naşteri septice, plăgile post-partum/abortum în condiţii septice.
Tratament: toaletă chirurgicală a plăgii, antibioticoterarpie, profilaxie antitetanică la
pacienţii incompetenţi imunologic.
Cea mai bună protecţie împotriva tetanosului este oferită de imunitatea toxoid-
indusă. Imunizarea iniţială constă într-o serie de 3 doze date la vârsta de 2 luni, 4 luni şi
6 luni, ea trebuind să fie urmată de rapeluri la vârsta de 12-18 luni şi la vârsta de 5 ani;
după această serie „primară” trebuie făcut câte un rapel (o doză = 0,5 ml) la fiecare 10 ani
toată viaţa individului.
În cazul adulţilor care nu au fost vaccinaţi în copilărie, vaccinarea se face cu 3 doze
de toxoid administrate intramuscular la interval de 4 săptămâni, urmat de rapeluri după
un an şi după 5 ani, după care se intră în întreţinerea prin rapeluri la 10 ani interval.
Expunerea la tetanus în cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu
necesită un nou rapel; expunerea în intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune
administrarea unei doze de vaccin pe loc. Absenţa unei doze de vaccin în ultimii 10 ani
impune administrarea atât a unei doze de toxoid cât şi de imunoglobulină antitetanică
pentru asigurarea unei protecţii complete.
Preparatele folosite pentru realizarea imunizării antitetanice sunt reprezentate de:
- vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor
mai mici de 7 ani; se administrează injectabil în braţ sau coapsă; reprezintă o versiune
mai sigură a vechiului vaccin DTP ce nu se mai administrează în Unites States;

9
- vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor
mai mici de 7 ani, injectabil, în braţ sau coapsă;
- vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce conţine o doză uşor
diferită a vaccinului difteric faţă de vaccinul DT; poate fi administrat la vârste mai mari
de 7 ani, injectabil, obişnuit în braţ;
- vaccinul T (ATPA = anatoxină tetanică purificată şi absorbită) = vaccin tetanic ce
poate fi administrat ca vaccin singur, injectabil, obişnuit în braţ;
- imunoglobulina antitetanică (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul
unei persoane sau animal (obişnuit cal) ce conţine anticorpi împotriva tetanosului
(determină deci imunizare pasivă, spre deosebire de celelalte preparate care determină
imunizare activă); oferă protecţie imediată pe termen scurt împotriva bolii (o doză de
250-500 u.i. – calculată în funcţie de severitatea injuriei, starea generală a pacientului şi
timpul scurs de la momentul injuriei – asigură o protecţie de 21 de zile, până intră în
circulaţie anticorpii obţinuţi prin vaccinare cu toxoid), dar nu produce imunizare pe
termen lung; TIG nu previne infecţia cu Clostridium tetani, dar inactivează toxina
produsă; se foloseşte deci întotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare
intramusculară trebuie să fie diferit) în una din următoarele situaţii: pacient nevaccinat,
pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doză de vaccin, pacienţi politraumatizaţi,
şocaţi, vârstnici, taraţi, diabetici, imunosupresaţi, etc.;
- serul antitetanic: realizează imunizare pasivă; se administrează subcutan 1500-3000
u.i..

N.B.: Unii autori recomandă administrarea unei doze de toxoid şi în cazul plăgilor
curate la pacienţii nevaccinaţi sau care prezintă mai mult de 10 ani de la
ultima doză, ca şi în cazul tuturor gravidelor aflate în luna 7 de sarcină.

10
Tratament

A. Hemostază = primul gest terapeutic în prezenţa unei plăgi (urgenţă absolută):

1. Hemostază iniţială (de obicei provizorie) → se poate face prin:

- compresie la distanţă (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat în plagă) → se
poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atenţie la ischemia ce poate fi
produsă → la fiecare oră se recomandă eliberarea acestuia ½ oră; de asemenea, la
scoaterea lui există riscul declanşării „şocului de garou” prin trecerea în circulaţie a
unor citokine acumulate în membrul ischemic; manşeta unui tensiometru umflată la o
presiune mai mare decât presiunea arterială sistolică poate îndeplini aceeaşi funcţie);
- pansament compresiv la nivelul plăgii.
2. Hemostază definitivă: se realizează de obicei în cadrul unui spaţiu medical adecvat
(cameră de gardă, sală de operaţie, etc.) → ligatură, electrocoagulare sau sutură
vasculară; există situaţii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii survenite pe
ţesuturi patologice) în care hemostaza nu poate fi obţinută decât prin aplicare de
tamponament cu meşă Mickulicz (apa oxigenată poate juca şi ea un rol în astfel de
situaţii); dacă nu se realizează o hemostază corectă, la nivelul plăgii se pot forma
hematoame care reprezintă medii de cultură excelente pentru eventuali germeni.

B. Anestezie:

1. Locală: injectare a unei substanţe în pielea intactă de la periferia plăgii (de preferat)
sau în versanţii interni ai plăgii; se utilizează de preferinţă lidocaină 0.5-1% sau
bupivacaină 0.5% (durată de 4 ori mai mare); eventuala asociere cu adrenalină 1%o 0.1-
0.2 ml (acţiune vasoconastrictoare) cantonează local anestezicul, prelungindu-i acţiunea
(scade însă apărarea locală → nu este indicată mai ales în plăgile contaminate sau
infectate).

11
2. Topică (de contact): se face cel mai bine cu asocierea TEC (0.5% tetracaină + 1:2000
adrenalină + 11.8% cocaină); se foloseşte mai ales pentru blocarea percepţiei dureroase la
nivelul mucoaselor şi conjunctivelor, nefiind la fel de eficientă la nivelul tegumentelor;
datorită asocierii cu adrenalina are efect vasoconstrictor intens → nu se recomandă
folosirea pentru degete, ureche, penis (vascularizaţie de tip terminal).
3. Regională (se poate practica atunci când nervii ce ajung în plagă sunt situaţi relativ
superficial): blocurile anestezice regionale au avantaj faţă de anestezia locală că nu
deformează plaga, permiţând o reconstrucţie mai uşoară; dezavantaje → legate de
neînsuşirea tehnicilor corecte, injectarea inadvertentă intravenoasă, injectarea unei
cantităţi prea mari, administrarea într-un organ bine vascularizat (cu repercursiuni sis-
temice); exemple: bloc regional al pumnului (pentru plăgi ale mâinii), blocuri digitale,
bloc al gleznei, blocuri faciale, bloc auricular, etc..
4. Generală: se practică în cazul plăgilor extinse pe suprafeţe largi, complexe şi în special
în cazul plăgilor penetrante cu leziuni viscerale.

C. Îndepărtare a părului: părul = sursă de contaminare a plăgii → îndepărtarea sa

reduce riscul de infecţie.

D. Antisepsie a pielii: dezinfecţia pielii din jurul plăgii trebuie făcută fără a se intra în
contact cu plaga în sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe bază de iod sau
clorhexidină.

E. Debridare chirurgicală: constă în îndepărtarea corpilor străini şi a ţesuturilor

devitalizate din cauza potenţialului infectant mare al acestora; debridarea se face până în
ţesut viabil (în cazul muşchilor pentru aprecierea viabilităţii există „regula celor 4 C”:
culoare, consistenţă, contracţie, circulaţie); când în plagă sunt la suprafaţă nervi sau
tendoane, pentru a nu le leza se practică irigarea plăgii cu presiune, după care în mod
normal ţesuturile devitalizate se autodelimitează şi sunt mai uşor de excizat; când
ţesuturile afectate sunt „preţioase” şi nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se
preferă amânarea deciziei cu 24 de ore.

12
F. Curăţire mecanică → prin irigare a plăgii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face
numai în plăgi cu contaminare înaltă (poate produce leziuni tisulare suplimentare).

G. Antibioticoterapie:

- succesul antibioticoterapiei în prevenirea infecţiilor plăgii depinde de factori cum sunt:

momentul administrării (de preferat o administrare cât mai precoce; în cazul plăgilor
chirurgicale există efect mult mai bun în cazul administrării preoperatorii faţă de
administrarea intra şi postoperatorie singură), concentraţia bacteriilor în plagă (infecţia
apare oricum în contaminările plăgii direct cu puroi, fecale, secreţii vaginale sau
salivă), prezenţa în plagă de fracţiuni din sol ce potenţează infecţia (fracţiuni încărcate
negativ ce inactivează antibioticele acide – aminoglicozidele şi pe cele amfoterice –
tetraciclinele → pentru plăgile contaminate în acest fel se recomandă beta-
lactaminele); plăgile contuze au risc de infectare mai mare → importanţă sporită a
antibioticoterapiei;
- principalele indicaţii ale antibioticoterapiei: pacienţi cu imunosupresie, plăgi situate în
regiuni anatomice cu potenţial infectant mare (picior, mână, etc.), plăgi cu contaminare
masivă, plăgi mari cu distrucţii tisulare masive (cu menţiunea că antibioticoterapia nu
poate suplini o debridare deficitară), profilaxia endocarditei bacteriene la pacienţii
expuşi (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septale, fistule arteriovenoase,
coarctaţie de aortă); în absenţa antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru
larg (cefalosporine, etc.).

H. Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plagă a secreţiilor (sânge,
limfă, puroi) şi a aerului care se colectează; trebuie folosite însă parcimonios (s-a
constatat că în unele situaţii măresc rata infecţiilor).

13
I. Profilaxie antitetanică: mai ales în cazul plăgilor mai vechi de 6 ore, contuze sau
înţepate, cu contaminare mare şi prezenţă de ţesut ischemiat sau denervat.

J. Închiderea plăgii (după curăţirea plăgii trebuie refăcută integritatea ţesutului lezat) →
modalităţi de închidere variate în funcţie de tipul plăgii:

- închidere primară: se practică în plăgi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare
minimă, cu condiţia să nu existe pierderi tisulare mari;
- închidere secundară: se utilizează în plăgi întinse cu pierderi tisulare mari şi în plăgi
infectate sau cu risc mare de infecţie; plaga se lasă deschisă sub un pansament steril →
se va vindeca prin epitelizare şi contracţie; deşi pentru majoritatea plăgilor vindecarea
prin migraţia epiteliului perilezional se soldează cu rezultate estetice satisfăcătoare, în
unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se consideră că o plagă lăsată deschisă
nu trebuie „deranjată” 4 zile de la producerea ei dacă pacientul nu face febră
(inspecţiile inutile din această perioadă cresc riscul de infecţie);
- închidere terţiară (închidere primară întârziată): se face la 3-5 zile şi este indicată în
principiu în plăgile care prezintă risc mare de infecţie în cazul suturării per primam
(sunt lăsate deschise 3-5 zile pentru a permite imunităţii locale să „cureţe” plaga) →
dacă după acest interval nu apar semne de infecţie, se poate tenta sutura plăgii (numită
clasic sutură secundară), după avivarea marginilor (sutura se efectuează în ţesut
sângerând);
- plastii cutanate: se fac cu tegument ce conţine epiderm şi o parte din derm (cu cât grefa
cutanată este mai groasă, cu atât plastia este mai durabilă şi contracţia plăgii mai mică);
- lambouri (flap-uri): se folosesc în plăgi care în afara pierderilor tegumentare se însoţesc
şi de pierderi ale ţesuturilor subiacente, principala problemă fiind deficitul de
vascularizaţie; pot fi rotaţionale (cu pedicul vascular) sau libere (se conectează la un
nou pedicul preexistent).

14
Modalităţi de închidere a plăgii:

1. Sutură.
2. Benzi adezive („stery strips”).
3. Agrafe.
4. Pansament (eventual fixat printr-un bandaj).

1.2 Fractura
 Definiţie

Fractura este întreruperea totală sau parțială a continuității unui os asupra căruia a
acționat o forță mecanică externă. Traumatismul poate fi minor, producînd fractura pe os
fragilizat de o suferință anterioară: distrofie osoasă, osterită sau major, ducând la fractura
unor oase fara leziuni preexistente. Se poate vorbi astfel de fracturi pe os sănătos și
fracturi pe os patologic.1
Fractura trebuie considerată ca o boală a întregului organism, având în vedere
strânsa interdependență între sistemul osteoarticular și celelalte aparate și sisteme ale
organismului.

 Etiopatogenie

După modul de producere se disting:

• Fracturi directe - care se produc la nivelul unde acționează forță mecanică;
• Fracturi indirecte - care se produc în alt loc decât acolo unde a acționat agentul
traumatic, acesta acționând prin: flexiune - când forța acționează asupra unei extremități
osoase, cealalta fiind fixă; torsiune - când agentul vulnerant produce o răsucire a
segmentului de membru respectiv; tracțiune - când în urma unor contracții musculare
violente se produc smulgeri de fragmente osoase; compresiune - în lungul axului osului
care duce la fracturarea epifizei ca în căderile de la înălţime.

1
Constantin Ciucurel, Fiziologie, Editura Universităţii din Craiova, 2005.
15
 Se deosebesc două tipuri de fracturi:
1. Fracturi incomplete: - fracturi prin tasare
- fracturi în lemn verde
- fracturi prin înfundare.
2. Fracturi complete: traiectul de fractură poate avea sediul variabil, el find transversal,
oblic sau spiroid, mai rar longitudinal. Fragmentele osoase sunt în număr de două, cel
mai frecvent; uneori când există un traiect accesoriu, numărul fragmentelor este de trei
ori mai mare, este vorba de o fractură cominutivă.
Deplasarea fragmentelor, uneori minoră, alteori importantă se face prin:
• Angulare, rotaţie când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal,
fiind vorba de decalaj.
• Translaţie, când unul din fragmente este deplasat anterior sau posterior, intern
sau extern faţă de celalalt.
• Ascensiune, când un fragment alunecă de-a lungul celuilalt producând încălecarea.

