Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T.

Popa”, Iasi Facultatea de Medicina Generala

Prezentare caz chirurgical

Chirurgie cardiaca

Bujor Iuliana Elena

Grupa 37, Seria D

Anul III
 Prezentare caz clinic
Am avut de examinat bolnava M. I., in varsta de 75 ani, domiciliata in mediul rural, judetul Iasi ,sat
Ciortesti, localitatea Ciortesti , de profesie agricultor, momentan pensionar.
Pacienta s-a internat in clinica, pentru evaluare si tratament de specialitate(chirurgical), in data de
17.03.2013, in conditii de programare pentru urmatoarele acuze: dispnee la eforturi mici, fatigabilitate, lipotimie
si ameteli.

Pacienta sustine ca simptomele prezentate: dispnee la eforturi mici, fatigabilitate, lipotimie, ameteli,
palpitatii nocturne si durere anginoasa, au aparut de aproximativ un an. Modalitatea de debut a simptomelor
fiind de tip insidios, acestea instalandu-se treptat cu tendinta de agravare.
Din relatarile bolnavei rezulta ca aceasta este hipertensiva veche, descoperita in anul 1980 (HTA
esentiala gradul III- risc cardiovascular inalt), prezentand si episoade de fibrilatie atriala paroxistica. De
asemenea pacienta a fost diagnosticata in anul 2008 cu stenoza aortica valvulara degenerativa larga. Recent a
prezentata si doua episoade embolice : AVC embolic in anul 2010, in teritoriul arterei cerebrale mijlocii stangi,
care a fost remis, urmat de o embolie de artera femurala superficiala dreapta in octombrie 2011, tratata prin
embolectomie . In urma cu aproximativ 2 luni bolnava a fost internata in incinta Spitalului Clinic de Urgente
„Sf.Spiridon” unde a fost diagnosticata cu : cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, prezentand si calcificari ale
inelului valvular mitral si fibrilatie arteriala persistenta (care a fost redusa medicamentos).
Tratamentul urmat de pacienta pana in prezenta este: Pradaxa 150 mg x 2/zi, Cordarona 200mg /zi,
Telmisartan 80mg/zi, Leripid 10 mg/zi, Nitromint 2,6 mg x 2/zi, Bisogama 5mg/zi.
Starea generala actuala a pacientei este buna, starea de nutritie buna si cea de constienta pastrata.

Din datele anamnetice obtinute de la pacienta reiese ca aceasta are o patologie care apartine aparatului
cardio-vascular.

La examenul clinic general am costatat urmatoarele: stare generala buna, constitutie normala, mers
normal, facies simetric, tegumente normal colorate [prezentand numeroase efelide la nivelul membrelor
superioare, membrele inferioare si torace, o cicatrice necheloida post embolectomie (artera femurala
superficiala dreapta) si o echimoza la nivelul toracelui parasternal stang] , mucoase normal colorate si calde,
fanele cu onicoliza, tesut conjunctivo-adipos normal reprezentat, sistem muscular normoton, hipotrof si
hipokinetic, sistemul ganglionar superficial nepalpabil si sistem osteoarticular aparent integru.

La examenul clinic pe aparate si sisteme am constat urmatoarele:

 Aparat respirator : torace normal conformat, excursii costale simetrice, ascensiunea varfurilor
pulmonare este simetrica, expansiunea bazelor este simetrica si sincrona, feamatul pectoral este egal si simetric,
la percutie reliefam o sonoritate normala, murmur vezicular fiziologic.
 Aparat cardiovascular: soc apexian in spatial V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote
cardiace ritmice, suflu sistolic gr III/IV focar aortic cu iradiere pe toara aria precordiala si pe arterele carotide bilateral,
TA=150 /70 mmHg, puls 48 bt/min , artere periferice pulsative.
 Aparat digestiv : abdomen suplu ce participa la miscarile respiratorii, nedureros spontan sau la palpare
atat superficiala cat si profunda, ficat cu margine inferioara la rebordul costal, splina nepalpabila, cai biliare nepalpabile,
scaun la 4-5 zile .
  Aparat urogenital : loje renale nedureroare bilateral, rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase,
mictiuni fiziologice, diureza normala .
 Sistem neuro-endocrin : orientare temporo-spatiala, glanda tiroida nepalpabila, glanda mamara de
constituie normala pentru varsta pacientei .

Examenul ecografic: ficat cu dimensiuni normale, structura omogena, reflectivitate usor crescuta, cai
biliare si vena porta nedilatate, colecist cu peretii subtiri fara calculi, pancreas hiperreflectogen si omogen,
splina de dimensiuni normale si omogena, rinichi drept 80/39 mm si chist parapielic 6 mm, rinichi stang 102/45
mm si chist parapielic 10 mm, aorta abdominala cu calibru normal, vezica urinara in repletie minima, uter
involuat prezinta pe peretele posterior o calcificare de 22 mm (obserbatie fibrom uterin calcificat).

Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am constata urmatoarele: s oc apexian
in spatial V intercostal stang pe linia medioclaviculara, artere periferice pulsative, matitate cardiaca intre spatiul II
intercostal stang si spatiul V intercostal stang , zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gr III/IV focar aortic cu iradiere pe
toara aria precordiala si pe arterele carotide bilateral ,TA=150 /70 mmHg , puls 48 bt/min.

In urma datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de
probabilitate de stenoza aortica si cardiomiopatie hipertrofica.

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator:

 Ecocardiografie: hipertrofie ventriculara stanga predominant septala (20mm) cu

gradient in tractul de ejectie al ventricolului stang (126mmHg), insuficienta mitrala gr. 2, fractie de ejectie de
71%, moderata dilatare a atriului stang, stenoza aortica valvulara degenerativa larga (gradient maxim
35mmHg), calcificare de inel valvular mitral (gradient mediu la nivelul valvulei mitrale 6 mmHg).

 Hemoleucograma

Analiza / Data 17.02.2012 28.02.2012 Valori normale

Hematii 5.010.000 4.520.000 4.800.000mm3
Hb 13,42 11,8 14 g/100 ml
Ht 40,52 36,13 42%(±4)
Leucocite 7.710 5.900 4.000-11.000/mm3
GN nesegm 66,10 50-320/mm3
GN segm 70,6 50-70%
Limfocite 20,8 24,3 25-30%
Monocite 7,7 7,3 4-8%
Eosinofile 0,7 1,9 1-3%
Basofile 0,2 0,4 0,5-1%
Trombocite 325.000 308.000 150.000-400.000/mm3
VSH 37 2-13mm/h
  Coagulabilitate

Analiza/Data 17.02.2012 22.02.2012 28.02.2012 Valori normale

APTT 47,10 39,7 30,10 25”-35”
TQ 16,9 16,70 14,8 9”-13”
IP 72 73 89 >80%
INR 1,25 1,23 1,07 0.81-1.15
Fibrinogen 340 725 395 180-400
PDF

 Ionograma

Analiza/Data 17.02.2012 22.02.2012 28.02.2012 Valori normale

Na 145 142 142 135-148mmol/l
K 4,70 4,80 3,8 3,5-5,1 mmol/l
Cl 98-107mmol/l
Ca 1,27 1,26 1,22 1,16-1.32 mmol/l

 Analize biochimice :

Analiza/Data 17.02.2012 22.02.012 28.02.2012 Valori normale

Glicemie 93 - - 70-100 mg%
Proteine totale 76,20 53-66%
Globuline GGT 22 17 34-47%
Uree 42 39 40 40-50mg%
Creatinina 0,94 1,16 0,99 0,6-1,2 mg%
Bilirubina 0,59 0,57 T<1,2 mg%
TGO 36 27 <31 u/l
TGP 40 21 <32 u/l
Trigliceride 142 167 35-135 mg%

 Electrocardiografie: ritm sinusal, frecventa 58 bt/min,bradicardie,HVS.

In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv
de stenoza aortica valvulara degenerativa larga si cardiomiopatie hipertrofica obstructiva.

Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostice
diferentiale: stenoza aortica valvulara supraaortica , stenoza valvulara aortica congenitala, boala reumatica
cardiaca, prolaps de valva mitrala, regurgitatie mitrala.

In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de : insuficienta cardiaca cronica clasa II NYHA,
cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, stenoza aortica valvulara degenerativa larga, calcificare de inel valvular
mitral, fibrilatie atriala persistenta, hipertensiune arteriala esentiala gradul 3 risc cardiovascular inalt.
 Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut deoarece pacienta in varsta de 75 de ani, prezinta
dispnee la eforturi mici , ameteli, durere anginoasa, palpitatii nocturne datorita functie cardiace care este mult
alterata datorita stenozei aortice.

Evolutia netratata duce la complicatii precum: moarte subita, endocardita infectioasa(pacienta noastra a
prezentat episoade de endocardita pentru care a urmat tratament), tromboza arteriala stanga, trombembolism
sistemic (pacienta are 2 antecedente embolice), fibrilatie atriala (pacienta prezinta episoade repetitive de
fibrilatie atriala paroxistica ), HTP , sincopa.

Tratamentul bolii este medico-chirurgical. Operatia propusa este de protezarea a valvei aortice
(interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza) .