 Simptomatologie

Comportă două categorii mari de semne: simptome generale şi simptome locale.

1. Simptome generale se manifestă cu o intensitate deosebită în funcţie de
întinderea leziunilor şi evident de terenul pe care s-a produs fractura. În cazurile uşoare se
notează de obicei numai o stare de agitaţie, tahicardie, în urma şocului emoţional şi al
durerii, frisoane, cefalee, sete. Febra este un semn destul de constant. Ea este consecinţa
resorbţiei din focarul de fractură şi de aceea nu este un semn de alarmă în primele 2-3
zile. Când însă febra începe să se ridice după 3-4 zile de la traumatism, ea poate fi
semnalul de alarmă pentru o supuraţie ce se produce în focar sau este legată de o altă
leziune traumatică ce se complică sau este consecinţa unei îmbolnăviri intercurente.
2. Simptome locale ale fracturilor se împart în două grupe mari:
a) Semne de probabilitate:
- durerea vie şi în punct fix;

16
 - echimoza - poate apare imediat când segmentul osos este superficial sau
tardiv şi la distanţă cand segmentul osos este acoperit de muşchi;
- deformarea regiunii, semn clinic foarte important dat de deplasarea
fragmentelor, dar poate fi aparentă când este dată de o articulaţie luxată sau de un
hematom voluminos;
- scurtarea membrului lezat are valoare diagnostică dacă se produce între
două articulaţii, este înşelătoare dacă apare în vecinătatea unei articulaţii ce poate fi luxată;
- impotenţa funcţională poate fi găsită şi în alte afecţiuni traumatice:
contuzii, luxaţii, entorse.
b) Semne de certitudine:
- mobilitate anormală este prezentă în fracturile complete şi trebuie căutată
cu blândeţe, deoarece este foarte dureroasă;
- crepitaţii osoase percepute odată cu mobilitatea anormală, lipsesc în
cazul fracturilor incomplete sau când între fragmentele osoase s-au interpus părţi moi;
- întreruperea continuităţii osoase apreciată palpând în lungul osului lezat;
- netransmiterea mişcărilor la segmentul distal focarului de fractură;
- examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur de evidenţiere al fracturii.
Evoluţia fracturii se face în mod obişnuit spre consolidare printr-o formaţiune
numită calus. Dinamica procesului de reparare osoasă se derulează în următoarele faze: 4
1. Faza hemoragică şi hiperemică tradusă prin apariţia unui revărsat sanguin între
fragmentele osoase şi părţile moi vecine.
2. Faza calusului fibros se caracterizează prin invadarea hematomului de către
celulele conjunctive tinere, nediferenţiate care se multiplică şi se transformă în celule
formatoare de os - osteoblaşti, şi de cartilaj - condroblaşti sub influenţa unor diverşi
factori: endocrini, mecanici, vitaminici.
3. Faza calusului osos primitiv începe spre a treia săptămână de evoluţie. Calusul
osos primitiv suferă treptat un proces de remodelare şi apoziţie osoasă care duce la
înlocuirea ţesutului osos primitiv cu ţesut osos lamelar, proces dirijat de forţele mecanice
care se exercită la acest nivel.

17
  Complicaţiile locale

a) Imediate:
1. Fractura deschisă, cea mai frecventă complicaţie constă în comunicarea
focarului de fractură cu mediul extern printr-o plagă produsă fie din afară înăuntru de
către agentul cauzal, fie printr-o plagă produsă dinăuntru în afară de unul din fragmentele
fracturate. Infectarea focarului de fractură perturbă grav procesul de consolidare prin
lichefierea calusului fibroproteic dată de toxinele microbiene de tip streptokinază, prin
împiedicarea polimerizarii mucozaharidelor substantei fundamentale, prin diminuarea
fixării sărurilor fosfocalcice în ţesutul osteoid.
2. Leziuni nervoase.
3. Leziuni vasculare ce pot merge până la leziuni importante prin compresii sau
prin rupturi ale unor vase mari.

b) Tardive:
1. Calusul vicios se întâlneşte atunci când fractura nu a fost corect redusă
ortopedic sau când s-a produs o deplasare sub aparatul gipsat, find prezente decalajul şi
angularea.
2. Retardul în consolidare apare la fracturile nereduse corect sau a caror contenţie
în aparatul gipsat este insuficientă.
3. Pseudoartroza este o stare definitivă care apare în urma neconsolidării
focarului de fractură.
4. Osteoporoza posttraumatică sau sindromul Sudech-Leriche este consecinţa
tulburărilor vasomotorii apărute în urma traumatismului şi imobilizării prelungite. Clinic
se manifestă prin: durere şi mobilizarea articulaţiei, edem, cianoză, răceală locală.
5. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaţiuni osoase care apar în
jurul articulaţiei în imediata vecinătate a capsulei, sunt urmarea unui proces de osificare a
hematomului periarticular.

18
  Tratamentul fracturilor

a) Tratamentul ortopedic ţine seama de tipul fracturii şi este diferenţiat în

fracturile închise cu deplasare sau fără deplasare. În cazul fracturilor închise fără
deplasare se procedează la imobilizarea în aparat gipsat cuprinzând articulaţia supra şi
sub adiacentă osului fracturat. Este nesecar controlul radiografic periodic la fracturile
complete pentru a surprinde eventualele deplasări sub gips, datorate contracţiilor
musculare. În general la copil sunt suficiente imobilizări de 3-4 săptămâni la membrul
toracic şi 5-7 săptămâni la cel pelvin.
Fracturile închise cu deplasare trebuie avut în vedere că reducerea ortopedică se
realizează cu atât mai uşor cu cât manevra este mai precoce, deoarece edemul şi retracţia
părţilor moi constituie obstacole deosebite în calea reducerii. Reducerea ortopedică
comportă mai mulţi timpi şi anume:
1. Anestezia, care suprimă durerea şi provoacă relaxarea musculaturii;
2. Extensia făcută de către chirurg;
3. Contraextensia efectuată de un ajutor;
4. Reducerea propriu-zisă;
5. Menţinerea reducerii prin imobilizare gipsată.
Facturile deschise se tratează de asemenea în mod diferenţiat:
- Cele punctiforme: se suturează tegumentul după o prealabilă toaletă,
transformandu-se astfel într-o fractură închisă, urmând reducerea, imobilizarea şi
tratamentul antibiotic susţinut;
- Cele cu deplasaţii mari tegumentare au de la început indicaţii chirurgicale,
pentru suprimarea durerii având în vedere numeroasele pansamente ce trebuie efectuate
unui astfel de bolnav.
b) Tratamentul chirurgical este recomandat în următoarele situaţii: - tentative
repetate de reducere ortopedică eşuate;
- fracturile cominutive;
- fracturile de treime proximală medie de antebraţ;

19
 - fracturile complete de femur la copilul mare;
- fracturile deschise cu deplasări de ţesuturi moi.
Materialele de osteosinteză folosite sunt broşele kirschner, tijele kuntscer, sârmele
de cerclaj, plăcuţele cu şuruburi. Implantele metalice se extrag după un interval variind
între 3-8 luni în funcţie de calitatea consolidării tratamentului chirurgical care se referă
la:
- riscul anestezic;
- îndepărtarea hematornului rezultat în urma fracturii cu consecinţe importante în
formarea calusului;
- netolerarea materialului de osteosinteză;
- infecţiile secundare actului chirurgical;
- osteitele.
c) Tratamentul recuperator se va face după suprimarea imobilizării gipsate şi
constă în: miscări, masaje, fizioterapie, balneoterapie. Scopul este redarea funcţionalităţii
articulaţiilor, a tonicităţii musculaturii şi a staticii şi dinamicii membrului lezat.

1.3 Primul ajutor în fracturi

Constă în totalitatea intervenţiilor medicale pe care le putem acorda imediat la

locul accidentului:
a) Atenuarea durerii pentru ca diminuează spasmul muscular, linişteşte bolnavul,
previne şocul traumatic. Se poate face cu orice substanţe cu efect antialgic: algocalmin,
piafen, fortral, mialgin sau prin aşezarea bolnavului într-o poziţie antialgică.

20
 b) Imobilizarea provizorie trebuie să asigure pe cât posibil imobilizarea
articulaţiilor distale cât şi proximale, faţă de focarul de fractură, scopul imobilizării este:
• să împiedice mişcările active şi pasive ce pot fi sursa unor complicaţii;
• să diminueze durerea;
• să suprime sau să diminueze unele reflexe nociceptive;
Principiile unei imobilizări corecte sunt:
• Funcţiile vitale cu prioritate, imobilizarea să nu stânjeneasca mişcările respiratorii şi
circulaţia sanguină;
• Să se facă pe cât posibil o axare corectă a membrului lezat printr-o mişcare de tracţiune
în ax;
• Să cuprindă atât articulaţia aproximală cât şi cea distală pentru a împiedica orice
mişcare în zona respectivă;
• Să fie adaptată anatomiei zonei afectate;
• Să nu fie aplicată prea strâns, împiedicând astfel circulaţia sanguină;
Pentru imobilizare putem folosi mijloace improvizate: atele de lemn, scânduri,
cearceafuri, baticuri, sau orice alt obiect rigid.
Există însă şi atele special confecţionate pe care posturile de prim ajutor din
instituţii sau echipajele de salvare le au în dotare: atela Cramer confecţionată din sârmă şi
se poate mula pe membrul rănit, atela Thomas, jgheaburile de sârmă, atela articulară
Tofihio.
Totuşi, cel mai bun mijloc de imobilizare rămâne atela gipsată. Ea se
confecţionează din feşi gipsate ce sunt feşi obişnuite impregnate cu gips. Atela rezultă din
suprapunerea mai multor straturi de faşă de lungime corespunzătoare zonei de imobilizat.
Atela astfel realizată se introduce sub apă până când la suprafaţă nu mai apar bule de aer.
Se scoate, se stoarce cu grijă şi se întinde pe membru în zona ce urmează a fi imobilizată.
Între atelă şi tegument se aşează un strat de vată şi se menţine membrul în poziţie cca. 3-6
minute până când gipsul se întăreşte. Atela se va mula pe zona de imobilizat şi se fixează
cu feşi de tifon, având grijă să nu apăsăm puternic şi să nu producem denivelări în ea,
fapt ce va duce la lezarea tegumentului de dedesubt. Nu se va strânge prea tare
împiedicând astfel circulaţia sanguină, dar nici nu se va aplica prea lejer, în acest caz

21
putându-se deplasa fractura. Membrul se imobilizează într-o poziţie fiziologică care să nu
incomodeze bolnavul şi nici să nu ţină în tensiune exagerată sau să se relaxeze prea mult
articulaţiile ce va duce la cedări articulare iar reluarea mişcărilor în membrul imobilizat
să necesite procedee de fizioterapie şi gimflastică recuperatorie medicală.
Obiectivele asistentei medicale pentru un pacient imobilizat în aparat gipsat:
1. A menţine o circulaţie normală;
2. A preveni necroza, escara, paralizia;
3. A respecta regimul terapeutic.
Îngrijiri după instalarea aparatului gipsat:
- nu se acoperă cu pătura 24 h pentru a se usca gipsul;
- nu se aşează pe o suprafaţă dură pentru că se sfarmă;
- nivelul membrelor trebuie să fie deasupra nivelului inimii;
- se verifică la 1 h starea vasculonervoasă a membrului imobilizat.
Educarea pacientului constă în:
- a merge dacă este posibil fără a utiliza prea mult membrul rănit;
- să respecte programul de exerciţii;
- în repaus nivelul membrelor trebuie să fie deasupra nivelului inimii;
- să păstreze gipsul curat si uscat;
- să revină dacă gipsul s-a distrus;
- să semnaleze orice modificare apărută la nivelul membrului imobilizat.
Asistenta medicală supraveghează:
- soliditatea gipsului şi marginile acestuia să nu rănească pacientul;
- coloraţia extremităţilor unghiilor;
- sensibilitatea şi motricitatea degetelor, răcire, furnicături;
- instalarea în pat se face utilizând perne ajutatoare, saci cu nisip;
- se urmăresc semnele complicaţiei tromboembolice (durere, înroşire, tumefiere,
febră), complicaţii bronhopulmonare cu febră ca primul semn.
Asistenta medicală intervine în:
- prevenirea escarelor;
- mobilizare, igienă, masajul regiuniii;

22
 - complicaţiile tromboembolice;
- administrarea corectă a tratamentului prescris de medic;
- facilitează preluarea în îngrijire de către kinetoterapeut.

Problemele pacientului cu elongaţie (aplicarea unei forţe de tracţiune pe o parte

a corpului). Tipuri de elongaţie:
1. Elongaţia cutanată se aplică pe piele, ridică probleme de compresiune;
2. Elongaţia transosoasă constă în introducerea unei broşe transosos şi de capetele
ei se atârnă greutăţile, ridică probleme legate de plagă, de îngrijire a pielii, de circulaţie,
de poziţie;
3. Tracţiunea la zenit în fracturile de femur la copii.
Asistenta medicală intervine în:
- supravegherea toleranţei broşelor care trebuie să fie curate şi fixe la locul de
pătrundere;
- supravegherea punctelor de sprijin îndeosebi feşe, osul sacru, călcâiul;
- igiena patului, a pacientului;
- semnele de complicaţie tromboembolice;
- semne de insuficienţă bronhopulmonară;
- administrarea tratamentului prescris de medic;
- efectuarea pansamentelor;
- mobilizarea punctului de sprijin.

Problemele pacientului cu fractură:

1. Durere şi sensibilitate a fracturii şi leziunii, ale ţesuturilor moi;
2. Tensiune emoţională legată de diagnostic, mod de tratament;
3. Edem şi sângerare a ţesuturilor lovite;
4. Spasm muscular legat de reacţia organismului la rană şi imobilizare;
5. Echimoze ale ţesuturilor moi, vecine fracturii;
6. Posibilitatea apariţiei unor leziuni din cauza utilizării defectuoase a aparatului
ortopedic;

23
 7. Complicaţii posibile: tulburări neurovasculare şi leziuni cutanate.

1.4 Traumatismele membrului inferior

1. Fractura de bazin se produce după coliziuni în accidente de vehicul sau alte

împrejurări în care forţa de impact a agentului traumatic a fost foarte mare. Din punct de
vedere clinic se manifestă prin durere şi crepitaţii la nivelul oaselor bazinului.
2. Luxaţia traumatică a şoldului este întâlnită în două variante clinice. Luxaţia
posterioară poate fi recunoscută după poziţia coapsei care este în adducţie şi rotaţie
internă. În luxaţiile anterioare coapsa este în abducţie şi rotaţie externă, sunt excepţionale
la copil.
3. Fractura diafizară a femurului se produce în treimea medie a osului prin
traumatizare directă sau torsiune. Femurul nu face niciodată fractură în “verde”.
4. Fractura distală a epifizei femurale se produce dacă agentul traumatic a surprins
genunchiul în hiperextensie.
5. Entorsa genunchiului constituie cea mai frecventă leziune traumatică a acestei
regiuni. Genunchiul stă în semiflexie, iar extensia este limitată la 20-30 grade.
6. Ruptura de menisc se referă de obicei la afectarea meniscului medial, la vârsta
adolescenţei. Apare atunci când genunchiul fixat suferă o mişcare de rotire.
7. Corpul străin intraarticular manifestată prin tumefacţie şi edem inflamator al
articulaţiei.
8. Luxaţia rotulei este întâlnită mai ales la fetiţe. Se produce fie printr-o
contractură puternică a muschiului cvadriceps, fie prin rotaţia internă a genunchiului. Se
poate remarca edem şi tumefacţie.
9. Fractura rotulei se produce prin cădere bruscă şi violentă în genunchi. Se
remarcă edem al genunchiului cu durere vie, hemoragie.
10. Fractura tuberozităţii tibiale: tuberozitatea tibială este perfect osificată abia la
vârsta de 17-19 ani. Se înregistrează clinic durere şi edem la nivelul tuberculului tibial.

24
Este necesar diagnosticul diferenţial radiologic cu osteocondrita tuberozităţii tibiale
(boala Osgood - Schlatter).
11. Fractura oaselor gambei - tibie şi peroneu. Traumatizarea directă a oaselor sau
răsucirea gambei duce la fracturarea ambelor oase sau numai a unuia dintre ele, traiectul
de fractură fiind transversal “în verde” sau în spirală. Relativ frecvent fractura evoluează
ca fractură deschisă.
12. Entorsa gleznei este considerată cea mai frecventă leziune traumatică a
copilului. Entorsa poate avea gravităţi diferite de la 1 la 3, entorsa de gradul 3
corespunzând rupturii ligamentelor laterale.
13. Fractura maleolară a gleznei este cea mai frecventă fractură a acestei regiuni şi
se produce prin inversiunea sau eversiunea exagerată a piciorului. Diagnosticul se
precizează prin examen radiologic.
14. Fractura de calcaneu apare dacă subiectul cade de la înălţime şi se sprijină în
călcâie, cu membrul inferior în extensie. Examenul clinic remarcă o îngroşare a
călcâiului, edem, planta este lărgită iar echirnoza plantară se întinde până la baza
degetelor.
15. Fractura de metatars apare în traumatismele care zdrobesc laba piciorului.
Clinic se remarcă durere, tumefacţie, şi imposibilitatea sprijinului pe plantă.
16. Fractura falangelor piciorului apare în special atunci când un obiect greu cade
pe piciorul aflat în repaus, zdrobindu-i degetele.

Capitolul II
Gonartroza, consecință a traumatismului de membru inferior

2.1 Etiologia gonartrozei

25
 Artroza este o suferinţă a cartilajului articular, acesta este un ţesut elastic care
acoperă extremităţile oaselor din articulaţii.
În mod normal suprafaţa acestor cartilagii este foarte netedă, facilitând
mobilitatea articulară şi absorbind totodată şocurile.
Acest lucru este deosebit de important la nivelul articulaţiilor mari, care suportă
greutatea corpului, cum sunt cele de la picioare (în cazul nostru articulaţia genunchiului).
Pe măsură ce artroza progresează, suprafaţa cartilagiilor şi a osului de dedesubt devine
neregulată, apar excreşcenţe osoase (,,ciocuri”, ,,noduri”).
Acest lucru determină imposibilitatea culisării fine a suprafeţelor articulare care în
schimb se freacă între ele, mai ales cu ocazia mişcărilor solicitante.
Frecvenţa gonartrozei este superioară celorlalte artroze.
Gonartroza apare, în general, între 40 şi 70 de ani, cu maximum la 50 de ani.
Gonartroza poate fi esenţială şi secundară.
Anatomie patologică (după traumatisme)
Se disting 4 stadii de evoluţie (Collins):
• stadiul I:
• în zona de maximă presiune, cartilajul apare galben, fără luciu,
cu eroziuni tangenţiale;
• stadiul II:
• distrucţiile cartilajului devin mai accentuate, acesta luând un
aspect ,,vehetic”;
• apare hiperplazia marginală;
• stadiul III:
• cartilajul dispare în zonele de maximă presiune,
• osul subiacent este scleros şi eburnat;
• apare osteofitoza marginală;
• stadiul IV:
• cartilajul este distrus pe suprafeţe întinse;
• eburnaţia osoasă este intensă;

26
 • osteofitoza marginală se dezvoltă considerabil, modificând
morfologia articulară;
• meniscul poate fi degenerat şi fragmentat;
• capsula se îngroaşă, sinoviala proliferează;
• apar producţii fibrocartilaginoase intraarticulare;
Biochimic, leziunea iniţială constă într-o deperdiţie a complexelor
mucopolizaharidice ale substanţei fundamentale.
Deci, gonartroza este rezultatul unui dezechilibru funcţional între rezistenţa
structurilor articulare şi tensiunile exercitate asupra lor. Greutatea corpului se transmite la
genunchi de-a lungul axului mecanic al membrului inferior (ax ce uneşte centrele
articulaţiei şoldului, genunchiului şi gleznei) şi acţionează asupra suprafeţelor articulare
ca o forţă de compresiune. În mod normal, structurile articulare şi în special cartilajul de
încrustare sunt adaptate pentru a face faţă acestei tensiuni. Echilibrul dintre calităţile
mecanice ale structurilor articulare şi solicitările la care sunt supuse poate fi rupt fie prin
diminuarea rezistenţei primelor şi în primul rând a cartilajului de încrustare, fie prin
creşterea anormală a tensiunilor de compresiune. Cauzele care determină scăderea
rezistenţei mecanice a cartilajului sunt puţin cunoscute. Au fost incriminaţi următorii
factori:
VÂRSTA este un factor etiologic important, artrozele apărând la o vârstă ceva
mai înaintată, este, după cum spun unii, reumatismul ,,uzurii” şi ,,senescenţei precoce”.
Deşi îl întâlnim mai frecvent la femei de la 40 de ani în sus, iar la bărbaţi de la 55 – 60 de
ani, totuşi îl putem găsi şi la o etate mai tânără, chiar în adolescenţă. În aceste cazuri,
uzura se poate constitui ca urmare a celui de-al doilea factor etiologic: traumatismul.
La genunchi pot fi întâlnite toate tipurile de traumatisme şi lezarea tuturor
structurilor anatomice:
1. – Leziuni ale părţilor moi: - tegumente şi ţesut celular subcutanat (contuzii – plăgi –
arsuri);
- tendon – muşchi (întinderi – rupturi – secţionări –
dezinserţii);
- vase, nervi (rupturi – secţionări).

27
2. – Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale:
- epifizelor femurale, tibiale, peroniere;
- rotulei;

3. – Leziuni articulare: - plăgi articulare;

- rupturi ligamentare;
- entorse, luxaţii;
- leziuni meniscale;

Microtraumatismele sunt de cele mai multe ori de origine profesională

(încărcători, perforatori cu ciocanul pneumatic, strungari, sportivi).
Amintim în continuare câteva din traumatismele ge-nunchiului
care tratate necorespunzător sau netratate duc în timp la
Fig. 24
instalarea gonartrozei secundare.
1. Fracturile supracondiliene
ale femurului, extraarticulare, care se produc mai frecvent
printr-un mecanism direct, în caderile pe genunchi sau în
picioare. Aceste fracturi pot fi fără deplasare şi cu deplasare. În
fracturile supra-condiliene fără deplasare se va recomanda imo-
bilizare în aparat gipsat pehipedios timp de 6-8 săptămâni,
contracţii izometrice ale muşchiului cvadriceps sub ghips,
kinetoterapie pe articulaţia genunchiului (Fig.24).
În fracturile cu deplasare tratamentul va urmări reducerea ortopedică şi
imobilizarea fracturii, reducerea chirurgicală cu placă Blount, după care nu este necesară
imobilizarea în aparat gipsat.
Mersul se va reîncepe după 10 – 12 săptămâni. În timp
Fig. 25
pot apărea complicaţii precum:
• redoare articulare;
• pseudoartroză;

28
 • gonartroză;
• atrofia muşchiului cvadriceps;
2. Fracturile condililor,
sunt fracturi intraarticulare grave din punct de vedere funcţional. Ele se produc în căderile
pe genunchi. Aceste fracturi pot fi unicondiliene, care se produc în căderile cu gamba în
varus sau valgus şi bicondiliene. Complicaţiile care pot apărea sunt hemartrozele,
impotenţa funcţională (Fig.25).
3. Fractura de rotulă
Rotula se fracturează printr-un mecanism:
•direct (căderile pe genunchi);
•indirect, cel mai adesea prin flexie forţată a gambei → baza rotulei fiind
fixată prin contractura cvadricepsului;
Complicaţiile tardive ce apar în fractura rotulei sunt: pseudoartroza rotulei, calusul
rotulian hipertrofic, gonartroza şi atrofia cvadricepsului.
Tratamentul ortopedic se aplică numai fracturilor fără deplasare.
Aparatul gipsat care fixează gamba şi coapsa, va fi menţinut 2 – 3 săptămâni, după care
începe tratamentul de recuperare funcţională.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu deplasarea fragmentelor.
4. Leziuni traumatice ale ligamentelor încrucişate
• leziunile ligamentare se vor repercuta în primul rând asupra
stabilităţii în flexie a genunchiului;
După funcţia elementului sau elementelor interesate rezultatul va fi
pierdere a controlului :
• felxie-valgum-rotaţiei externe;
• a flexiei-varum-rotaţiei interne;
• leziunile izolate ale ligamentelor încrucişate vor duce la apariţia
unui sertar anterior sau posterior, în poziţie de rotaţie neutră;
Leziunile pivotului central sunt de o gravitate deosebită prin rolul funcţional al
ligamentelor încrucişate şi prin lipsa tendinţei de cicatrizare spontană a acestor leziuni.

29
 Ele determină apariţia unei subluxaţii anterioare sau posterioare a tibiei în raport
cu femurul, împiedicând mm-ul cvadriceps să-şi îndeplinească funcţia de stabilizare a
genunchiului în flexie.
Tratamentul entorselor uşoare va consta în:
• exerciţii de contracţie ale cvadricepsului, zilnic;
• încălţămintea se va ridica pe partea
internă cu 5 – 6 mm pentru a nu forţa
genunchiul în timpul mersului;
În cazuri de ruptură a ligamentului colateral:
• articulaţia trebuie imobilizată
pentru 30 de zile în aparat gipsat;
Fig.26.
• în tot acest timp bolnavul va face
26
contracţii regulate ale
cvadricepsului, la fiecare oră 5-6
contracţii izometrice pen-tru a
preveni atrofia musculară;
În entorsele grave este recomandată refacerea
chirurgicală a ligamentului. În timp aceste leziuni duc la instalarea gonartrozei.
5. Leziuni de menisc
Rupturile de menisc se întâlnesc:
• de obicei la vârsta adultă;
• mai frecvent la bărbaţi decât la femei;
• sunt strâns legate de practicarea unor sporturi (tenis, foot-bal,
rugby), care le favorizează în mod special;
De asemenea, leziunile traumatice ale meniscurilor sunt întâlnite, mai frecvent, în
unele profesiuni care reclamă poziţia de genuflexie (mineri, parchetari).
Meniscurile se rup, de obicei:
o în timpul unei rotaţii forţate a genunchiului semiflectat care
susţine greutatea corpului;

30
 o sau la trecerea bruscă de la poziţia de flexie accentuată la
cea de extensie completă a genunchiului;
O ruptură de menisc nu se vindecă niciodată, în timp apar leziuni articu-lare care
duc la :
• sinovită cronică;
• sinovită proliferativă;
• la gonartroză;
TRATAMENTUL este:
• chirurgical
sau
• se poate face deblocarea genunchiului şi prin manevre ortopedice sub
analgezie locală;
• se flectează articulaţia, apoi se duce lent în
extensie;
• se fac după aceea mişcări de abducţie şi adducţie a
gambei;
• prin mişcări mici de rotaţie imprimate gambei
reuşim să dezinclavăm meniscul luxat intercondilian
şi să deblocăm articulaţia;
• Se imobilizează genunchiul 2-3 zile pe atelă
posterioară şi se vor înce-pe imediat contracţiile
active ale mm. cvadriceps.
6. Fractura platoului tibial are loc în timpul
accidentelor de circulaţie (Fig. 27). Fig.27.