Odata stabilita indicatia chirurgicala, urmeaza pregatirea preoperatorie, realizata de medicul anestezist,
rolul acestuia este de a evalua bonavul cardiac in vederea unui management anestezic adecvat. In evaluarea
preanestezica a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirugicale cardiace trebuie avute in vedere unele
probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei extracorporeale si a opririi elective
a cordului:
- interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau plamanilor pot
influenta managementul chirurgical intraoperator
- antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica)
- coagulopatiile
- insuficienta renala cronica (necesita masuri speciale de protectie)
- insuficienta respiratorie

In urma efectuarii analizelor si testelor necesare interventiei chirurgicale, momentul operator a fost amanat
datorita unei infectii pe care pacienta o prezenta la internare, urmand ca aceasteia sa i se administreze tratament antibiotic.
In urma antibiotico-terapiei pacienta a prezentat valori normale ale hemoleucogramei, ceea ce face ca momentul operator
de devina optim.

Risc operator pe scara ADRIANI MOORE : 4 –bolnav batran ,operaţie mare.

O etapa vitala in cadrul unei interventii chirugicale este anestezia, in cazul nostru alegem anestezia
generala, care reprezinta totalitatea mijloacelor farmacologice si tehnice care permint bolnavului sa suporte
actul chirurgical fara a simti efectele negative ale acestuia si de asemenea creeaza conditiile necesare pentru
efectuarea in bune conditii a interventiei chirugicale : hipnoza, analgezie, relaxare musculara si mentinerea
homeostaziei.
Anestezia generala prezinta urmatoarele etape:
1. Preanestezia : include examenul preanestezic, aprecierea riscului anestezic si premedicatia
2. Inductia : consta in instalarea anesteziei prin administrarea drogurilor anestezice . In cazul
pacientei noastre in timpul inductiei anesteziei este necesara mentinerea unui volum intravascular adecvat, a
ritmului sinusal, a inotropismului si a tonusului vascular sistemic. Se evita utilizarea drogurilor anestezice care
scad inotropismul sau produc vasodilatatie sistemica. Hipotensiunea, tahicardia, bradicardia severa si aritmiile
sunt prost tolerate si trebuie tratate agresiv pentru mentinearea presiunii de perfuzie coronariene.
 3. Mentinerea anesteziei : etapa pre circularie extracorporeala (CEC)/ incizie-CEC este
caracterizata de perioade de stimulare chirugicala (incizii) care necesita aprofundarea anesteziei.
4. Trezirea din anestezie

Complicatiile posibile ale anesteziei sunt: reactii anafilactice, hipertermia, hipotermia, complicatii
respiratorii care pot surveni fie in timpul interventiei chirurgicale fie post-operator ( edem pulmonar acut, Sdr.
Mendelson, atelectazie, exacerbarea astmului, hipercapnie/hipocapnie, hipoxemie), complicatii cardio-vasculare
(colaps, tulburari de ritm si conducere, tahicardie, bradicardie, aritmii, infarcat miocardic acut, trombembolie
pulmonara,embolie gazoasa).

Operatia propusa este de inlocuire a valvei aortice cu o valva aortica biologica(se alege valva biologica
datorita varsei inaintate a pacientei -75 ani). Scopul interventiei chirugicale este de a elimina simptomatologia,
evitarea mortii subite, ameliorarea functiei ventriculare, cresterea duratei de viata si reinsertia activa a pacientei
in familie si societate.

Tehnica operatorie: dispozitiv operator - pacientul in decubit dorsal, medicul chirurg in stanga
pacientului, medicul anestezist la capul pacientului, asistenta si medicul rezident in fata chirurgului. Inlocuirea
valvei aortice se face cu ajutorul CEC. Abordul este clasic prin sternotomie mediana, canularea arteriala a aortei
ascendente, canularea venoasa prin canula unica introdusa in AD, cardioprotectia in normotermie sau
hipotermie moderata 30°C, prin adminnistrarea de cardioplegie in ostiile coronare si retrograd prin sinusul
carotidian. Valva aortica este excizata, orificiul aortic masurat si se alege o valva mecanica sau biologica, in
cazul nostru am ales valva biologica, care este suturata cu fire separate cu sau fara petec, sau cu fir in surjet
(precum in imaginea de mai jos).

Ingrijiri postoperatorii : profilaxie cu antiaritmice, antibiotice si anticoagulante, scoaterea tuburilor,

pansarea plagii, alimentatia se reia treptat.
Complicatii postoperatorii precoce: sangerari, tulburari de ritm si de conducere, accidente vasculare
cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac, insuficienta renala, insuficienta pulmonara.
Pe termen lung supravietuirea este de 75% la 5 ani si de 60% la 10 ani, cu riscul de endocardita de
proteza, complicatii ale tratamentului anticoagulant , sangerari sau colmatarea valvei, embolii cerebrale sau
periferice.