Ele se produc prin:

• agresiune directă;
• lovire laterală care antrenează un valgus sau un varus forţat;
• fie prin transmitere longitudinală prin căderea pe picioare;
Cu tot tratamentul ortopedic-chirurgical corect executat, în cele din urmă fractura
de platou tibial duce la:

31
 • redoare;
• anchiloză;
• instalarea unei gonartroze severe;
7. Factori metabolici: = obezitatea:
este o cauză destul de importantă în constituirea artrozelor. Ponderea corporală
crescută peste greutatea ideală supune sistemul osos la un efort deosebit,
exercitând o presiune continuă, o microtraumatizare permanentă, pe care trebuie
să o suporte articulaţia şi bineînţeles, osul.
8. Tulburările de statică:
o malformaţiile congenitale:
 picior plat;
 luxaţii congenitale de şold;
 genu valgum;
 genu varum;
o malformaţiile traumatice;
→ duc la apariţia gonartrozei.
9. Tulburările endocrine:
• insuficienţa ovariană;
• insuficienţa tiroidiană;
→ duc la o creştere ponderală favorizând dezvoltarea
reumatismului artrozic.
10. Factorii meteorologici:
• frigul;
• umiditatea;
prin tulburările vasomotorii produse, favorizează apariţia leziunilor articulare
degenerative.
11. Tulburările circulatorii pot determina: → dereglări în irigaţia locală a
ţesuturilor, fenomene ce pot duce mai uşor la procese de degenerescenţă
articulară coroborat cu vârsta.
12. Infecţiile:

32
 • uneori specifice,
• alteori nespecifice → determină artrite, cu timpul duc la artroze.
Toţi aceşti factori concură la constituirea proceselor de degenerescenţă articulară la
nivelul genunchiului.

2.2 Obiectivele şi etapele urmărite de kinetoterapie în programul de

recuperare a pacientului cu gonartroză

Medicina modernă a dat o excepţională dezvoltare kinetoterapiei datorită rolului ei:

• curativ: de reeducare, readaptare, recuperare a capacităţii funcţionale parţială sau
totală a organismului lezat;
• preventiv: prin prevenirea deficienţelor fizice, stimularea funcţiei musculare,
dezvoltarea unei statici normale şi eliminarea viciilor de statică şi postură,
reconfortarea psihică;
• corector: se referă la combaterea unor deficienţe fizice înnăscute sau dobândite;
Kinetoterapia are indicaţii vaste şi foloseşte mişcarea sub forma exerciţiului fizic.
Cel mai simplu exerciţiu fizic care poate fi la îndemâna oricui este mersul, la început pe
teren plan, iar apoi progresiv pe teren înclinat.
Kinetoterapia trebuie să fie selectată şi dozată în funcţie de bolnav (vârstă, starea
bolii), urmărindu-se individualizarea oricăror mişcări pe care trebuie să le execute
bolnavul.
Ea acţionează astfel încât prin metodele şi mijloacele utilizate să ducă la realizarea
acelui citat antic roman: ,,Mens sana in corpore sano”.
Obiectivele urmărite în tratamentul recuperării gonartrozei sunt:
1. obţinerea indolorităţii;
2. refacerea stabilităţii;
3. refacerea mobilităţii articulare;
4. să refacă echilibrul corpului în timpul mersului;
5. să scadă greutatea corporală în obezitate;

33
 6. creşterea calităţii vieţii pacientului
Obţinerea indolorităţii
Inervaţia bogată a genunchiului explică frecvenţa şi intensitatea durerii în lezarea
articulară.
Ca metode de combatere a durerii se folosesc:
a) Medicaţia antiinflamatoare – antalgică: aspirina, indometacin,
diclofenac, ketotifen, piroxicam, unguente ca: fenilbutazona, diclofenac.
Medicaţia antiinflamatoare se asociază cu sedative şi tranchilizante;
b) Crioterapia (comprese reci, pungi de plastic cu apă de la congelator) sau
termoterapia (aplicaţii calde, 10 minute o dată).
c) Electroterapia (diadinamici, curenţi Trabert, ultrasunet)
d) Repausul articular. Ca la orice articulaţie importantă, descărcarea
articulară în ortostatism şi mers este un mijloc antalgic eficient. Pentru aceasta se indică
folosirea bastonului şi cârjelor pe perioade mai lungi sau mai scurte în funcţie de gradul
durerii. În cazurile acute, repausul prelungit la pat este obligatoriu. Poziţia cea mai bună
este cu genunchiul uşor flectat (25 – 35o), susţinut de o pernă, astfel scade presiunea
intraarticulară. Această postură poate deveni periculoasă în procesele inflamatorii ale
genunchiului prin tendinţa de retractură capsulară şi tendinoasă.
Obţinerea indolarităţii este primul obiectiv în recuperarea genunchiului, deoarece
un genunchi dureros este practic nefuncţional şi pentru susţinere şi pentru mişcare.
• Refacerea stabilităţii pasive se face prin intervenţii chirurgicale
asigurând refacerea integrităţii aparatului stabilizator sau prin imobilizări
şi posturări în cazuri mai puţin grave. Posturarea sau chiar imobilizarea se
face întotdeauna respectând poziţiile anatomo-funcţionale vizând direct
refacerea axelor şi planurilor funcţionale şi a punerii în poziţie normală a
suprafeţelor articulare.
• Refacerea stabilităţii active înseamnă tonizarea grupurilor mus-culare ce
acţionează asupra genunchiului până la valori care dau stabilitate
genunchiului în condiţiile unei mobilităţi funcţionale normale;

34
 • Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului şi a elasticităţii
muşchilor posteriori se va face blând, progresiv, pentru a împiedica atrofia
cvadricepsului şi limitarea mobilităţii. Recuperarea funcţională a
cvadricepsului este posibilă imediat după scăderea fenomenelor algice şi
inflamatorii care însoţesc uneori artrozele (artroze activate);
Muşchiul cvadriceps femural este un muşchi voluminos şi realizează de unul sigur
extensia gambei pe coapsă oferind corpului în ortostatism şi în mers posibilitatea
menţinerii controlului de greutate deasupra punctului de sprijin, având un rol esenţial în
cadrul muşchilor consideraţi antigravitaţionali. Tonusul lui nu poate fi un tonus oarecare
ci de cel puţin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului 0-5. Stabilitatea activă a genunchiului
este imposibilă fără aceste valori ale acestui muşchi în mers şi în ortostatism.
• Refacerea tonusului se va realiza utilizând tipuri de contracţie muscu-lară
(izotonice şi izometrice) în combinaţii diferite, la unghiuri de flexie şi extensie
unde efortul său este mai mare, grupate în tehnici şi metode kinetologice. În
paralel cu refacerea forţei cvadricepsului se va lucra şi pentru elasticitatea
muşchilor posteriori ai coapsei; (semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul
femural).
• Refacerea mobilităţii genunchiului până la limite funcţionale normale
(extensia genunchiului până la 0 (zero) este absolut necesară deoarece fără
aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt decât celălalt, afectând astfel
mersul şi contribuind la uzarea articulară a suprafeţelor articulare ale
genunchiului; o flexie până la cel puţin 90o (pentru adaptarea poziţiei şezând);
până la 110o (pentru urcarea şi coborârea treptelor) şi de 130 o (pentru o
activitate în limite cel puţin funcţionale ale membrului inferior).
Aceste obiective se realizează prin utilizarea kinetoterapiei ca metodă
fundamentală dar şi prin alte metode cum ar fi:
• tratamentul educaţional (igieno-dietetic);
• tratamentul medicamentos;
• tratamentul chirurgical – ortopedic;
• masaj;

35
 • terapia ocupaţională;
• tratamentul fizioterapic;
• tratamentul prin peloidoterapie şi hidroterapie;
Tratamentul igieno – dietetic
Toţi pacienţii trebuie să fie informaţi cu privire la respectarea regulilor de
profilaxie secundară care alcătuiesc ,,igiena ortopedică” a genunchiului, reguli care
cuprind:
• evitarea ortostatismului şi mersului prelungit;
• evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului;
• mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de
trecerea în ortostatism;
• evitarea tocurilor înalte;
• reducerea greutăţii corporale (acolo unde este cazul);
• evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat în genunchi);
• mersul cu sprijin pe baston;
• evitarea mersului pe teren accidentat;

Tratamentul medicamentos
Ameliorarea fenomenelor algice este o condiţie esenţială pentru iniţierea şi
desfăşurarea programului kinetic. Este important ca medicaţia antialgică să nu fie
utilizată mult timp, mai ales la persoanele de peste 65 de ani sau la pacienţii cu probleme
gastrice.
Anxietatea sau depresia pacientului poate necesita medicaţie simptomatică
(tranchilizante, anxiolitice, psihotrope) cu influenţarea performanţelor motorii ale
pacientului în cadrul programului kinetic.
La pacienţii vârstnici, recuperarea poate fi limitată de particularităţile biologice
ale senescenţei (cardiovasculare, biomotorii – osteoporoze, reumatismul degenerativ,
neurologice).
Deci, ca tratament medicamentos amintim:
• medicaţie antalgică minoră obişnuită (Acid Acetilsalicilic, Aminofenazonă);

36
 • medicaţie pirazolonică (Fenilbutazonă);
• medicaţie analgetică şi antinevralgică (Novocaină, Vitamina B1, B6, B12);
• medicaţie decontracturantă (Clorzoxazon, Decontractyl);
• medicaţie iodică, cu un efect bun vasodilatator, trofic, dar cu aplicaţie sezonieră
(în sezonul cald);
Desigur se prevede o asociere medicamentoasă în tratamentul artrozelor.

Tratamentul fizioterapic
În combaterea gonartrozei un rol însemnat îl are şi utilizarea metodelor ca:
• Termoterapia: căldura (utilizată sub forma băii parţiale de lumină, radiaţiile
infraroşii, microunde sau a împachetărilor parţiale cu parafină la pacienţii
echilibraţi hemodinamic), cu efecte miorelaxante şi ameliorează circulaţia
periferică sau crioterapia cu rolul de a combate contractura musculară (masajul cu
gheaţă), alegerea căldurii sau gheţii se face în funcţie de toleranţa fiecărui pacient,
cu recomandarea folosirii crioterapiei în contextul decompensărilor inflamatorii;
• Electroterapia:omplex de metode care au la bază folosirea efectelor curentului
electric, a energiei cuantice şi a undelor electromagnetice, în scop profilactic,
curativ şi de recuperare.
Tratamentele care folosesc curentul electric trebuie făcute de cadre cu pregătire
specială la indicaţia medicului. Formele de energie electrică folodite în practica medicală
sunt:
• curenţi de înaltă frecvenţă cu acţiune miorelaxantă şi antialgică;
• curenţi de joasă frecvenţă (curenţi diadinamici) cu efect analgezic şi
decontracturant);
• curent galvanic cu efect analgezic şi de stimulare vasomotorie la nivelul
ambilor poli ai curentului galvanic ce produce o reacţie vasodilatatoare
interesând atât circulaţia superficială cât şi cea profundă, având ca
rezultat îmbunătăţirea nutriţiei regiunii situată între 2 electrozi;

37
 • Ultrasunete: unde ultrasonore, sunt vibraţii mecanice rezultate din transformarea
variaţiilor de potenţial electric (curenţi de înaltă frecvenţă) prin efectul piezoelectric
invers, având o frecvenţă de 20 MHz.
Se aplică direct pe tegumente, prin intermediul unei mase uleioase sau sub apă, la
distanţă de 4 – 5 cm, cu ajutorul unui emiţător.
Are acţiune hidrolitică, efect termic de profunzime, efect vasodilatator, creşterea
permeabilităţii membranelor celulare cu favorizarea pătrunderii unor substanţe
medicamentoase.
Ultrasunetele, datorită acţiunii lor sunt indicate în bolile reumatismale inflamatorii
cronice, în spondiloze, în reumatismul articular şi foarte des în reumatismele
degenerative ale articulaţiilor.

Tratamentul gonartrozei prin peloidoterapie (nămoloterapia)

Nămolurile sunt mase plastice naturale, care au luat naştere prin procese geologice
şi biologice din amestecul de particule fine insolubile, anorganice şi organice cu apă.
Cele mai utilizate nămoluri sunt nămolurile de turbă, minerale şi sapropelice.
Prin proprietăţile lor fizice prezintă un efect mecanic termic şi capacitate de
sorbţiune, depăşesc bariera cutanată modificând circulaţia locală, tensiunea superficială,
difuziune şi schimbul ionic. Profesorul I. Snreich a dovedit că nămolul de turbă împiedică
activitatea excesivă a hialuronidozei, restabilind echilibrul deranjat între cantitatea de
acid hialuronic şi sulfatul de condroitin la reumatici.
În funcţie de afecţiune, stadiul, forma bolii, localizare, maladii asociate,
peloioterapia este indicată în:boli reumatice degenerative, cronice inflamatorii, în
reumatism abarticular, reumatism secundar infecţios;
În ţara noastră, după îndelungate cercetări experimentale şi chimice s-a extras şi
brevetat din nămolul de Techirghiol, peloxul (de chimist Dimitrie V. Hart) cu efect
antiinflamator, antalgic, decontracturant, decongestiv, biotrofic şi stimulator indicat în
reumatismul degenerativ.
Hidroterapia

38
 Înseamnă folosirea apei în scop terapeutic. Factorii care acţionează în hidroterapie
sunt:factorii termici, se foloseşte apa caldă sau fierbinte 38 o-39o-40oC. Apa se poate folosi
la temperatura de indiferenţă care este 35 – 37oC cu un bun efect de sedare şi relaxare.
Ca proceduri hidroterapeutice amintim:
1. Cataplasmele = aplicarea unor substanţe umede pe tegument (muşeţel, nămol).
Ele se folosesc în procesele inflamatorii acute pentru efectul lor analge-zic şi antispastic.
2. Împachetările = proceduri umede şi uscate, se folosesc cearşafuri umezite sau
pături, există şi împachetări cu diferite substanţe (parafină, nămol). Acţiunea lor este
vasodilatatoare cu bun efect antiinflamator, antalgic, relaxant.
Se folosesc în toate procesele inflamatorii cronice (artrite, artroze, nevralgii).
3. Băile = cele mai solicitate proceduri în hidroterapie. Ele sunt simple, cu apă
obişnuită, medicamentoase cu diferite substanţe (sare, iod, sulf), complete sau parţiale, la
temperaturi de 35o – 37oC. Calde (38 – 40o) sau reci (sub 22oC).
Băile indiferente au efect sedativ, relaxant, indicate în boli ale aparatului locomotor.
Băile calde sunt indicate în afecţiuni cronice ale aparatului locomotor (pareze,
paralizii, reumatism cronic).
Băile reci sunt folosite rar, au efect stimulant.
Băile medicinale – se adaugă o substanţă chimică (iod, sulf, clorură de sodiu) în
boli reumatice.
Are o utilizare maximă în cura externă şi se bucură de o apreciere deosebită din
partea tuturor bolnavilor, pentru efectul său calmant. În ţara noastră există o serie de
staţiuni cu profil antireumatic:
o Felix – băi oligometalice, slab mineralizate şi radionice;
o Herculane, Pucioasa, Vulcana – băi termale şi sulfuroase;
o Govora – băi sulfuroase, iodate şi sărate;
o Sovata, Amara, Litoral (Eforie, Techirghiol) – băi sărate şi cu
nămoluri.

Masajul

39
 Masajul este un procedeu indispensabil oricărei reeducări, având un rol deosebit
în ameliorarea circulaţiei locale, în favorizarea drenajului sanguin şi limfatic, în resorbţia
edemelor, în ameliorarea nutriţiei ţesuturilor, ca şi în normalizarea tonusului muscular.
De aceea este folosit şi în cadrul şedinţelor de recuperare ale gonartrozei, având
efect decontracturant şi de ameliorare a durerii.
Se vor folosi manevre ca:
• efleurajul, (cu proprietatea de a activa circulaţia limfatică şi venoasă şi reduce
contracturile);
• frământatul, cu acţiune excitantă asupra muşchilor;
• fricţiunea, asemănătoare ca manevră şi acţiune cu frământatul, favorizează
procesul de vindecare şi de resorbţie a produselor patologice din ţesuturi;
• vibraţiile, sunt calmante şi relaxează muşchii;
• scuturatul, cu rol de relaxare.
Masajul se va executa pe ambele membre inferioare (coapsă, gambă), mişcările
lente vor alterna cu mişcările energice şi se va efectua circa 20 – 30 min.
Masajul datorită calităţii miorelaxante este utilizat atât în medicina sportivă, cât şi
în kinetologia terapeutică sau de recuperare.
Masajul reprezintă prelucrarea metodică a părţilor moi ale corpului, prin acţiuni
manuale sau mecanice în scop curativ sau profilactic.
Deosebit de util este masajul cu gheaţă în stadiu iniţial când alături de durere
întâlnim semne inflamatorii (tumefacţie, căldură locală), cu efect antialgic şi
antiinflamator.
Masajul este util pentru refacerea troficităţii şi extensibilităţii structurilor moi
periarticulare, pregătind structurile pentru diferite tipuri de exerciţii performante de către
pacient.

Tratamentul gonartrozei prin terapie ocupaţională

Alături de terapiile medicamentoase, de fizio şi kinetoterapie, psihoterapie,
recuperarea bolnavului cu gonartroză cuprinde şi terapia ocupaţională (ergoterapia).

40
 Aceasta urmăreşte recuperarea motricităţii, reluarea activităţilor cotidiene, adică
redobândirea autonomiei şi reintegrarea psihosocială (reluarea relaţiilor cu mediul
psihosocial). Există o terapie ocupaţională de funcţie, aplicată în stările mai grave, în care
bolnavul a pierdut şi obişnuinţele primare, instinctuale, pe care trebuie să le recapete
(alimentaţie, toaletă zilnică).
Alteori se urmăreşte consolidarea rezultatelor obţinute. Aici intră activităţi
recreative, hobby-terapia, activităţi de utilitate practică, tricotaj). Vor fi luate în
consideraţie ideile şi preferinţele bolnavilor, experienţa personală. Pe măsura
posibilităţilor bolnavii vor fi dirijaţi către activităţi noi. Vor fi evitate activităţile grele.
Ergoterapia corelată cu celelalte tratamente urmăreşte ca individul să se poată
autoservi, deplasa cu mijloace de transport specifice sau în comun, practică anumite
jocuri, sporturi, activităţi zilnice (ADL) sau chiar să-şi reexercite profesia.

Tratamentul chirurgical ortopedic

Gonartroza secundară sau primitivă avansată devine tot mai frecvent o ,,afecţiune
ortopedo-chirurgicală”, deoarece metodele conservatoare nu au şanse să amelioreze sau
măcar să oprească evoluţia bolii. Experienţa acumulată până acum a permis conturarea
unei metodologii precise, ce se aplică în recuperarea genunchiului operat pentru
gonartroză secundară sau primitivă avansată – decompensată.
Referitor la gonartroza secundară, datorită dezvoltării chirurgiei recuperatoare,
Denischi şi Antonescu clasifică intervenţiile chirurgicale astfel:
 Operaţii care influenţează condiţiile de încărcare a articulaţiei (repartiţia
forţelor), prin redresarea axelor membrului inferior.
Operaţii care se adresează elementelor agravante ale artrozei, executate cu scop
simptomatic paliativ.
 Operaţii care se adresează rotulei şi articulaţiei femuro-patelare.
 Operaţii care înlocuiesc articulaţia – artoplastia totală.
Osteotomiile pot fi considerate singurul tratament etiologic al gonartrozei se-
cundare dezaxărilor. În afară de refacerea valgului sau varului, prin aceasta ame-liorând
repartiţia presiunilor intraarticulare, osteotomia are şi un efect vascular benefic prin

41
hiperemia pe care o produce, prin îndepărtarea stazei venoase meta-fizoepifizare şi, deci,
prin ameliorarea nutriţiei os-cartilajului. Rezultatele osteotomiei de corecţie sunt bune din
punct de vedere funcţional, iar din punct de vedere al durerii – simptom principal al
gonartrozei - sunt chiar foarte bune.
Operaţia intraarticulară (emondajul) reprezintă de fapt o ,,curăţire” a
genunchiului de o serie de elemente anatomice, expresie a degenerării articulare ca:
• osteofite, zone de degenerescenţă cartilaginoasă;
• corpi străini intraarticulari (cartilaj, os, fragmente de menisc);
Rezultatele acestui gen de operaţii nu sunt deosebit de bune în timp. Se poate
conta doar aproximativ 4-5 ani pe o ameliorare a simptomatologiei gonartrozei.
Patelectomia – scade forţa de extensie a cvadricepsului (poate rămâne chiar un
mic deficit de extensie de 5o-10o), scade rezistenţa la efort a genunchiului. Totuşi o parte
din aceste efecte negative pot fi îndepărtate prin recuperarea inten-sivă postoperatorie,
rămânând efectele favorabile pentru artroza femuropatelară: ameliorarea durerilor şi
stoparea degradării femurotibiale. La pacienţii tineri, se preferă pateloplastia feţei
posterioare rotuliene cu fascia lată.
Pateloplastia fiind mai funcţională, are efecte bune asupra durerilor, asupra
evoluţiei procesului artrozic şi nu compromite forţa cvadricepsului, nici unghiul de
extensie.
Artroplastia – prin artroplastia parţială se poate înlocui condilii femurali sau u-nul
sau ambele platouri tibiale.
Artroplastia parţială se foloseşte în: dureri persistente, distrugere articulară
moderată, pacient peste 60 de ani, iar rezultatele sunt remarcabile în peste 70% din
cazuri.
Proteza totală este indicată în: gonartroze decompensate, care lezează toate ele-
mentele articulare, deviaţii axiale mari (peste 20o), flexum ireductibil.
Operaţia nu este simplă, existând multe complicaţii (embolii grăsoase, embolie
pulmonară, flebite, sângerări mari, infecţii, rupturi ale aparatului extensor, etc), proteza
aduce însă şi beneficii mari refăcând funcţia membrului inferior prin indoloritate, prin
mobilitate suficientă şi prin capacitate de mers recâştigată.

42
43
 Capitolul III
STUDII DE CAZ

 CAZUL I

NUME: A.T.
SEX: masculin
VÂRSTA: 9 ani
RELIGIA: ortodoxă
OCUPAŢIA: elev
ANAMNEZA
AHC: fără importanţă
AP: fiziologice –
patologice - neagă
imunizări - conform baremului M.S.
CONDIŢII DE MEDIU: bune
CONDIŢII TOXICE: nefumător, nu consumă alcool, nu bea cafea.
Copil în vârstă de 9 ani, sex masculin, domiciliat în Craiova, elev în clasa a III-a
A la Şcoala nr. 22, se prezintă în serviciul de urgenţă a Spitalului Judeţean Craiova la
data de 10.11.2016 împreună cu părinţii acestuia pentru un traumatism forte coapsa
dreaptă, plăgi escoriate la nivel facial, plagă contuză dreaptă.

ISTORICUL BOLII
Debutul este brusc prin accident rutier, copilul fiind lovit frontal de către un
autobuz. În serviciul de urgenţă, serviciul constă în:
- toaleta plăgilor faciale şi sutura plăgii frontale;
- imobilizare pe atela Cramer;
- V.T.A.
Îngrijirile efectuate de către cadrul mediu ajută în continuare medicul să efectueze
toaleta plăgilor, transportă pacientul la serviciul Radiologie unde i se efectuează
radiografia de femur şi transferat la secţia Ortopedie – Chirurgie unde i se administrează
analgezice: Algocalmin 1 ml I.M. şi i se pune extensie (tracţiune) pe planul patului.
Supraveghează eventuale probleme ale pacientului în extensie.

INVESTIGAŢII DE LABORATOR:
Ht= 40%, Hb = 13 gr %, L = 6300, A, P, Z - neg,
BG - neg, TS = 2’, TC = 6’40”

ÎNGRIJIRI EFECTUATE
La internare, asistenta ajută medicul să efectueze toaleta plăgilor.
Supraveghează eventualele probleme ale pacientului sub extensie:
- întreruperea eficacităţii extensiei;
44
 - apariţia leziunilor cutanate;
- apariţia tulburărilor de circulaţie;
- supravegherea punctelor de sprijin, îndeosebi fesele, osul sacru, călcâiul;
- poziţia corectă a membrului inferior drept pus în extensie.
Asistenta medicală va aduce la cunoştinţa medicului apariţia vărsăturilor şi/sau a
durerilor de cap. La indicaţia medicului am administrat Ampicilină 4 x 500 mg/zi i.v.,
Metronidazol 3 x 40 ml i.v. în perefuzie în scop profilactic. După investigaţiile
radiologice diagnosticul la internere este: Fractura în 1/3 medie de femur drept cu
deplasare. Cu o seară înainte de operaţie i-am spus bolnavului să nu mănânce, să nu
consume lichide. Am pregătit fizic şi psihic bolnavul pentru examinările de laborator. La
indicaţia medicului am pregătit fizic şi psihic copilul pentru operaţie:
- i-am spus copilului să nu mănânce şi să nu bea nimic cu o seară înaintea
operaţiei;
- igiena copilului trebuie să fie riguroasă şi avută în vedere încă de la internare;
- i-am făcut toaleta pe regiuni;
- se prelungeşte somnul fiziologic prin suprimarea durerii : Algocalmin l ml i.m.
- golirea vezicii urinare înainte de operaţie;
- am pregătit psihic copilul.
Cu 30-60’ înainte de a intra în sala de operaţie, bolnavului i s-a administrat
premedicaţia: Atropină l ml, Fentanyl l ml, Droperidol 1 ml i.m..

ÎNGRIJIRI POST-OPERATORII
Evoluţia post anestezică fără accidente şi incidente, funcţiile vitale sunt stabile,
scor Alchete 10, acuză dureri, se administrează analgetic: Algocalmin l ml, Fenobarbital
1 ml i.m.. Se administrează Oxacilină 4 x 500 mg/zi i.v.
După aplicarea aparatului gipsat am urmărit:
- membrul cu atelă să nu fie acoperit 24 h pentru ca atela să se usuce;
- soliditatea gipsului şi marginile acestuia să nu rănească pacientul;
- coloraţia extremităţilor unghiilor;
- sensibilitatea şi motricitatea degetelor: răcire, furnicături;
- instalarea în pat se face utilizând perne ajutătoare, saci cu nisip.

PROBLEMELE PACIENTULUI
- durerea, vulnerabilitatea;
- dificultatea în a se odihni;
- imobilitatea, postura inadecvată;
- alterarea integrităţii tegumentelor;
- alimentaţie inadecvată prin deficit;
- constipaţia;
- incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca singur;
- limitarea posibilităţilor de recreere;
- cunoştinţe insuficiente.

NEVOl AFECTATE
- nevoia de a evita pericolele;

45
 - nevoia de a dormi şi a se odihni;
- nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
- nevoia de a fi curat şi îngrijit;
- nevoia de a bea şi a mânca;
- nevoia de a elimina;
- nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
- nevoia de a se recrea;
- nevoia de a învăţa.

Tabel 3.1: Plan de îngrijire

Problema Intervenţii
Obiective Intervenţii autonome Evaluare
pacientului delegate
Durerea - Pacientul nu Se - Evaluez Nu a mai
manifestată va mai avea administrează caracteristicile durerii: prezentat
prin dureri în analgezice: localizare, intensitate, dureri în
vulnerabilitat decurs de 24 Algocalmin durată, frecvenţă. curs de 12
e şi datorată ore. 0.1/2 i.m. Factorii care cresc sau h. Copilul
fracturii Pacientul va 3x1/zi diminuează este
transversale beneficia de Am efectuat intensitatea; echilibrat
de femur un mediu de tratament - Recomand copilului fizic şi
siguranţă. cu antibiotice să semnaleze apariţia psihic.
Copilul să fie profilactic durerii
echilibrat cu Ampicilină - Determin copilul să
fizic şi psihic. 4x500 mg/zi practice respiraţie
+ abdominală 5-10’ după
Metronidazol. administrarea
medicaţiei analgezice;
3x40 ml iv.. - Informez copilul în
postoperator termeni simpli asupra
Oxacilină evoluţiei durerii;
4x500 mg/ zi. Pentru diminuarea
46
 durerii, ajut copilul să-
şi satisfacă anumite
nevoi şi progresiv las
copilul să le
îndeplinească şi
singur;
- Învăţ copilul zilnic
tehnici de relaxare.
Am favorizat
adaptarea copilului la
noile condiţii de mediu
prin crearea unui
mediu optim;
- Am asigurat legătura
copilului cu familia
prin vizite.
Problema Obiective Intervenţii Intervenţii autonome Evaluare
pacientului delegate
Imobilitate - Copilul va Copilul a efectuat în Copilul are
cauzată de avea tonusul fiecare zi sub tonus
extensia muscular şi îndrumarea mea muscular
continuă şi forţa exerciţii active ale bun. Nu
de aparatul musculară membrelor superioare, prezintă
gipsat, păstrate. pasive ale membrului escare,
manifestată Copilul îşi va inferior stâng. Am plaga
prin poziţie menţine mobilizat copilul de 2 operatoare
inacdevată, integritatea ori/zi în poziţie nu s-a
piedici ale tegumentelor şezândă, i-am tapotat infectat.
mişcării şi a activităţii spatele, am masat Copilul este
articulare. regiunile predispuse echilibrat

47
 Copilul îşi va escarelor. După psihic.
satisface aplicarea gipsului am
celelalte urmărit ca gipsul să
nevoi. împiedice mişcările
Copilul să fie zonei ce duce la
echilibrat redeplasarea
psihic fragmentelor
fracturate, am veriticat
la 1 h starea vasculo-
nervoasă a membrului
rănit, coloraţia
extremităţilor
unghiilor,
sensibilitatea şi
motricitatea degetelor
Dificultate în Pacientul va Am Discut cu copilul Copilul
a se odihni – beneficia de administrat pentru a identifica doarme 11-
cauzată de somn sedative: cauzele disconfortului, 12
durere, corespunzător Fenobarbital l întocmesc un program h/noapte, se
poziţie cantitativ şi ml i.m. înainte dc odihnă trezeşte
inacdevată, calitativ. de culcare şi corespunzător odihnit.
disconfort Pacientul va am urmărit organismului. Beneficiază
cauzat de beneficia de efectul Favorizez odihna de
aparatul confort fizic acestora pacientului prin confort
gipsat şi si psihic. asupra suprimarea surselor fizic şi
manifestată organismului. care îi determină psihic
prin disconfortul: poziţia
insomnie. adecvată, lenjeria să
fie bine întinsă, asigur
un climat de linişte în

48
 salon.
Urmăresc salonul
zilnic (ora 9-17-6)
timp de 10 m.
Problema Obiective Interventii Interventii autonome Evaluare
pacientului delegate
Alterarea Copilul nu va Am efectuat Am efectuat zilnic Nu are
integrităţii avea escare. toaleta toaleta pe regiuni, am escare de
tegurnentelor Copilul nu va plăgilor cu schimbat lenjeria de deculut.
, contacta Mercurocrom pat şi de corp. După Plăgile
manifestată infecţii în fiecare zi. aplicarea extensiei la escariate s-
prin nozocomiale. Am luat piciorul drept am au vindecat,
disconfort Copilul va fi măsuri de supravegheat la fel şi
cauzat de echilibrat prevenire a eficacitatea extensiei şi plaga
plăgile nutriţional infecţiilor apariţia leziunilor suturată şi
contuze şi pentru nozocomiale. cutanate. După plaga
plaga favorizarea Am luat aplicarea aparatului operatorie.
operatorie, cicatrizării măsuri de gipsat am Aparatul
imobilitate, leziunilor prevenire a supravegheat ca gipsat nu a
durere. cutanate şi la escarelor şi imobilizarea gipsată să lezat
nivel osos. infecţiilor fie corespunzătoare: să tegumentele
Aparatul pulmonare. se muleze pe zona .
gipsat şi anatomică respectivă,
extensia nu să nu fie prea strans
va leza sau prea lejer aplicat,
tegumentele. tegumentele să fie
protejate cu vată sau
tifon, marginile
gipsului să nu lezeze
tegumentele.

49
EPICRIZĂ ŞI REZULTAT
- se externează în data de 25.11.2016, cu aparat gipsat pe care îl menţine 6 săptămâni
după care revine la control;
- consult oftalmologic şi neurologic.

 CAZUL II

NUME: B.F.
SEX: masculin
VARSTA: 14 ani
RELIGIA: ortodoxă
OCUPATIA: elev
ANAMNEZA
AHC: fără importanţă
AP: fiziologice - al doilea copil, născut la 9 luni
patologice - neagă
imunizări - conform baremului MS.
CONDIŢII DE MEDIU: satisfăcătoare
CONDIŢII TOXICE: nefumător, nu consumă alcool, nu bea cafea.
Copilul în vârstă de 14 ani, ocupaţia elev, domiciliat în comuna Castranova, str.
Lalelelor nr. 4.

50
 MOTIVELE INVESTIGAŢIEI
Se prezintă în serviciul de urgenţă Craiova în data de 28.03.2017 împreună cu
mama sa.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fractură deschisă a ambelor oase ale gambei
stângi 1/3 inferioară cu deplasare din ax.
ISTORICUL BOLII ACTUALE: Copilul fiind în pădure, la tăierea unui copac,
acesta prin rostogolire îi prinde gamba producându-i fractură deschisă în două puncte pe
faţa anterioară a gambei.
EXAMENELE PARACLINICE
Fractură stângă în 1/3 inferioară cu deplasare de ax, i se fac investigaţii de
laborator.
INVESTIGAŢII DE LABORATOR:
Ht = 40%, Hgb = 13 gr %,
L = 6300 mm, A, P, Z - neg,
UBG - neg, TS = 2’,
TC = 6’50”,VSH = 38-62-82-96/mm
După stabilirea diagnosticului la internare se transportă la secţia Ortopedie.
ÎNGRIJIRI EFECTUATE
După ce s-a efectuat internarea copilului, asistenta din ambulanţă împreună cu
medicul de gardă au efectuat toaleta primară a plăgilor de pe faţa anterioară a gambei
stângi. Se efectuează sutura plăgilor şi profilaxia tetanosului - ifi ATPA i.rn. în muşchiul
deltoid. Este condus la serviciul de radiologie pentru efectuarea unei radiografii şi la sala
de gips unde s-a făcut imobilizarea pe atelă gipsată. A fost condus pe secţie, urmând
tratarea ortopedică şi se începe tratamentul cu antibiotice: Oxacilină 500 mg fi. III/zi,
Gentamicină 80mg.fi Il/zi, Metronidazol tb.III/zi timp de 5 zile. Seara se administrează
un supozitor cu Algocalmin.

ÎNGRIJIRI PREOPERATORII
- la indicaţia medicului, am pregătit fizic şi psihic copilul pentru operaţie:
- i-am spus copilului să nu mănânce şi să nu bea nimic în seara precedentă
reducerii ortopedice a fracturii;
- igiena este asigurată de mama sa;
Cu 30-60’ înainte de reducerea fracturii se administrează premedicaţia: 1/2 fi Atropină,
1,5 ml Fentanyl, 1,5 ml Droperidol. În anestezie generală, pe masa ortopedică se reduce
ortopedic fractura. Se face radiografia care arată o bună axare a capetelor osoase. Se face
imobilizare gipsată.

EVOLUŢIA POSTANESTEZICĂ
- trezire fără accidente şi incidente;
- tegumente şi mucoase uşor cianotice, se administrează O2 pe mască şi analgetic:
Algocalmin fi. 1/2 + Fenobarbital fi. 1/2. În următoarele zile, starea generală este bună,
copilul este afebril, plaga este curată.

PROBLEMELE PACIENTULUI

51
 - durerea, vulnerabilitatea;
- dificultatea în a se odihni;
- postura inacdevată, mişcări limitate datorate aparatului gipsat;
- alterarea integrităţii tegumentului;
- incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca singur;
- lipsa cunoştinţelor;

NEVOI AFECTATE
- nevoia de a evita pericolele;
- nevoia de a dormi şi a se odihni;
- nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
- nevoia de a fi curat şi îngrijit;
- nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
- nevoia de a învăţa;

Tabel 3.1: Plan de îngrijire

Problema Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
pacientului delegate autonome
Durerea - Copilulul nu Se Evaluez Nu a mai
52
cauzată de va mai avea administrează caracteristicile prezentat
fractura dureri în analgezice: durerii: localizare, dureri în
deschisă a decurs de 24 Paracetamol intensitate, durată, curs de 12 h.
ambelor oase ore. supozitoare şi frecvenţă, factorii
ale gambei Copilulul să Algocalmin care îi cresc sau îi Copilul este
stângi şi beneficieze de fi. I. Am diminuează echilibrat
manifestată un mediu de efectuat intensitatea. fizic şi
prin siguranţă fără tratament cu Recomand psihic.
vulnerabilitate, accidente şi antibiotice: copilului să
iritabilitate, incidente. Oxacilină 500 semnaleze apariţia
anxietate Copilul să fie mg. fi III /zi durerii (întârzierea
echilibrat fizic Gentamicină face grea reducerea
şi psihic. 80 mg. fi II/zi acesteia). Pentru
Metronidazol diminuarea durerii
tb. III/zi ajut copilul în
activitatea zilnică:
alimentaţie, igienă,
mobilizare. Discut
cu copilul despre
starea lui. Am
ajutat şi suplinit
copilul în
satisfacerea
nevoilor
organismului. Am
creat un mediu
optim pentru ca
copilul să-şi poată
exprima emoţiile,
nevoile

53
Dificultate în a Copilul va Am Am observat şi Copilul
se odihni - beneficia de administrat notat calitatea şi doarme 10
datorită somn sedative: orarul somnului. h/noapte, şi
disconfortului corespunzător Romergan Am întocmit un 2-3h / zi.
şi durerii, calitativ şi sirop 2 program de odihnă Beneficiază
manifestată cantitativ. linguriţe corespunzător de confort
prin Copilul se va înainte de organismului. fizic şi
instabilitate, acomoda cu culcare şi am Favorizez odihna psihic.
anxietate aparatul gipsat observat pacientului prin Copilul s-a
în 48 h. efectul suprimarea acomodat cu
acestora surselor care îi atelă
asupra determină gipsată.
organismului disconfortul şi
iritabilitatea: să
aibă o poziţie
comodă, lenjeria
de pat să fie bine
întinsă, asigur un
climat de linişte în
salon, propice
Problema Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
pacientului delegate autonome
Limitarea Copilul va Am supravegheat Copilul şi-a
mişcărilor - avea tonusul copilul după păstrat bine
datorită muscular şi aplicarea tonusul
imobilizării forţa aparatului gipsat. muscular şi
membrului musculară Am planificat un activitatea
inferior stâng păstrate şi program de articulară. A
manifestată activitate exerciţii fizice. învăţat să se
prin postura articulară Am efectuat un descurce

54
 inacdevată, integră. masaj al spatelui şi singur.
piedici ale Copilul va membrelor.
mişcării, durere învăţa să-şi Am ajutat copilul
satisfacă la deplasare i-am
celelalte nevoi explicat ca
fara ajutor. imobilitatea
piciorului este
trecătoare

EPICRIZĂ ŞI REZULTAT
- se externează în data de 12.04.2017 cu aparat gipsat, cu recomandarea de a nu
călca pe picior şi revine la control peste 1 lună.

 CAZUL III

NUME: C.V.
SEX: masculin
VÂRSTA: 16 ani
RELIGIA: ortodoxă

55
 OCUPAŢIA: elev
ANAMNEZA
AHC: fără importanţă pentru boala actuală
AP: fiziologice patologice
- fractură femur pe os patologic, displazie fibroasă, chist osos
- imunizări - conform baremului M.S.
CONDIŢII DE MEDIU: bune
CONDIŢII TOXICE: nefumător, nu consumă alcool, nu bea cafea.
Copilul în vârstă de 16 ani domiciliat în Craiova, ocupaţia elev, se prezintă în data
de 26.04.2017 la Policlinica Chirurgie acuzând dureri la piciorul stâng.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fractură a femurului stâng în 1/3 medie pe
os patologic vicios consolidată (Displazie fibroasă).
ISTORICUL BOLlI ACTUALE: Suferinţa actuală a debutat brusc, prin durere
intensă la nivelul feţei antero-laterale în 1/3 superioară a coapsei stângi, permanentă. De
cca. 2 luni apare tumefacţie şi impotenţa funcţională a coapsei stângi. Se internează în
Clinica de Ortopedie de unde este trimis la Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de
displazie fibroasă a femurului stâng, chist osos.
INVESTIGATII DE LABORATOR:
Ht = 40% Ty2
Hgb 13.2gr%
TGP4 L=8100 mm TG02 A, P, Z - neg
Glicemie 70
UBG - neg
URFEINSER = 33mg
VSH= 22-40-52-60/mm
TS = 2’
TC = 6’50”.
ÎNGRIJIRI EFECTUATE
După ce s-a efectuat internarea copilului, asistenta din ambulanţă a transportat
copilul la serviciul de radiologie, apoi pe secţie unde a fost preluat de asistenta de secţie.

56
L-am instalat în pat şi i-am administrat un analgetic: Algocalmin 1 fi. i.m. Seara, la
culcare, i-am administrat 1 fi. Algocalmin + 1 ft. Fenobarbital. Am făcut pregătirea fizică
şi psihică a copilul pentru examinările de laborator şi pentru intervenţia chirurgicală şi i-
am explicat importanţa lor.
Cu 30-60’ înainte de a intra în sala de operaţie, i-am administrat premedicaţia: 1,5
ml Fentanyl, 1,5 ml Droperidol.

INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
Reducere sângerândă. Osteosinteza cu placă şi şuruburi prin incizie longitudinală
pe faţa antero-laterală a coapsei stângi în 1/3 medie. Se disecă planurile. Se pătrunde în
focarul de fractură, se îndepărtează calusul. După controlul capetelor osoase se face
reducerea sângerândă şi osteosinteza cu placă şi şuruburi. Se verifică hemostaza şi se
refac planurile. Imobilizarea în aparat gipsat pelvimaleolar.

EVOLUŢIA POSTOPERATORIE
Somn postnarcotic liniştit. Respiraţii ample, spontane, tegumente şi mucoase
normal colorate. La trezire primeşte calmant: 1 fi. Algocalmin, 1 fi. Fenobarbital.
Tratament cu antibiotice: ig Mandol II III, SJlox 500 mg cops III, Algocalmin tb. III.

PROBLEMELE PACIENTULUI
- durerea, iritabilitate, anxietate;
- dificultatea în a se odihni, incomoditate;
- alterarea integrităţii tegumentelor. Imposibilitatea de a-şi efectua singur toaleta
zilnică;
- incapacitate parţială de a se îmbrăca şi dezbrăca;
- postura inacdevată, limitarea mişcărilor;

NEVOl AFECTATE
- nevoia de a evita pericolele;

57
 - nevoia de a dormi şi a se odihni;
- nevoia de a fi curat şi ingrijit;
- nevoia de a se mişca;
- nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.

Tabel 3.3: Plan de îngrijire

Problema Intervenţii Intervenţii

Obiective Evaluare
pacientului delegate autonome

58
Durerea - Copilulul nu va Se Evaluez Nu a mai
cauzată de mai avea dureri administreaz caracteristicile prezentat
fractura de în decurs de 12 ă analgetice: durerii: localizare, dureri în
femur stâng în ore. Algocalmin intensitate, durată, curs de 12 h
1/3 medie pe Copilulul să fi. I i.m. 2x1 frecvenţă, factorii
os patologic beneficieze de ti/zi. care îi cresc sau îi Copilul este
manifestată un mediu de Am efectuat diminuează echilibrat
prin stres, siguranţă fără tratament cu intensitatea. fizic şi
vulnerabilitate, accidente şi antibiotice: Recomand psihic.
incidente. 5 zile – l gr copilului să
anxietate Pacientul să Mandol fi semnaleze apariţia
beneficieze de 3/zi durerii. Informez
siguranţă 14-22-6 copilul în termeni
psihologică - Siflox 500 simpli asupra
pentru mg caps 2/zi evoluţiei durerii.
înlăturarea 18-6 Învăţ copilul
stării de Oxacilină tehnici de relaxare.
anxietate, a 250 mg. caps Am asigurat
stresului. 8 copilului o poziţie
Copilul să fie antalgică şi un
echilibrat fizic mediu adecvat
şi psihic. pentru a evita
pericolele prin
accidentare. Am
favorizat adaptarea
copilului la noile
condiţii de mediu.
Am ajutat copilul
să-şi recunoască
anxietatea. Am

59
 asigurat legătura
copilului cu familia
prin vizite
frecvente
Dificultate în a Copilul va Am Am observat şi Copilul
se odihni - beneficia de administrat notat calitatea si doarme 10-
cauzată de somn sedative: orarul somnului. 11 h /
durerea corespunzător Fenobarbital Am întocmit un noapte, şi se
provocată de calitativ şi f I înainte de program de odihnă trezeşte
fractură şi cantitativ. culcare şi am corespunzător odihnit.
imobilizarea Pacientul va observat organismului. Beneficiază
gipsată, beneficia de efectul Favorizez odihna de confort
manifestată confort fizic şi acestora pacientului prin fizic şi
prin psihic. asupra suprimarea surselor psihic.
iritabilitate şi organismului care îi determina
oboseală . disconfortul: să
aibă o poziţie
Problema Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
pacientului delegate autonome
Comodă. Lenjeria
de pat să fie bine
întinsă, asigur un
climat de linişte în
salon, propice
somnului. Am
învăţat copilul să
practice tehnici de
relaxare. Am aerisit
salonul zilnic 10
min (ora 9-17-6) i-
60
 am oferit copilului
o cană de lapte
îndulcit cu miere
de albine înainte de
culcare
Alterarea Prevenirea Am ajutat Am ajutat zilnic să- Aparatul
integrităţii infecţiilor medicul să şi facă toaleta pe gipsat nu a
tegumentelor - nozocomiale. verifice şi să regiuni. lezat
cauzată de Pacientul va fi panseze I-am schimbat tegumentele
plaga la nivelul echilibrat plaga în lenjeria. După din jur iar
coapsei stângi emoţional fiecare zi. aplicarea aparatului plaga
în 1/3 medie pentru a Am luat gipsat am operatorie
pe faţa antero- favoriza măsuri de supravegheat ca este curată.
laterală cicatrizarea prevenire a imobilizarea Pacientul
cauzată de leziunii infecţiilor gipsată să fie are o stare
intervenţia cutanate şi la nozocomiale. corespunzătoare. de bine fizic
chirurgicală, nivel osos. Instruiesc pacientul şi psihic
disconfort Pacientul va Am să păstreze gipsul
datorat faptului avea o stare de administrat integru. Încurajez
că nu-şi poate bine fizic şi antibiotice. în permanenţă
efectua singur psihic. pacientul şi îl pun
toaleta datorită Aparatul gipsat în legătură cu alţi
imobilizării nu va leza pacienţi cu aceeaşi
gipsate tegumentul suferinţă

EPICRIZĂ ŞI REZULTAT
- se externează cu aparat gipsat pe care îl menţine 8 săptămâni, continuă
tratamentul cu antibiotice: Oxacilină 250 mg caps. VIII/zi şi revine la control şi la
scoaterea firelor peste 14 zile.

61
 Aspecte clinice ale bolnavilor cu gonartroză

Nr. de cazuri 50-59 ani 60-70 ani

5B, 3F, F = +3
Forţa muşchi 1B, F = -3
6B, 1F 2F, 1B
cvadriceps 1B, F = -4

3B, 2F, F = +3
Forţa muşchi
2B, F = -3 6B, 1F 2F, 1B
ischiogambieri
2B, F = +4

Nr. de cazuri Tipul gonartrozei

Bilateral 2B, 1F
Gonartroză
3B, 2F
primară
Unilaterală 1B, 1F

Bilaterală 1F
Gonartroză 4B, 1F
secundară
Unilaterală 4B

Bilaterală 2B, 2F
Total 7B, 3F
Unilaterală 5B, 1F

Vârsta
Nr. de cazuri
50-59 ani 60-70 ani
7B
Bărbaţi 6B 1B

Femei 3F 1F 2F

Total 10 subiecţi 7 subiecţi 3 subiecţi

Tipul Mecanism de
Sex Vârsta Tratament Complicaţii
afecţiunii producere
1. masculin 56 ani Gonartroză - fractură - medicamentos Fără
62
 cominutivă de - fizioterapie
dreapta complicaţii
rotulă dreapta - kinetoterapie
- medicamentos
- ruptură de
Gonartroză - fizioterapie
2. masculin 50 ani menisc la Cu hemartroză
dreapta - kinetoterapie
genunchiul drept
- medicamentos
- ligament
Gonartroză - fizioterapie
3. masculin 59 ani încrucişat Cu hemartroză
dreapta - kinetoterapie
anterior rupt;
- medicamentos
- fractură
Gonartroză - fizioterapie Fără
4. feminin 70 ani intraarticulară
bilaterală - kinetoterapie complicaţii
operată
- medicamentos Prezintă şi
Gonartroză
- reumatism - electroterapie hipertensiune
5. masculin 70 ani bilaterală
degenerativ; - kinetoterapie articulară
compensată
stadiul II
- medicamentos Prezintă şi
Gonartroză - reumatism - electroterapie coxartroză
6. feminin 59 ani - kinetoterapie stângă
bilaterală degenerativ
decompensată
-obezitate
- medicamentos
Prezintă şi
Gonartroză - kinetoterapie
7. masculin 52 ani - reumatism cardiopatie
bilaterală -electroterapie
ischemică
- medicamentos
Gonartroză - kinetoterapie Spondiloză
8. feminin 69 ani - reumatism
stângă -electroterapie lombară

- medicamentos
Gonartroza - kinetoterapie Cardiopatie
9. masculin 55 ani - reumatism
stângă -electroterapie ischemică

- medicamentos
- ligament
Gonartroza - kinetoterapie Fără
10.masculin 54 ani încrucişat
stângă -electroterapie complicaţii
anterior rupt

Gonartroza primară
Forţă musculară Valorile de flexie, extensie

63
 Faza Faza iniţială Faza finală
Faza iniţială
finală
Subiect 1
mm cvadriceps -3 +4 extensie, deficit 10o Deficit dorsal de 2o
mm ischiogambieri +4 +4 flexie 95o 130o
mm cvadriceps 3 -4 extensie, deficit 10o Deficit dorsal 1o
Subiect 2
mm ischiogambieri -3 +4 flexie 65o 105o
mm cvadriceps +3 +4 extensie, deficit 10o 0o
Subiect 3
mm ischiogambieri +3 +4 flexie 100o 120o
mm cvadriceps +3 4 extensie, deficit 4o Deficit ext. 1o
Subiect 4
mm ischiogambieri +3 4 flexie 90o 100o
mm cvadriceps 3 -4 extensie, deficit 8o Deficit 2o
Subiect 5
mm ischiogambieri 3 -4 flexie 90o 120o

Gonartroza secundară
Forţă musculară Valorile de flexie, extensie
Faza
Faza iniţială Faza iniţială Faza finală
finală
Subiect 1
mm cvadriceps -4 4 extensie, deficit 5o 0o
mm ischiogambieri +3 4 flexie 90o 105o
mm cvadriceps -3 3 extensie, deficit7-10o 0o
Subiect 2
mm ischiogambieri 4 +4 flexie 75o 90o
mm cvadriceps +3 -4 Extensie, deficit 10o 0o
Subiect 3
mm ischiogambieri -3 +4 flexie 65o 120o
mm cvadriceps +3 -4 extensie, deficit 8o Deficit de 3o
Subiect 4
mm ischiogambieri +3 +4 flexie 100o 120o
mm cvadriceps +3 +4 extensie, deficit 7o Deficit 4o
Subiect 5
mm ischiogambieri 3 +4 flexie 90o 130o

În urma studiului efectuat pe cele două loturi, am încercat să obţin o recuperare

cât mai rapidă a mobilităţii articulare, a mersului.
Ştim că mersul dureros are perturbat mai ales ritmul decât aspectul. Această
perturbare este dată de transferul rapid al greutăţii corpului de pe membrul inferior
dureros pe cel sănătos. Dacă durerea este foarte mare se merge cu şoldul, genunchiul şi
piciorul flectate, se pune uşor piciorul pe pământ şi se ţopăie repede pe celălalt picior. În
general mersul patologic se datorează inegalităţii membrelor inferioare, limitării
mobilităţii articulare şi instabilităţii articulare.

64
 Deci recuperarea a urmărit în primul rând ameliorarea limitării mobilităţii şi
instabilităţii articulare. Deşi programul de kinetoterapie s-a făcut zilnic şi a fost completat
de tratament medicamentos, electroterapie, masaj şi terapie ocupaţională, în final, cea mai
mare parte a pacienţilor rămân în continuare sub tratament kinetoterapeutic recuperator.
Durata şedinţei de recuperare a crescut progresiv, de la 10-15 min – la 30 min şi
chiar o oră.
Durata şedinţei de recuperare a ţinut cont şi de solicitarea aparatului respirator şi
de bolnavii sedentari.
Şedinţa de kinetoterapie a fost făcută cu intervale de pauză pentru a fi mai bine
tolerată de bolnav.
Frecvenţa antrenamentului a fost de 5 şedinţe pe săptămână.
Am demonstrat că intervalele de odihnă de 2-3 minute între exerciţiile fizice
terapeutice scade semnificativ oboseala musculară şi creşte aderenţa bolnavului la
antrenament. De asemenea face să dispară teama bolnavului de eventualele complicaţii,
teamă derivată din apariţia senzaţiei de epuizare, frecventă în cazul efortului continuu.
Am constatat că exerciţiile din timpul programului de kinetoterapie ca şi
metodologia antrenamentului trebuie schimbate la o perioadă de timp, deoarece folosirea
unui anumit tip de antrenament oboseşte bolnavul, prin monotonie, face să scadă interesul
şi aderenţa acestuia la antrenament, ca şi starea de bine pe care acesta trebuie să o
producă bolnavului.
Am utiliza efort izotonic în faza de încălzire şi faza de revenire în cadrul şedinţei
de kinetoterapie, iar în cursul acesteia am folosit efort izometric care creşte capacitatea de
efort a bolnavului.
Exerciţiile au avut ca scop în primul rând dezvoltarea mobilităţii articulare şi
dezvoltarea forţei musculare a muşchilor hipotrofiaţi. S-a arătat că contracţiile de
minimum 1/3 din forţa maximă şi o durată de 6 secunde duc la mărirea forţei musculare.
Menţinerea îndelungată a tensiunii în muşchi este factorul care stimulează cel mai
mult dezvoltarea forţei.
Rezultate optime se obţin cu o intensitate a contracţiei de minimum 75% din forţa
maximă şi o durată de 6-12 secunde. Este important ca executarea diferitelor exerciţii şi

65
îndeosebi a celor pentru dezvoltarea forţei, să fie coordonată cu respiraţia, evitându-se
blocarea acesteia.
Alături de dezvoltarea forţei musculare este necesar să se antreneze şi rezistenţa
grupelor musculare care vor fi mai mult solicitate în efortul profesional al unor bolnavi,
prin contracţii musculare repetate timp îndelungat. Antrenarea rezistenţei musculare se
poate face prin contracţii musculare dinamice, ritmice, cu intensitate moderată şi număr
mare de repetări; 20-50-100 repetări consecutive.
Alegerea exerciţiilor de gimnastică medicală trebuie să ţină seama de pregătirea
bolnavului pentru efortul profesional şi de prezenţa eventuală a altor afecţiuni asociate.

Concluzii

Unele fracturi se întâlnesc cu oarecare frecvenţă la anumite vârste. Asfel la nou

născut sunt frecvente fracturile obstreticale de: claviculă, humerus, femur; în a doua
copilărie sunt mai frecvente fracturile de antebraţ, cot, coapsă, gambă. La copii între 7-15
ani se întâlnesc dezlipirile (decolări epifizare). Fracturile membrelor reprezintă
aprozimativ 75% din totalul fracturilor. La copii fracturile se întâlnesc mai frecvent în
anumite perioade ale anului: primăvara, toamna şi iarna.
În ceea ce priveşte scăderea incidenţei fracturilor, singura modalitate de a preveni
apariţia lor este educaţia sanitară susţinută a populaţiei atât în ce priveşte modul de viaţă
în general cât şi în ce priveşte tratarea corectă şi respectarea recomandărilor medicale în
cazul oricărei boli.
În ceea ce priveşte îngrijirea bolnavilor în spital, asistenta medicală are un rol
deosebit. Dacă medicului îi revine sarcina de a trasa obiectivele şi problematica
tratamentului, asistenta medicală va fi aceea care fiind în permanenţă în contact cu
pacientul va asigura îndeplinirea acestor obiective cât şi uşurarea suferinţelor bolnavului,

66
asfel încât la sfârşitul tratamentului vindecarea bolnavului să fie un scop atins în
totalitate.
Raţiunea meseriei noastre o reprezintă îngrijirea omului sănătos şi bolnav,
îngrijire în care primează profesionalismul, munca în echipă, o mereu actuală dorinţă de
cunoaştere şi perfecţionare şi de a folosi tot ceea ce inteligenţa umană crează şi valorifică
pentru apărarea vieţii.
Pentru cei angajaţi în nursing sunt necesare 5 mari calităţi: Compasiunea
reprezintă reacţia umană care face să fie înţeleasă suferinţa altora, să fie simţite
necazunile, lipsurile şi nefericirea oamenilor. Să ne gândim aici că unui bolnav căruia nu-
i mai poţi atribui cunoştinţele tale medicale, sigur îl poţi alina sufleteşte şi în acest fel
simţi că totuşi ai contribuit cu ceva, şi de ce să nu recunoaştem, cuvântul înseamnă foarte
mult, înseamnă totul. A doua calitate o constituie Competenţa manifestată prin talent,
energie, experienţă, solicitudine, toate acestea nefiind străine nursingului şi strâns legate
de competenţă se află Siguranţa. O calitate care nu este un instinct dat odată pentru
totdeauna şi care se învaţă, şi care se educă, se modelează şi se rafinează este Conştiinţa.
Ea este de fapt sensul moral a ceea ce este bine şi rău, conduita profesională şi personală.
Ea, conştiinţa, este cea care dictează de a face sau nu, a zice sau nu, a acţiona sau nu
acţiona. A 5-a calitate dar nu cea din urmă pe care trebuie s-o aibă cei implicaţi în nursing
este angajamentul, care normal ar trebui să fie clar şi voluntar.
Sunt multe de spus despre nursă, despre rolurile şi obligaţiile ei, ea trebuie să fie
de fapt în conceptul Virginiei Henderson: “Conştiinţa celui de fără conştiinţă, sprijinul
celui căruia i-a fost amputat un membru, ochii aceluia care nu mai poate să vadă, vocea
aceluia care nu mai poate sa vorbească, pofta de viaţă a celui care a vrut să se sinucidă”.
Traumatismul şi ,,boala postraumatică” (gonartroza) afectează toate vârstele, cu
precădere pentru vârstele active.
Cauzele cele mai des întâlnite sunt traumatismele rutiere şi cele de muncă.
Pierderile de zile de muncă prin sechele postraumatice au ajuns pe locul II în lista
cauzelor de incapacitate de muncă. De aceea în ultimii ani au apărut tehnici şi metode
noi, mai adecvate pentru recuperarea funcţională a sechelelor lăsate de traumatisme,
pentru a împiedica evoluţia lor spre artroze.

67
 În majoritatea cazurilor eficienţa acestei asistenţe este foarte bună, refăcând
capacitatea funcţională, iar de cele mai multe ori şi pe cea de muncă a acestor suferinzi.
Există o anumită particularitate a abordării asistenţei de recuperare la un
posttraumatic în comparaţie cu acelaşi gen de asistenţă a bolnavului cronic cu deficit
funcţional. Într-o boală cronică asistenţa de recuperare se împleteşte strâns cu regulile de
profilaxie secundară neputându-se separa într-o ,,vindecare” a bolii, cronice. Sechela
postraumatică are deseori şansa să se vindece complet complet, iar deficitul funcţional
determinat de ea să poată fi recuperat total. Deci, asistenţa de recuperare a sechelarului
postraumatic trebuie organizată intensiv şi continuu până la realizarea rezolvării
deficitului instalat.
Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parţială denotă
existenţa unei sechele grave, iar asistenţa medicală se va adresa eventualelor boli
(artroze), ce apar secundar acestor traumatisme.
Din datele şi observaţiile capitolelor precedente se desprind următoarele concluzii:
1. vârsta pacienţilor studiaţi a fost cuprinsă între 52 şi 70 ani.
2. tuturor pacienţilor li s-a aplicat un tratament adecvat fizical-kinetic de recuperare.
3. exerciţiile de tonifiere ale cvadricepsului şi de stretching a musculaturii contracturate
au fost foarte importante.
4. exerciţiile au fost făcute progresiv şi au beneficiat de metode ajutătoare (electroterapie
antialgică şi decontracturantă).
5. pacienţii au fost învăţaţi să respecte ,,igiena genunchiului”, care reprezintă un prim pas
în recuperarea gonartrozei.
6. la persoanele care au suferit un traumatism la nivelul genunchiului (rezolvat ortopedic
sau chirurgical) apariţia gonartrozei secundare are loc în timp scurt;
7. în evoluţia gonartrozei secundare, apariţia complicaţiilor se produce repede, în
comparaţie cu gonartroza esenţială (boală degenerativă ce însoţeşte înaintarea în vârstă);
8. vârstnicii cu gonartroză au nevoie de recuperare mai mult decât cei tineri;
9. rezultatele obţinute în urma aplicării kinetoterapiei sunt mai bune la tineri, decât la
bătrâni (asta însă şi în funcţie de cauzele şi complicaţiile care au dus la instalarea
gonartrozei);

68
10. s-a observat o recuperare mai eficientă la bărbaţi decât la femei;
11. în urma evaluării subiecţilor cu gonartroză s-a constatat că cei care au făcut
kinetoterapie asociată cu electrofizioterapie au obţinut rezultate mult mai satisfăcătoare
spre deosebire de cei care nu au beneficiat de aceste programe;
12. repausul prelungit are efecte nefavorabile asupra bolnavului cu gonartroză, scade
capacitatea de efort (mai ales la vârstnici), mobilitatea articulară scade, bolnavul poate
avea o stare de anxietate. Kinetoterapia îl poate ajuta să devină activ social şi familial,
starea psihică a bolnavului este menţinută, dă o stare de bine, se evită depresia şi
anxietatea, lucru foarte important mai ales la persoanele care locuiesc singure;
13. chiar dacă tratamentul kinetoterapeutic nu obţine o reabilitate totală din punct de
vedere fizic, totuşi bolnavii cu gonartroză pot să se autoîngrijească, să facă munci
casnice, să se deplaseze singuri;
14. s-a constatat că gonartroza netratată determină progresiv, intensificarea durerilor,
accentuarea deformaţiilor şi limitarea mişcărilor. Pe fondul evolutiv cronic pot apărea
episoade acute, traduse prin hidrartroză şi exacerbarea simptomatologiei algice;
15. în funcţia de cauza gonartrozei (primară sau secundară) şi de stadiul evolutiv al ei
(preartroză, artroză iniţială sau avansată), programul de recuperare va încerca oprirea
evoluţiei afecţiunii;
16. în gonartrozele foarte avansate, cu mobilitate sub 50o, cu subluxaţii antero-posterioare
sau laterale, cu mers aproape imposibil, artrodeza rămâne ultima resursă terapeutică;
17. gonartroza secundară necesită pentru recuperare, din punct de vedere kinetoterapeutic
o durată mai mare faţă de lotul martor alcătuit din subiecţi cu gonartroză primară;
18. s-a observat că deşi pacienţii din lotul studiat (cei cu gonartroză secundară), sunt mai
tineri faţă de cei din lotul martor, recuperarea articulaţiei genunchiului afectată de
artroză se face în timp mai îndelungat;
19. gonartroza primară o întâlnim mai ales după 50 de ani, spre deosebire de gonartroza
secundară care apare la persoane şi sub 40 de ani;
20. gonartroza secundară este frecvent unilaterală, pe când gonartroza primară este
frecvent bilaterală.

69
 BIBLIOGRAFIE

1. Ion Anca - “Urgenţe în pediatrică”, Editura Medicală, 1996.

2. Filon Maria - “Îndreptar de pedriatrie pentru cadre medii”
3. C. MOZES - “Tehnica îngririi bolnavului”
4. Lucreția Țițirică - “Chirurgie viscerală, urologie şi ortopedie pediatrică”, Editura
Ştiinţifică, 1996.
5. Elena Taina Rinderu - Bazele anatomice ale mişcării, Editura Tipografia
Universităţii din Craiova, 2003.
6. Constantin Ciucurel - Fiziologie, Editura Universităţii din Craiova, 2005.
7. Mariana Cordun - Kinetologie medicală, Editura AXA, Bucureşti 1999.
8. Emil Traşcă - Curs de anatomia omului, Editura medicală – Universitatea din
Craiova, Craiova, 2002.
9. Clement Baciu - Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura
Sport – Turism, Bucureşti 1997.

70
71